46718697 Psihodiagnostic Clinic Si Interventii La Copii

download 46718697 Psihodiagnostic Clinic Si Interventii La Copii

of 107

Transcript of 46718697 Psihodiagnostic Clinic Si Interventii La Copii

  • Universitatea Babe-Bolyai

    Facultatea de Psihologie i tiine ale Educaiei

    DIAGNOSTIC SI INTERVENIE LA COPII Sem I

    Conf. Univ. Dr. Anca Dobrean

  • 2

    Date de identificare ale cursului :

    Numele cursului : DIAGNOSTIC I INTERVENIE LA COPII Codul cursului : Psy 3325 Anul : III ; Semestrul I Tipul cursului : Opional Numr de credite : 4 Pagina web a cursului : www.psychology.ro Date de contact ale titularului de curs: Nume: Anca Dobrean Birou: str. Republicii, nr. 37 Telefon:0264-434141 Fax: 0264-434141 E-mail: [email protected] Consultaii : miercuri: 12:00-14:00 Date de identificare curs si contact tutori: Tutore: Asistent de cercetare drd. Raluca Anton Asistent de cercetare drd. Raluca Igna Adresa e-mail tutore: [email protected] Condiionri i cunotine prerechizite nscrierea la acest curs este condiionat de parcurgerea i promovarea urmtoarelor discipline Psihologia dezvoltarii si Psihodiagnostic. Cunotinele dobndite prin aprofundarea acestor discipline sporesc considerabil accesibilitatea temelor propuse n acest curs. n totalitatea lor, aceste prerechizite vor fi foarte utile n rezolvarea sarcinilor de lucru i, respectiv n promovarea examenului de evaluare final. Descrierea cursului Cursul de Diagnostic si Evaluare Clinic la Copii face parte din pachetul de discipline fundamentale ale specializrii psihologie, nivel licen, din cadrul Facultii de Psihologie i tiine ale Educaiei a Universitii Babe-Bolyai din Cluj-Napoca. Cursul are ca obiectiv formarea cunotinelor de baz n ceea ce privete modalitile i variantele de evaluare, identificare i diagnosticare a tulburrilor care pot aprea n cazul copiilor. Organizarea temelor n cadrul cursului Cursul este structurat pe urmtoarele module de nvare, prezentate n continuare: Sisteme de clasificare a tulburrilor psihologice la copii, Comportamentul alimentar la copii, Experienele traumatice la copii i adolesceni, Dependena de substane n cazul copiilor i adolescenilor, Promovarea sntii mintale la copii. Nivelul de nelegere si, implicit, utilitatea informaiilor pe care le regsii in fiecare modul vor fi optimizate dac, n timpul parcurgerii suportului de curs, vei consulta sursele bibliografice recomandate. De asemenea, rezolvarea sarcinilor de lucru presupune parcurgerea referinelor obligatorii, menionate la finalul fiecrui modul.

  • 3

    Formatul si tipul activitilor implicate de curs

    Parcurgerea modulelor descrise va presupune att ntlniri fa n fa (consultaii), ct i munc individual. Consultaiile, pentru care prezenta este facultativa, reprezint un sprijin direct acordat dumneavoastr din partea titularului si a tutorilor. Acestea vor presupune prezentarea teoretic a informaiilor fiecrui modul. Pentru fiecare modul, dumneavoastr vei parcurge materialele bibliografice obligatorii. Vor exista doua sarcini obligatorii, discutate i detaliate la fiecare dintre cele dou consultaii. Grila de notare si enunul acestora vor fi specificate la aceste ntlniri. Modalitatea de notare si, respectiv, ponderea acestor activiti obligatorii, n nota finala v sunt precizate n seciunea politica de evaluare i notare. Pe scurt, avnd n vedere particularitile nvmntului la distan dar i reglementrile interne ale CFCID al UBB parcurgerea i promovarea acestei discipline presupune antrenarea studenilor n urmtoarele tipuri de activiti:

    a. consultaii pe parcursul semestrului vor fi organizate dou ntlniri de consultaii fa n fa; prezena la aceste ntlniri este facultativ;

    b. realizarea a dou sarcini de lucru obligatorii, anunate cu cel puin 30 de zile naintea datei de depunere a acesteia, trimise tutorilor n conformitate cu calendarul disciplinei.

    Materiale bibliografice obligatorii n suportul de curs, la finalul fiecrui modul sunt precizate referinele bibliografice

    obligatorii. Sursele bibliografice au fost astfel stabilite nct s ofere posibilitatea adncirii nivelului de analiz si, implicit, comprehensiunea fiecrei teorii, facilitnd nelegerea i aprofundarea temelor de studiu abordate n fiecare modul.

    Acestea pot fi accesate la Biblioteca Centrala Universitara LUCIAN BLAGA, Cluj-Napoca. Bernard, M. & Ellis, A. (2008). Terapia rational emotiva si comportamentala in tulburarile copilului si adolescentului. Editura RTS, Cluj Napoca. Doepfner, M. (2004). Copilul hiperactiv i ncpnat. Editura ASCR. Szamoskozi, St. (1997). Evaluarea potenialului intelectual la elevi, Ed. Presa Univeristara Clujeana, Cluj Vernon, A. (2008). Ce, cum cand in terapia copilului si adolescentului. Manual de tehnici de consiliere si psihoterapie. Editura RTS, Cluj Napoca. Materiale si instrumente necesare - retroproiector - folii retroproiector - staie sonorizare (pentru curs) - laptop - videoproiector - materiale xeroxate pentru activiti seminar Calendarul cursului

    Sunt programate 2 ntlniri fa n fa (consultaii) cu toi studenii. Pentru prima ntlnire se recomand lectura atent a primelor dou module; la

    cea de a doua se discuta ultimele trei module i se realizeaz o secven recapitulativ pentru pregtirea examenului final.

    De asemenea in cadrul celor doua ntlniri studenii au posibilitatea de solicita titularului i / sau tutorilor sprijin pentru sarcinilor de lucru obligatorii. Pentru a valorifica

  • 4

    maximal timpul alocat celor doua ntlniri se recomand parcurgerea obligatorie a cel puin a uneia dintre sursele bibliografice de referina, pe suportul de curs. La fiecare dintre aceste dou ntlniri vor fi prezentate detaliat sarcinile obligatorii i termenul limit de predare a lor.

    Politica de evaluare si notare Evaluarea finala se va realiza pe baz unui examen gril desfasurat in sesiunea

    de la finele semestrului III. Nota final se compune din: a. punctajul obinut la acest examen n proporie de 70% (7puncte) b. evaluarea sarcinilor obligatorii de pe parcurs 30% (3 puncte, adic 1.5 puncte / sarcin). Instruciuni suplimentare privind modalitile de elaborare, redactare, dar i criteriile de notare ale lucrrilor, v vor fi furnizate de ctre titularul de curs sau tutori n cadrul ntlnirilor fa n fa. Pentru predarea sarcinilor se vor respecta cu strictee cerinele formatorilor. Sarcinile predate dup data afiata nu vor fi luate n considerare pentru notare. Evaluarea acestor sarcini se va face imediat dup preluare, iar afiarea pe site a notelor acordate se va realiza la cel mult 2 sptmni de la data depunerii / primirii lucrrii. Daca studentul considera ca activitatea sa a fost subapreciata de ctre evaluatori atunci poate solicita feedback suplimentar prin contactarea titularului sau a tutorilor prin email.

    Studenii care susin examene de mrire de not sau restante trebuie s prezinte toate sarcinile aferente cursului.

    Rezultatele finale vor fi puse la dispoziia studenilor prin afiaj electronic. Elemente de deontologie academic

    Studenii care susin examene de mrire de not sau restante trebuie s prezinte toate sarcinile aferente cursului.

    Fraudarea examenului sau a sarcinilor de lucru de pe parcursul semestrului se penalizeaz prin exmatriculare.

    Proiectele copiate, discuiile sau colaborrile n timpul examenelor se sancioneaz cu nota 1. Nepredarea lucrrii scrise de ctre un student care se prezint la examen este sancionat cu nota 1.

    Orice material elaborat de ctre studeni pe parcursul activitilor va face dovada originalitii. Studenii ale cror lucrri se dovedesc a fi plagiate nu vor fi acceptai la examinarea finala.

    Discuiile sau colaborrile n timpul examenelor se sancioneaz cu nota 1. Nepredarea lucrrii scrise de ctre un student care se prezint la examen este sancionat cu nota 1.

    Contestarea notei primite la examen se face n scris, la secretariatul facultii, n termen de 48 ore de la afiarea rezultatelor. Nota final la disciplina respectiv este cea obinut n urma contestaiei.

    Studeni cu nevoi speciale

    Studenii afectai de dizabiliti motorii sau intelectuale pot contacta titularul cursului sau tutorii pentru a li se acorda materialele de studiu necesare si suportul informaional necesar. Titularul cursului si echipa de tutori i exprima disponibilitatea, n limita constrngerilor tehnice si de timp, de a adapta coninutul i metodelor de transmitere a informaiilor precum i modalitile de evaluare (examen oral, examen on line etc.) n funcie de tipul dizabilitii cursantului. Adresa contact titular de curs : ancadobrean @psychology.ro

  • 5

    Adresa contact tutori : [email protected] Strategii de studiu recomandate

    Pentru fiecare modul, studenilor li se recomand s citeasc notiele de la curs i capitolul aferent din minim una din crile prezentate la bibliografie. Realizarea sarcinilor obligatorii va facilita nelegerea i aprofundarea cunotinelor din aceste module. Lectura fiecrui modul i rezolvarea la timp a lucrrilor de evaluare garanteaz nivele nalte de nelegere a coninutului tematic i totodat sporesc ansele promovrii cu succes a acestei discipline

  • 6

    Modulul 1

    SISTEME DE CLASIFICARE A TULBURRILOR PSIHOLOGICE LA COPII - DSM I DC:0-3 -

    STRUCTURA MODULULUI

    SISTEMUL DC:0-3 Axa I: Tulburri clinice Tulburarea de Stres Post-traumatic Tulburarea de Deprivare sau Maltratare Tulburrile Afective Reacia Prelungit de Doliu Tulburri de Anxietate n copilria mic Depresia n copilria mic Tulburarea Mixt a Expresivitii Emoionale Tulburarea de Adaptare Tulburri de Autoreglare a Procesrii Senzoriale Hipersensibilitatea Subresponsiv Cutarea Stimulrii Senzoriale / Impulsivitate Tulburarea de Somn Tulburri ale iniierii somnului Tulburri ale meninerii somnului Tulburri de alimentare Tulburri de Relaionare i Comunicare Tulburarea de Dezvoltare Multisistemic Axa II: Clasificarea Tulburrilor de Relaionare PIR-GAS Axa III: Condiii i tulburri medicale i de dezvoltare Axa IV: Stresori psihosociali Axa V: Funcionarea emoional i social DSM-IV-TR PROBLEME DE EXTERNALIZARE Tulburarea de conduit, Opoziionismul provocator Tulburarea de deficit de atenie / hiperactivitate

    SCOPUL acestui modul este de a v familiariza cu cele mai importante sisteme de diagnostic ale tulburrilor psihice ntlnite la copii. OBIECTIVE:

    Parcurgerea acestui modul v va ajuta s: Cunoatei tulburrile psihice specifice perioadei de vrst 0-3 ani Cunoatei tulburrile psihice specifice perioadei de copilrile i adolescen

  • 7

    PROBLEME DE INTERNALIZARE Tulburri de anxietate Tulburri afective Tulburarea de ataament reactiv a perioadei de sugar sau a micii copilrii TULBURRILE DE ELIMINARE Encoprezis Enurezis ALTE TULBURRI ALE PERIOADEI DE SUGAR, ALE COPILRIEI SAU ADOLESCENEI Mutismul selectiv Tulburarea de micare stereotip Probleme ale abilitilor mentale, de nvare, de comunicare i cognitive PATTERNURI DE SIMPTOME ATIPICE: TULBURRI PERVAZIVE DE DEZVOLTARE Tulburarea autist Tulburarea Rett Tulburarea dezintegrativ a copilriei Tulburarea Asperger

    DC:0-3

    Clasificarea diagnostic a sntii mentale i a tulburrilor de dezvoltare ale copilriei timpurii de la 0 la 3 ani: DC:0-3, publicat n 1994, a fost realizat pentru a rspunde la nevoia unei abordri sistematice, bazate pe dezvoltare, a problemelor de sntate i a dificultilor care apar n primii 4 ani de via.

