COMPLETĂRI SUB. III-28-31 şi 37

Plexul lombar

Plexul lombar se formează din ramurile ventrale ale nervilor spinali L1—L3, la care se adaugă ramuri comunicante din ramurile ventrale ale nervilor T12 (n. subcostal) şi L4. Ramura ventrală a n L4 se numeşte «nerv furcal» deoarece ramura sa superioară participă la formarea plexului lombar iar cea inferioară se uneşte cu cu ramura ventrală a n L5, formând trunchiul lombosacral, ce participă la formarea plexului sacral.

Ramurile ventrale ale nervilor lombari conţin şi fibre simpatice postganglionare de la ggl simpatici paravertebrali lombari, sosite la trunchiurile nervilor respectivi pe calea RCC

O parte din fibrele simpatice postggl. vasomotorii iau calea nervului femural, din care se desprind ca nerv Schwalbe, ce se distribuie vaselor femurale şi ramurilor lor şi pe calea nervului obturator la artera poplitee.

Nervii T12-L2 au atât RCA cât şi RCC. De la Nervul L3 în jos nu mai există decât RCC, deoarece componenta efectorie vegetativă simpatică medulară (C8-L2) se termină la L2 (fig. 2)

RCA – ramură comunicantă albăRCC - ramură comunicantă cenuşie

Are formă triunghiulară, cu baza la coloana vertebrală lombară şi vârful situat infero-lateral, continuându-se cu nervul femural.

De pe marginea laterală se desprind ramurile colaterale ale plexului (nn. iliohipogastric, ilioinghinal, genitofemural şi femurocutanat lateral), iar de pe marginea inferioară, ramurile terminale (nn. obturator şi femural).

Formarea plexului lombarRamurile ventrale ale nervilor T12 şi L1 formează un trunchi care se divide în:

- ramură superioară, din care se formează nn iliohipogastric şi ilioinghinal- ramură inferioară, care împreună cu ramura superioară a lui L2 formează n

genitofemuralRamura inferioară a ramurii ventrale a nervului L2 se uneşte cu ramura ventrală

nervului L3 şi cu ramura superioară a ramurii ventrale a nervului L4 şi formează un trunchi care se împarte în:

- diviziune anterioară, din care se formează nervul obturator- diviziune posterioară din care se formează nn femurocutanat lateral şi femural.

Plexul lombar se formează între capetele de origine ale m psoas, iar ramurile plexului ies din m psoas astfel (fig. 3):

- pe marginea laterală a m psoas, de sus în jos:o n iliohipogastric (L1)o n ilioinghinal (L1)o nfemurocutanat lateral (L2-L3)

o n femural (L2-L4)- pe faţa anterioară a m psoas, n genitofemural (L1-L2)- pe marginea medială a m psoas, n obturator (L2-L4)

Din rădăcinile plexului lombar se desprind ramuri musculare:- pentru m. pătrat lombar (T12-L3)- pentru m. psoas mic (L1)- pentru m. psoas mare (L2-L3)- pentru m. iliac (L2-L3)

Ramurile plexului lombar asigură inervaţia senzitivă şi motorie pentru partea inferioară a abdomenului, perineul anterior, mm anteriori şi mediali ai coapsei şi pielea regiunilor laterală, anterioară şi medială ale coapsei.

Fig. 1.

Fig. 2.

Fig 3

Fig. 4. N obturator

Fig. 5. N obturator

Inervaţia cutanată a membrului inferior – nervi şi dermatomere

Fig. 6

Fig. 7

Fig. 8

Implicaţii clinice

►Proiecţia nervilor din plexul lombar Proiecţiei nervilor iliohipogastric şi ilioinghinal se ţine cont de proiecţia

nervului intercostal XII, care coincide cu o linie, trasată de la nivelul coastei XII spre tuberculul pubian din partea opusă. Ambii nervi se proiectează pe linii paralele cu ligamentul inghinal: nervul iliohipogastric pe linia, care trece dintr-un punct aflat cu 2,5 cm

anterior de spina iliacă anterosuperioară spre alt punct, situat cu 2,5 cm mai sus de orificiul extern al canalului unghinal

nervul ilioinghinal – la un lat de deget mai sus de ligamentul inhinal. Nervul genitofemoral se proiectează în mod similar cu cel al cordonului

spermatic – pe bisectoarea unghiului dintre marginea laterală a muşchiului drept abdominal şi ligamentul inghinal.

