amenoreea

AMENOREEA AMENOREEAAmenoreea: absena sau oprirea anormal a menstruaiei. Amenoreea primarse definete FIE ca absena menstrelor pn la vrsta de 14 ani, cu absena creterii sau a dezvoltrii caracterelor sexuale secundare . SAU absena menstrelor pn la 16 ani, cu dezvoltarea normal a caracterelor sexuale secundare.

Amenoreea secundarse definete ca oprirea menstruaiei pentru cel puin 6 luni sau pentru o perioad de cel puin 3 din din cele 3 cicluri anterioare (independent de lungimea acestora).

FIZIOPATOLOGIEEstradiolul plasmatic stimuleaz ngroarea endometrului. Progesteronul, produs de corpul galben format dup ovulaie , transform endometrul proliferativ n endometru secretor. Dac nu se instaleaz o sarcin, acest endometru secretor se prbuete i se elimin ca snge menstrual.

Vrsta primei menstruaii (MENARHA) variaz geografic, cu media ntre 13-16 ani.

FIZIOPATOLOGIENumrul foliculilor primordi din ovarul femeii ajunge la 7 milioane n timpul lunii a VII-a de via intrauterin. Dup realizarea acestei rezerve nu se mai formeaz ali foliculi primordiali. n unele cazuri, lipsa regularitii ciclurilor menstruale este un semn precoce de diminuare a fertilitii, respectiv de insuficien ovarian prematur

FIZIOPATOLOGIE Pn la 20 de ani, ciclurile menstruale se stabilizeaz ca durat, lungime i frecven, cu variaii reduse, pn la 40 de ani.

FIZIOPATOLOGIEIn primul an de la menarh: lungimea acceptat a ciclului este ntre 23 i 90 de zile (5, pespectiv 95 de percentile). La 4 ani de la menarh: 23- 50 de zile.La 7 ani de la menarh, lungimea ciclurilor este mai stabil: 27 38 de zile (5, pespectiv 95 de percentile).10% din femei au cicluri la 28 de zile

FIZIOPATOLOGIE

FRECVENA ?

Amenoreea secundar: prevalen aprox. 3%Amenoreea primar: prevalen aprox. 0.3% ntre 10 i 20% din femeile cu infertilitate au amenoree.Circa 50% din atletele de performan (antrenamente ce nsumeaz alergarea a peste 150 km pe sptmn), respectiv 44% dintre balerine au amenoree.

Etiologia amenoreei primare

Amenoreea primar Caracterele sexuale secundare prezenteSarcina Retard constituionalMalformaii genito-urinare : himen imperforat, sept vaginal transversal, absena vaginului, cu sau fr uter funcional Sd. de rezisten la androgeni: cariotip XY sau testicul feminizantSindrom Turner (absena parial sau complet a unui din cromozomii X)

HIMEN IMPERFORATHIMEN IMPERFORAT

Amenoreea primarCaracterele sexuale secundare absente

Disfuncie hipotalamic: boli cronice, anorexie, scdere masiv n greutate, stressInsuficien de gonadotrofine: Sd. Kallman (cu anosmie)HidrocefalieTumori ale hipotalamusului sau hipofizeiInsuficien hipofizarHiperprolactinemieInsuficien gonadic: disgenezie/agenezie ovarian, insuficien ovarian prematur (nainte de 40 de ani, cel mai frecvent de cauz auto-imun amenoree secundar!!!)Hipotiroidism

Etiologia amenoreei secundare

FR SEMNE DE ANDROGENI N EXCESFiziologic: sarcin, lactaie, menopauz Iatrogen: adm. de MPA depot, radio- sau chemoterapieAfeciuni sistemice: boli cronice, hipo/hipertiroidie

FR SEMNE DE ANDROGENI N EXCESCauze uterine: stenoze de col, Sd. Asherman (aderene intra-uterine) Cauze ovariane: insuficien ovarian precoce. Cauze hipotalamice: scdere n greutate, sport, boli cronice, stress emoionalCauze hipofizare: hiperprolactinemie, insuf. hipofizar, Sd. SheehanCauze prin leziuni hipotalamo-hipofizare: tumori craniene iradiate, traume cerebrale, TBC

CU SEMNE DE ANDROGENI N EXCES

SOP Sd. CushingHiperplazie adrenal congenital (cu debut tardiv)Tumori productoare de androgeni (suprarenale sau ovariene)

S.O.P.

Hirsutism, acnee, alopecie, infertilitate, obezitate i tulburri menstruale (amenoreea n 19% din cazuri). ECO: mici chisturi ovariene la periferia ovarului. (Peste 1/3 din populaia feminin are ovare polichistice la examinarea ecografic !!!)Nivele crescute de testosteron, prolactin, LHNivel normal de FSHCreterea rezistenei la insulin cu hiperinsulinemie compensatorie.S.O.P.

Hiperprolactinemia

Ademonul hipofizar este cauza cea mai frecvent a hiperprolactinemiei (60% din cazuri). Medicaie : fenotiazine, haloperidol, clozapine, metoclopramid, droperidol, metildopa, cimetidin stimuleaz secreia de prolactin) Idiopatic Prolactina acioneaz direct n hipotalamus - reduce amplitudinea i frecvena pulsaiilor de GnRH.Hiperprolactinemia: cea mai frecvent tulburare endocrin a femeii tinere

Amenoreea- legtura cu greutatea corporalEste puin probabil existena unui ciclu menstrual regulat dac IMC este sub 19 (normal 20-25). Scderea ponderal se poate datora unei boli, exerciii fizice intense, tulb. de alimentaie (anorexia nervoas)Amenoreea post-pill' Absena menstruaiei cel puin pentru 6 luni, dup ntreruperea adm. de contraceptive orale combinate.Probabil prin inhibarea tranzitorie a secreiei de GnRH.Idem n cazul contracepiei cu progestative (pilule sau Mirena)

EVALUAREA AMENOREEIAnamneza elucideaz cauza n 85% din cazuri:Semne de sarcinSemne asociate: galactoree, hirsutism, valuri de cldur, vagin uscatModificri ale greutiiIstoricul ciclurilor anterioareNivelul exerciiilor fiziceIntervenii : chiuretaje, iradiere, ooforectomie, histerectomieMedicaie: progestative, CO, chimioterapie

nlimea i greutateaHirsutism, acnee, voce groas, clitoris mrit Semne de afectare tiroidianAcanthosis nigricansGalactoree Fund de ochi: n suspiciunea de tumor hipofizar Examinare pelvin

EXAMENUL CLINICComplicaii i prognostic

Osteoporoza : amenoreea se asociaz cu deficit de estrogeni deci cu risc crescut de apariie a osteoporozei. Bolile cardiovasculare Risc de boli cardiovasculare mai mare chiar la tinere (prin deficit de estrogeni)

n caz de SOP risc de apariie al bolilor cardiovasculare, HTA, diabet zaharat tip 2

Hiperplazia de endometru : la femei cu amenoree dar fr deficit de estrogeni crete riscul de hiperplazie de endometru sau carcimon endometrialInfertilitate: femeile cu amenoree n general nu ovuleazStress psihic: anxietate (griji n privina lipsei fertilitii, feminitii sau sarcinii nedorite). Diagnosticarea unei malformaii cromozomiale sau organice este totdeauna traumatic pentru pacient i pentru partener.

Complicaii i prognostic