250107356 patologia-respiratorie

108
PATOLOGIA PATOLOGIA APARATULUI APARATULUI RESPIRATOR RESPIRATOR Prof. Prof. Univ Univ . . Dr. Dr. Mariana Mariana Așchie Așchie 1

Transcript of 250107356 patologia-respiratorie

Page 1: 250107356 patologia-respiratorie

PATOLOGIA PATOLOGIA APARATULUI APARATULUI RESPIRATORRESPIRATOR

Prof.Prof.UnivUniv..Dr.Dr. Mariana Mariana AșchieAșchie

1

Page 2: 250107356 patologia-respiratorie

ANOMALII CONGENITALEANOMALII CONGENITALE

ATREZIA BRONŞICĂATREZIA BRONŞICĂ afectează cel mai frecvent bronhiile segmentului posterior apical al lobului superior afectează cel mai frecvent bronhiile segmentului posterior apical al lobului superior

stângstâng la copii leziunea poate determina supraextensia unei porţiuni pulmonare, care la adult la copii leziunea poate determina supraextensia unei porţiuni pulmonare, care la adult

se poate asocia şi cu leziuni emfizematoasese poate asocia şi cu leziuni emfizematoase

HIPOPLAZIA PULMONARĂHIPOPLAZIA PULMONARĂ este cea mai frecventă leziune congenitală (10% din necropsiile neonatale) ce se este cea mai frecventă leziune congenitală (10% din necropsiile neonatale) ce se

caracterizează prin dezvoltarea incompletă sau deficitară a plămânului.caracterizează prin dezvoltarea incompletă sau deficitară a plămânului. în majoritatea cazurilor se asociază şi cu alte anomalii congenitaleîn majoritatea cazurilor se asociază şi cu alte anomalii congenitale plămânul este mai mic decât de obicei, datorită unui număr mai redus de acini sau ca plămânul este mai mic decât de obicei, datorită unui număr mai redus de acini sau ca

urmare a micşorării volumului lorurmare a micşorării volumului lor afecţiunea se poate asocia cu hipoplazia bronhiilor sau a vaselor pulmonareafecţiunea se poate asocia cu hipoplazia bronhiilor sau a vaselor pulmonare se poate întâlni în trisomiile 13,18 şi 21se poate întâlni în trisomiile 13,18 şi 21

2

Page 3: 250107356 patologia-respiratorie

ANOMALII CONGENITALE ANOMALII CONGENITALE CHISTURI BRONŞICECHISTURI BRONŞICE leziune discretă, extrapulmonară, ce se caracterizează prin prezenţa unor spaţii pline cu leziune discretă, extrapulmonară, ce se caracterizează prin prezenţa unor spaţii pline cu

lichid, tapetate de un epiteliu respirator şi limitată de pereţi alcătuiţi din ţesut muscular lichid, tapetate de un epiteliu respirator şi limitată de pereţi alcătuiţi din ţesut muscular şi cartilajşi cartilaj

la nou-născut poate comprima una din căile respiratorii principale determinând la nou-născut poate comprima una din căile respiratorii principale determinând insuficienţă respiratorie, iar la vârstnici aceste chisturi se pot infecta, cu ruptură şi insuficienţă respiratorie, iar la vârstnici aceste chisturi se pot infecta, cu ruptură şi hemoragie secundară.hemoragie secundară.

majoritatea chisturilor sunt asimptomatice, cel mai frecvent fiind descoperite la majoritatea chisturilor sunt asimptomatice, cel mai frecvent fiind descoperite la examenele radiografice pulmonare de rutinăexamenele radiografice pulmonare de rutină

MALFORMAŢIILE CHISTICE ADENOMATOIDE CONGENITALEse caracterizează prin prezenţa de structuri bronşice anormale, ce variază ca mărime şi ca distribuţie, cel mai frecvent apărând în primii doi ani de viaţă.cel mai frecvent este afectat doar un lob pulmonar şi se caracterizează prin prezenţa a multiple spaţii chistice tapetate de un epiteliu bronşic şi separate de un ţesut fibro-conjunctiv lax. (Fig.1)

Fig.1 Malformaţie chistică adenomatoidă congenitalămultiple spaţii chistice, de aspect glanduliform, tapetate de un epiteliu bronşic

3

Page 4: 250107356 patologia-respiratorie

ANOMALII CONGENITALEANOMALII CONGENITALE

SECHESTRUL EXTRALOBARSECHESTRUL EXTRALOBAR se caracterizează prin prezenţa unui fragment de ţesut pulmonar care nu are legătură se caracterizează prin prezenţa unui fragment de ţesut pulmonar care nu are legătură

cu arborele bronşic, fiind localizat la exteriorul pleurei viscerale şi vascularizat de o cu arborele bronşic, fiind localizat la exteriorul pleurei viscerale şi vascularizat de o arteră aberantă, cu originea din aortăarteră aberantă, cu originea din aortă . (Fig.2 A-B). (Fig.2 A-B)

macroscopic macroscopic - formaţiune piramidală sau rotundă acoperită de pleură, cu dimensiuni - formaţiune piramidală sau rotundă acoperită de pleură, cu dimensiuni variabile 1- 15 cm.variabile 1- 15 cm.

microscopicmicroscopic – se constată prezenţa de bronhiole, ducte alveolare şi alveole dilatate; – se constată prezenţa de bronhiole, ducte alveolare şi alveole dilatate; infecţiile sau infarctele pot modifica aspectul histologic.infecţiile sau infarctele pot modifica aspectul histologic.