    Crearea DC:0-3 reprezint prima ncercare a unui grup de clinicieni experi de a formula o schem util care ar putea completa, dar nu nlocui, cadrele de clasificare existente, cum ar fi Manualul de diagnostic i statistic a tulburrilor mentale a Asociaiei Psihiatrilor Americani (DSM-III-R, 1987) i Clasificarea internaional a maladiilor a Organizaiei Mondiale a Sntii (ICD 9). Cei care au dezvoltat DC:0-3 au cutat s ia n considerare noile cunotine privind:

    (1) factorii care contribuie la paternurile de dezvoltare adaptative sau dezadaptative

    (2) semnificaia diferenelor individuale n copilria timpurie. Scopul lor este acela de a oferi criterii de clasificare care ar putea avansa

    comunicarea profesional, precum i conceptualizarea i cercetarea clinic. Versiunea revizuit, dezvoltat la o decad dup publicarea sistemului original de clasificare, ofer o reformulare a criteriilor de clasificare, ncorporeaz cunotine noi din practica clinic i ncearc s clarifice anumite arii de ambiguitate.

    DC:0-3 a fost realizat cu intenia de completa abordrile de diagnostic existente ale sntii mentale i tulburrilor de dezvoltare a sugarilor i a copiilor mici. DC:0-3R continu aceast intenie. DC:0-3 a rspuns la eecul DSM de a include (1) suficient acoperire a sindroamelor din copilria timpurie care necesitau atenie clinic sau (2) suficient consideraie pentru trsturile de dezvoltare ale tulburrilor timpurii. n cei 9 ani de la publicarea DC:0-3, clinicienii au folosit acest sistem pentru clasificarea tulburrilor din primii 4 ani, gsind mai multe aspecte utile pentru perioada precolar. Acest pattern de utilizare a rezultat din nevoia clar de a integra DC:0-3R cu criteriile DSM-IV (APA, 1994) pentru copiii mai mari.

  • 8

    Conceptualizarea clinic n perioada de sugar i n copilria timpurie

    Atunci cnd discutm despre conceptualizarea clinic cu privire la sugari i copii foarte mici, autorii DC:0-3 au fcut dou observaii cheie:

    Evaluarea i clasificarea diagnostic sunt ghidate de ideea c toi copiii au propria lor dezvoltare i manifest diferene n performanele motorii, de limbaj, cognitive, afective i de interaciune.

    Toi sugarii i copiii mici particip la relaii. Cele mai semnificative relaii ale copiilor sunt cele cu membrii familiei de obicei. Familiile, la rndul lor, particip la relaii cu comunitile lor mai mari i cultura lor (Emde et al, 2005).

    Orice intervenie sau program de tratament ar trebui s fie bazat pe o nelegere

    complet a copilului i a relaiilor copilului pe ct posibil. Presai de timp, clinicienii pot fi tentai s i focalizeze atenia asupra unui numr limitat de variabile, lund foarte puin n considerare alte influene asupra dezvoltrii. Clinicienii ar mai putea fi tentai s evite evaluarea acelor arii din funcionarea copilului unde nu sunt dezvoltate instrumente bune, sau acolo unde exist lacune n propria lor pregtire. Dei aceste tentaii sunt de neles, orice clinician care este responsabil pentru realizarea unui diagnostic complet pentru un sugar sau un copil mic i pentru planificarea unei intervenii, trebuie s ia n considerare toate ariile relevante ale funcionrii copilului. Clinicianul este obligat s aplice cunotinele cele mai valide din domeniu pentru fiecare arie de funcionare n parte, pentru a evalua att punctele tari, ct i punctele slabe ale copilului i familiei.

    Un clinician are nevoie de un numr de edine pentru a nelege cum este nivelul de dezvoltare al fiecrei arii de funcionare al fiecrui sugar sau copil. Cteva ntrebri puse prinilor sau celor care au grij de copil despre fiecare arie de funcionare pot fi potrivite pentru screening, dar nu pentru o evaluare complet. De obicei, aceasta implic:

    Intervievarea prinilor despre istoria de dezvoltare a copiilor Observarea direct a funcionrii familiei de exemplu, dinamica familiei

    i prinilor, relaia dintre printe i copil. Strngerea de informaii, prin observaie direct i raportri, despre

    caracteristicile individuale ale copilului, limbaj, cogniie i exprimare afectiv. Evaluarea reactivitii senzoriale i a procesrii, a tonusului motor i a

    abilitilor de planificare motorie. Pe lng investigarea tulburrilor clinice, datele dintr-o evaluare complex ar

    trebui s ne dea noiuni preliminare despre: Natura dificultilor copilului i a punctelor sale tari, incluznd nivelul de

    capacitate de adaptare i funcionare n ariile majore de dezvoltare (social-emoional, relaional, cognitiv, de limbaj, senzorial i motorie), n comparaie cu dezvoltarea relaionat cu vrsta.

    Contribuia relativ la competenele copilului i la dificultile diferitelor arii evaluate (relaii familiale, modaliti de interaciune, caracteristicile de dezvoltare)

    Un plan de intervenie extins care s abordeze 1 i 2 de mai sus.

  • 9

    DC:0-3R continu sistemul de clasificare multiaxial care a fost att de util n conceptualizarea clinic. Utilizarea sistemului multiaxial pentru conceptualizarea clinic se focalizeaz pe atenia clinicianului asupra factorilor care pot contribui la dificultile pe care copilul le poate avea, pe abilitile sale de adaptare, i ariile adiionale de funcionare n care intervenia ar putea fi necesar. Etichetele pentru axele DC:0-3R sunt n esen aceleai ca n DC:0-3, incorpornd anumite schimbri n formulare, aa cum ni s-a recomandat de ctre utilizatori (Emde et al, 2005). Acestea sunt:

    Axa I: Tulburri clinice Axa II: Clasificarea tulburrilor de relaionare Axa III: Condiii medicale i tulburri de dezvoltare Axa IV: Stresori psihosociali Axa V: Funcionarea social i emoional Este responsabilitatea oricrui clinician care este pltit s realizeze un diagnostic

    complet i s planifice o intervenie corespunztoare pentru un sugar sau un copil mic s ia n considerare toate ariile relevante pentru funcionarea unui copil utiliznd ultimele cunotine din acest domeniu. Aceste arii includ:

    Prezentarea simptomelor i a comportamentelor; Istoricul de dezvoltare funcionarea trecut i prezent din punct de

    vedere afectiv, al limbajului, cognitiv, motorie, senzorial, familial i relaional; Paternurile de funcionare ale familiei, cele culturale i ale comunitii; Prinii ca indivizi; Relaia dintre printe i copil i paternurile de interaciune; Caracteristicile constituionale i de cretere a copilului Caracteristicile afective, de limbaj, cognitive, motorii i senzoriale ale

    copilului. Mai mult, este important s lum n considerare istoricul psiho-social i medical

    al familiei, istoricul sarcinii i naterii, precum i condiiile actuale de mediu i stresorii. Evaluarea standardizat a dezvoltrii, dac este necesar, ar trebui s se

    bazeze ntotdeauna pe procesul clinic descris mai sus. Asemenea evaluri pot fi indicate atunci cnd sunt cel mai eficient mod de a rspunde unor ntrebri specifice i atunci cnd copilul este suficient de interactiv i poate rspunde cerinelor testului (Lieberman, Wieder, Fenichel, 2003).

    Axa I: Diagnosticul primar Diagnosticul primar ar trebui s reflecte cele mai proeminente caracteristici ale

    tulburrii. Unele comportamente dezadaptative observate la copii sunt descrise n mai mult de o singur categorie stabilit ca diagnostic primar pe axa I. Pentru c un copil mic, fa de un adult, este capabil numai de un numr limitat de paternuri comportamentale sau de rspunsuri la dificulti sau la stresori, cum ar fi simptome somatice, iritabilitate, retragere, impulsivitate, temeri i ntrzieri n dezvoltare, este inevitabil o anumit suprapunere.

    Urmtoarele recomandri vor asista clinicianul n determinarea diagnosticului care are preceden:

  • 10

    1. Tulburarea de stres traumatic ar trebui s fie considerat ca prim opiune dac este clar c emoiile sau comportamentul perturbat al copilului nu ar trebui s fie prezente fr stresul unui eveniment copleitor sau a unei traume repetate.

    2. Tulburrile de autoreglare ar trebui s fie luate n considerare dac exist o dificultate senzorial, motorie, de procesare, organizaional sau de integrare, clar din punct de vedere constituional sau al dezvoltrii.

    3. Tulburarea de adaptare ar trebui s fie considerat ca diagnostic dac problemele prezentate sunt minore sau de durat scurt (mai puin de patru luni), i sunt asociate cu un eveniment de mediu clar.

    4. Tulburrile afective ar trebui luate n considerare acolo unde nu exist o vulnerabilitate constituional sau de dezvoltare clar, nici un stresor sever sau o traum, i acolo unde dificultile nu sunt minore sau de durat scurt.

    5. Tulburarea de dezvoltare multisistemic i tulburarea de deprivare sau maltratare, care implic paternuri cronice dezadaptative, ar trebui s precead alte categorii, cum ar fi tulburrile de autoreglare sau cea de stres post-traumatic. Cu alte cuvinte, aceste dou tulburri sunt excepii de la regulile generale listate mai sus.

    6. Tulburrile de relaionare ar trebui s fie luate n considerare atunci cnd o dificultate anume apare numai n relaie cu o anumit persoan.

    7. Nu utilizai axa I dac singura dificultate implic o relaie i nu sunt simptome independente de acea relaie.

    8. Diagnosticul de tulburare de deprivare sau maltratare ar trebui rezervat pentru o ngrijire inadecvat din punct de vedere fizic, psihologic i emoional.

    9. Simptomele comune, cum ar fi problemele de alimentaie sau de somn necesit evaluarea bazei acestor dificulti, cum ar fi o traum acut, tulburarea de adaptare sau tulburri de autoreglare. Alimentaia i somnul pot fi probleme de sine stttoare.

    10. n rare cazuri, copiii pot avea dou condiii diagnostice primare. 11. Atunci cnd este dificil s se decid ntre dou sau mai multe diagnostice

    de pe axa I atunci cnd s-ar potrivi bine i un al doilea diagnostic atunci poate fi indicat i un al doilea diagnostic ca i condiie de excludere.

    Caracteristicile proeminente ale diagnosticului de pe axa I sunt prezentate mai jos. Mai mult, este oferit i o descriere narativ a fiecrui diagnostic care apare la nceputul fiecrui studiu de caz care ilustreaz acel diagnostic. Pentru descrieri mai detaliate, cititorul ar trebui s consulte DC:0-3 (Lieberman, Wieder, Fenichel, 2003).

    Tulburarea de Stres Post-Traumatic Un continuum de simptome relaionate cu un singur eveniment, o serie de

    evenimente traumatice relaionate sau cu stres cronic. 1. Retrirea traumei manifestat prin: a. Joc post-traumatic b. Reamintirea recurent a evenimentului traumatic n afara jocului. c. Comaruri repetate. d. Distres la reamintirea traumei. e. Comaruri sau disociere. 2. Aplatizare afectiv sau interferen cu perioada de dezvoltare: a. Retragere social marcat. b. Reducere ariei emoionale. c. Pierderea temporar a abilitilor de dezvoltare dobndite anterior. d. Scderea jocului. 3. Simptome de arousal crescut: a. Teroare de somn.

