RADIOIMAGISTICA

TORACELUI

CATEDRA DE RADIOLOGIE SI IMAGISTICA MEDICALA SUUB

UMF CAROL DAVILA

TEHNICI DE INVESTIGARE.INDICATII RADIOGRAFIA PULMONARA

de fata:

incidenta P-A / A-P d.d., poz. sezanda

inspir / expir – dgn. pneumotorax, tulburari de ventilatie

manevre Valsalva / Mueller – modificarile vascularizatiei pulmonare, studiul maselor vasculare

hiperlordoza – studiul varfurilor pulmonare

cu raze dure-moi

decubit lateral – revarsate pleurale

copii:fara grila, in stativ de contentie

profil

oblice

tintite, tangentiale

! compararea cu rgr. anterioare

! rgr digitala: rezolutie spatiala mai mica

RADIOSCOPIA TELEVIZATA

examen dinamic al diafragmelor, leziunilor pleuro-pulmonare- timpul inspirator, manevre Valsalva, tuse, pozitie si incidenta

MRF

depistare in masa, doza de iradiere ~ rgr. toracice, cost redus

TOMOGRAFIA CONVENTIONALA

utila cand nu se dispune de CT

confirma:

o leziune vizibila pe rgr.

sediul intrapulmonar al leziunii

leziuni situate in varfurile/ hilurile pulmonare

TRANZITUL BARITAT – in leziuni ale mediastinului posterior, pneumopatii de inhalatie

BRONHOGRAFIA – locul e luat de bronhoscopie si CT (bronsiectazii, malformatii bronho-pulmonare)

LIMFANGIOGRAFIA

RGR.PULMONARA DE FATA RGR. PULMONARA DE PROFIL

TOMOGRAFIE CONVENTIONALA

BRONHOGRAFIEFLEISCHNER

TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA utila in stadializarea tumorilor

detectarea metastazelor pulmonare si pleurale

diagnosticul leziunilor parietale/ pleurale/ pulmonare/ hilare

high resolution – utila in bolile pulmonare difuze/ bronsiectazii

angioCT: poate vizualiza embolii in vase de pana la 2-3 mm

ghidare punctii-biopsii sau drenaje

SCINTIGRAFIA studii de perfuzie – cu Tc - in suspiciunile de embolie pulmonara

studii de ventilatie – cu Xe, Kr – evaluarea emfizemului

ANGIOGRAFIA “gold standard-ul” ptr. emboliile pulmonare

malformatii vasculare, pediatrie – explorare pulmonara functionala

ECOGRAFIA poate explora peretele toracic/ diafgragmul / pleura + ghidare a punctiei

BIOPSIA ptr. diagnosticul in tumorile pulmonare / pleurale / parietale maligne

IRM diagnosticul maselor hilare / limfadenopatiilor / leziunilor mediastinale

TEHNICI DE INVESTIGARE.INDICATII

ANATOMIA RADIOLOGICA

Pasii de urmat in interpretarea radiografiilor + CT:

Criterii de executie corecta a cliseelor

Analiza continatorului schelet : coloana, stern, coaste, clavicule, cap humeral

parti moi: perete toracic,glanda mamara, axile, gat, diafragm

Analiza continutului pleura

plaman

mediastin

CONTINATORRgr. fata Rgr. profil

Coloana

vertebrala

+ CT

- primele 3-4 v. toracale

- corp, ap. spinoasa, pediculi

~ap. transverse

-spatiile

intervertebrale

-g. de conjugare

Stern

+ CT

margine superioara ±dreapta

manubriu, ev. oblice

-toate cele trei

segmente

Coaste

+ CT

-nr., structura, contururi

-orientarea (pozitie si incidenta)

-spatiile intercostale

-dificil

-arcuri posterioare

decalate stg -dr

Cartilaje

costale

Calcificari - centrale

- periferice

Clavicule -suprapuse pe varfurile pulmonare

-contururi nete

Omoplati -spina, varful, marginea interna - 2 linii opace

oblice

Parti moi

parietale

+ CT

-mm. SCM

-p. moi supraclaviculare

-mm. pectorali

-gl. mamara + mameloane

Diafragm

+ CT

-cupole convexe cranial

-dr. mai sus ca stg., poz: cVI ant.