SECHESTRUL INTRALOBARSECHESTRUL INTRALOBAR se caracterizează prin prezenţa unei mase de ţesut pulmonar cu localizare în interiorul se caracterizează prin prezenţa unei mase de ţesut pulmonar cu localizare în interiorul

pleurei pulmonare, neconectate la arborele traheobronşic şi vascularizată de o arteră pleurei pulmonare, neconectate la arborele traheobronşic şi vascularizată de o arteră sistemică. sistemică. (Fig.3 A-B) Î(Fig.3 A-B) În majoritatea cazurilor sunt localizate la nivelul lobului inferiorn majoritatea cazurilor sunt localizate la nivelul lobului inferior

macroscopicmacroscopic – se prezintă ca o sechelă a unei pneumonii recurente cronice, cu – se prezintă ca o sechelă a unei pneumonii recurente cronice, cu modificări finale de fibroză şi leziuni chistice cu aspect de “fagure”; chisturile variază modificări finale de fibroză şi leziuni chistice cu aspect de “fagure”; chisturile variază ca mărime (diametru → 5 cm) şi sunt situate într-o stromă fibroasă.ca mărime (diametru → 5 cm) şi sunt situate într-o stromă fibroasă.

microscopicmicroscopic – spaţiile chistice sunt tapetate de un epiteliu columnar sau cuboidal, cu – spaţiile chistice sunt tapetate de un epiteliu columnar sau cuboidal, cu prezenţa în lumen a unor macrofage spumoase şi cu material eozinofil; frecvent se prezenţa în lumen a unor macrofage spumoase şi cu material eozinofil; frecvent se întâlneşte inflamaţia cronică şi hiperplazia foliculilor limfatici.întâlneşte inflamaţia cronică şi hiperplazia foliculilor limfatici.

4

Page 5: 250107356 patologia-respiratorie

ANOMALII CONGENITALEANOMALII CONGENITALE

Fig. 2A Sechestru extralobar - aspect macroscopic Ţesut pulmonar cu pleură viscerală proprie. Clipul chirurgical identifică pediculul vascular

Fig.2B Sechestru extralobar – aspect microscopicParenchimul pulmonar este simplificat , cu spaţii aeriene dilatate.

5

Page 6: 250107356 patologia-respiratorie

ANOMALII CONGENITALE ANOMALII CONGENITALE

Fig.3 Sechestru pulmonar intralobarA – Aspectul macroscopic evidenţiază căi aeriene dilatate şi parenchim distal de aspect palidB- Microscopic aspect tipic de hiperinflaţie

6

Page 7: 250107356 patologia-respiratorie

ATELECTAZIA PULMONARĂATELECTAZIA PULMONARĂ(COLAPSUL PULMONAR)(COLAPSUL PULMONAR)

DefiniţieDefiniţie

Atelectazia reprezintă Atelectazia reprezintă incompleta incompleta expansiune a plămânilorexpansiune a plămânilor (atelectazie (atelectazie neo-natală) sau neo-natală) sau toate condiţiile toate condiţiile patologice în care se pierde aerul din patologice în care se pierde aerul din alveole, deci când apare un alveole, deci când apare un colaps colaps pulmonarpulmonar..

ClasificareClasificare

1.1. Atelectazia nou-născutuluiAtelectazia nou-născutului

2.2. Atelectazia dobândită (colapsul Atelectazia dobândită (colapsul pulmonar), întâlnită de obicei la adulţi pulmonar), întâlnită de obicei la adulţi (Fig.4):(Fig.4):

prin prin resorbţieresorbţie (colapsul pulmonar (colapsul pulmonar obstructiv)obstructiv)

prin prin compresiunecompresiune (colapsul (colapsul compresiv)compresiv)

prin prin contracţiecontracţieFig.4 Diferite forme de atelectazie la adult

7

Page 8: 250107356 patologia-respiratorie

ATELECTAZIA PULMONARĂATELECTAZIA PULMONARĂ

AtelectaziePlămînul stâng este atelectaziat, iar cel

drept este destins compensator →

8

Page 9: 250107356 patologia-respiratorie

ATELECTAZIA PULMONARĂATELECTAZIA PULMONARĂ(COLAPSUL PULMONAR)(COLAPSUL PULMONAR)

