ASISTENTA LA NASTERE

IN PREZENTATIA

CRANIANA

Definiţie, determinismul naşterii

CLASIFICARI

fazele parturiţiei

perioadele travaliului

FENOMENELE TRAVALIULUI

Fenomene active

Fenomene pasive

MECANISMUL DE NASTERE

ASISTENTA LA NASTERE

DEFINIŢIE

Naşterea normală- totalitatea fenomenelor mecanice, dinamice, biofizice, biochimice şi metabolice prin care la termen are loc expulzia fătului prin canalul pelvi-genital

DETERMINISMUL NASTERII

Fenomene care preced declanşarea

naşterii:

Maturarea colului uterin

Creşterea numărului de receptori

miometriali pentru oxitocină

Formarea joncţiunilor

permeabile miometriale(joncţiuni gap)

DETERMINISMUL NASTERII Factori implicaţi în declanşarea

naşterii: Factori endocrini:

Oxitocina Nivelul ocitocinei este mai mare în faza precoce

a naşterii, dar nu există dovada unei creşteri bruste

Creşterea receptorilor la ocitocină

Stimulează CU şi eliberarea de PG

Hormonii estrogeni

Progesteronul

Vasopresina şi cortizolul fetal

Prostaglandinele E2 şi F2α Locul sintezei- membrane fetale şi decidua vera

Sinteza- ac. Arahidonic neesterificat → ac.arahidonic esterificat

Factori mecanici- distensia uterină

Factori imunologici

Factori genetici

DETERMINISMUL NASTERII

teoria pasivă a retragerii imbibiţiei progesteronice

teoria activă a uterotropinelor

•Estrogeni

•PGE

•Endotelina -1

•Oxitocina/AMPc

•Progesteron

•GMPc

•Relaxina

•Enzime litice

Factori implicaţi în

declanşarea tavaliului

Factori implicaţi în

menţinerea sarcinii

DIAGNOSTIC

De sarcina

De VG

De prezentatie si pozitie (+/- varietate de

pozitie)

De declansare a nasterii

De perioada a nasterii

Perioadele travaliului

4 ore IV.lehuzia imediată

10 min→ maxim 30

min

III. delivrenţa

15 min→ 60 min II. expulzia

8-12 ore- primipare

4-8 ore multipare

I. ştergere şi dilatarea

colului uterin

durată Perioada travaliului

Perioada I a travaliului:

Faza de latenţă- până la 2 cm

Faza activă- de la 2cm→ dilataţie completă

Faza de acceleraţie 2→ 4 -5 cm

Faza de pantă maximă 4-5 cm→ 8

cm

Faza de deceleraţie

Fenomenele travaliului Fenomene active

o Contracţii uterine

o Contracţiile musculaturii abdominale

Fenomene pasive

o Completar ea formarii segmentului inferior

o Ştergerea şi dilatarea colului uterin

o Formarea pungii amniotice şi ruperea membranelor

o Mecanismul de naştere (progresia mobilului fetal)

MONITORIZARE

I. St. mamei:TA, puls, respiratii, tegumente, comportament la durere.

II. St. fatului: -BCF: ν=120-140b/mm

-MAF

→EKG/CTG

- frecv ritm

- ascultatie sufluri supraad.

-LA –aspect

-pH scalp fetal -μF

-eco:scor biofizic Manning? : -μcf

-TF

-LA

Progresia nasterii

1. dinamica uterine

2. dilatarea colului

3. formarea/ruperea mb.

