29 Ian DSD. Pubertatea

7/25/2019 29 Ian DSD. Pubertatea

1/64

Diferentierea sexuala


2/64

Diferentierea sexuala

ETAPE:

Sexul genetic (cromozomial)

Sexul gonadic

Sexul fenotipic (OGI, OGE)

Sexul psihosocial

Diferentierea sexuala reprezinta totalitatea evenimentelorcare conduc la aparitia fenotipului sexual, masculin sau

feminin.


3/64

Sexul cromozomial

46 XX,46XY

Cariotip, corpuscul Barr

(cromatina sexuala)

Anomalii: 45 X,0 Sd Turner; 47XXY- Sd Klinefelter


4/64

Sexul gonadic

Diferentierea testiculara incepe in a 8-a sapt de

gestatie; necesita SRY+gene autozomale/cz sexuali

- celulele Sertoli secreta AMH,

- celulele Leydig testosteron

In lipsa SRY din a 12 sapt dezvoltarea ovarului


5/64

Diferentierea OGI


6/64

Diferentierea OGE


7/64

Organogeneza gonadelor i a

organelor genitale masculine.

Cromozomul YSRY


8/64

DIFERENTIEREA PSIHOSEXUALA

- identitatea de gen- definita ca felul in care fiecare

individ se identifica ca femeie sau barbat;

- rolul de gen se refera la aspectele comportamentaleprin care barbatii/baietii difera de femei/fete, cum ar fi

preferinta pentru anumite jucarii si nivelul agresivitatii

fizice;

- orientarea sexuala care consta in alegereapartenerului sexual (heterosexual, homosexual,

bisexual).


9/64

TULBURARILE DIFERENTIERII SEXUALE (TDS)

TDS A CROMOZOMILOR SEXUALI: sdr Turner, sdr

Klinefelter

TDS 46 XY: defectele sintezei/actiunii androgenilor,

ovotestis

TDS 46 XX: excesul de androgeni fetali (HAC),

ovotestis

TDS PSIHOCOMPORTAMENTALA: transsexualitatea


10/64

CLASIFICAREA PRADER A ASPECTULUI AMBIGUU

AL OGE


11/64

ASPECTE CLINICE
http://www.google.ro/url?sa=i&rct=j&q=congenital+adrenal+hyperplasia&source=images&cd=&cad=rja&docid=TiRDjaWl0A55AM&tbnid=Ib5P34j8jRdqiM:&ved=0CAUQjRw&url=https://drclintonb.wordpress.com/category/congenital-adrenal-hyperplasia-2/&ei=TJUCU5-SDOGR1AWft4Bw&psig=AFQjCNEtX0eJ8YSfEuC6AkDtq8gP7CgCpw&ust=1392764499928198


12/64

Sindromul Klinefelter

Cea mai frecventa cauza genetica de hipogonadismmasculin (1/400)

Disgenezie gonadala a tubilor seminiferi XXY

Hialinizare + fibroza a tubilor seminiferi

azoospermie

Anomalii ale celulelor Leydig hipogonadism

LH crescutSecretie crescuta de estrogeni


13/64

Manifestari clinice


14/64


15/64

Diagnostic

Test Barr pozitiv

Cariotip XXY sau mozaicism

Spermograma azoospermie

Testosteron plasmatic scazut sau normal

FSH intotdeauna crescut

LH crescut sau normal

Biopsia testiculara

(hialinizare tubilor seminiferi si acumularea

pseudoadenomatoasa a cel Leydig)


16/64

Tratament

Al hipogonadismului tratament substitutiv - testosteronenantat/cipionat i.m.

- testosteron undecanoat im

Al infertilitatii ICSI cu material obtinut prin biopsietesticulara

Al ginecomastiei - chirurgical


17/64

Sindromul Turner

Disgenezie gonadala 45, X

1/2000-2500 nn de sex feminin

Statura mica (haploinsuficienta genei SHOX)+

infantilism sexual + anomalii somatice


18/64

Sindromul Turner manifestari clinice

Nou-nascuti: limfedem

Facies caracteristic


19/64

Sindrom Turner manifestari clinice

Habitus si modificari osoase


20/64

Alte manifestari

Coarctatie de aorta, bicuspidie aortica, HTA

Malformatii renale (rotatii, duplicatii ureterale)

Otita medie recurenta

Nevi pigmentari

Afectiuni autoimune asociate: DZ, tiroiditaHashimoto, poliartrita reumatoida etc.