Atelectazia obstructivăAtelectazia obstructivă reprezintă obstrucţia incompletă a unei căi aeriene, şi care în timp determină reprezintă obstrucţia incompletă a unei căi aeriene, şi care în timp determină

resorbţia oxigenului captiv de la nivelul alveolelor, fără afectarea fluxului sanguin resorbţia oxigenului captiv de la nivelul alveolelor, fără afectarea fluxului sanguin în zona afectatăîn zona afectată

etiologie – în principal datorită etiologie – în principal datorită secreţiilor excesivesecreţiilor excesive (ex. dopurile mucoase) sau (ex. dopurile mucoase) sau datorită exudatelor din interiorul bronhiilor mici, ce se întâlnesc în astmul bronşic, datorită exudatelor din interiorul bronhiilor mici, ce se întâlnesc în astmul bronşic, bronşita cronică, bronşiectazia, stările postchirurgicale sau bronşita cronică, bronşiectazia, stările postchirurgicale sau datorită aspiraţiei de datorită aspiraţiei de corpi străini.corpi străini.

Deşi neoplasmele bronşice pot produce atelectazie, totuşi de cele mai multe ori ele Deşi neoplasmele bronşice pot produce atelectazie, totuşi de cele mai multe ori ele determină obstrucţie subtotală cu apariţia unui emfizem localizatdetermină obstrucţie subtotală cu apariţia unui emfizem localizat

MacroscopicMacroscopic - poate interesa un lob, un segment pulmonar sau mai mulţi lobuli în - poate interesa un lob, un segment pulmonar sau mai mulţi lobuli în funcţie de bronhia obstruată; zona afectată este depresionată faţă de restul funcţie de bronhia obstruată; zona afectată este depresionată faţă de restul plămânului, micşorată de volum, de culoare roşie-închisă, consistenţă crescută şi plămânului, micşorată de volum, de culoare roşie-închisă, consistenţă crescută şi elastică, cu crepitaţii diminate sau chiar absente. La secţionare, zona atelectaziată elastică, cu crepitaţii diminate sau chiar absente. La secţionare, zona atelectaziată este compactă, cu pierderea aspectului veziculos al plămânului normaleste compactă, cu pierderea aspectului veziculos al plămânului normal

MicroscopicMicroscopic - lumenele alveolelor sunt aplatizate până la dispariţie, septurile sunt - lumenele alveolelor sunt aplatizate până la dispariţie, septurile sunt îngroşate, cu capilare destinse, pline de hematii, iar epiteliul alveolar proemină în îngroşate, cu capilare destinse, pline de hematii, iar epiteliul alveolar proemină în lumen.lumen.

9

Page 10: 250107356 patologia-respiratorie

ATELECTAZIA PULMONARĂATELECTAZIA PULMONARĂ

Atelectazia prin compresiuneAtelectazia prin compresiune apare în prezenţa hidro- şi hemotoraxului, pleureziilor abundente, pneumotoraxului, apare în prezenţa hidro- şi hemotoraxului, pleureziilor abundente, pneumotoraxului,

tumori intratoracice voluminoase, diafragm ridicat (apare în prezenţa peritonitelor sau tumori intratoracice voluminoase, diafragm ridicat (apare în prezenţa peritonitelor sau abceselor subdiafragmatice, cu apariţia atelectaziei bazaleabceselor subdiafragmatice, cu apariţia atelectaziei bazale

cauzele cele mai frecvente apar în insuficienţa cardiacă cu dezvoltarea exudatului cauzele cele mai frecvente apar în insuficienţa cardiacă cu dezvoltarea exudatului pleural sau în efuziunile neoplazice în interiorul cavităţii pleurale.pleural sau în efuziunile neoplazice în interiorul cavităţii pleurale.

în cazul pneumotoraxului cu supapă sau în cazul plăgilor toracice, debutul este brusc, în cazul pneumotoraxului cu supapă sau în cazul plăgilor toracice, debutul este brusc, cu simptomatologie zgomotoasă, evoluţie rapidă, compresiunea determinând nu cu simptomatologie zgomotoasă, evoluţie rapidă, compresiunea determinând nu numai colapsului întregului plămân de partea afectată dar şi deplasarea mediastinului numai colapsului întregului plămân de partea afectată dar şi deplasarea mediastinului cu repercursiuni asupra funcţiei plămânului contralateral.cu repercursiuni asupra funcţiei plămânului contralateral.

Trăsăturile morfopatologice sunt asemănătoare cu cele descrise la atelectazia prin Trăsăturile morfopatologice sunt asemănătoare cu cele descrise la atelectazia prin obstrucţie.obstrucţie.

Atelectazia prin contracţieAtelectazia prin contracţieapare în afecţiunile ce determină modificări fibrotice locale sau generalizate la nivelul apare în afecţiunile ce determină modificări fibrotice locale sau generalizate la nivelul plămânului sau pleural, ce împiedică expansiunea pulmonară totală.plămânului sau pleural, ce împiedică expansiunea pulmonară totală.