4. mec. de nastere

Caracteristicile contracţiilor

uterine

involuntare

intermitente şi ritmice

durata CU creşte progresiv (10 sec→ 45-50 sec)

intensitatea CU creste progresiv

determină fenomene pasive

sunt însoţite de durere

Dinamica uterina

- tonus bazal

Cu: tocometrie manuala: - durata

- frecv

-tocografie externa

- tocografie interna

- electrohisterografie

Activitatea uterină se exprimă în unităţi

Montevideo(frecvenţă x amplitudine CU) timp

de 10 min. (70UM → 260 UM)

Fenomene pasive ale

naşterii:

Completarea formării segementului inferior- se finalizează în cursul travaliului

Dilatarea colului uterin (prin intervenţia factorului mecanic în corelaţie cu modificările acestuia în perioada premergătoare travaliului)

Eliminarea dopului gelatinos

La primipare se dilată întâi OI apoi OE

La multipare cele două orificii se dilată simultan

Durata- la primipare 10-12 ore, la multipare 2-6 ore

Formarea şi ruperea pungii amniotice - spontan la 6-8 cm

Mecanismul de naştere

Dilatarea colului uterin

2.Scurtare/dilatarea col la ex.

local

primipare: scurtare→stergere→dilatare

multipare: simultan

EVV 1/h

EVD: -debut

-exam. 3 in 3h

3.Formarea/ruperea mb.

formarea: - sec. contr. ut.→punga

- acomod. craniului la str. Super

ruperea: - spontan 6-7cm

- artif. cu gheara+degete in vagin?

- modelarea scurgerii

- nu antreneaza CO

- verif. claritatii LA

- ascult. BCF

Mecanismul de naştere-

Mecanismul de naştere- traversarea

canalului dur şi moale de către prezentaţie

şi cuprinde 3 timpi:

Angajarea

Coborârea

Degajarea

Mecanismul de naştere a

extremităţii cefalice

Accentuarea deflexiei Degajarea- traversarea

str.inf de către prezentaţie

Rotaţia ant. Cu 1/8 cerc

Deflexie moderată a EC

Coborârea- parcurgerea

escavaţiei de către

prezentaţie

Accentuarea flexiei EC Angajarea- parcurgerea

str.sup de prezentaţie

Timp complementar Timp principal

Mecanismul de naştere a

umerilor

Umăr ant se fixează la

simfiza pubiană, trunchiul

inflexiune în jurul simfizei

pubiene

Degajarea- traversarea

str.inf

Rotaţia ant. Cu 1/8 cerc Coborârea- parcurgerea

escavaţiei

Tasarea moderată a

umerilor

Angajarea- parcurgerea

str.sup

Timp complementar Timp principal

Mecanism naştere PC OISA

Angajarea- parcurgerea st.sup. de

circumferinţa de trece prin extrem.

Diametrului fronto- occipital

Timp complementar: accentuarea flexiei

EC

Mecanism naştere PC OISA

Coborârea

Timpi complementari:

Rotaţie internă cu 1/8 cerc

Deflexie moderată a EC

Mecanism naştere PC OISA

Degajarea – accentuare deflexiei EC

Situaţia prezentaţiei

faţă de planurile

bazinului

Între prez. şi faţa ant.

A sacru pătrund

1deget

Escavaţia ocupată de

prezentaţie în

întregime

Suprasimfizar se

palpează umărul

anterior

Coborâtă

Între prez. şi faţa ant.

A sacru pătrund 2

degete

Prez. Ocupă partea

sup a escavatiei, nu

poate fi mbilizată

Craniu palpabil≤2,5,

nu se mobilizează

Angajată

Între prez. şi faţa ant.

A sacru pătrund 3

degete

Prez. În contact cu

str.sup. nu se mai

mobilizează

Craniu palpabil cu

dificultate în

totalitate, nu se mai

mobilizează

Fixată

Prezentatia are

contact cu str.sup.,

poate fi mobilizată în

afara CU care tind să

o fixeze

Craniu se palpează

cu dificultate, se

mobiliyează

transversal cu

dificultate

Aplicată

Craniu se palpează în

totalitate, se

mobilizează

transversal

Mobilă

Manevra

Farabeuf

Tact vaginal Papare

abdominală

Situaţia

prezentaţiei

Situaţia prezentaţiei faţă de

planurile bazinului Prezentaţia angajată- partea cea mai de jos a pezentaţiei se află în

dreptul spinelor sciatice (nivel 0); dacă se află deasupra → nivel -1, -2,

-3, -4, -5 ; dacă se află dedesubt atunci nivel + 1,+2, +3, +4, +5

Dg. Este dificil în cazul boselor sanguinolente→ palparea pavilionului

auricular poate ajuta dg de angajare(dacă se află în escavatie) si de

rotaţie)