N. cutaneus femoris lateralis perforează fascia lata a coapsei la 2-3 cm distal şi 1 cm medial de spina iliacă anterioară superioară (SIAS).

Nervul femural se proiectează pe coapsă lateral de proiecţia arterei femurale, la 1 – 2cm lateral de jumătatea ligamentului inghinal. Proiecţia orificiului de ieşire a nervului safen prin peretele anterior al canalului adductor coincide cu un punct, aflat cu aproximativ 10 cm mai sus de condilul medial al femurului. Pentru a comprima nervul (simptomul compresiunii digitale) degetele examinatorului de pe faţa anteromedială a vastului medial alunecă în sens posterior, până ce nu simt marginea croitorului.

►Anestezia nervilor din plexul lombar

Anestezia nervului femuralPacientul situat în decubit dorsal. Se fixează cu degetul artera femurală şi se

injectează, strat cu strat, anestezicul, la 1-2 cm lateral de arteră (fig. 9), până când apar parestezii sau contracţii musculare (în cazul în care se stimulează electric nervul).

Anestezia nervului femurocutanat lateralPacientul situat în decubit dorsal. Injectarea se face la 2-3 cm inferior de SIAS, pe

verticala trasată la 1 cm medial de spină (fig. 9)

Fig. 9

►Afectarea nervilor din plexul lombar

1. Datorită raporturilor intime cu m. psoas, în abcese ale muşchiului este afectat şi plexul lombar, apărând dureri în teritoriul ramurilor senzitive ale plexului.

Idem – în traumatisme ale coloanei vertebrale lombare şi în discopatii lombare superioare.

2. Nervii subcostal, iliohipogastric şi ilioinghinal au raporturi cu faţa posterioară a rinichiului. Raportul feţei posterioare a rinichiului cu aceşti nervi explică iradierea durerii din colica renală, nefrite şi pielonefrite, în teritoriul cutanat al acestor nervi.

Durerile din colica renală survin în crize, debutează posterior şi iradiază în bandă, spre inferior, lateral şi anterior, spre hipogastru şi organele genitale externe.

Nervul iliohipogastric poate fi secţionat în cursul inciziei pentru apendicectomie, ducând la tulburări de inervaţie ale fasciculelor musculare inferioare ale mm laţi ai abdomenului, cu slăbirea peretelui abdominal şi risc de apariţie al unei hernii inghinale directe (de slăbiciune).

3. Nervul genitofemural are raporturi cu ureterul. Raportul ureterului cu nervul genito-femural explică iradierea durerii din colica ureterală în teritoriul cutanat al nervului:

o spre organele genitale externe, pe traiectul ramurii genitaleo spre trigonul femural Scarpa, pe traiectul ramurii femurale

4. Nervii femural şi femurocutanat lateral au raporturi, prin intermediul peritoneului parietal posterior, cu faţa posterioară a cecului şi cu apendicele. În inflamaţiile cecului (tiflite) şi/sau ale apendicelui (apendicite), durerea iradiază pe traiectul acestor nervi în regiunea anterioară şi superolaterală a coapsei (durere raportată în dermatomerele corespunzătoare visceromerelor respective) şi se produce semiflexia coapei (poziţie antalgică).

Raportul cu apendicelui cu iliopsoasul şi nervii femural şi femurocutanat lateral explică şi posibilitatea realizării manevrei Jaworski-Lapinski: simultan cu compresia uşoară a abdomenului în zona corespunzătoare proiecţiei cecului, i se cere bolnavului să flecteze coapsa pe abdomen (cu gamba extinsă). Contracţia muşchiului iliopsoas comprimă cecul şi apendicele între suprafaţa sa şi peretele abdominal, apăsat de mâna examinatorului. Apariţia durerii sugerează inflamaţia ceco-apendiculară.

5. Nervul femurocutanat lateral poate fi comprimat la nivelul ligamentului inghinal sau în fascia lata (atenţie la pantalonii cu talie joasă), determinând apariţia paresteziei sau durerilor (meralgie) în teritoriul nervului - ”în rachetă” pe faţa antero-laterală a coapsei.