Sindromul de lob mediuSindromul de lob mediu (Fig. 5)(Fig. 5)– reprezintă afectarea lobului mediu al plămânului – reprezintă afectarea lobului mediu al plămânului drept, cu leziuni de atelectazie asociate cu scleroză difuză. Apare ca urmare a drept, cu leziuni de atelectazie asociate cu scleroză difuză. Apare ca urmare a compresiunii bronşiei lobare prin adenopatii sau scleroză peribronşică (adenopatia compresiunii bronşiei lobare prin adenopatii sau scleroză peribronşică (adenopatia este în general de etiologie tuberculoasă) .este în general de etiologie tuberculoasă) . 10

Page 11: 250107356 patologia-respiratorie

ATELECTAZIA PULMONARĂATELECTAZIA PULMONARĂ

Fig. 5 Sindromul de lob mediuLobul mediu este micşorat cu bronhiile de la acest nivel dilatate; în acest caz sindromul este determinat de bronşiolita (săgeată) ce blochează bronhia lobară

11

Page 12: 250107356 patologia-respiratorie

AFECŢIUNI PULMONARE OBSTRUCTIV - AFECŢIUNI PULMONARE OBSTRUCTIV - RESTRICTIVERESTRICTIVE

Afecţiunile pulmonare obstructive Afecţiunile pulmonare obstructive Se caracterizează prin creşterea rezistenţei fluxului aerian datorită obstrucţiei Se caracterizează prin creşterea rezistenţei fluxului aerian datorită obstrucţiei

complete sau parţiale la orice nivel, de la trahee la bronhiile mari sau a complete sau parţiale la orice nivel, de la trahee la bronhiile mari sau a bronhiolelor terminale şi respiratorii.bronhiolelor terminale şi respiratorii.

Exemple: Exemple: emfizem, bronşita cronică, bronşiectazie, astmemfizem, bronşita cronică, bronşiectazie, astm

Afecţiunile pulmonare restrictive Afecţiunile pulmonare restrictive Se caracterizează prin reducerea expansiunii parenchimului pulmonar, cu Se caracterizează prin reducerea expansiunii parenchimului pulmonar, cu

scăderea capacitătii pulmonare totalescăderea capacitătii pulmonare totale Apare în două categorii de afecţiuniApare în două categorii de afecţiuni

a.a. Afecţiuni ale peretelui toracic – afecţini neuromusculare, obezitate severă, Afecţiuni ale peretelui toracic – afecţini neuromusculare, obezitate severă, afecţiuni pleuraleafecţiuni pleurale

b.b. Afecţiuni interstiţiale şi infiltrative, acute sau cronice – pneumoconicoze, Afecţiuni interstiţiale şi infiltrative, acute sau cronice – pneumoconicoze, fibroză interstiţială fibroză interstiţială

Deşi multe afecţiuni prezintă atât o componentă obstructivă cât şi una restrictivă, Deşi multe afecţiuni prezintă atât o componentă obstructivă cât şi una restrictivă, diferenţierea dintre cele două este utilă pentru a corela rezultatele testelor diferenţierea dintre cele două este utilă pentru a corela rezultatele testelor funcţionale pulmonare cu cele ale examenului radiologic şi cu cele ale examenului funcţionale pulmonare cu cele ale examenului radiologic şi cu cele ale examenului histopatologichistopatologic

12

Page 13: 250107356 patologia-respiratorie

EMFIZEMUL PULMONAREMFIZEMUL PULMONAR

DefiniţieDefiniţie – afecţiune pulmonară cronică caracterizată prin dilatarea spaţiilor aeriene – afecţiune pulmonară cronică caracterizată prin dilatarea spaţiilor aeriene distal de bronhiolele terminale, cu distrugerea pereţilor bronșici şi fără fibroză distal de bronhiolele terminale, cu distrugerea pereţilor bronșici şi fără fibroză evidentăevidentă

EtiologieEtiologie FumatulFumatul – cauza principală, în asociere cu aerul poluat (ambele produc o inflamaţie – cauza principală, în asociere cu aerul poluat (ambele produc o inflamaţie

pulmonară cronică de nivel redus)pulmonară cronică de nivel redus) Deficitul de αDeficitul de α1 1 antitripsinăantitripsină – afecţiune congenitală, autozomal dominantă, ce apare la – afecţiune congenitală, autozomal dominantă, ce apare la

tineri; se asociază cu emfizem sever.tineri; se asociază cu emfizem sever.