ANALGEZICE LA NASTERE

Met. psihologice:-atit. pasiva

-atit. active

1.Read/Jacobson – ex. de relaxare

2.Lamase: -resp. ritmice

-constientizare

-pres. punctelor dureroase

3.Bradley -sot prezent

4. Heyns – decompresia abdominala

5.audio-analgezice

6.hipnoza: constienta limitata

7.acupunctura

Met. farmacologice

8.analgezice IV: -morfina

-petidine (mialgin?)

-pentazocina

-fentanyl

9.antispastice: -musculotrope: Papaverina

-vasculotrope: Scobutil

10.tranchilizante: -diazepam

-hidroxizin

11.analgezice inhalatorii: -protoxid de azot N2O

Met. anestezice -locale

-loco regionale

● locale

12.loco dolente

13.i. presacrala

14. i. suprasimfiza

15. i. parametrelor: - suprapubiana A

- perineala – Henrie

16. i. perineului – Aburel H1+H2

● loco regionale 17. blocaj simpatico lombar 18. bloc. paracervical 19. bloc. n. rusinos: -trans. perineal -trans. vaginal 20.rahianestezia 21. a. peridurala

ASISTENTA LA NASTEREA

NATURALĂ Pregătirea şi evaluarea iniţială

Conduita la internare:

înregistrarea datelor

termometrizarea gravidei

pregătirea pentru travaliu: toaletă vulvo-perineală

Conduita în sala de naştere:

măsurare TA, înălţime, greutate

evaluarea stării generale(echilibrată sau nu) şi identificarea stărilor de urgenţă(sângerare abundentă, HTA severă cu iminenţă de criză eclamptică; în caz de urgenţă → mobilizarea echipei complete

recoltare de probe biologice

examen complet al gravidei- completarea FO şi stabilirea unui dg complet

Elemente necesare pentru

asistenta la nastere

Stabilirea diagnosticului obstetrical complet Stabilirea diagnosticului de naştere declanşată

fals travaliu

faza latentă a travaliului

travaliu activ- CU sistematizate

Diagnosticul de naştere declanşată- CU sistematizate +/- dilataţie col >2 cm

CU se opresc CU neafectate Efectul

sedării

Fără modif.cervix Progresivă Dilataţie

Abdomen inferior Spate, abdomen Disconfort

Neregulate intensitate

constantă

Sitematizate Contracţii

Travaliu fals Travaliu

adevărat

Diagnosticul complet:

Istoric obstetrical

Examen pe aparate şi sisteme

Examene paraclinice de bază: grup sanguin, Rh, hemoleucogramă, VDRL, sumar urină, culturi col

Examen obstetrical iniţial-

stabilire prezentaţie, pozitie,

starea membranelor; dg incert → proba torşonului, proba Zeiwang, ph vaginal

aprecierea LA

pelvimetrie externă, internă

aprecierea mecanismului de naştere

Conduita obstetricală în perioada de

dilataţie

1.Monitorizare stare generală maternă- puls, TA, temperatură, intensitatea durerii, comportamentul parturientei

2. Monitorizare DU-

tocometrie,

tocografie externă sau internă(intra/extraamniotică)

3. Monitorizare stare făt: ritm cardiac fetal

ph scalp

LA

Puloximetrie

Mişcărif fetale

4. EVV, EVD- aprecierea:

Starea colului şi segmentul inferior

Strarea pungii amniotice- ruptură spontană sau artificală a membranelor(la o dilataţie col de 5-7 cm)

Progresiunea prezentaţiei(mecanismul de naştere)

Conduita obstetricală în

perioada de dilataţie

Evaluarea dinamicii uterine:

Tocometrie manuală

Tocografie externă

Tocografie internă- intraamniotică sau

extraamniotică

Conduita obstetricală în perioada de

dilataţie- monitorizarea dinamicii uterine

Avantaje dezavantaje

Tocografie externă

Simplă Neinvazivă Independentă de

dilataţia colului sau de starea membranelor

Măsoarăfrec venţa, durata, alura, intent relativă CU, variaţiile relative ale tonusului debază