-insertii costale

-paralele – dr

-intersectate - stg

CONTINATOR

CONTINUTRgr. fata Rgr. profil

Pleura -vizibila doar in incidenta tangentiala

-domul pleural

-scizura orizontala dr. – in dr. coastei IV

-scizuri supranumerare: azygos, apicala LI, paracardiaca, lingulara

-scizura orizontala +

oblice

-scizurile supranumerare:

lingulara, apicale ale LI

formarea scizurii bulbului

venei azigos

CONTINUTArbore

traheo-

bronsic

-trahee median

-bifurcatie T4-T5

-unghi bifurcatie 40-70%

-bronhia I stg mai orizontala

-trahee in

med.mijl.

-carina + br. I

stg : ortograde

Plaman Hipertransparente (aer) +

+interstitiu,pereti bronsici, artere,

vene, limfatice radiologic:

opacitati arteriale (hil manta)

= Spatii clare

-retrosternal

-retrocardiac

LOB SUPERIOR LOB MIJLOCIU LOB INFERIOR

SEGMENTATIA PULMONARA

Ap

DV

Ax

apical

bazal

CONTINUTCT

Pleura Scizurile :

-spatii avasculare

-benzi dense

-plaje discrete de atenuare crescuta

Arbore traheo-

bronsic

=benzi sau imagini rotunde de densitate

aerica, inconjurate de perete dens

Plaman =atenuare scazuta

+ artere, vene : benzi sau noduli

- hilurile pulmonare: bine vizibile

IRM

CT

FALSE IMAGINI PATOLOGICE. VARIANTE DE NORMAL

cartilaje costale calcificate

suprapunere de par, bijuterii, imbracaminte

nedegajarea marginii interne a bratului sau scapulei

mameloane

marginea externa a sanului

nuclei epifizari izolati

ancose costale

foseta ligamentului romboid

coaste supranumerare, hipoplazii, sinstoze, bifiditati

SEMIOLOGIE

GENERALA1.Asimetrie de forma, dimensiuni si transparenta

a celor doua hemitorace

2.OPACITATIa. Numarb. Localizarec. Forma d. Dimensiuni

a. punctiformeb. micronodulare ( pana la 3mm)c. nodulare ( : 3mm - 1cm) d. macronodulare ( peste 1cm)e. intinsef. masive

e. Intensitate f. Structura

a. omogenab. neomogena : calcificari, transparente

g. Contururia. netitateb. forma

h. Relatii cu vecinii

3.HIPERTRANSPARENTE

a. difuze ± desen pulmonar vizibil

b. Circumscrise

a. cu inel opac fin

b. cu inel opac gros

4.IMAGINI MIXTE = hidro-aerice

SEMIOLOGIE

GENERALA SEMNUL SILUETEI (FELSON)

2 opacitati situate in acelasi plan isi sterg conturul la interfata

BRONHOGRAMA AERIANA

ramurile bronsice aerate apar radiotransparente datorita disparitiei aerului din alveole

pneumonii

boala membranelor hialine, limfom, sarcoidoza, carcinom alveolar, sdr. de detresa respiratorie a adultului

UNGHIURILE BERNOU

Stabilesc apartenenta la perete sau la plaman a unei opacitati

SINDROAME RADIOLOGICE1. SINDROMUL PARIETAL = ansamblul de semne

radiologice ce traduc o atingere a peretelui toracic (parti moi,

schelet)

2. SINDROMUL PLEURAL

3. SINDROAMELE PULMONARE

a. SINDROMUL ALVEOLAR

b. SINDROMUL INTERSTITIAL

c. SINDROMUL BRONSIC

d. SINDROMUL VASCULAR

e. SINDROMUL PARENCHIMATOS

1. SINDROMUL PARIETAL LEZIUNILE PARTILOR MOI

Cresteri localizate ale grosimii peretelui

= opacitati omogene, intensitate variabile, racordate in panta lina, eventual cu lizereu transparent de demarcatie fata de plaman (dezvoltate endocavitar)

Cresteri/ reduceri difuze ale grosimii (comparativ)

hipertrofie m. pectoral

asimetrii congenitale

agenezie de m. pectoral

mastectomie

atrofie musculara de cauza neurologica

Calcificari :

adenopatii

parazitoze

hematoame vechi

Hipertransparente:

emfizem subcutanat

1. SINDROMUL PARIETAL LEZIUNILE SCHELETULUI

OSOS

Modificari costale

Numar:

coaste supranumerare,

hipo/aplazii, absenta

congenitala/ dobandita

Dimensiuni:

modificari generalizate/

localizate

Pozitie, orientare

tipul constitutional

hiperinflatie,pleurezie,

atelectazie, fibrotorax

modificari de ax ale CV

Contur

coarctatie Ao,

neurofibromatoza, fracturi

Structura

osteolitice,

osteocondensante, mixte

1. SINDROMUL PARIETAL LEZIUNILE SCHELETULUI

OSOS

Modificarile coloanei vertebrale de ax:

scolioze, cifoze,

sdr. spatelui drept

modificari de forma

- eroziuni fata anterioara corpuri vertebrale:

anevrism Ao

- largirea g. de conjugare : neurinom

modificari de structura

modificari ale spatiilor i.v.:

pensari, calcificari, vid

discal

Modificarile sternului, etc.