Din punct de vedere morfologic clasificarea se face în funcţie de localizarea leziunilor în interiorul unui acin pulmonar în patru categorii majore de emfizem:1.Centrolobular(centroacinar)2.Panacinar(panlobular)3.Localizat (paraseptal)4.NeregulatDintre aceste forme, doar primele două produc obstrucţia severă 13

Page 14: 250107356 patologia-respiratorie

EMFIZEM PULMONAR EMFIZEM PULMONAR

Emfizem centrolobular Emfizem centrolobular (Fig.6)(Fig.6)

Constă în dilatarea bronhiolei respiratorii şi a alveolelor din jur, în timp ce Constă în dilatarea bronhiolei respiratorii şi a alveolelor din jur, în timp ce alveolele de la periferia lobulului pulmonar rămân nemodificate. Astfel, atât alveolele de la periferia lobulului pulmonar rămân nemodificate. Astfel, atât spaţiile aeriene nemodificate cât şi cele afectate coexistă în acelaşi acin şi lobul.spaţiile aeriene nemodificate cât şi cele afectate coexistă în acelaşi acin şi lobul.

Leziunile sunt diseminate în cuprinsul plămânilor sau sunt confluente, fiind Leziunile sunt diseminate în cuprinsul plămânilor sau sunt confluente, fiind frecvente şi de obicei mai severe în lobii superiori, în mod particular în frecvente şi de obicei mai severe în lobii superiori, în mod particular în segmentele apicale.segmentele apicale.

Apare în special la fumătorii cronici, de obicei în asociere cu bronşita cronicăApare în special la fumătorii cronici, de obicei în asociere cu bronşita cronică

MicroscopicMicroscopic distensia alveolelor însoţită de distrugeri de pereţi alveolari, în special distensia alveolelor însoţită de distrugeri de pereţi alveolari, în special

peribronşiolar, cu confluenţa alveolelor respective şi fragmentări ale fibrelor peribronşiolar, cu confluenţa alveolelor respective şi fragmentări ale fibrelor elastice din septurile elastice din septurile alveolarealveolare

în peretele bronhiolelor şi în septurile interalveolare se întâlneşte infiltrat în peretele bronhiolelor şi în septurile interalveolare se întâlneşte infiltrat inflamator cronic şi fibrozăinflamator cronic şi fibroză

14

Page 15: 250107356 patologia-respiratorie

EMFIZEM PULMONAREMFIZEM PULMONAREmfizemul panlobular (panacinar) Emfizemul panlobular (panacinar) (Fig.7)(Fig.7)

acinii sunt implicaţi uniform, cu distrugerea septurilor alveolare de la centru spre acinii sunt implicaţi uniform, cu distrugerea septurilor alveolare de la centru spre periferia acinilor. periferia acinilor.

prefixul “pan”se referă la întregul acin, dar nu la tot plămânul.prefixul “pan”se referă la întregul acin, dar nu la tot plămânul. se asociază în mod tipic cu deficienţa de se asociază în mod tipic cu deficienţa de αα1 1 antitripsină, dar poate apare şi la fumătorii antitripsină, dar poate apare şi la fumătorii

cronici în asociere cu emfizemul centrolobular.cronici în asociere cu emfizemul centrolobular. se întâlneşte frecvent în zonele inferioare, cu evoluţie de obicei severă.se întâlneşte frecvent în zonele inferioare, cu evoluţie de obicei severă.

MacroscopicMacroscopic plămânii sunt voluminoşi, palizi, cu suprafaţa neregulată şi cu amprente costale pe plămânii sunt voluminoşi, palizi, cu suprafaţa neregulată şi cu amprente costale pe

suprafaţă; suprafaţă; marginile sunt rotunjite, iar din cauza volumului mare plămânul acoperă pericardul.marginile sunt rotunjite, iar din cauza volumului mare plămânul acoperă pericardul. la compresiune plămânul nu se turteşte, crepitaţiile fiind diminuate, rare, inegale.la compresiune plămânul nu se turteşte, crepitaţiile fiind diminuate, rare, inegale. pe suprafaţa de secţiune apare un desen vezicular accentuat, cu vezicule aeriene mărite, pe suprafaţa de secţiune apare un desen vezicular accentuat, cu vezicule aeriene mărite,

inegale şi cu prezenţa de bule emfizematoase, situate mai ales subpleuralinegale şi cu prezenţa de bule emfizematoase, situate mai ales subpleural se asociază frecvent cu bronşite muco-purulente şi fibroze peribronşice. se asociază frecvent cu bronşite muco-purulente şi fibroze peribronşice. pleura este adesea îngroşată şi cu aderenţepleura este adesea îngroşată şi cu aderenţe

15

Page 16: 250107356 patologia-respiratorie

EMFIZEM PULMONAREMFIZEM PULMONAR

Fig. 6 Emfizem centrolobular Ariile centrale prezintă modificări emfizematoase (E), înconjurate de câteva spaţii alveolare

Fig. 7 Emfizem panacinar cu interesarea întregii structuri pulmonare

16

Page 17: 250107356 patologia-respiratorie

EMFIZEMUL PULMONAREMFIZEMUL PULMONARAspectul microscopic al emfizemului panacinar Aspectul microscopic al emfizemului panacinar (Fig. 8 A-D)(Fig. 8 A-D)

structura alveolară a ţesutului pulmonar este înlocuită de spaţii aeriene mari, realizate structura alveolară a ţesutului pulmonar este înlocuită de spaţii aeriene mari, realizate prin distensia şi confluenţa de alveole, în urma distrugerii de septuri alveolare şi a prin distensia şi confluenţa de alveole, în urma distrugerii de septuri alveolare şi a dilataţiei sau distrugerii bronhiolelor respiratorii.dilataţiei sau distrugerii bronhiolelor respiratorii.