  • 11

    b. Dificultatea de a adormi. c. Somnambulism repetat. d. Dificulti atenionale repetate. e. Hipervigilen. f. Rspuns exagerat de tresrire. 4. Simptome care nu au fost prezente nainte: a. Agresivitate fa de ali copii, aduli sau animale. b. Anxietate de separare. c. Teama de a merge la toalet singur. d. Teama de ntuneric. e. Alte frici noi. f. Comportamente autodistructive sau masochiste. g. Comportamente sexuale i agresive. h. Alte reacii non verbale, cum ar fi simptome somatice, ticuri motorii,

    semne pe corp sau durere.

    Tulburri afective Se focalizeaz pe experiena copilului cu simptomele, care sunt o

    caracteristic general a funcionrii copilului i nu sunt specifice unei situaii sau unei relaii.

    Tulburri de anxietate n copilria mic Niveluri de anxietate sau team dincolo de reacii ateptate fa de

    dezvoltarea normal. 1. Frici multiple sau specifice. 2. Anxietate de separare excesiv i fa de strini. 3. Anxietate excesiv sau panic fr un eveniment activator clar. 4. Inhibiie excesiv sau constrngerea comportamentului. 5. Lipsa dezvoltrii unor funcii de baz. 6. Agitaie, plns incontrolabil, tulburri de somn i de alimentaie,

    impulsivitate i alte comportamente. Criteriu: ar trebui s persiste mcar dou sptmni i s interfereze cu

    funcionarea copilului. Reacie prelungit de doliu 1. Copilul plnge, strig sau caut printele lips, refuznd alinarea. 2. Retragere emoional, letargie, expresii faciale triste, lipsa interesului n

    activiti specifice vrstei. 3. Alimentaia i somnul pot fi perturbate. 4. Regresie n dezvoltare. 5. Restrngerea ariei afective. 6. Detaare 7. Sensibilitate la stimuli care i amintesc de printe. Depresia n copilria mic Stare afectiv deprimat sau iritabil, asociat cu pierderea interesului

    i/sau a plcerii pentru activitile specifice vrstei, cu o capacitate diminuat de a protesta, cu plns excesiv i diminuarea interaciunilor sociale i a iniiativei. Tulburri de somn sau alimentaie.

  • 12

    Criteriu: trebuie s dureze mcar dou sptmni. Tulburare mixt a expresivitii emoionale Dificulti persistente de exprimare a emoiilor potrivite pentru o etap de

    dezvoltare. 1. Absena total sau aproape total a unor sau mai multor tipuri de emoii. 2. Aria restrns a expresivitii emoionale. 3. Intensitate perturbant. 4. Emoii opuse fa de natura situaiei. Tulburarea de identitate de gen a copilriei Devine manifest n timpul perioadei sensibile de dezvoltare a identitii

    de gen (ntre 2-4 ani). 1. Un patern persistent i puternic de identificare cu genul opus: a. Afirmarea repetat a dorinei de a fi, sau insistena c este de genul

    opus. b. La biei, preferina pentru mbrcminte pentru fete; la fete, insistena de

    a purta haine specifice bieilor. c. Preferina de a juca rolul unui copil de sex opus sau fantezii persistente

    de a fi de sex opus. d. Dorina intens de a participa la jocurile sexului opus. e. Preferina puternic pentru colegi de joac de sex opus. 2. Disconfort persistent cu sexul pe care l are sau sentimentul de

    nepotrivire cu sexul pe care l are. 3. Absena unei condiii medicale psihiatrice. Tulburarea de deprivare sau de maltratare a copilriei 1. Neglijare sau abuz persistent din partea prinilor, de natur fizic sau

    psihologic, care submineaz simul de baz al siguranei sau ataamentului. 2. Schimbri frecvente ale persoanei primare de ataament sau

    indisponibilitatea acesteia. 3. Alte probleme de mediu care afecteaz ataamentul stabil. Tulburarea de adaptare Perturbri situaionale uoare sau pasagere legate de un eveniment clar,

    i care nu dureaz de mai mult de patru luni. Tulburri de autoreglare Dificulti n auto-reglarea fiziologic, senzorial, atenional, motorie sau

    afectiv i n organizarea unei stri de calm, de stare alert sau a unor emoii pozitive. Trebuie s fie observat mcar o dificultate senzorio-motorie sau de procesare din lista de mai jos, pe lng simptomele comportamentale.

    1. Supra sau subreactivitate la sunete foarte nalte sau foarte joase sau de intensitate crescut.

    2. Supra sau subreactivitate la lumin puternic sau la imagini noi i ciudate.

    3. Defensivitate tactil i/sau hipersensibilitate oral. 4. Subreactivitate la atingere sau durere. 5. Nesiguran gravitaional. 6. Sub sau suprareactivitate la spaii deschise. 7. Sub sau suprareactivitate la temperatur.

  • 13

    8. Tonus muscular precar i instabilitate muscular. 9. Deficite calitative n abilitile de planificare motorie. 10. Deficite calitative n abilitatea de a modula activitatea motorie. 11. Deficite calitative n abilitile motrice fine. 12. Deficite calitative n procesarea auditiv i verbal. 13. Deficite calitative n abilitile de articulare. 14. Deficite calitative n abilitile de procesare vizo-spaial. 15. Deficite calitative n abilitile de atenie i focalizare. Tipuri de tulburri de autoreglare Tipul I: Hipersensibil Temtor i precaut Negativist i sfidtor Tipul II: Subresponsiv Retras i dificil de abordat Absorbit de sine Tipul III: Dezorganizat motor, impulsiv Tipul IV: fr alt specificaie Tulburarea de somn Numai probleme prezente; sub trei ani; fr alte dificulti de reactivitate

    sau de procesare senzorial. Copilul are dificulti n iniierea sau meninerea somnului; poate avea i probleme de calmare sau de a face fa tranziiilor de la un stadiu de arousal la altul.

    Tulburarea de alimentaie Copilul arat dificulti n stabilirea unui patern de alimentaie regulat,

    referitor la tipurile de alimente i la cantitile potrivite. Absena unor dificulti generale de autoreglare sau ali precipitani interpersonali (cum ar fi separarea, negativismul, trauma).

    Tulburri de relaionare i comunicare 1. Conceptualizarea DSM-IV a tulburrii pervazive de dezvoltare sau 2. Tulburarea de dezvoltare multisistemic Tulburarea de dezvoltare multisistemic (MSDD) 1. Afectarea semnificativ a funcionrii, dar nu n totalitate a abilitii de a

    forma i menine o relaie social i emoional cu o persoan de ataament primar. 2. Afectarea semnificativ a formrii, meninerii i/sau dezvoltrii

    comunicrii. 3. Disfuncionalitatea semnificativ a procesrii auditive. 4. Disfuncionalitatea semnificativ a procesrii altor senzaii sau n

    planificarea motorie. 701. Paternul A Aceti copii sunt fr scop i nu relaioneaz cu ceilali o bun parte din timp, cu

    dificulti severe n planificarea motorie, astfel nct i cele mai simple gesturi intenionate sunt dificile.

    702. Paternul B Aceti copii sunt capabili n mod intermitent de relaionare i de a face gesturi

    simple intenionate din cnd n cnd. 703. Paternul C

  • 14

    Aceti copii au un sentiment mai persistent al relaionrii, chiar i atunci cnd sunt evitani sau rigizi.

    Axa II: Clasificarea tulburrilor de relaionare Axa II ar trebui folosit numai pentru a diagnostica dificulti de

    relaionare semnificative. Acestea pot aprea concomitent cu alte comportamente sistematice ale copilului, dar nu sunt sinonime cu acestea. Acest lucru nseamn c pot fi prezente simptome serioase la un copil fr o patologie de relaionare, iar relaiile pot fi patologice fr simptome manifeste din partea copilului. Astfel, clinicianul ar trebui s realizez c un copil cu un diagnostic primar pe axa I nu trebuie neaprat s aib un diagnostic de tulburare de relaionare pe axa II. Problemele de relaionare pot proveni de la copil, de la printe, de la interaciunea unic dintre copil i printe, sau din contextul social mai larg (Lieberman, Wieder, Fenichel, 2003).

    Decizia dac este prezent sau nu o tulburare de relaionare trebuie s in seama de trei aspecte ale unei relaii:

    Calitatea comportamental a interaciunii, reflectat n comportamentul fiecruia dintre membrii diadei

    Tonalitatea afectiv a diadei Implicarea psihologic sau semnificaia comportamentului copilului pentru

    printe. Supra-implicare Implicare fizic i/sau psihologic exagerat 1. Printele interfereaz de multe ori cu scopurile i dorinele copilului. 2. Printele domin copilul. 3. Printele are cerine necorespunztoate din punct de vedere al

    dezvoltrii. 4. Copilul pare confuz, nu se difereniaz. 5. Copilul are comportamente submisive sau foarte compliante, sau

    comportamente opozante. 6. n interaciunea cu printele, copilul pare s aib ntrzieri n abilitile

    motorii i n limbajul expresiv. Sub-implicare Implicare fizic i/sau psihologic precar sau sporadic. 1. Printele este insensibil sau nu rspunde. 2. Lipsete consistena dintre atitudinile exprimate ale printelui fa de copil

    i calitatea interaciunilor observate. 3. Printele ignor, respinge sau nu alin copilul. 4. Printele nu reflect adecvat comportamentul copilului 5. Copilul nu protejeaz copilul adecvat 6. Interaciunile dintre cei doi nu au feedbackul necesar din partea printelui. 7. Printele i copilul nu par relaionai, 8. Copilul pare nengrijit din punct de vedere fizic sau psihic. 9. copilul pare s aib ntrzieri n abilitile motorii i verbale Relaie de tip anxietate / ncordare Tensionat, constrns, cu un sentiment sczut al bucuriei mutuale. 1. Printele are o sensibilitate mare la stimulii din partea copilului, este

    hiperprotectiv

  • 15

    2. Atingerea copilului poate prea ciudat sau ncordat. 3. Relaia poate implica interaciuni verbale sau emoionale negative. 4. Temperamentul copilului sau abilitile sale de dezvoltare nu ntrunesc

    ateptrile prinilor. 5. Copilul poate fi prea compliant sau neobinuit de anxios. Relaie de tip furie / ostilitate Dur, rece, de multe ori i lipsete reciprocitatea emoional. 1. Printele poate fi insensibil la stimulii copilului. 2. Printele interacioneaz cu copilul cu bruschee. 3. Copilul poate prea speriat, anxios, inhibat, impulsiv sau agresiv. 4. Copilul poate avea comportamente opozante sau sfidtoare fa de

    printe. 5. Copilul poate avea comportamente agresive sau solicitante fa de

    printe. 6. Copilul poate avea comportamente de team sau de evitare fa de

    printe. 7. Copilul poate avea o tendin spre comportamente concrete. Relaie mixt Combinaia trsturilor descrise mai sus. Relaii abuzive a. Relaii abuzive verbal b. Relaii abuzive fizic c. Relaii abuzive sexual Axa III: Condiii i tulburri medicale i de dezvoltare Axa III ar trebui folosit pentru a nota orice diagnostic fizic (medical sau

    neurologic) i sau diagnostice de dezvoltare aparinnd altor sisteme de diagnostic. Acestea includ Manualul de Diagnostic i Statistic al Asociaiei Americane de Psihiatrie, (DSM-IV), Clasificarea internaional a maladiilor (ICD 10, 1992), Manualul de Diagnostic i Statistic pentru ngrijirea primar (DSM-PC), Versiunea pentru copii i adolesceni, al Asociaiei Americane de Pediatrie i clasificri specifice utilizate de patologi ai limbajului, terapeui ocupaionali, fizio-terapeui sau ali specialiti n sntatea mental.