1. SINDROMUL PARIETAL LEZIUNILE DIAFRAGMULUI

pozitie

Sus situat

bilateral unilateral

- expir

- sarcina

- ascita

- tumori abd. volumin.

-obezitate

-hepatosplenomegalie

- reducerea

compliantei pulmonare

- hepatomegalie

- splenomegalie

- pareza de nv frenic

- atelectazie

- fibroza pulmonara

- pneumonectomie

- pahipleurita

- scolioze

Jos situat : hiperinflatie, inspir profund

contur:

alterare tonus/ fibre

impingere/ tractionare

mobilitate: redusa, absenta, paradoxala

rupturi, hernii diafragmatice

2. SINDROMUL PLEURAL

PLEUREZII

1. libere in marea cavitate

pleurala

mici, medii, masive

2. inchistate

parietal

diafragmatic

mediastinal

interlobar (scizural)

PNEUMOTORAX

HIDROPNEUMOTORAX

PLEUREZII

PNEUMOTORAX

HIDROPNEUMOTORAX

PAHIPLEURITE

TUMORI PLEURALE

PNEUMOTORAX liber in marea cavitate

mediu:

hipertransparenta periferica

fara desen pulmonar

colabarea plamanului la hil: bont pulmonar mai opac centrat pe hil, bordat de un fin lizereu opac = pleura viscerala

mediastin nemodificat ca pozitie

hiperinflatie a plamanului controlateral

uneori: benzi opace in perimetrul transparentei = aderente pleurale

mic

dificil de evidentiat

banda fina hipertransparenta, fara desen pulmonar, apico-laterala

rgr. in expir fortat, radioscopia

CT

important, sufocant (cu supapa)

urgenta clinico-radiologica

pp o solutie de continuitate de mari dimensiuni, cu supapa

important efect de masa

partial, cloazonat ! diagnosticul diferential

PLEUREZII

PNEUMOTORAX

HIDROPNEUMOTORAX

PAHIPLEURITE

TUMORI PLEURALE2. SINDROMUL PLEURAL

FORMATIUNI

SOLIDE

•PAHIPLEURITE

•TUMORI PLEURALE

BENIGNE

•Fibrom, angiom,

condrom, tumora

amiloida, lipom

•Mezoteliom local

benign

•TUMORI PLEURALE

MALIGNE

• primare

•fibrosarcom

•mezoteliom

difuz

•secundare

PLEUREZII

PNEUMOTORAX

HIDROPNEUMOTORAX

PAHIPLEURITE

TUMORI PLEURALE2. SINDROMUL PLEURAL

3. SINDROAMELE PULMONAREA. SINDROMUL ALVEOLAR

= disparitia aerului din alveole si

inlocuirea lui printr-un fluid

(exudat, transudat,sange)

OPACITATE ALVEOLARA

(“EXUDATIVA”)

-intensitate submediastinala, mai

slaba spre periferie

-structura omogena

-prezenta bronhogramei si

alveologramei aeriene

-contururi sterse / nete la scizuri

-evolutie rapida

-nu modifica “vecinii”

-sistematizate / nesistematizate

Infectii – pneumonii, bronhopneumonii

Edem pulmonar cardiogen / necardiogen

Neonatal: boala membranelor hialine, aspiratie

Hemoragia pulmonara, sdr. Good – Pasture, infarct pulmonar

Tumori :

carcinom alveolar

limfom

leucemie

Altele:

proteinoza alveolara

pneumonita de iradiere

Sarcoidoza

plaman eozinofilic

INDICATII CT

cautarea leziunilor excavate

cautarea etiologiei / leziuni ascunse de sdr. alveolar

ghidarea punctiei

IRM: interes teoretic in

pneumopatiile de inhalare (cu uleiuri)