septurile alveolare sunt adesea rupte, flotante în spaţiile aeriene. Septurile persistente septurile alveolare sunt adesea rupte, flotante în spaţiile aeriene. Septurile persistente sunt fie subţiri prin colabarea capilarelor, fie îngroşate datorită fibrozei.sunt fie subţiri prin colabarea capilarelor, fie îngroşate datorită fibrozei.

în pereţii bronhiilor mici sunt prezente infiltrate inflamatorii cronice cu scleroză, care în pereţii bronhiilor mici sunt prezente infiltrate inflamatorii cronice cu scleroză, care determină îngroşarea peretelui bronşic şi distrugerea stratului muscular; infiltratul determină îngroşarea peretelui bronşic şi distrugerea stratului muscular; infiltratul inflamator este extins şi la ţesutul pulmonar învecinat.inflamator este extins şi la ţesutul pulmonar învecinat.

arterele au peretele îngroşat prin leziuni de endarterită şi scleroza peretelui.arterele au peretele îngroşat prin leziuni de endarterită şi scleroza peretelui.

Fig. 8A Spaţii alveolare mari cu fragmente parenchimatoase ”plutitoare”

Fig. 8B Fragmente tisulare fibrovasculare reziduale ce plutesc în spaţiile mărite

17

Page 18: 250107356 patologia-respiratorie

EMFIZEM PULMONAREMFIZEM PULMONAR

Emfizem panacinarFig. 8C Plămânul unui pacient cu deficit de α1 antitripsină, cu spaţii alveolare mari, neregulate şi reducerea importantă a numărului de septuri alveolare, ce este subliniată prin compararea cu o secţiune pritr-un plămân normal la aceeaşi putere de mărire a microscopului (Fig. 8D)

← Fig. 8C

Fig. 8D→

18

Page 19: 250107356 patologia-respiratorie

EMFIZEMUL PULMONAREMFIZEMUL PULMONAREMFIZEMUL PARASEPTAL EMFIZEMUL PARASEPTAL (Emfizemul localizat)(Emfizemul localizat) se caracterizează prin distrugerea alveolelor şi cu apariţia emfizemului doar într-o se caracterizează prin distrugerea alveolelor şi cu apariţia emfizemului doar într-o

singură localizare, plămânul restant fiind normalsingură localizare, plămânul restant fiind normal de obicei este localizată la nivelul vârfului unui lob superior, deşi poate apare în orice de obicei este localizată la nivelul vârfului unui lob superior, deşi poate apare în orice

zonă a parenchimului pulmonar, ca de exemplu subpleuralzonă a parenchimului pulmonar, ca de exemplu subpleural chiar dacă din punct de vedere clinic nu prezintă importanţă, totuşi ruperea acestei chiar dacă din punct de vedere clinic nu prezintă importanţă, totuşi ruperea acestei

leziuni poate determinaleziuni poate determina pneumotorax spontanpneumotorax spontan leziunile emfizematoase localizate pot evolua cu formarea finală a unei zone mari de leziunile emfizematoase localizate pot evolua cu formarea finală a unei zone mari de

distrugere, denumită distrugere, denumită bulăbulă ( (emfizem bulosemfizem bulos) ) (Fig 9A, B), (Fig 9A, B), ce variază ca mărime de la 2 cm ce variază ca mărime de la 2 cm la leziuni mari, cu ocuparea întregului hemotorax.la leziuni mari, cu ocuparea întregului hemotorax.

Fig. 9A Emfizem bulos cu bule mari subpleurale (superior stânga)

Emfizem localizat (Fig. 9B)Parenchimul subpleural prezintă spaţii veziculare

mult mărite datorită pierderii de ţesut alveolar19

Page 20: 250107356 patologia-respiratorie

BRONŞITA CRONICĂBRONŞITA CRONICĂ

Definiţie Definiţie

BronBronşşita cronicita cronicăă este definit este definităă clinic clinic prin prezenţa tusei productive cronice fără o prin prezenţa tusei productive cronice fără o cauză decelabilă, timp de 3 luni pe an, cel puţin doi ani consecutivi.cauză decelabilă, timp de 3 luni pe an, cel puţin doi ani consecutivi.