    Axa IV: Stresori psihosociali Aceast ax este inclus pentru a ajuta clinicianul s ia n considerare diversele

    variante de severitate ale stresului psihosocial care sunt direct sau indirect prezente n viaa unui sugar sau copil mic. Impactul ultim al unui eveniment stresant sau al unui stres durabil depinde de trei factori:

    1. Severitatea stresorului (intensitatea i durata acestuia, precipitarea stresului iniial, frecvena i impredictibilitatea recurenei acestuia);

    2. Nivelul de dezvoltare al copilului (vrsta cronologic, istoricul socio-emoional, vulnerabilitatea biologic la stres, i puterea egoului); i

    3. Disponibilitatea i abilitatea adulilor din mediul de ngrijire, de a servi drept cadru protectiv, i de a ajuta copilul s neleag i s fac fa stresorului.

  • 16

    Clinicianul ar trebui s identifice sursa sau sursele de stres psihosocial asupra copilului (de exemplu, plasamentul ntr-o familie adoptiv, o boal proprie, boala unui printe, venituri insuficiente, mediu violent) i s evalueze impactul general al stresorilor psihosociali asupra copilului:

    Nici un efect evident. Efecte uoare tensiune, anxietate, dar nu interfereaz cu adaptarea

    general a copilului. Efecte moderate afecteaz adaptarea copilului, dar nu n aspecte

    eseniale legate de relaionare i comunicare. Efecte severe deteriorare semnificativ n arii eseniale ale dezvoltrii.

    Axa V: Nivelul funcionrii emoionale i de dezvoltare Aceast ax abordeaz modul n care copilul organizeaz experienele

    afective, de interaciune, de comunicare, cognitive, motorii i senzoriale, reflectate n funcionarea sa. Sunt oferite apte niveluri de dezvoltare, fiecare fiind caracterizate de un proces esenial. Sunt oferite i intervalele de vrst la care ncepe s se dezvolte fiecare abilitate. Este important de notat c n timp ce procesul care constituie diverse niveluri de dezvoltare emerge iniial ntr-o progresiune, odat ce un copil a trecut de vrsta ateptat pentru ca un proces s fie evident, copilul poate arta aceste procese n diferite grade (Lieberman, Wieder, Fenichel, 2003). Aceste niveluri sunt:

    Atenie mutual (toate vrstele) Capacitatea copilului de a arta interes spre mediul nconjurtor prin

    privire i ascultare; abilitatea diadei (printe - copil) de a fi ateni unul la cellalt i de a rmne calm i focalizat pe ceva.

    Implicare mutual (observabil ntre 3 i 6 luni) Capacitatea de implicare emoional, vzut n priviri i n alte gesturi

    care aduc un sentiment de plcere i de implicare afectiv. Intenia de interaciune i reciprocitate (6-18 luni) Capacitatea de a cauza i realiza interaciuni, de a trimite semnale i de a

    rspunde cu un scop la semnalele altei persoane; implic paternuri senzorio-motorii i o arie de nclinaii emoionale.

    Comunicarea afectiv (peste 18 luni) Capacitatea de a utiliza reprezentri mentale, evideniate n joc i limbaj,

    de a comunica teme emoionale. Elaborarea reprezentrilor (peste 30 de luni) Abilitatea de a elabora un joc imaginar i de comunicare simbolic a unui

    numr de idei care merg dincolo de nevoile de baz i care se ocup de intenii mai complexe, dorine sau emoii; idei care nu trebuie s fie conectate logic.

    Diferenierea reprezentrilor I (peste 36 de luni) Abilitatea de a face fa unor intenii complexe, dorine i sentimente n

    jocul imaginar i n comunicarea simbolic, n care ideile sunt relaionate logic; abilitatea de a distinge i de a face trecerea de la jocul imaginar la realitate.

    Diferenierea reprezentrilor II (peste 42 de luni) Abilitatea de a elabora jocuri imaginare i comunicare simbolic,

    caracterizat de trei sau mai multe idei, relaionate logic i care conin concepte legate de cauzalitate, timp, spaiu.

  • 17

    Evaluarea nivelului emoional i de dezvoltare a copilului ar trebui bazat pe observaii ale copilului n interaciune cu fiecare dintre prinii acestuia sau cu persoanele principale de referin. Spre finalul evalurii, ar trebui cuantificat i calitatea interaciunii cu copilul.

    Clinicianul ar trebui s aib n vedere nivelul de funcionare emoional sau al dezvoltrii la care copilul a ajuns, dac acesta este potrivit vrstei, ct de mult pot fi susinute i condiiile de care ar avea nevoie copilul pentru a le atinge pe deplin. Clinicianul ar trebui s aib n vedere urmtoarele ntrebri pentru fiecare nivel:

    A atins copilul abilitile ateptate la vrsta lui n ceea ce privete funciile acestui nivel?

    Poate rspunde copilul la un nivel potrivit pentru vrsta lui la o varietate de situaii, incluznd diverse stri afective sub stres?

    Poate copilul s rspund la un nivel mai potrivit atunci cnd printele susine interaciunea prin oferirea unei facilitri senzorio-motorii?

    Poate s rspund copilul mai potrivit dac printele reduce nivelul de stres sau scade ambiguitatea mediului?

    Trebuie ca printele s aib abiliti speciale pentru a activa reacii potrivite vrstei?

    Scala PIR-GAS Scala de evaluare global a relaiei printe-copil (PIR-GAS) ofer o modalitate

    de evaluare a funcionrii printe-copil care variaz de la bine adaptat (90) la foarte grav afectat (10). Evalurile PIRGAS mai mici de 40 sunt considerate ca diagnostice de tulburri de relaionare (Emde et al, 2005).

    90 Bine adaptat Relaiile printe-copil din aceast arie funcioneaz foarte bine. Sunt plcute de

    ambele pri, fr un distres susinut. Acestea susin adaptarea la circumstane noi i sunt non-conflictuale pe msur ce printele i copilul fac fa stresorilor din via. Relaia promoveaz n mod clar dezvoltarea copilului i a printelui.

    80 - Adaptat Relaiile din aceast arie funcioneaz bine, fr stres semnificativ pentru nici

    unul dintre parteneri. Interaciunile sunt reciproce, sincrone i adaptative n mod rezonabil. Progresul n dezvoltarea partenerilor nu este mpiedicat n nici un fel de paternul de relaionare care este destul de bun pentru ambii parteneri.

    70 Perturbat Unele aspecte ale funcionrii din aceast relaie sunt mai puin dect optime;

    copilul i printele pot tri distres trector sau care dureaz pn la cteva sptmni. De exemplu, un copil cu o boal fizic minor nu doarme bine de cteva nopi i i extenueaz prinii; sau prinii se mut ntr-o cas nou i sunt mai puin ateni la copil, care este mai puin capabil de a se auto-regla n contexte nefamiliare.

    60 Semnificativ Perturbat Relaiile din aceast arie de funcionare sunt ncordate, dar n mare parte

    adecvate i satisfctoare pentru parteneri. Conflictele sunt limitate la una sau mai multe aspecte problematice. Att printele ct i copilul pot experienia distres i dificultate timp de o lun sau mai mult. Relaia menine o flexibilitate adaptativ, pe msur ce printele i copilul par s negocieze provocrile cu succes. Un printe poate fi stresat de

  • 18

    perturbare, dar nu este preocupat n general de relaia schimbat, considernd-o ceva de ateptat i considernd c nu va dura mult. De exemplu, un copil dezvolt refuzul de a mnca pentru prima dat dup naterea unui frate.

    50 Cu distres accentuat Relaiile din aceast arie de funcionare sunt mai mult dect trector afectate,

    unul sau ambii parteneri resimind distres n cadrul relaiei. Printele i copilul menin o doz de flexibilitate i cteva caliti adaptative, dar conflictele exist n mai multe arii de funcionare, iar rezolvarea e dificil. Progresul n dezvoltarea diadei pare puin probabil dac relaia nu se mbuntete. Prinii pot s nu fie ngrijorai de acest mod de relaionare. Nici printele, nici copilul nu manifest simptome exterioare care s sugereze perturbarea. De exemplu, un copil este stresat frecvent cnd mama sa ignor semnalele de a ncetini hrnirea. Alte domenii de funcionare nu arat probleme de interaciune sau distresul copilului.

    40 Perturbare Relaiile din aceast arie de funcionare par s plaseze diada la risc semnificativ

    de disfuncie. Calitile adaptative ale relaiei ncep s fie umbrite de caracteristicile problematice ale relaiei. Dei nu sunt foarte vechi, aceste probleme par mai mult dect trectoare i ncep s afecteze experiena subiectiv a unuia sau ambilor parteneri. De exemplu, printele i copilul se implic n certuri sau lupte de putere n mai multe domenii, inclusiv hrnirea, mbrcatul i mersul la somn. Dei printele i copilul ncearc s aib interaciuni plcute, acetia merg de multe ori prea departe, determinnd distresului unuia dintre ei, sau a ambilor.

    30 Tulburare Relaiile din aceast arie de funcionare sunt caracterizate de interaciuni

    dezadaptive i stabile i de distresul unuia sau ambilor parteneri n contextul relaiei. Interaciunile sunt rigide, mai ales dac implic distresul unuia sau ambilor parteneri i sunt marca relaiilor perturbate. Dei n general conflictuale, interaciunile pot fi i grav necorespunztoare din punct de vedere al dezvoltrii, fr conflicte deschise. De exemplu, un printe deprimat caut repetat confort din partea copilului, cutnd activ comportamente de ngrijire din partea copilului.

    20 Tulburare sever Relaiile din acest interval sunt sever compromise. Att printele ct i copilul

    sunt semnificativ stresai de relaia n sine. Caracteristicile dezadaptative de interaciune sunt rigide. Modurile de interaciune par foarte vechi, dei debutul poate fi insidios. ntr-o asemenea relaie foarte perturbat, o parte semnificativ a interaciunilor sunt conflictuale. De exemplu, tatl i copilul interacioneaz frecvent ntr-o manier conflictual. Tatl nu impune limite pn cnd nu devine furios, moment n care bate copilul. Acesta devine sfidtor, iar tatl se enerveaz tot timpul pe copil.

    10 Foarte grav afectat Relaiile din aceast arie de funcionare sunt foarte grav dezorganizate.

    Interaciunile sunt afectate att de mult c sugarul este n pericol de rnire fizic.

    DSM-IV-TR Manualul de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale, ediia a patra revizuit (DSM-IV-TR) a Asociaiei Americane de Psihiatrie (2000)

  • 19

    DSM-IV se ocup de clasificarea tulburrilor mentale. Sunt mai multe lucruri care trebuie luate n considerare pentru a nelege la ce se refer aceast afirmaie. n primul rnd este denumirea de tulburare mental care se refer la criteriile pe baza crora este luat o decizie c exist o tulburare mental. Mai trebuie luat n considerare relaia dintre tulburrile mentale i ali factori: caracteristicile observabile ale indivizilor, afirmaiile lor, teoriile cauzelor i prevenia tulburrilor mentale.

    n DSM-IV, fiecare dintre tulburrile mentale este conceptualizat ca un sindrom comportamental i psihologic semnificativ clinic, care apare la un individ i se asociaz cu un grad de distres (de exemplu un simptom dureros) sau dizabilitate (funcionare afectat n unul sau mai multe domenii) sau cu un risc semnificativ crescut de a suferi durere, dizabilitate, moarte sau pierderea libertii (DSM-IV, 1994).