proteinoze

hemoragii intra-alveolare

3. SINDROAMELE PULMONAREA. SINDROM ALVEOLAR - cauze

CONTUZII PULMONARE

PNEUMONITA DE IRADIERE

PNEUMONIILE BACTERIENE

FAZA ANAPAT RADIOLOGIE

CLASICA

DURATA

CONGESTIE dilatarea

capilarelor

exudat ce

ocupa partial

alveolele

ingrosarea

peretilor

alveolari

opacitate de intensitate foarte

mica = voal

24 ore

Ziua 1

HEPATIZATIE

ROSIE

alveolele

ocupate in

totalite de

hematii=bloc

Opacitate intinsa

sistematizata

intensitate submediastinala

contururi nete doar la scizuri

omogena

bronhograma si alveolograma

aeriana

4-5 zile

Z 2-6

PNEUMONIILE BACTERIENE

HEPATIZATIE

CENUSIE

continutul

alveolar se

elimina partial,

intrand si aer in

alveole

Opacitate in “rezolutie”

de la periferie spre centru

din centru spre periferie

in tabla de sah

2-5 zile

Z7-14

aspect normal

dupa 3 sapt.

CRONICIZARE predomina

fibroblastii

Opacitate retractila

bronsiectazii

HEPATIZATIE

GALBENA

Alveole pline

de piocite

Perete alveolar

distrus

Abces In perioada

febrila sau

dupa

FAZA ANAPAT RADIOLOGIE

CLASICA

DURATA

Pneumonie axilara LSD

Pneumonie axilara LSD in rezolutie

Pneumonie LM in rezolutie

Pneumonie apicala LID

Pneumonie bazala LID

Pneumonie lingulara

Pneumonie LIS

Faza de abcedare

Faza de rezolutie

Pneumonie pseudotumorala

Pneumonie Infarct pulmonar

BRONHOPNEUMONII

ANAPAT: procese de bronhoalveolita, edem, atelectazii

RX: mai multe opacitati nodulare

uni/bilateral

centru mai opac, periferia mai intensa

contururi difuze

dimensiuni variate si rapid variabile

tendinta la confluare

Forme radiologice: miliara, micronodulara, macronodulara, pseudolobara

Forme etiologice: STF, STR, GRAM-

BRONHOPNEUMONIA Anatomopat:

Forme acute, galopante – tablou clinic de edem pulmonar grav

Forme insidioase – abcese peribronsice care ulterior comunica cu bronhia si apar pneumatocele

Rx: Noduli

Imagini buloase

Imagini hidro-aerice

Aspect polimorf

Remaniere in timp scurt

Particularitati: Copii:

60% pneumatocele

90% revarsat pleural sau pneumotorax/ piopneumotorax

Adulti: mai frecvent forma pneumonica

20-50% forma buloasa

50% revarsat pleural cu tendinta la inchistari multiple

foarte rar piopneumotorax

STAFILOCOCICA

Rx: Lobi inferiori

Nu exista tendinta pentru dezvolatera pneumatocelelor sau a piopneumotoraxului

Empiem obisnuit + aderente

STREPTOCOCICA

BRONHOPNEUMONIA KLEBSIELLA

segmente posterioare ale lobilor superiori si segmentele superioare ale lobilor inferiori, mai frecvent pe dreapta

opacitate lobara / segmentara

tendinta la exudate inflamatorii voluminoase, pputand afecta intreg plamanul

tendinta la abcedare cu formare de cavitati

PROTEUS segmente posterioare lobi superiori

segmente superioare lobi inferiori

abcedare frecventa

aspect bronhopneumonic

E.COLI necaracteristic

GRAM (-) PIOCIANIC

segment posterior lob inferior

opacitati nodulare multiple cu

tendinta la conglomerare /

formare de opacitati

pneumonice cu

bronhograma aeriana

Bronhopneumonia cu B.Gram (-)

Bronhopneumonie

nosocomiala

B. SINDROMUL INTERSTITIAL= ansamblul de semne radiologice ce atesta ingrosarea tramei de tesut

conjunctiv al plamanului

(compartiment peribronhovascular, interlobular, parietoalveolar)

CAUZE

infiltratie lichidiana (edem hemodinamic, inflamator, toxic)

staza venoasa cronica sau limfatica

proliferare de celule anormale

Caracteristici radiologice:

•nesistematizate

•contur net

•absenta confluarii

•evolutie lenta

LEZIUNI ELEMENTARE

Opacitati nodulare

Opacitati lineare

Opacitati reticulare

B. SINDROMUL INTERSTITIAL

Imagini liniare : liniile septale (Kerley)

edem interstitial prin staza limfatica

acute: edem pulmonar, pneumopatii

virale

cronice: cancer bronsic cu obstructie

limfatica, limfangita carcinomatoasa,

pneumoconioze, stenoza mitrala,

sarcoidoza, limfom, limfangiomiomatoza,

proteinoza alveolara

Imagini reticulare:

= Ingrosare septuri interlobulare si

interlobare, centrate pe artera

centrolobulara

alveolita alergica extrinseca

maladii sistemice

fibroza interstitiala difuza

pneumocistoza

limfangita carcinomatoasa…

Imaginea in “fagure de miere”

= spatii aeriene chistice

inconjurate de retea opaca

grosiera, dispusa paralel cu

peretele

=distructie pulmonara in faze

tardive de fibroze interstitiale:

Histiocitoza X

Fibroza interstitiala primitiva

Pneumoconioze

Sarcoidoza

Alveolita alergica

B. SINDROMUL INTERSTITIAL

Fibroza pulmonara difuza idiopatica

B. SINDROMUL INTERSTITIALImaginea de “geam mat”, “sticla pisata”

= afectare interstitiala la debut = micronoduli foarte fini in ansamblu imagine opaca flu

-HRCT: vasele vizibile in aria de crestere difuza a densitatii

infectioase (virale, pneumocistoza in cursul SIDA)

imunoalergice (alveolita extrinseca)

sarcoidoza : debut (+micronoduli)

Sida, pneumocistis carinii

Histiocitoza

Alveolita extrinseca

B. SINDROMUL INTERSTITIAL Opacitati punctiforme, micronodulare

miliara tuberculoasa

miliara carcinomatoasa

pneumoconioze

sarcoidoza

fibroza interstitiala idiopatica

af. infectioase (pneumopatii virale, oportunisti, micoze, parazitoze)

neoplazii (cancer bronhiolo-alveolar, limfom, leucemie)

boli de colagen

microlitiaza alveolara

hemosideroza

Opacitati macronodulare

Tuberculoza

Metastaze

Pneumoconioze

Abcese pulmonare multiple

Hidatidoza ….

Elemente de diagnostic:

Distributia (bilaterala / unilaterala, nesistematizata, difuza, bazala)

Asocierea altor anomalii parenchimatoase si pleurale

Leziuni ggl

Calcificari

Anomalii cardiace

Anomalii osoase

Anamneza, evolutie, corelatii biologice, functionale si anatomopatologice Sarcoidoza

Pneumoconioze SilicozaAzbestoza

ETIOLOGIA:

Mycoplasma pneumoniae

virusuri (influenza, parainfluenza, VSR, virusul rujeolei, Coxsakie, adenovirusuri, herpes virus, virusul varicelei, CMV)

ANAPAT:

edem, infiltrat histiocitar, monocitar si plasmocitar al interstitiului peribronhovascular alveole

Rx:

predomina in lobii inferiori, segmente posterioare

accentuarea desenului pulmonar peribronhovascular si periacinar / perilobular

imaginea radiologica se constituie de timpuriu in raport cu debutul clinic

in 15 zile: resorbtie (initial atelectaziile lobulare, apoi componenta alveolara si in final cea interstitiala)

in 25 zile: normalizare radiologica

pn. cu mycoplasme: mai grava, mai prelungita

PNEUMONIA INTERSTITIALA

PNEUMONIA INTERSTITIALA

PNEUMONIE VIRALA

C. SINDROMUL

BRONSIC

IMAGINI DIRECTE

INGROSAREA PERETILOR BRONSICI

cu calibru normal

inflamatie cronica bronsica

cu calibru crescut

bronsiectazii

IMAGINI INDIRECTE

consecinte ventilatorii

obstructie completa atelectaziipulmonare, lobare, segmentare

obstructie incompleta

atelectazie incompleta

hiperinflatie (air-trapping)

consecinte circulatorii

evanescenta pulmonara

C. SINDROMUL

BRONSIC

C. SINDROMUL

BRONSICIMAGINI INDIRECTE

consecinte ventilatorii

obstructie completa atelectaziipulmonare, lobare, segmentare

obstructie incompleta

atelectazie incompleta

hiperinflatie (air-trapping)

consecinte circulatorii

evanescenta pulmonara

D. SINDROMUL PARENCHIMATOS= totalitatea informatiilor radiologice privitoare la afectiuni parenchimatoase

pulmonare, care nu respecta teritoriile histologice definite anterior si, deci, nici

semnele sindroamelor respective: afectiuni neoplazice / inflamatorii necrozante

1. Macronoduli intraparenchimatosi

unic benign

sancru de inoculare

tuberculom

infiltrat tuberculos

caverna neevacuata

chist hidatic

tumori pulmonare benigne:

adenom

hamartom

abces pulmonar neevacuat

aspergiloza

silicoza

hematom posttraumatic

infarct pulmonar

angiom pulmonar

nodul reumatoid

infiltrat fugace

malign

cancer bronsic

metastaza pulmonara unica

multiplii benigne

tuberculoame

infiltrate tuberculoase

caverne neevacuate

chiste hidatic

tumori pulmonare benigne: adenomatoza

abcese pulmonare neevacuate

aspergiloza

silicoza

infarcte pulmonare

noduli reumatoizi

infiltrate fugace

maligne

cancer bronhiolo-alveolar

metastaze pulmonare

tuberculom

Infiltrat eozinofilic

hamartom

aspergiloza

Caractere de benignitate

Caractere de malignitate

•contur

•dimensiuni

•leziuni asociate

metastaze pulmonare multiple

Chiste hidatice multiple

D. SINDROMUL PARENCHIMATOS2. cavitati intrapulmonare

cu pereti grosi

abces pulmonar partial/total evacuat

caverna tuberculoasa recenta

cancer pulmonar I excavat

metastaze excavate

aspergilom pulmonar excavat

chsit hidatic partial / total evacuat

cu pereti subtiri

chist aeric

plaman polichistic

bule de emfizem

pneumatocele

bronsiectazii

abcese , caverne vechi

Abces pulmonar. Hidropneumotorax

Cancer pulmonar excavat

E. SINDROMUL VASCULAR Circulatia pulmonului:

nutritiva

apartinand marii circulatii

Ao toracica – aa. i.c – aa bronsice

functionala – apartinand micii circulatii

aa vizibile Rx pana la manta

vv: traiect orizontal, ramificatie laterala

capilare: normal nevizibile, in manta

debit mare, presiune mica, rezistenta periferica mica, complianta mare

variatii presionale fctie de gravitatie, timpul respirator (redistributia vasculara normala)

Sdr. vascular

precapilar

capilar

postcapilar

E. SINDROMUL VASCULAR precapilar cu hipervascularizatie = hiperemie pulm.

boli cu sunt sistemico-pulmonar (DSA)

hipervolemie (IR cu sdr. nefrotic)

hiperchinezie (hipertiroidism)

Rx:

reducerea transparentei pulmonare

cresterea grosimii desenului pulmonar

absenta sindromului alveolar sau interstitial

artera pulmonara in hil de dimensiuni crescute

cu hipovascularizatie = olighemie

bilateral (tetralogia Fallot)

unilateral (stenoze de artera pulmonara congenitala sau dobandita ;ex:sdr. Mc Leod)

Rx:

hipertransparenta pulmonara difuza

desen pulmonar gracil

hil , dar uneori

hipertensiune pulmonara precapilara

spasm arteriolar de protectie a segmentului din aval

Rx:

hil, vase perihilare dilatate, amputate cu reducerea desenului vascular in periferie (unde plamanul apare hipertransparent)

dilatarea cavitatilor cardiace drepte

E. SINDROMUL VASCULAR capilar Cauze:

compromiterea patului capilar prin

procese de fibroza interstitiala

hiperinflatie alveolara

Rx:

sdr. interstitial / bronsic

hipertensiune pulmonara

E. SINDROMUL VASCULAR postcapilar= staza venoasa pulmonara

afectiuni ce blocheaza intoarcerea

sangelui spre AS

1. acuta

prin insuficienta ventriculara

stg ac.

Rx:

sdr. alveolar = EPA

2. cronica

prin acumulare pasiva de

sange in teritoriul venos

Rx.:

redistributia vasculara

edem interstitial: linii Kerley,

desen reticular, micronoduli

edem alveolar in ariile

pulmonare neprotejate; nu se

mai produce odata cu aparitia

HTP

TUMORILE PULMONARECea mai frecventa si mai importanta tumora primara a plaminului

este CARCINOMUL BRONSIC

Frecventa : mai mare la barbati, dar incidenta la femei este in crestere.

Incidenta : 40-70 ani ; neobisnuit sub 30 ani.

Etiologie : cel mai important: fumatul – riscul este pp cu nr. de tigari

poluare atmosferica

anumite ocupatii – lucratori cu azbest, substante radioactive, anumite chimicale, incluzind minele de uraniu, hematita, cromati, nichel, arsenic,

fumatorii cu expunere la azbest au un risc crescut fata de fumatorii fara expunere la azbest.

CARCINOMUL BRONSIC - Anatomopatologic

carcinomul cu celule scuamoase(epidermoid) : 30-50 %

adenocarcinom (incluzind si carcinomul alveolar) : 15-35 %

carcinomul anaplastic cu celule mari:10-15 %

carcinomul cu celule mici: 20-30 %

unele cancere pulmonare nu se pot incadra perfect in aceste categorii, avind componente ce corespund mai multor tipuri, de ex. carcinom adenoscuamos

alte tumori rare sunt clasificate separat, de ex. carcinom cu celule clare, carcinom cu celule bazale si carcino-sarcomul.