EtiopatogenieEtiopatogenie cauza cea mai frecventă → fumatul (90% din cazuri)cauza cea mai frecventă → fumatul (90% din cazuri) poluarea atmosfericăpoluarea atmosferică infecţiile respiratorii acute → constituie un factor etiologic important pentru infecţiile respiratorii acute → constituie un factor etiologic important pentru

apariţia şi evoluţia bronşitei cronice, cum de altfel bronşita cronică determină o apariţia şi evoluţia bronşitei cronice, cum de altfel bronşita cronică determină o frecvenţa crescută şi o mai mare gravitate a infecţiilor respiratorii.frecvenţa crescută şi o mai mare gravitate a infecţiilor respiratorii.

defecte genetice sau dobândite privind secreţia de mucus, care la aceşti pacienţi defecte genetice sau dobândite privind secreţia de mucus, care la aceşti pacienţi are un caracter mai dens, mai vâscos şi greu de eliminat prin mecanismel normale are un caracter mai dens, mai vâscos şi greu de eliminat prin mecanismel normale de epurarede epurare

MacroscopicMacroscopic îngroşarea pereţiilor bronhiilor mici, care devin astfel mai bine vizibile îngroşarea pereţiilor bronhiilor mici, care devin astfel mai bine vizibile prezenţa, într-un număr mare de bronhii, a unei secreţii mucoase sau muco-prezenţa, într-un număr mare de bronhii, a unei secreţii mucoase sau muco-

purulente, frecvent abundente, care uneori determină obstrucţia lumenului purulente, frecvent abundente, care uneori determină obstrucţia lumenului bronhiilor şi bronşiolelor.bronhiilor şi bronşiolelor.

Ţesutul pulmonar prezintă grade variate de emfizem, iar în stadii mai avansate Ţesutul pulmonar prezintă grade variate de emfizem, iar în stadii mai avansate poate apare leziuni de fibrozăpoate apare leziuni de fibroză

20

Page 21: 250107356 patologia-respiratorie

BRONŞITA CRONICĂBRONŞITA CRONICĂ

MicroscopicMicroscopic modificările patologice interesează toate componentele peretelui bronşic ce duc la modificările patologice interesează toate componentele peretelui bronşic ce duc la

îngroşarea acestuia, modificarea cea mai constantă fiind reprezentată de îngroşarea acestuia, modificarea cea mai constantă fiind reprezentată de inflamaţia cronică a căilor aeriene inflamaţia cronică a căilor aeriene (în special limfocitară) mai ales în mucoasă, (în special limfocitară) mai ales în mucoasă, submucoasă şi periglandular şi submucoasă şi periglandular şi mărirea glandelor mucosecretoaremărirea glandelor mucosecretoare din trahee şi din trahee şi bronhii. Deşi există o creştere uşoară a numărului de celule caliciforme, totuşi bronhii. Deşi există o creştere uşoară a numărului de celule caliciforme, totuşi creşterea se face în principal pe baza creşterea se face în principal pe baza hipertrofieihipertrofiei glandelor mucoase, ce se poate glandelor mucoase, ce se poate cuantifica cu ajutorul cuantifica cu ajutorul indexului Reid indexului Reid (Fig. 10 A-E)(Fig. 10 A-E)

Indexul Reid Indexul Reid - reprezintă raportul dintre grosimea mucoasei şi grosimea - reprezintă raportul dintre grosimea mucoasei şi grosimea peretelui cuprins între epiteliu şi cartilaj (normal – 0,4), care în bronşita peretelui cuprins între epiteliu şi cartilaj (normal – 0,4), care în bronşita cronică creşte (pese 0,6) , de obicei fiind direct proporţional cu severitatea şi cronică creşte (pese 0,6) , de obicei fiind direct proporţional cu severitatea şi cu durata bolii.cu durata bolii.

inconstant, epiteliul bronşic poate prezenta metaplazie scuamoasă sau leziuni inconstant, epiteliul bronşic poate prezenta metaplazie scuamoasă sau leziuni displazicedisplazice

membrana bazală este îngroşatămembrana bazală este îngroşată bronsiolele sunt mult îngustate datorită metaplaziei cu celule caliciforme, secreţiei bronsiolele sunt mult îngustate datorită metaplaziei cu celule caliciforme, secreţiei

de mucus, inflamaţiei şi fibrozei.de mucus, inflamaţiei şi fibrozei. în cazurile cele mai severe lumenul poate fi obliterat datorită fibrozei ↔ cu în cazurile cele mai severe lumenul poate fi obliterat datorită fibrozei ↔ cu

apariţia apariţia bronşiolitei obliterante (bronşita cronică obstructivă)bronşiolitei obliterante (bronşita cronică obstructivă) 21

Page 22: 250107356 patologia-respiratorie

BRONŞITA CRONICĂBRONŞITA CRONICĂ

Fig.10A Bronşită cronicăSubmucoasa bronşică este mult mărită datorită hiperplaziei glandelor submucoase ce reprezintă mai mult de 50% din grosimea peretelui bronşic. Indexul Reid reprezintă raportul dintre grosimea maximă a mucoasei bronşice (b→c) şi grosimea peretelui bronşic (a→d)

Fig.10B Modificările morfologice în bronşita cronică

22

Page 23: 250107356 patologia-respiratorie

BRONŞITA CRONICĂBRONŞITA CRONICĂ

Fig 10D Bronşita cronicăGlandele bronşice sunt mult mărite, indexeul Reid măsoară 0,6; glandele mucoase sunt de tip mucos.