    Criteriul A pentru majoritatea diagnosticelor DSM-IV identific sindromul relevant pentru fiecare diagnostic. Un sindrom este ceea ce muli studeni tind s considere ca fiind trstura definitorie pentru o tulburare mental, dar mai sunt i alte elemente la fel de importante i eseniale. Discutarea atacului de panic, care este folosit ca element central al mai multor tulburri anxioase, const n mai multe tipuri de semne i simptome care apar mpreun. Aceasta este prezentarea clasic a unui sindrom. Discutarea tulburrilor afective ilustreaz utilizarea cerinelor de timp. Un sindrom depresiv major este caracterizat prin cerina ca o grupare de simptome s fi aprut pentru minim dou sptmni, fiind identificat ca episod depresiv. Mai exist i criterii de excludere identificarea altor probleme (tulburri mentale sau o condiie medical general) care ar putea preceda un anumit diagnostic (House, 1998).

    O tulburare este apoi identificat ca un sindrom care ndeplinete anumite criterii adiionale. n DSM-IV cerinele principale pentru ntrunirea diagnosticului sunt dovezi ale unui distres personal semnificativ, ale afectrii funcionrii n diverse domenii, sau ale unui risc personal de a pierde ceva.

    Tulburrile mentale nu sunt singurele probleme clasificate n DSM-IV. Sunt luate n considerare diverse dificulti n relaiile umane i alte condiii care ar putea cauza dificulti n adaptare i funcionare, pentru c aceste probleme sunt aduse frecvent n atenia clinicianului. Aceste Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice ofer o gam de larg de circumstane problematice n vieile persoanelor care sunt evaluate. Multe din aceste condiii sunt printre cele mai frecvente probleme vzute de clinician sau consilier. Aceste probleme sunt vzute ca importante n DSM-IV i sunt coduri pentru acestea, dar nu sunt considerate tulburri mentale din punct de vedere al definiiei DSM-IV.

    Aceste probleme nu sunt tulburri mentale pentru c nu ntrunesc cerinele de baz pentru o tulburare mental distres semnificativ, afectarea funcionrii sau un risc pentru sntate. Aspectul definitoriu al acestor condiii este c n judecata clinic cer o atenie special. O operaionalizare uoar a acestei idei ar fi dezvoltarea unui plan de tratament pentru a aborda una sau alta din aceste condiii, sau includerea problemei ca un obiectiv specific de tratament n planul de intervenie pentru o tulburare mental relaionat. Identificarea uneia sau mai multor condiii n diagnoza unui copil sau adolescent nu cere o justificare att de formal, dar exist implicaia clar c acestea sunt probleme serioase pentru tnr i justific acordarea de atenie. Acestea sunt discutate detaliat mai jos (House, 1998).

    Un criteriu general n identificarea Altor condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice, precum i n adugarea unui alt diagnostic la tulburarea identificat deja este existena unei alte probleme destul de severe pentru a fi n centrul tratamentului. De

  • 20

    exemplu, o tulburare de somn nu ar fi n mod normal diagnosticat la un adolescent cu tulburare depresiv major pentru c problemele de somn sunt simptome de depresie; totui, dac tratamentul problemei de somn este considerat a fi n centrul tratamentului, poate fi pus un diagnostic independent.

    CLASIFICAREA MULTIAXIAL ncepnd cu DSM-III n 1980, sistemul de diagnostic al Asociaiei

    Psihiatrilor de Americani a fost structurat n jurul a 5 axe sau categorii de informaie (vezi urmtoarea not aplicativ). Abordrile multiaxiale ale diagnosticului au fost recomandate ca un mijloc de a asigura o evaluare mai complet a fiecrui client ca persoan per ansamblu de a ncuraja o vedere de ansamblu asupra adaptrii i funcionrii, nu numai luarea n considerare a ctorva simptome. Fiecare dintre ediiile ulterioare ale DSM au suferit modificri uoare ale coninutului axelor, dar structura de baz a rmas intact. Termenul de ax poate duce n eroare cititorul dac este interpretat ca variabil continu sau dimensional. Numai una din axe, axa V, Evaluarea funcionrii globale, constituie o scal continu. Celelalte axe implic diverse clasificri categoriale ale mai multor tipuri de informaie: probleme clinice acute, caracteristici stabile ale individului, condiii medicale i stresori din mediu.

    AXA I: TULBURRI CLINICE I ALTE CONDIII CARE SE POT AFLA N

    CENTRUL ATENIEI CLINICE Partea major a DSM-IV este coninut de diagnosticele de pe axa I. Acestea

    sunt condiii clinice acute care de obicei aduc clientul n atenia examinatorului. Majoritatea tulburrilor de pe axa I sunt vzute ca probleme care s-au dezvoltat n viaa clientului la un anumit punct (debutul), cauzeaz distres ntr-un interval de timp (evoluia) i sunt rezolvate prin cursul natural al evenimentelor sau prin tratament (remisiunea).

    De obicei, primul diagnostic nregistrat pe axa I este presupus a fi problema care a adus clientul n atenia examinatorului (sau n cazul unui copil, ce a determinat printele s caute ajutor clinic).

    Mai sunt incluse pe axa I i probleme de comportament sau situaionale care justific implicarea profesional, dar care nu cad n categoria definiiei DSM-IV pentru tulburrile mentale. Aa cum se noteaz mai sus, clasa condiii adiionale care se pot afla n centrul ateniei clinice lrgete raza aplicaiilor DSM-IV. Des numite codurile V (vedei urmtoarea not aplicativ), aceste condiii permit examinatorului s abordeze ngrijorri foarte reale n vieile multor copii i adolesceni probleme cum ar fi conflicte familiale, abuz fizic sau sexual, omaj, probleme de identitate.

    AXA II: TULBURRI DE PERSONALITATE I RETARDUL MENTAL Lund n considerare informaia diagnostic inclus pe axa II, cititorul va

    concluziona c intenia este de a include aspecte mai stabile i durabile ale adaptrii clientului care i-ar putea influena adaptarea.

  • 21

    Informaiile de pe axele I i II constituie diagnosticul propriu-zis pentru sntatea mental. Axele care rmn sunt folosite pentru a nregistra informaii adiionale despre client i ajut la o nelegere mai bun a problemelor clientului i a situaiei acestuia.

    AXA III: CONDIII MEDICALE GENERALE Scopul axei III este includerea informaiilor despre condiii fizice prezente care

    sunt potenial relevante pentru nelegerea sau managementul unui caz. Aceti factori pot s fie de natur etiologic sau nu (de exemplu lovituri la cap asociate cu demena etiologice; diabetul ca un aspect important n ntririle de tip mncare nonetiologic). Axa III poate fi utilizat pentru a nota probleme fiziologice care se presupune c sunt importante (semne minore neurologice).

    AXA IV: PROBLEME PSIHOSOCIALE SAU DE MEDIU Axa IV este utilizat pentru a nota problemele psihologice, sociale i de mediu

    care contribuie la adaptarea i tulburrile clientului. Versiunea curent presupune c examinatorul noteaz informaia legat de

    mediu, care este considerat a fi relevant din punct de vedere clinic pentru dezvoltarea sau exacerbarea unei tulburri mentale, sau dac a devenit n sine punctul central al interveniei. Sunt oferite nou categorii generale de luat n considerare, iar examinatorul este rugat s specifice circumstanele exacte care au cauzat distres copilului. Perioada tipic de referin este ultimul an, dar examinatorului i se d libertatea de a considera i evenimente mai ndeprtate n timp dac acestea contribuie la nelegerea cazului. Pentru anumite tulburri (de exemplu tulburarea de stres post-traumatic) ar putea fi necesar s includem informaii sau evenimente nainte de ultimul an.

    AXA V: EVALUAREA GLOBAL A FUNCIONRII Evaluarea global a funcionrii (GAF) de pe axa V reflect judecata global a

    examinatorului asupra strii de sntate mental a copilului i a adaptrii acestuia pe o scal ordinal de la 0 la 100. Evalurile GAF sunt bazate pe funcionarea psihologic, social sau colar (sau ocupaional); circumstanele de mediu, oportunitile i deprivrile nu sunt luate n considerare atunci cnd sunt fcute evalurile GAF. Evalurile GAF sunt fcute pentru timpul curent, dar pot fi fcute i pentru perioada cu cea mai bun funcionare din ultimul an (aceasta ar putea constitui prognosticul pentru progresul copilului sau adolescentului) sau din oricare alt perioad. Scalele de evaluare global au fost incluse n cele dou ediii anterioare ale DSM-IV i sunt derivate din literatura clinic i empiric care le susine fidelitatea, validitatea i utilitatea (Goldman, Skodol & Lave, 1992). Axa V ofer oportunitatea evaluatorului de a face o sumarizare nivelului de adaptare al clientului. Acest lucru poate fi foarte valoros n notarea progresului clientului sau adolescentului, evalund rspunsul la tratament i documentarea schimbrilor subtile n statut. Scala ofer posibilitatea de a ncadra adaptarea ntre limita superioar i eecul total al acesteia.

    PROBLEME DE EXTERNALIZARE

  • 22

    Majoritatea trimiterilor copiilor de ctre prini sau profesori ctre psihologii colari au n vedere comportamente de ncrcare a regulilor (Shamsie & Hluchy, 1991). Prezentarea lui Doll (1996) a unor studii epidemiologice au evideniat c tulburrile comportamentale ale DSM-III i DSM-III-R (tulburarea de conduit, opoziionismul provocator i tulburarea de deficit de atenie / hiperactivitate) sunt printre cele mai frecvent diagnosticate tulburri psihiatrice la copii, i au fost folosite mai multe etichete n literatur pentru a descrie copiii care nu-i ascult prinii, care acioneaz n contracie cu ateptrile unui anumit context, sunt agresivi cu copiii de vrste similare i stric cooperarea celorlali copii cnd acetia se joac.

    Au nceput s se acumuleze tot mai multe dovezi c aceste probleme sunt persistente, de obicei devin mai grave n timp i prezic multe efecte negative pentru copil pe viitor. Alte studii au artat c aceste tipuri de probleme sunt dificil de tratat i c interveniile tradiionale au o utilitate limitat. Alte dovezi au confirmat unele temeri ale clinicienilor: aceste probleme comportamentale sunt asociate cu abuz de substan i cu probleme de personalitate la aduli. Problemele de comportament disruptiv rmn unele dintre cele mai dificile arii de lucru ale psihologilor.

    Problemele de comportament disruptiv n context colar se manifest n raporturi repetate cu colegii, profesorii i alte persoane din context colar. Copiii cu aceste probleme sunt cei care sunt cel mai frecvent corectai i certai pentru comportamentul lor public (House, 1998).

    Diagnostice sau probleme frecvent asociate care ar trebui luate n considerare sau excluse cnd un copil pare s aib CD, ODD sau tulburare de comportament disruptiv FAS includ: ADHD, tulburri n legtur cu o substan, tulburri de nvare, retard mental, abuz i/sau neglijare. Explicaii alternative pentru problemele de conduit care ar fi trebuit excluse, cuprind tulburrile medicale, istoricul recent de leziuni sau lovituri la cap, expunerea la neurotoxine cunoscute i tulburri psihotice.

    Scalele de evaluare comportamental completate de prini i profesori pot fi foarte utile n stabilirea apariiei comportamentelor disruptive sub limita normal a intervalelor de vrst stabilite. Diagnosticul diferenial ntre diversele posibiliti va necesita date din interviuri clinice sau structurate. Pe lng nclcrile grave ale regulilor, un alt aspect critic care trebuie luat n considerare n ceea ce privete CD este faptul c se caut un pattern de comportamente, i nu acte izolate, chiar dac acestea sunt foarte grave. n practic, orice ntrebri despre diagnosticul de CD sunt aproape ntotdeauna rezolvate cu trecerea timpului. Tinerii cu CD sunt patologic incapabili s-i controleze comportamentul, chiar i atunci cnd recunosc n mod clar c este n interesul lor s fac acest lucru.