21/64

Diagnostic

Cariotip 45 X,0; Test Barr negativ

Estradiol scazut, gonadotropi crescuti

Examen ginecologic: infantilism genital

Indicatii efectuare cariotip:

- Statura mica (< 2,5 DS)- Anomalii somatice sugestive

- Amenoree primara cu FSH

crescut


22/64

Tratament

Obiective: maximizarea inaltimii finale + sexualizarea

Tratament cu GH ideal debut precoce, inainte de

terapia estrogenica, doze mai mari decat in nanismulhipofizar

Terapia de substitutie hormonala

- estrogeni: 12-13 ani, etinilestradiol sau estradiol valerat- dupa 1 an sau in stadiul Tanner 4 se adauga un progestativ


23/64

Ovotestis (hermafroditismul adevarat)

Prezenta ambelor gonade

Cariotip 46 XX (66%), 46 XY (10%), mozaicisme

Clinic: OGE ambigue, frecvent criptorhidism, ovotestis in

faldul labioscrotal

Diferentierea OGI corespunde gonadei ipsilaterale

au ginecomastie, menstruatie

Paraclinic: test pozitiv la hCG (testosteron) si la

menotropine (estradiol)


24/64

Aspect clinic


25/64

Atitudinea terapeutica

Atribuirea sexului in functie de caracterele

anatomice predominante, pana la varsta de 3

ani (de obicei crescuti ca femei)

Indepartarea chirurgicala a structurilor

gonadice ce contravin sexului fenotipic


26/64

TDS 46 xx

Ovare si derivate mulleriene normale + OGE

ambigue

Se datoreaza excesului de androgeni in

perioada fetala sau postnatala

Gradul de masculinizare depinde de stadiul

diferentierii sexuale la momentul expunerii


27/64

Cauze TDS 46XX

Sursa fetala:

- Hiperplazie adrenala congenitala (deficit de21-OH-aza, deficit de 11 OH-aza)

- Rezistenta la glucocorticoizi

Sursa materna

- Iatrogena ingestie testosteron sau androgeni

- Tumori virilizante ovariene sau adrenale

STEROIDOGENEZA ADRENALA IN CELE MAI FRECVENTE


28/64

STEROIDOGENEZA ADRENALA IN CELE MAI FRECVENTE

TIPURI DE HAC


29/64

Hiperplazia adrenala congenitala


30/64

Deficitul de 21 hidroxilaza

Forme clinice: simpla virilizanta; cu pierdere de sare si

nonclasica in functie de gradul de afectare a E

Deficit CYP21 scaderea sintezei de cortizol aldosteron

Cresterea sintezei cresterea secretiei de ACTH

de androgeni SR

La pacientii netratati virilizarea continua dupa nastere,

crestere rapida si maturizare osoasa precoce


31/64

Manifestari clinice


32/64

Tratamentul in HAC

Glucocorticoizi in doze care sa permita cresterea

si dezvoltarea normala (aprox 10-15 mg

HC/m2/zi), in 3 prize

La cei cu pierdere de sare: fludrocortizon

Chirurgie plastica a OGE


33/64

TDS 46XY

Testicule + ducte genitale interne/externe ce nu suntcomplet masculinizate; hipospadiasul este cea maiusoara forma

Cauze:- Defect al receptorului testicular pt LH/hCG

- Deficite enzimatice in sinteza testosteronului

- Defecte la nivelul tesuturilor tinta: sindromultesticulului feminizant

- Disgenezii


34/64

Sindromul testiculului feminizant

Cariotip 46 XY, testicule bilateral, fenotipfeminin

Fiziopatologie: deficit al receptorilor pentru

androgeni, deficit de 5 alfa reductaza nuse produce masculinizarea OGI sau OGE

Clinic: OGE feminine, vagin in fund de sac,

absenta derivatelor mullerienePubertate: caractere sexuale secundare

feminine, fara pilozitate


35/64

Sindromul testiculului feminizant


36/64

Atitudine terapeutica in sindromul

testiculului feminizant

Mentinerea juridica si psihologica a sexului

feminin

Pastrarea gonadei pana la pubertate (secretie

endogena de estrogeni)