1.Cancerul cu celule scuamoase

central

creste relativ incet

excaveaza mai frecvent ca alte tipuri

2.Adenocarcinomul :

periferic de ob.

uneori pe plamin fibros

excaveaza mai rar

3.Tumora cu celule mici :

are rata de crestere cea mai mare

de obicei la prezentare are si determinari secundare

centrala de ob.

asociaza tipic adenopatii mediastinale sau hilare

rar excaveaza

Aprox. 50% din cancere apar central (in sau proximal de bronhiile segmentare) tumora apare la nivelul mucoasei bronsice si invadeaza peretele bronsic

poate creste in jurul bronhiei si de asemenea in lumenul bronhiei

obstructia duce la atelectazie / deseori la infectii in plaminul distal de tumora

Tumorile periferice apar ca noduli de “parti moi” sau mase neregulate

invadeaza tesuturile adiacente

semne de colaps sau consolidare pot apare, dar sunt mai putin evidente fata de tumorile centrale

Ambele tipuri (central sau periferic) pot asocia : adenopatii mediastinale sau hilare (ceea ce poate constitui cauza de obstructie a

cailor aeriene centrale)

necroza centrala excavatii

tumorile periferice pot apare in zone cu cicatrici (cunoscut fiind ca fibroza predispune la modificari neoplastice)

metastaze de la cancerul pulmonar pot apare oriunde in corp, dar cele mai comune locuri sunt : ggl. hilari, mediastinali, supraclavicular , ficat, oase, creier, glande suprarenale si piele

cancerul pulmonar este o cauza comuna de limfangita carcinomatoasa

CARCINOMUL BRONSIC

Largirea hilului

in tumora centrala = manifestarea insasi a tumorii +/- adenopatii

in tumora periferica = adenopatii

afectarea reala a hilului este apreciata prin CT sau IRM CT: rezolutie mai buna

IRM: contrast natural mai bun – fara contrast i.v.

CARCINOMUL BRONSIC - semne Rx

Obstructia cailor aeriene

atelectazie distal de tumora:

segmentara / lobara / a intregului plamin

pneumonie distal de obstructia bronsica, secundara acesteia, fara bronhograma aeriana prezenta, putind acoperi tumora

(suspectata daca pneumonia nu se vindeca cu tratament corect)

atelectazie incompleta / hiperinflatie

CARCINOMUL BRONSIC - semne Rx

Mase periferice

masa periferica + largire a hilului + metastaze osoase = cancer

daca masa periferica este singurul element anormal diagnosticul diferential dificil, mai ales ca nu exista semne radiologice sigure de diferentiere intre benign si malign. Totusi :

nodulul malign este mai mare la prezentare decit unul benign

prezinta contur extern difuz, lobulat sau ombilicat, spiculat

pot exista noduli satelitiformatiunii principale : mai frecvent in t. benigne, dar pot fi asociate si cu cancerul

calcificarile difuze sau centrale intr-o masa periferica sunt sugestive ptr. leziuni benigne, dar ocazional o tumora maligna poate « inghiti » un granulom calcificat

rata de crestere : o tumora maligna se dubleaza in 1-18 luni, a.i. un nodul care nu isi schimba dimensiunile in 2 ani poate fi considerat benign

CARCINOMUL BRONSIC - semne Rx

Mase periferice

excavare :

10-15% in cancerul periferic pe rgr.

mai bine demonstrata pe CT

datorata necrozei centrale sau formarii de abces secundar obstructiei bronsice

+/- nivel de lichid

peretele cavitatii este de obicei gros si cu contur intern neregulat, nodular, dar uneori apare subtire

bronhograma aeriana

uneori in adenocarcinoame, obisnuit in carcinomul alveolar

CARCINOMUL BRONSIC - semne Rx

CARCINOMUL BRONSIC - Cancerul virfului pulmonar (Pancoast)

Rx

masa sau doar ingrosare pleurala + distructie osoasa (coaste, vertebre, etc.)