    Dac problemele de comportament opozant nu au atins intensitatea unor nclcri grave ale regulilor, atunci diagnosticul primar va fi ntre ODD i tulburarea de comportament disruptiv FAS. (Un diagnostic de CD precede diagnosticul concurent de ODD; asumpia este c toi copiii cu CD vor avea i ODD). Avnd n vedere c multe cazuri de copii cu ODD vor involua spre CD, graniele ntre cele dou clasificri pot fi dificil de trasat (Biederman et al., 1996).

    PROBLEME DE INTERNALIZARE

  • 23

    PROBLEME DE ANXIETATE Anxietatea este o experien uman ubicu, iar simptomele de anxietate sunt

    comune la copii i adolesceni, pe msur ce reacioneaz la situaii de dezvoltare familiale, sociale, academice i personale. Atunci cnd agitaia, tensiunea i alte reacii anxioase devin intense, prelungite i afecteaz activitatea mai mult dect normal, exist posibilitatea unui diagnostic de tulburare anxioas. Sumarizarea lui Doll (1996) a studiilor epidemiologice a evideniat c tulburrile anxioase sunt printre cele mai frecvente la copiii colari.

    n majoritatea tulburrilor DSM-IV, pot aprea simptome de anxietate. Dar cnd acestea sunt prima manifestare a dificultii, putem conceptualiza problema ca o potenial tulburare anxioas i apoi s cutm sindroame specifice, cum ar fi atacurile de panic sau agorafobia, reaciile obsesiv-compulsive sau reaciile de stres acut post-traumatic. Distincia ntre simptome, sindroame i tulburri este foarte util aici. Simptomele de anxietate sunt comune tuturor copiilor n momente i circumstane diferite. Sindroamele anxioase, grupuri de simptome care apar mpreun, apar mai puin obinuit i pe intervale mai scurte de timp. Atunci cnd un sindrom anxios este prezent pe o durat minim i cauzeaz distres personal semnificativ sau afectarea funcionrii, cerinele eseniale ale unei tulburri anxioase sunt ndeplinite.

    Capitolul Tulburri anxioase al DSM-IV aduce la un loc majoritatea sindroamelor i tulburrilor din acest sistem de clasificare care au n vedere simptome anxioase. Pentru copii i adolesceni, principalele categorii adiionale sunt anxietatea de separare, tulburarea de adaptare cu anxietate, tulburarea de personalitate evitant.

    nelegerea bazei biologice a anxietii a crescut foarte mult n ultimele cteva decenii, prin cunotinele despre sistemele neurologice i neurohormonale implicate n experienierea tensiunii, anxietii, temei sau panicii. Mai multe simptome fizice apar de obicei n reaciile anxioase: tensionarea musculaturii striate, tremurul muscular, schimbrile n transpiraie i salivare, rata cardiac crescut, tensiunea arterial crescut, schimbrile de temperatur ale extremitilor, modificarea activitii gastrice, i a activitii cerebrale. Toate acestea au fost investigate. Pe lng extinderea cunotinelor noastre despre ceea ce este anxietate, aceste modificri fizice au oferit mai multe mijloace de evaluare a anxietii. Au fost dezvoltate mai multe modaliti de msurare a tensiunii pentru investigaii de laborator. O realizare potenial semnificativ a fost recunoaterea faptului c diferite msurtori fiziologice ale anxietii nu pot covaria perfect i c exist un grad mare de variabilitate individual n modalitatea de rspuns a oamenilor prin canale biologice diferite atunci cnd li se prezint stimuli anxiogeni. Dei categoriile diagnostice prezente se bazeaz n mare parte pe caracteristici subiective raportate i comportamente observate, exist posibilitatea foarte real ca formulrile diagnostice viitoare s fie bazate pe sisteme biologice diferite care mediaz rspunsurile anxioase.

    Aspectele comportamentale i motrice ale anxietii implic evitarea i evaziunea observate la un individ atunci cnd este confruntat cu stimuli care evoc fric. Anxietatea intens este de obicei o experien aversiv, iar reducerea fricii funcioneaz ca o ntrire negativ. De exemplu, copiii confruntai cu un cine nspimnttor al vecinilor vor fugi de acesta; apoi ei vor evita s mearg la vecini pentru a nu se mai confrunta odat cu bestia. Evitarea este ntrit prin reducerea arousalului. O formulare conceptual comun a problemelor de anxietate este aceea c acestea sunt rspunsuri

  • 24

    de control exagerate, care nu mai sunt funcionale. Dei evitarea pericolului este n general adaptativ, reacii excesive la pericole supraestimate tind s cauzeze prea mult distres sau s limiteze adaptarea eficient.

    Aspectele cognitive ale anxietii reflect o distorsiune a proceselor mentale superioare, nsoite de creterea tensiunii i de arousal. Gndirea, raionamentul abstract, planificarea, rezolvarea de probleme sunt toate afectate de nivele mari ale anxietii. Atunci cnd studenii ne spun c ei tiu mai multe dect arat notele lor, exist de obicei adevr n raionalizarea lor. Anxietatea interfereaz cu procesele lor cognitive. Dei muli adolesceni spun c ei au o performan mai bun sub presiune, dovezile susin de obicei punctul opus de vedere.

    n final, exist experiena fenomenologic sau subiectiv a anxietii care este foarte familiar multora dintre noi. Exist senzaia de team, disperare, groaz pe care nu o putem controla. Putem tri senzaii de sufocare, teama de moarte iminent, anticiparea unei catastrofe, pierderea controlului asupra respiraiei, vorbirii sau coordonrii. Anxietatea este parte a vieii umane i majoritatea oamenilor cunosc mai bine dect i-ar dori aceast condiie. Adolescenii, ca i adulii, pot nva s surprind aceast experien subiectiv cu ajutorul scalelor de evaluare, iar copii pot nva instrumente similare, cum ar fi termometre pentru fric.

    O complicaie n evaluarea tulburrilor anxioase i a altor probleme de anxietate, mai ales la copii, este aceea c multe din manifestri se ncadreaz n spectrul experienei subiective. Copiii ar putea fi grav afectai de team, ngrijorare, tensiune; dar dac ei nu exprim aceste emoii, sau dac nu au loc manifestri comportamentale de evitare sau evaziune, sau de schimbare a nivelului de performan, prinii i profesorii pot s nu-i dea seama de suferina copilului. Dificultile inerente n evaluarea experienelor private, mai ales ale copiii mici, necesit ca examinatorii sa exploreze atent afirmaiile sau comportamentele care ar putea sugera probleme de anxietate. Indicaiile din partea copiilor sau adolescenilor cu privire la problemele de anxietate ar trebui s cntreasc mai mult n judecata clinic dect negarea lor din partea aparintorilor (Cantwell et al., 1997). Rmnnd contieni c anumite temeri sau chiar frici extreme sunt comune i trectoare la muli copii, psihologii colari ar trebui s fie sensibili la indicaiile de simptome anxioase pentru c acestea pot fi foarte persistente n viaa unui copil, cauzeaz un grad mare de nefericire, sau contribuie la eecurile din viaa personal, social, colar. Prerea noastr este c problemele de anxietate sunt subdiagnosticate la copiii colari. Adulii nu i dau seama de probleme, sau le atribuie vicisitudinilor normale ale dezvoltrii (House, 1998).

    PROBLEME AFECTIVE Natura i manifestarea problemelor afective la tineri au primit mult atenie n

    ultimele decenii. Ideea unei perturbri grave a dispoziiei ca problem clinic la tineri, mai ales la copii, a fost foarte dificil de acceptat pentru unii cercettori, dar s-a ajuns la tot mai multe dovezi care atest c problemele afective apar i la copii. Mai mult, datele acumulate arat c dei simptomele depresive la copii au anumite particulariti de dezvoltare, conceptualizarea general a depresiei pentru aduli este aplicabil i la copii i adolesceni (Kashani, Holcomb & Orvaschel, 1986; Ryan et al., 1987). Se cunosc mai puine lucruri despre manie i despre tulburrile bipolare la copii i adolesceni, dar au loc progrese i aici.

    Capitolul Tulburri afective din DSM-IV cuprinde majoritatea sindroamelor i tulburrilor din acest sistem de clasificare unde problema clinic primar este dispoziia afectiv. Pentru copii i adolesceni, principalele categorii adiionale sunt formele de

  • 25

    tulburri de adaptare care implic perturbri afective i doliul (care nu este o tulburare mental).

    DSM-IV definete mai multe sindroame afective, care sunt apoi folosite pentru mai multe tulburri afective. Sindroamele afective identificate sunt episodul depresiv major, episodul maniacal, episodul mixt i episodul hipomaniacal.

    Tendine n dezvoltare. Dei sunt dovezi ale unor corelaii semnificative ntre

    diverse tulburri afective, aceste grupri de simptome pot fi ntlnite ca i fenomene distincte la copii (Keller, 1994; Simeon, 1989). Contientizarea tendinelor n dezvoltare este foarte valoroas, mai ales n contexte colare, unde un copil poate fi urmrit pe parcursul mai multor ani. Tulburarea distimic are de multe ori cea mai mic vrst de debut dintre tulburrile afective i poate fi identificat uneori de la grdini (Kashani, Allan, Beck, Bledsoe & Reid, 1997). Unele cazuri de tulburare distimic au un curs intermitent sau continuu pe parcursul vieii unei persoane, n timp ce altele evolueaz spre o alt tulburare afectiv. Cu ct mai timpuriu este debutul tulburrii distimice, cu att este mai mare comorbiditatea altor tulburri mentale. n aproximativ 70% din cazuri de debut timpuriu al tulburrii distimice, persoana va dezvolta TULBURAREA DEPRESIV MAJOR (Birmaher et al., 1996). TULBURAREA DEPRESIV MAJOR tinde s fie episodic, iar tulburarea distimic poate sau nu s fie evident n timpul perioadelor de recuperare din TULBURAREA DEPRESIV MAJOR. n final, ntre 20% i 40% dintre adolescenii cu diagnostic de TULBURARE DEPRESIV MAJOR vor dezvolta tulburarea bipolar I ntr-un interval de 5 ani.

    Tendinele de dezvoltare sunt de asemenea clare n ceea ce privete tulburrile bipolare la copii i adolesceni. La acetia, simptomele maniacale nu debuteaz ca la aduli brusc, diferit de dispoziia anterioar, rspunznd la tratament i fr simptome ntre episoade (Geller & Luby, 1997). Debutul la copii poate fi insidios i cronic, cu ciclarea rapid a caracteristicii dominante; acest lucru a contribuit cu siguran la recunoaterea limitat i la subdiagnosticarea tulburrii bipolare la copii i adolesceni.

    Comorbiditatea. Comorbiditatea este regula mai degrab dect excepia pentru

    tulburrile afective aa cum sunt definite n DSM-IV, complicnd activitatea evaluatorului. Birmaher et al. (1996) raporteaz c printre tinerii cu TULBURARE DEPRESIV MAJOR, 40-70% au un alt diagnostic psihiatric, 20-50% din ei avnd dou sau mai multe diagnostice comorbide. Cele mai frecvente tulburri comorbide cu TULBURAREA DEPRESIV MAJOR sunt tulburarea distimic, tulburrile anxioase, ADHD i alte tulburri de comportament disruptiv, tulburri n legtur cu o substan. n cazurile n care sunt alte probleme comorbide tot de intrenalizare, este dificil de stabilit un diagnostic independent. Un alt obstacol se refer la dificultile metodologice asociate cu evaluarea problemelor emoionale versus perturbrile de conduit la copii, i de multe ori numai o evaluare repetat care implic mai multe persoane ca i surse de informaii poate ajuta la clarificarea diagnosticului. Regula general este clar: simptome izolate de anxietate pot fi considerate ca parte a TULBURRII DEPRESIVE MAJORE; totui, trebuie pus diagnosticul de tulburare anxioas dac se remarc o anumit condiie care ndeplinete criteriile pentru una dintre tulburri.