Nu măsoară intensitatea cu precizie

Pot apare perturbări dat. Schimbării pozitiei materne

Dificultăţi la obeze

Tocografie internă Intramnio

tică

Măsoară precis tonusul şi int.CU

Miscariel matene nu perturba înregistrarea

Fidela şi la obeze

Montare complexă

Necesită mb. Rupte

Risc infecţios

Tocografie internă Extramni

otică

Idem ca mai sus Idem , adr nu necesita mb. rupte

Conduita obstetricală în perioada de

dilataţie- monitorizarea dinamicii uterine

DU insuficientă-

Perfuzie oxitocin (dacă mb. rupte)

DU excesivă-

Scobutil sau sulfat de magneziu

RAM dacă dilataţie col > 4-5 cm

DU neregulată-

RAM şi apoi perfuzie oxitocin

Monitorizarea stării fătului

Indicaţii pentru monit. continuă a RCF:

Sarcini cu risc crescut:

Oligohidramnios

Hipertensiune

Anomalii BCF detectate

Prezentaţii patologice

Sarcina multiplă

Uter cicatricial

Traumatism abdominal

DZ

MRP > 6 ore

LA verde

Monitorizarea stării fătului

BCF- Ritm normal 120-160/min cu variaţii 5-35/min

Anomalii ale ritmului fetal:

Bradicardia fetală

Tahicardie fetală- semn de corioamniotită sau SF dacă se asociază cu alte anomalii

Ritm de bază plat (cu oscilaţii < 5 bt/ min) dacă sunt asociate şi alte anomalii(tahicardie, bradicardie, deceleraţii)= semn de SF gravă<

-dacă sunt izolalate nu sunt totdeauna patologice

În timpul expulziei- deceleraţiile simultane cu CU nu traduc SF;

Semne de SF sunt- bradicardia permanetă sau asociată cu acceleraţii în timpul CU

Monitorizare RCF

Deceleraţii: scăderea RCF cu > 15b/min şi > 15 sec Precoce -coincid cu CU se

termină odată cu ea- suspecte când amplitudinea > 60 bătăi

Tardive- apar după debutul CU şi persistă după terminarea CU(fază reziduală); semne de hipoxie şi acidoză fetală; gravitatea este direct proporţională cu amplitudinea, durata fazei reziduale a anomaliilor asociate

Variabile- (cele mai frecvente)- au amplitudine variabilă şi debut fără legătură cu CU. Dacă amplitudinea > 60 bătăi şi durata > 60 sec → hipoxie

Ph-ul din scalpul fetal

pHmetria – se efectuează:

în timpul travaliului - indicaţii:

ritm cardiac suspect(inerpretare dificila): ritm

de bază cu oscilaţii reduse,tahicardii,

bradicardii moderate

ritm cardiac patologic(deceleraţii reziduale,

tahicardii amjore)→ stabilirea gradului

acidozei

postapartum din CO- orientarea

neonatologului în privinţa reanimării NN

pH-ul din scalpul fetal

Interpretarea rezultatelor:

Normal- 7,25-7,35(mai mic decât cel matern cu 0,10-0,15

pH < 7,20 – asfixie importantă

pH 7,20- 7,24- preacidoză

Valori fals scăzute ale pH-

Acidoză maternă

Edem local al scalpului sau vasoconstricţie

Reechilibrarea fătului in utero după un episod dovedit de acidoză, chiar înaintea naşterii

Valori fals normale ale Ph cu scor Apgar scăzut:

Sedative, analgetice

Prematuritate, leziune traumatică

Episod hipoxic ce a survenit după recoltare

ECG scalp fetal

Pulsoximetria scalp fetal

ASISTENTA IN PERIOADA II-III

SI IV A NASTERII

Conduita în perioada de

expulzie Parametrii urmăriţi:

Starea parturientei Se notează ora inrtării expulzie

Puls,nr. resp./min, intensitate durere, comportament parturientă

Pregătirea parturientei

Anestezie locală(tehnica Aburel sau Dobrovici)