Castrare postpubertar (risc de malignizare) sisubstitutie estrogenica

d b


37/64

C. S., 20 ani,mediu urban

Se prezinta in Clinica de Endocrinologie pentru evaluare

clinico-biologica de specialitate (2010) Din istoric retinem:

-istoric prenatal normal

-la nastere -organe genitale feminine cu hipertrofie declitoris- clitoroplastie la 7 luni

-cariotip 46 XY, cromatina sexuala negativa-identitate de gen feminin

-hernie inghinala operata la 1 an si 7 luni

Catalogata pana la pubertate ca sindrom de rezistentapartiala la androgeni

menstre induse de tratamentul estro-progestativde la 15 ani


38/64

Examen clinic obiectiv la internare:

stare generala buna, clinic eutiroidianaechilibrata cardio-respirator

TA 150/ 110 mmHg

AV 75 bpm,ritmic

BMI 29 kg/m2

habitus android

acnee

hirsutism importanttiroida de dimensiuni globalnormale,omogena,nedureroas,mobila cudeglutitia


39/64

C.S., 20 ani, aspect clinic in

2010


40/64

Investigatii paraclinice:

Ecografie abdominala:

nu vizualizeaza anexe

posibil rudiment uterin de 3,5 cm

Consult ginecologic:

organe genitale ambigue (clitororeductie/clitoromegalie) gonade nepalpabile

RMN abdomen cu substanta de contrast:

glande suprarenale normale hipoplazie corp uterin (uter 5/1.7/4.6 cm) endometru 9mm,cu semnal neomogen

2 structuri gonadale de 2/1 cm, respectiv 2.3/1.5 cm (aspectparenchimatos, fara imagini sugestive de foliculi)


41/64

Tratament?

Anexectomie

bilaterala


42/64

Tumora mixta de celule germinale sicordoane sexuale. HE 10XA

Ki 67 15%. IHC 20X

Examen histopatologicsi IHC: structuri mixteovariene si testiculare inambele gonade,

disgerminom asociat cugonadoblastom, tumoramixta de celulegerminale si cordoanesexuale

Consult oncologic:radioterapie


43/64

CARE ESTE DIAGNOSTICUL POZITIV?

46 XY DSD, Ovotesticular DSD


44/64

Intersexualitatea psihologica



45/64


TSH= 1.22uIU/ml, FT4=1.29 ng/ml, ATA 14.7 UI/ml-valori normalecortisol plasmatic ora 22.00- valori normaleFSH=17mUI/lLH=10mUI/lestradiol=127.1pmol/ltestosteron total=8.13nmol/l (0.22-2.9)DHEAS=449.4g/dl (148-407)17OHprogesteron =1.8ng/dl (valori normale)

Hormon anti-Mullerian(AMH)= 0.26 ug/L (1-8)markeri tumorali: CA125=14.9U/ml, CEA=1.4ng/ml,FP=1.13ng/ml - normal, LDH=217U/l- usor crescut;total hCG=1.1mUI/ml (


46/64

Intersexualitatea psihologica


47/64

Pubertatea


48/64


49/64

/;.;


50/64

Pubertatea fiziologica la fete

Accelerarea vitezei de crestere in inaltime salt

pubertar de aprox. 25 cm

Telarha (sub actiunea estrogenilor)

Alte modificari induse de secretia de estrogeni (labii,

mucoasa vaginala, dimensiunile uterului)

Adrenarha sub actiunea androgenilor SR si ovarieni,

independent de gonadarha ! Menarha odata cu instalarea feed-back-ului pozitiv

St di li T


51/64

Stadializarea Tanner

P b t t fi i l i l b i ti


52/64

Pubertatea fiziologica la baieti

Primul semn crestereavolumului sidimensiunilortesticulare (>2,5 cm, 3mL), datorita stimularii

tubilor seminiferi deFSH

Gonadarha (G1-G5)