  • 26

    O evaluare a situaiei tulburrilor bipolare la copii i adolesceni (Geller & Luby, 1997) evideniaz frecvene mari ale comorbiditii cu alte probleme de comportament. Printre copiii evaluai cu o tulburare bipolar, aproape 90% au un istoric de ADHD, printre adolesceni prevalena fiind de 30% (Geller et al., 1995). Tulburarea de conduit a fost diagnosticat la aproximativ 22% dintre copii i la 18% dintre adolescenii cu o tulburare bipolar. Aceste rezultate strnesc ntrebri conceptuale: sunt tulburrile ADHD i de comportament disruptiv o manifestare a debutului tulburrii afective, sau sunt condiii comorbide? Tulburrile anxioase sunt comune la copiii (33%) i adolescenii (12%) cu tulburri bipolare (Geller et al., 1995). Avnd n vedere multiplele i frecventele asocieri ntre comportamentul maniacal i alte dificulti, este foarte important luarea n considerare a altor posibile diagnostice atunci cnd evalum tineri cu tulburare bipolar.

    Cuantificarea experienei subiective a dispoziiei prin utilizarea de scale de evaluare poate fi foarte util n monitorizarea cursului tulburrilor afective. Acordul ntre evalurile copiilor i ale prinilor este foarte sczut (Cantwell et al., 1997), iar evalurile simptomelor fcute de copii ar trebui s cntreasc mai greu dect cele fcute de prini.

    TULBURAREA DE ATAAMENT REACTIV A PERIOADEI DE SUGAR SAU A MICII COPILRII

    (REACTIVE ATTACHMENT DISORDER -RAD) RAD este o tulburare mental pe axa I din cadrul altor tulburri ale perioadei de

    sugar, ale copilriei sau ale adolescenei, care const n relaionarea necorespunztoare ntre un copil i un printe sau tutore din cauza ngrijirii patologice flagrante. Este dat mult atenie n formularea criteriilor definirii obiective a ngrijirii patologice. Aceast tulburare are dou subtipuri: inhibat (eecul de a iniia sau de rspunde la interaciuni sociale conform ateptrilor) i dezinhibat (sociabilitatea indiscriminativ sau lipsa de selectivitate n alegerea persoanelor de ataament). RAD ar putea aprea n asociere cu probleme de alimentaie (tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii, pica, ruminaia), ntrzierile n dezvoltare, precum i cu maltratarea copilului, abuzul sexual, neglijarea copilului i problema relaional printe-copil (coduri V). Diferena dintre RAD i tulburrile pervazive de dezvoltare const n medii sociale suportive n ultima categorie, precum i n alte grupri de simptome specifice tulburrilor de dezvoltare.

    TULBURRILE DE ELIMINARE DSM-IV ofer pentru diagnostic dou tulburri de eliminare: encoprezisul i

    enurezisul. Nu exist date privind reprezentri atipice sau cazuri care nu ntrunesc criteriile pentru cele dou categorii (de exemplu, incontinen urinar frecvent n cazul unui copil de 4 ani cu inteligen medie, care duce la conflicte familiale, distres emoional pentru copil i afectarea relaiilor cu cei de aceeai vrst). Seturile de criterii prezentate sunt clare i in cont de distinciile funcionale susinute de literatura de specialitate referitor la frecvena incidentelor, vrsta la debut, patternul diurn-nocturn, i istoricul continenei.

    Trebuie subliniat c enurezisul, prin definiie, nu este cauzat de boal sau de anomalii structurale (cum este cazul incontinenelor organice); titlul complet din DSM-IV este enurezisul (nedatorat unei condiii medicale generale). Cercetrile arat c

  • 27

    enurezisul exclusiv nocturn pare s aib o baz biologic, i difer de incontinena urinar asociat cu infecii i tulburri somatice. Att enurezisul ct i incontinena intr n atenia profesorilor i a psihologilor colari. Este important s ne asigurm c o evaluare medical corespunztoare a eliminat posibile cauze organice. Se pare c enurezisul poate fi un simptom timpuriu pentru debutul diabetului la adolesceni, i de asemenea pentru anemia Hb-SS (ICD-282.61) sau tulburri asociate. Dei cazurile de incontinen urinar organic sunt rare la copii (unii estimri sugereaz c 5% din toate cazurile care implic urinarea n pat sau pe haine implic boli somatice sau anomalii structurale), intr n responsabilitatea tuturor profesionitilor care se ocup de copii s se asigure c aceste cazuri sunt identificate clar i sunt tratate.

    ALTE TULBURRI ALE PERIOADEI DE SUGAR, ALE COPILRIEI SAU

    ADOLESCENEI Mutismul selectiv Mutismul selectiv mai este numit i tcere voluntar. Acesta este un pattern

    interesant care se manifest mai nti n perioada colii primare. Copilul n cauz este n stare s vorbeasc (fiind observat n alte circumstane) dar alege s nu o fac n cel puin un context social, cauznd probleme sociale sau educaionale. Dei mutismul selectiv este discutat adesea n contextul dificultilor de comunicare, aproximativ dou treimi din copiii cu mutism nu au alte caracteristici neobinuite legate de vorbire. Problema pare a fi mai degrab una de tulburare comportamental dect una de dificultate de comunicare. Aceast perspectiv este susinut de un studiu recent realizat de Dummit et al. (1997), care arat c mutismul selectiv apare n contextul tulburrilor de anxietate. Steinhausen & Juzi (1996) arat c timiditatea i tulburrile de comportament de internalizare sunt cele mai frecvente caracteristici dintr-o serie de 100 de cazuri de mutism electiv conform DSM-III. Mutismul selectiv poate fi comorbid cu fobia social; n acest caz vor fi diagnosticate ambele tulburri. Un studiu realizat pe dou regiuni colare din Suedia prezint o prevalen mai mare dect cea estimat anterior aproximativ 18 cazuri din 10.000 de copii cu vrste ntre 7-15 ani (Kopp & Gillberg, 1997). Asocierea mutismului selectiv cu reticena social, att n cazul prinilor ct i al copiilor, poate mpiedica detectarea acestei probleme (Kopp & Gillberg).

    Tulburarea de micare stereotip Tulburarea de micare stereotip const din micri motorii repetitive

    nonfuncionale, aparent impulsive. Aceste aciuni pot duce la auto-leziuni, caz n care se adaug la diagnostic specificaia: cu comportament de autovtmare. Acest tip de comportament este adesea asociat cu tulburri pervazive de dezvoltare, iar diagnosticul pentru tulburarea de micare stereotip se pune separat. Tulburarea de micare stereotip poate fi de asemenea asociat cu retardul mental, iar diagnosticul poate fi pus simultan cu acela de retard mental dac aciunile stereotipe sau de autovtmare sunt suficient de problematice pentru a necesita tratament.

  • 28

    PROBLEME ALE ABILITILOR MENTALE, DE NVARE, DE COMUNICARE I COGNITIVE Problemele abilitilor mentale, de nvare i cognitive se regsesc n 4 zone din

    DSM-IV: retardul mental, tulburrile de nvare, tulburrile de comunicare i deliriumul, demena, tulburrile amnestice i alte tulburri cognitive. (Dou coduri V, funcionarea intelectual de limit i problema colar, pot de asemenea s fie aplicate n unele cazuri.) Primele trei arii se regsesc n capitolul Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de sugar, n copilrie sau adolescen, n timp ce a patra este acoperit ntr-un capitol separat numit Tulburri somatoforme.

    TULBURRILE DE NVARE I PROBLEMELE ASOCIATE Conform majoritii discuiilor legate de probleme de nvare, DSM-IV definete

    o tulburare de nvare ca fiind existent atunci cnd performana individului la testele standardizate administrate individual referitoare la citit, calcul aritmetic sau expresie grafic este substanial sub ceea ce este ateptat la etatea, colarizarea i nivelul de inteligen al individului (pag. 49). Aceasta este una din puinele categorii unde se discut explicit despre testri psihologice i despre substanial sub ca reflectare a discrepanei a dou abateri standard sau mai multe, ntre msurtorile realizrilor academice i abiliti (inteligena testat). Cu toate acestea, rmn unele aspecte nerezolvate privind modul n care se operaionalizeaz conceptul de tulburare de nvare. Acesta este conflictul central care apare n ncercarea de a stabili graniele problemelor de nvare. O performan colar slab poate fi cauzat de o multitudine de influene. O tulburare mental per se nu este nici necesar i nici suficient pentru a explica eecuri colare.

    DSM-IV a slbit exigena privind majoritatea regulilor de excludere pentru tulburrile de nvare. n contrast, fa de ediiile precedente, DSM-IV permite diagnosticarea acestor tulburri n paralel cu deteriorrile senzoriale, motorii, neurologice i intelectuale, ns numai dac discrepana ntre performana abilitilor colare ale copilului i nivelul intelectual general este semnificativ, i nu poate fi explicat de alte deficite specifice sau alte limitri. Aplicaiile practice ale stabilirii n paralel a diagnosticelor de retard mental i tulburri de nvare sunt limitate; sunt ndreptite doar cazurile speciale (de exemplu, retard mental moderat i o tulburare de nvare foarte sever). Pe de alt parte implicaiile conceptuale sunt semnificative. Diagnosticele tulburrilor de nvare sunt scrise n DSM-IV ntr-o manier mult mai flexibil dect n ediiile anterioare, cu o cretere semnificativ a responsabilitii examinatorului de a evalua atent fiecare caz individual.

    Clasificare tulburrilor de nvare din DSM-IV reflect dificultile principalelor arii academice. Sunt oferite trei categorii specifice i un diagnostic rezidual: dislexia, discalculia, disgrafia i tulburarea de nvare FAS.

    Tulburarea de dezvoltare a coordonrii

  • 29

    Tulburarea de dezvoltare a coordonrii este singura din cadrul tulburrii aptitudinilor motorii care apare n capitolul Tulburri diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de sugar, n copilrie sau adolescen; este identificat ca fiind o deteriorare n dezvoltarea coordonrii motorii care interfereaz semnificativ cu performanele colare sau cu activitile cotidiene. Aceast categorie nu este cauzat de o condiie medical general, iar diagnosticul nu este pus n paralel cu cel de tulburarea pervaziv de dezvoltare. Poate fi diagnosticat mpreun cu retardul mental, dar gradul de necoordonare trebuie s fie mai mare dect cel ateptat la o caracteristic asociat MR. Aceast tulburare poate fi diagnosticat n paralel cu ADHD.

    TULBURRILE DE COMUNICARE Tulburrile de comunicare sunt de asemenea incluse n capitolul Tulburri

    diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de sugar, n copilrie sau adolescen. Aceast seciune acoper mai multe probleme de limbaj i vorbire ntlnite adesea la tineri: tulburare de limbaj expresiv, tulburare mixt de limbaj receptiv i expresiv, tulburare fonologic, balbism i tulburare de comunicare FAS. Aceste diagnostice sunt toate codate pe axa I. Tulburrile de comunicare pot fi asociate cu tulburrile de nvare i cu probleme cognitive. Legtura dintre problemele de citit i un istoric anterior de probleme de articulare i limbaj au fost discutate mai sus. Tulburrile de comunicare pot fi sechele ale unui traumatism cerebrale la copii (Jordan, Ozanne & Murdoch, 1990; Jordan, Murdoch, Buttsworth & Hudson-Tennent, 1995). La copii, o afazie dobndit trectoare poate fi asociat cu o condiie medical general, cum ar encefalita sau traumatismele cerebrale. Dac problemele de limbaj persist i dup perioada de recuperare din condiia medical general, atunci s-ar putea pune un diagnostic de tulburare de comunicare. Tulburrile de comunicare care survin n urma unui traumatism cerebral pot persista perioade de timp extinse i pot avea implicaii importante pentru adaptarea social i colar. O vrst mic n momentul traumei i o severitate mare a traumei sunt asociate ambele cu o prognoz proast (Yorkston, Jaffe, Polissar, Liao & Fay, 1997). Tulburrile de comunicare ce survin n urma unui traumatism cerebral pot implica att producerea limbajului oral ct i a celui scris (Yorkton et al., 1997), iar un diagnostic de tulburare de exprimare n scris poate fi garantat.