Apare o durere importantă la extensia coapsei pe bazin, dovadă că este vorba de un mecanism de încarcerare. Flexia coapsei pe bazin calmează durerea deoarece nu mai tensionează nervul.

Datorita acestui fapt, în timp, subiectul adoptă o poziţie vicioasă a şoldului cu flexie şi rotaţie externă. În aceasta poziţie durerea scade (poziţie antalgică).

6. Sindromul canalului HunterCompresia n safen în canalul adductorilor sau la ieşirea din canal se manifestă prin

parestezii/anestezie în teritoriul nervului. Tulburările senzitive sunt accentuate de extensia forţată a gambei sau palparea peretelui anterior al canalului.

7. La nulipare, prin intermediul peritoneului parietal posterior, faţa laterală a ovarului are raporturi cu mănunchiul vasculo-nervos obturator, care străbate aria fosetei ovariene a nuliparelor Krause, delimitată:

- anterior, de reflexia pe peretele pelvisului a peritoneului ligamentului lat al uterului- posterior, de artera iliacă internă şi utreter- superior, de artera iliacă externă- inferior, de porţiunea parietală a arterei uterine.În inflamaţii ale ovarului şi ale tubei uterine (anexite), durerea iradiază pe traiectul

ramurii senzitive a nervului obturator (din r. anterioară), pe faţa medială a coapsei (2/3 distale) şi faţa medială a genunchiului.

►Paralizia nervilor din plexul lombar

1. Paraliziile de plex lobar: sunt rare deoarece plexul este situat în profunzimea muschiului psoas şi protejat de acesta.

Paraliziile de plex lombar apar în:- leziuni vertebrale (de origine inflamatorie, traumatică sau tumorală);- procese inflamatorii şi tumorale în micul bazin;Clinic:- deficit motor interesând: flexia coapsei pe bazin, extensia gambei pe coapsă, adducţia

coapsei;- tulburări de sensibilitate pe faţa anterioară şi internă a coapsei şi a gambei şi regiunea

genitală;

- abolirea reflexului rotulian şi cremasterian.

2. Paralizia n femuralNervul femural este nervul flexiei coapsei pe bazin şi al extensiei gambei, iar pareza

lui este compensată parţial de tensorul fasciei lata. Atrofia musculaturii coapsei apare repede şi determină o poziţie caracteristică, cu genunchiul flectat. Reflexul rotulian este abolit.

Exista paralizii totale interesând iliopsoasul şi cvadricepsul şi paralizii parţiale (mai frecvente), în care doar cvadricepsul este paralizat.

Clinic: deficitul motor interesează flexia coapsei pe bazin şi extensia gambei pe coapsă şi, ca urmare, ortostatismul şi mersul sunt îngreunate, bolnavul târăşte membrul inferior şi aduce piciorul bolnav langă cel sănatos, nu poate urca scările.

Sindrom senzitiv: –parestezii, hipo/anestezie la nivelul feţei anterioare a coapsei şi feţei interne a gambei.

2. Paralizia n obturatorCauzele care determină afectarea nervului obturator pot fi:a. leziuni prin compresie, ce pot fi date de: fracturi de bazin, hernie obturatorie sau

metastaze osoase;b. intervenţii chirurgicale urologicec. afecţiuni ale articulaţiilor sacro-iliace;c. anexite;d. anevrisme ale arterei iliace interne;e. cicatrici posttraumatice în regiunea internă a coapsei.

Paralizia nervului obturator se poate exprima prin iritaţie sau deficit.Iritaţia se manifestă prin nevralgia obturatorie. Este vorba de dureri, uneori însoţite de

contractura reflexă a muşchilor adductori. În unele cazuri, iritaţia nervului obturator determină o durere în partea posterioară a genunchiului, aşa cum se întamplă în hernia obturatorie (atenţie! Fibre senzitive din ramura posterioară ce merg împreună cu fibrele simpatice postggl destinate arterei poplitee)..

Semnele de deficit sunt exprimate prin scăderea adducţiei care nu va fi niciodată abolită, pentru că inervaţia muşchilor adductori este dublă.