- invadeaza plexul brahial si ggl. simpatic cervical inferior - cel mai bine demonstrat prin CT si IRM

CT

bun in special ptr. interesarea osoasa

IRM

sectiunile in plan coronal si sagital care demonstreaza raporturile tumorii cu plexul brahial si vasele subclaviculare

ptr. invadarea grasimii extrapleurale

Echografia

prin fosa supraclaviculara ptr. biopsie percutanata

Interesare mediastinala adenopatiile mediastinale apar tipic in

cancerul cu celule mici, dar poate apare si in celelalte cancere bronsice

= mediastinul apare largit, policiclic

adenopatiile sau tumora centrala pot afecta esofagul – tranzit esofagian baritat : compresie sau invazie

afectarea nervului frenic : hemidiafragm sus situat (poate fi determinat si de atelectazie / afectiune subfrenica), cu miscare paradoxala(fluoroscopie sau echografie)

obstructia venei cave superioare :

CT, IRM

invazie a pericardului prin adenopatii sau de catre tumora primara: pericardita sau revarsat pericardic

invazie a atriului sting : CT, IRM

CARCINOMUL BRONSIC

Interesare pleurala

revarsatul pleural poate

apare prin

invazie directa

obstructie limfatica

secundar unei pneumonii

obstructive

ca raspuns la prezenta

tumorii

uneori pneumotorax

datorita unei tumori excavate

subpleurale

Metastaze pulmonare

limfogene (carcinoza miliara,

limfocarcinomatoza)

hematogene (micronodulare,

nodulare, macronodulare)

CARCINOMUL BRONSIC

Interesare osoasa

carcinomul periferic poate

invada coastele sau coloana

direct

metastazele hematogene

osoase sunt de ob.

osteolitice + durere

( depistate precoce prin

scintigrafie osoasa)

dureri osoase, in special la

nivelul pumnului, gleznei,

miini, picioare sunt datorate

osteoartropatiei hipertrofice

pe rgr. se ct. periostoza

bine delimitata

scintigrafia poate fi pozitiva

inaintea modificarilor rgr.

CARCINOMUL BRONSIC

ADENOCARCINOM

Anatomo-patologic: mucinos/ non-mucinos/mixt

Aspect radiologic - FORME

consolidare - Rx bronhograma aerica / CT angiograma A

masa – nodul – variante: nodul de “sticla mata” / “ou ochi”

Multinodulara

Crestere lepidica

Fara invazie vasculara, stromala, pleurala

CARCINOMUL BRONHIOLO-ALVEOLAR

Bronchioloalveolar carcinoma: how to

classify tumors now

J Thorac Oncol 2011;6:244

1. <=3cm, NO stromal, lymphatic, vascular or pleural invasion, no

necrosis, no growth patterns other than lepidic:

● Adenocarcinoma in situ, either serous or mucinous

2. <=3cm, with <=5mm area of stromal invasion or growth pattern(s)

other than lepidic:

● Minimally Invasive Adenocarcinoma (MIA)

3. >3cm OR lymphatic, vascular or pleural invasion OR necrosis OR

>5mm area of stromal invasion OR growth pattern(s) other than

lepidic:

● Serous: invasive adenocarcinoma, lepidic predominant or

● Mucinous: invasive mucinous adenocarcinoma

- Frecventa crescuta

- Polimorfism lezional

- Anatomo-clinic:

1.Tbc primara = primoinfectia

2.Tbc secundara = reinfectia / reactivarea

Varsta copilariei

= Complexul primar

1. Afect primar = sancru de inoculare = focar de alveolita

2. Limfangita specifica

3. Adenopatie hilara sau mediastinala

Evolutia afectului primar:

Resorbtie

Fibroza

Calcificare

Cazeificare : caverna primar / tuberculom

TUBERCULOZA

1.TUBERCULOZA PRIMARA

ComplicatiiA. locale

epituberculoza = congestie perifocala opacitate segmentara, omogena, intensitate mica

primoinfectia extensiva, cazeoasa = pneumonie cazeoasa opacitate lobara / segmentara, intensitate medie

caverna primara

complicatii bronsice sau pleurale

B. diseminare bronhogena =

bronhopneumonia tuberculoasa

C. diseminare hematogenamiliara tuberculoasa

diseminari paucibacilare la nivelul septurilor / interstitiului fibroza

la apexuri nodulii Simon

1.TUBERCULOZA PRIMARA

din nodulii Simon, in conditiile scaderii rezistentei organismului

INFILTRATE TBC

rotund = opacitate macronodulara, apicosubclaviculara (exudativa)

nebulos = leziune exudativa + proliferativa

evolutie – caverne

TUBERCULOAME

TBC CAVITARA CU DISEMINARI

BRONHOGENE fibrozare leziuni

HEMATOGENE cazeificare proteiforme

TBC FIBROCAVITARA

= fibroza – leziune inactiva

+ caverne – leziuni in stadii diferite de activitate

2.TUBERCULOZA SECUNDARA