    Sunt prezentate cteva tulburri principale ale limbajului: tulburarea limbajului expresiv i tulburarea mixt de limbaj receptiv i expresiv, precum i tulburarea fonologic i balbismul. Problemele de vorbire pot fi diagnosticate n paralel cu retardul metal sau cu tulburri neuronale care implic deficite senzoriale de vorbire sau motorii, dac perturbarea vorbirii este mai mare dect cea ateptat n cazul condiiilor comorbide. Tulburarea fonologic prezint interes pentru muli psihologi colari, pentru c un istoric de dificulti de pronunie este comun n unele cazuri de tulburare a cititului, i ar putea ajuta la identificarea unui pattern de procesare fonologic al dizabilitii de citire. Problemele de pronunie, care adesea se mbuntesc sau se rezolv odat cu vrsta, sunt asociate cu o varietate de probleme de dezvoltare paralele (Coplan & Gleason, 1988). Norme mbuntite pentru evaluarea claritii vorbirii la precolari (Coplan & Gleason, 1988) ar trebui s faciliteze cercetarea legturilor dintre dezvoltarea vorbirii, a limbajului, cognitiv i comportamental.

    PATTERNURI DE SIMPTOME ATIPICE: TULBURRI PERVAZIVE DE DEZVOLTARE

  • 30

    Conceptualizarea majoritii tulburrilor severe de comportament din DSM-IV

    reflect interaciunea a dou considerente: (1) apariia calitativ distinct i foarte perturbatoare a semnelor i simptomelor (de exemplu, simptome psihotice, deficite comportamentale semnificative, auto-stimulare sterotip); i (2) aspectele temporale ale tulburrii (vrsta la debut, durata). Tulburrile pervazive de dezvoltare (PDD) implic perturbri majore a diverse aspecte ale dezvoltrii normale receptivitate social reciproc, comunicare, un repertoriu comportamental complex sporit i de asemenea un debut la o vrst fraged cu sau fr o perioad precedent de dezvoltare normal. Tulburrile psihotice implic simptome caracteristice (idei delirante, halucinaii, dezorganizare comportamental profund, simptome negative) care apar pentru diferite perioade de timp (mai puin de o lun, 1-6 luni, mai mult de 6 luni).

    Tulburarea autist Cea mai investigat dintre PDD este tulburarea autist. Efectul schimbrilor

    produse de DSM-IV este reducerea populaiei de copii care prezint tulburare autist la un grup de copii mai omogen, cu multiple i severe probleme de receptivitate social, dezvoltare de limbaj, i elaborarea unui comportament direcionat spre scop.

    Tulburarea Rett Aceasta este o categorie nou n DSM-IV i se distinge de alte PDD prin mai

    multe simptome, vrsta debutului, raportul dintre sexe: scderea dezvoltrii craniului, micri stereotipe ale minilor, micri slab coordonate ale trunchiului, vrsta debutului este ntre cea a tulburri autiste i cea dezintegrativ a copilriei, iar toate cazurile cunoscute sunt fete. Aceasta este o tulburare care se ntlnete rar n contextele colare tipice. Harris, Glasberg & Ricca (1996) ofer o analiz a simptomelor care difereniaz tulburarea Rett, autismul i Tulburarea dezintegrativ a copilriei. Fetele cu aceast tulburare realizeaz un contact vizual intens, hiperventilaie, inerea respiraiei, scrnitul dinilor, comportamente care nu sunt tipice pentru autism. Regresia care caracterizeaz tulburarea Rett apare mai devreme dect aceea vzut n Tulburarea dezintegrativ a copilriei, unde apare o perioad de funcionare tipic mai lung.

    Retardul mental este tipic la copiii cu tulburarea Rett i trebuie pus ca diagnostic separat dac apare.

    Tulburarea dezintegrativ a copilriei (CDD) Tulburarea dezintegrativ a copilriei este un diagnostic nou n DSM-IV, dei

    conceptul de form sever, regresiv de PDD a mai fost discutat n literatur (Volkman & Rutter, 1995). Caracteristica definitorie a Tulburarea dezintegrativ a copilriei este o pierdere sever a abilitilor de comunicare dobndite, a relaiilor sociale, a comportamentului adaptativ i a jocului, dup mcar 2 ani de dezvoltare aparent normal. Comportamente similare ntlnite n literatur au mai fost numite sindromul Heller, demen infantil, psihoz dezintegrativ sau tulburare dezintegrativ. Dei exist studii care susin validitatea acestui diagnostic, Tulburarea dezintegrativ a copilriei este tulburare rar i nu este observat n contexte colare obinuite. Volkmar, Klin, Marans & McDougle (1996) au realizat o comparaie ntre autism, tulburarea Asperger, Rett, Tulburarea dezintegrativ a copilriei, i PDD FAS.

  • 31

    Tulburarea Asperger Aceasta include afectarea rspunsurilor sociale i un repertoriu restrns de

    activitate orientat spre un scop, dar este caracterizat de o dezvoltare normal a limbajului i nu include deficiene n dezvoltarea cognitiv, n abilitile de autongrijire sau comportament social dezadaptativ. Un efect pozitiv al adugrii acestei categorii la DSM-IV este c va duce la o baz empiric mai bun pentru c se difereniaz mai bine fenomenele autiste. Tulburarea Asperger a fost conceptualizat de unii ca form moderat de autism, iar de alii ca o problem unic (Volkmar, Klin, Marans & McDougle, 1996).

    Retardul mental nu este tipic copiilor cu tulburarea Asperger, ns se pot observa destul de des probleme de nvare. Limita ntre tulburarea Asperger i copiii cu autism cu o funcionare bun, i ntre tulburarea Asperger i copiii cu tulburri de comunicare rmne destul de vag, evaluarea fiind o adevrat provocare (Harris et al., 1996; Semrud-Klikeman & Hynd, 1990). Volkmar, Klin, Marans & McDougle (1996) sugereaz o aplicare mai riguroas a criteriilor DSM-IV sau ICD-10, care s ajute la clarificarea limitelor dintre aceste categorii.

    n aceast arie practicienii vor trebui s urmreasc atent noile studii care vor clarifica criteriile de diagnostic. Prognosticul pe termen lung al copiilor cu tulburarea Asperger rmne neclar.

    SUMAR Acest modul prezint principalele tulburri care pot fi identificate n copilria

    timpurie, i apoi n copilria trzie sau n adolescen, cu referire la cele dou sisteme de diagnostic importante, DSM-IV-TR i sistemul DC:0-3.

    Astfel, cele mai importante diagnostice care trebuie avute n vedere atunci cnd este consultat un copil sau un adolescent sunt:

    Dup DC:0-3, axa I, Tulburri Clinice: Tulburarea de Stres Post-traumatic, Tulburarea de Deprivare sau Maltratare, Tulburrile Afective, (Reacia Prelungit de Doliu), Tulburri de Anxietate n copilria mic (Anxietatea de separare, Fobia specific, Tulburarea de Anxietate Social, Tulburarea de Anxietate Generalizat, Tulburarea de Anxietate Fr alt specificaie),Depresia n copilria mic (Tipul I: Tulburarea Depresiv Major, Tipul II: Tulburarea Depresiv FAS), Tulburarea Mixt a Expresivitii Emoionale, Tulburarea de Adaptare, Tulburri de Autoreglare a Procesrii Senzoriale (Hipersensibilitatea - Tipul A: temtor/precaut, Tipul B: opozant - , Subresponsiv, Cutarea Stimulrii Senzoriale / Impulsivitate), Tulburarea de Somn (Tulburri ale iniierii somnului, Tulburri ale meninerii somnului), Tulburri de alimentare (Tulburarea de Alimentare a Reglrii Strii, Tulburarea de Alimentaie n legtur cu Relaia printe-copil, Anorexia Infantil, Aversiunea la Alimente, Tulburare de Alimentare asociat cu o Condiie Medical, Tulburare de Alimentare asociat cu afeciuni ale tractului gastro-intestinal), Tulburri de Relaionare i Comunicare, Tulburarea de Dezvoltare Multisistemic. De asemenea, sunt prezentate i celelalte axe: Clasificarea Tulburrilor de Relaionare, Condiii i tulburri medicale i de dezvoltare, Stresori psihosociali, Funcionarea emoional i social.

  • 32

    n ceea ce privete sistemul DSM-IV-TR, au fost prezentate axele, probleme de externalizare, de internalizare (anxioase i afective), tulburri de eliminare, mutismul selectiv, micarea stereotip, tulburri de nvare, tulburri de comunicare, tulburri pervazive de dezvoltare.

    Exemple de sarcini de evaluare:

    1. Reacia prelungit de doliu cuprinde simptomele: a) Restrngerea ariei afective. b) Emoii opuse fa de natura situaiei. c) Comportamente autodistructive sau masochiste. d) Defensivitate tactil i/sau hipersensibilitate oral.

    2. Tulburarea de Stres Post-Traumatic cuprinde simptomele: a) Dificultatea de a adormi. b) Dificulti atenionale repetate. c) Detaare d) Tonus muscular precar i instabilitate muscular.

    TEM Descriei similaritile i deosebirile dintre sistemele de diagnostic DC:0-3

    i DSM-IV pe care le-ai remarcat parcurgnd acest modul. Tema nu va depi jumtate de pagin A4, cu fonturi de 12, Times New Roman

    la un rnd. Data limit de depunere v va fi comunicat ulterior pe site-ul facultii. Adresa la care putei cere lmuriri este cea de tutore.

    BIBLIOGRAFIE

    American Psychiatric Association. (1987). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd ed. rev.). Washington, DC: Author.

    American Psychiatric Association. (1994a). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: Author.

    Biederman, J., Faraone, S. V., Milberger, S., Jetton, J. G., Chen, L., Mick, E., Greene, R. W., & Russell, R. L. (1996). Is childhood Oppositional Defiant Disorder a

  • 33

    precursor to adolescent Conduct Disorder? Findings from a four-year follow-up study of children with ADHD. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35, 1193-1204.

    Birmaher, B., Khetarpal, S., Brent, D., Cully, M., Balach, L., Kaufman, J., & Neer, S. M. K. (1997). The Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED): Scale construction and psychometric characteristics. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 545-553.

    Cantwell, D., Lewinsohn, P. M., Rohde, P., & Seeley, J. R. (1997). Correspondence between adolescent report and parent report of psychiatric diagnostic date. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 610-619.

    Doll, B. (1996). Prevalence of psychiatric disorders in children and youth: An agenda for advocacy by school psychology. School Psychology Quarterly, 11, 20-47.

    Emde, R.N., Egger, H.L., Feninchel, E., Guedeney, A., Wise, B.K., Wright, H.H. (2005). Zero to Three Diagnostic Classification of Mintal Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood. National Center for Infants, Toddlers and Families. Washington.

    Geller, B., & Luby, J. (1997). Child and adolescent Bipolar Disorder: A review of the past 10 years. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 1168-1176.

    Geller, B., Sun, K, Zimerman, B., Luby, J., Frazier, J., & Williams, M. (1995). Complex and rapid-cycling in bipolar children and adolescents: A preliminary study. Journal of Affective Disorders, 34, 259-268.

    Goldman, H. H., Skodol, A. E., & Lave, T. R. (1992). Revising Axis V for DSM-IV: A review of measures of social functioning. American Journal of Psychiatry, 149, 1148-1156.

    Harris, S. L., Glasberg, B., & Ricca, D. (1996). Pervasive Developmental Disorders: Distinguishing among subtypes. School Psychology Review, 25, 308315.

    House, A. (1998). DSM-IV Diagnosis in Schools. Jordan, F. M., Ozanne, A. E., & Murdoch, B. E. (1990). Performance of closed head-

    injured children on a naming t