Adrenarha

Accelerarea vitezei decrestere in stadiile G3-G4, salt pubertar deaprox. 28 cm

F t i i fl t t l d b t l i


53/64

Factori ce influenteaza momentul debutului

pubertatii:

- Factori genetici- Factori nutritionali

- Activitatea fizica

- Factori de mediu


54/64

Pubertatea precoce

Dezvoltarea caracterelor sexuale secundare :

- la fete inainte de 7/8 ani (caucaziene) si 6 ani

negrese

- la baieti inainte de 9 ani

Se asociaza cu accelerarea cresterii, a dezvoltarii

somatice si a maturarii scheletice statura finalaredusa

Cl ifi b t tii


55/64

Clasificarea pubertatii precoce

Centrala (adevarata, dependenta de GnRH):- Idiopatica

- Afectiuni ale SNC

Incompleta (GnRH-independenta)

Baieti: gonadotropinoame, HAC, neoplazii adrenale

virilizante, adenoame cu cel Leydig, testotoxicoza familiala

Fete: chiste ovariene, neoplazii secretante de estrogeni

Ambele sexe: Hipotiroidism sever, sd Mc Cune Albright

Variatii ale dezvoltarii pubertare: telarha precoce, pubarha

precoce, menarha precoce

P b t t idi ti


56/64

Pubertate precoce idiopatica


57/64

Pubertate precoce- hamartom hipotalamic

E l i b t t


58/64

Evaluare in pubertatea precoce

Anamneza: anomalii sau leziuni perinatale,

infectii, expunere la hh. sexuali, AHC similare

Examen clinic - incadrarea in stadiile Tanner

Curba cresterii (viteza de crestere)

Hormonal estrogeni/testosteron,

gonadotropi, test la agonist de GnRH

TSH, androgeni SR, hCG


59/64

Investigatii imagistice

Rx pentru determinarea

varstei osoase

Ecografie (dimensiuni

uter, ovare) CT/RMN cranian in

pubertatea precoce

centrala


60/64

Tratamentul pubertatii precoceTratament antisecretor

a. Pubertatea precoce de tipcentral:

- Agonisti de GnRH - zilnic sau

preparate depot

b. Pubertatea precoceincompleta

- Ketoconazol- Ciproteron acetat

Obiective:

1. Tratamentul cauzei -

radical

2. Supresarea secretiei de

hh.sexuali - antisecretor

3. Oprirea cresterii si a

maturizarii osoase

4. Suport psihologic


61/64


62/64

Pubertatea intarziata

Lipsa semnelor de dezvoltare pubertara la 13ani fete, 14 ani baieti

Pubertate intarziata constitutional ritm decrestere normal dar la limita inferioara, staturamica, dezvoltare scheletica < 2 DS fata de

medie

Cauze de pubertate intarziata


63/64

Cauze de pubertate intarziata

Hipogonadism hipogonadotrop (insuficienta gonadica

secundara)- Afectiuni ale SNC; tumori, afectiuni dobandite sau congenitale

- Deficit izolat de gonadotropi, sd Kalmann

- Insuficienta hipofizara multipla

- Alte afectiuni: Prader Willi, anorexia nervosa, hipotiroidism

Hipogonadism hipergonadotrop (insuficienta gonadica

primara)

- Sd. Klinefelter, alte forme de insuficienta testiculara- Sd. Turner, alte forme de insuficienta ovariana


64/64

Tratamentul pubertatii intarziate

Pubertatea intarziata constitutional:- Fete: 3 luni terapie cu estrogeni

- Baieti: 3 luni testosteron depot

Hipogonadism permanent:

- Barbati: testosteron enantat sau cipionat IM lunar

- Femei: - etinil estradiol sau estrogeni conjugati -

dupa aparitia semnelor de estrogenizare se adauga un

progestativ

-In hipogonadismul hipogonadotroptratamentul

infertilitatii: gonadotropi, eventual pompa GnRH (interes

Dezvoltarea

caracterelor

sexuale

secundare,stimuleaza

initierea

pubertatii

29 Ian DSD. Pubertatea

Documents

Transcript of 29 Ian DSD. Pubertatea