Starea fătului Monitorizare BCF

Ph scalp

Apreciere LA, MF

Progresul naşterii Fenomene active

Feomene pasive

Mecanism d naştere

Durata perioadei

Conduita în perioada de

expulzie

Fenomene din perioada de expulzie:

Active CU

Contracţii ale musculaturii peretelui abdominal8eforturi expulzive)

In caz de DU insuf.→ perfuzie oxitocin

Pasive Dilataţia perineului posterior- creşte distanţa anus-coccis

Dilataţia perineului anterior- creşte distanţa anus- CVP 8-10 cm

Dilataţia inelului vulvar

Mecanism de naştere- completarea coborârii şi degajarea din canalul dur şi moale

Conduita în perioada de

expulzie

Are loc în sla de naştere, pe masa ginecologică

Toaletă vulvo-vaginală Monitorizarea stării generale a parturientei(puls, TA, temperatură) Monitorizarea şi susţinerea DU Monitorizare stare fetală - BCF Anlagezia planşeului perineal (anestezia Aburel asu Dobrovici); nu se mai

suplimentează analgezia peridurală în acestă etapă Pregătirea medicului Pregătirea instrumentarului

Urmărirea progresului naşterii: Distensia perineului posterior Distensia perineului anterior Distensia inelului vulvar

Asitenţa naşterii EC Se ajută flexia EC pînă occiputul ia punct fix la simfiză Se ajută deflexia EC

Asistenţa naşterii umerilor

Pensarea şi secţionarea CO

Epiziotomia- nu este obligatorie

Tipuri de epiziotomii: mediană sau

mediolaterală

Indicaţii absolute ale epiziotomiei

Naşterea prematură

Macrosomia fetală

Expulzia în OS

Expulzia prelungită

Expulzia în prezentaţia pelvină

Perioada a III-a a naşterii- delivrarea

placentei şi membranelor

monitorizare parturientă: TA, puls, tegumente,

stare generală, cantitate de sânge pierdută pe

cale genitală

Îngrijiri acordate NN:

aprecierea scorului

evacure mucozităţi bucofaringiene

ligatura CO

aprecire greutate, lungime

date de identificare

3 subperioade:

Repaus fiziologic

Faza de decolare

Delivrarea propriu-zisă

Subperioada I- repaus fiziologic- 3-5 min

conduita – expectativă

În paralel îngrijiri acordate NN

Subperioada a II-a (decolare

placentară propriu-zisă) 15-20min;

Caracteristici: CU

Decolarea placentei şi eliminarea ei în vagin

Hemoragie 200-300 ml

Tipuri de decolare plancetară: centrală(mecanism Baudeloque)

marginală(mecanism Duncan)

Fenomene implicate în hemostază: retracţia uterină (ligaturi vii Pinard)

“tromboza fiziologică”

Factori tisulari

Conduita: monitorizare parturientă

apreciere hemoragie

apreciere forma , dimensiuni uter

Perioada a III-a a naşterii

Subperioada a III-a expulzia placentei

poate fi:

spontană

manevra Credee

Delivrarea dirijată

Definiţie

dirijarea pe cale medicamentoasă a delivrenţei în scopul scurtării perioadei pentru a limita pierderile sanguine.

Tehnică-

Oxitocin 5UI i.v. în momentul degajării umărului anterior

Ergomet- actual se evită (AVC, pusee HTA)

Delivrarea dirijată

Indicaţii

supradistensie uterină mare multipară hemoragii în perioada III în antecedente expulzie prelungită fibroame uterine adm de βmimetice în orele precedente corioamniotită toxemie severă tulburări de coagulare anemie sistematic dupa unii autori

Perioada a IV-a a naşterii-

lehuzia imediată

Caracteristici:

retracţia musculaturii uterine

hemostaza prin “ligaturi vii Pinard”

glob de siguranţă Pinard

Conduită:

monitorizare lehuză

palpare uter- verificare glob de siguranţă

apreciere hemoragie

Multumesc!