Fig.10C Bronhie normală

←Fig. 10E Bronşită cronică – epiteliul de suprafaţă cu mărirea celulelor caliciforme

23

Page 24: 250107356 patologia-respiratorie

BRONBRONŞIECTAZIAŞIECTAZIA

DefiniţieDefiniţie - afecţiune caracterizată prin dilatarea permanentă a bronhiilor şi - afecţiune caracterizată prin dilatarea permanentă a bronhiilor şi bronşiolelor determinate de distrugerea ţesutului elastic şi muscular, ce apar sau se bronşiolelor determinate de distrugerea ţesutului elastic şi muscular, ce apar sau se asociază cu infecţii cronice necrotizante.asociază cu infecţii cronice necrotizante.

Pentru a pune diagnosticul de bronşiectazie – Pentru a pune diagnosticul de bronşiectazie – dilatarea trebuie să fie permanentădilatarea trebuie să fie permanentă..

Manifestări cliniceManifestări clinice febră, tuse cu expectoraţie mucopurulentăfebră, tuse cu expectoraţie mucopurulentă în cazurile severe – insuficienţă respiratorie de tip obstructivîn cazurile severe – insuficienţă respiratorie de tip obstructiv

Complicaţii – cord pulmonar, amiloidoză sistemicăComplicaţii – cord pulmonar, amiloidoză sistemică

CLASIFICARECLASIFICARE

I. Bronşiectazia obstructivă I. Bronşiectazia obstructivă – este localizată la nivelul unui segment pulmonar, – este localizată la nivelul unui segment pulmonar, distal de obstrucţia mecanică a unei bronhii centrale prin diferite mecanisme: distal de obstrucţia mecanică a unei bronhii centrale prin diferite mecanisme: tumori,corpi străini inhalaţi, acumulări de mucus în astm, limfadenopatie tumori,corpi străini inhalaţi, acumulări de mucus în astm, limfadenopatie compresivă.compresivă.

II. Bronşiectazia nonobstructivă II. Bronşiectazia nonobstructivă – apare ca o complicaţie a infecţiilor respiratorii – apare ca o complicaţie a infecţiilor respiratorii sau printr-un defect de apărare împotriva infecţiilor pulmonaresau printr-un defect de apărare împotriva infecţiilor pulmonare

- poate fi localizată sau generalizată- poate fi localizată sau generalizată

24

Page 25: 250107356 patologia-respiratorie

BRONŞIECTAZIABRONŞIECTAZIA

II.1. Bronşiectazia localizatăII.1. Bronşiectazia localizată

1/2 - 2/3 din cazuri se datorează infecţiilor bronhopulmonare, agenţii etiologici cei 1/2 - 2/3 din cazuri se datorează infecţiilor bronhopulmonare, agenţii etiologici cei mai frecvenţi la copii fiind adenovirus sau virusul respirator sincinţial.mai frecvenţi la copii fiind adenovirus sau virusul respirator sincinţial.

II.2. Bronşiectazia generalizată II.2. Bronşiectazia generalizată apare în:apare în: afecţiunile congenitale: afecţiunile congenitale:

─ fibroză chisticăfibroză chistică─ sindroamele de diskinezie ciliară (ex- Sindromul Kartagener sau sindromul sindroamele de diskinezie ciliară (ex- Sindromul Kartagener sau sindromul

cililor imobili care se asociază cu dextrocardia şi sinuzita), cililor imobili care se asociază cu dextrocardia şi sinuzita), ─ hipogamaglobulinemii (determină infecţii pulmonare recurente datorită hipogamaglobulinemii (determină infecţii pulmonare recurente datorită

absenţei IgA sau IgG)absenţei IgA sau IgG) diferite afecţiuni ce permit diseminarea infecţiei pe calea respiratorie:diferite afecţiuni ce permit diseminarea infecţiei pe calea respiratorie:

─ afecţiuni neurologiceafecţiuni neurologice─ incompetenţa sfincterului esofagian inferiorincompetenţa sfincterului esofagian inferior─ intubaţia noazogastricăintubaţia noazogastrică─ bronşita cronicăbronşita cronică

25

Page 26: 250107356 patologia-respiratorie

BRONŞIECTAZIABRONŞIECTAZIAAspect macroscopic Aspect macroscopic (Fig. 11A, B)(Fig. 11A, B)

zona pulmonară afectată este indurată, cu pleura pulmonară îngroşată, fibrozată, cu zona pulmonară afectată este indurată, cu pleura pulmonară îngroşată, fibrozată, cu aderenţeaderenţe

Pe secţiune este frapant volumul ocupat de arborele broşic şi reducerea Pe secţiune este frapant volumul ocupat de arborele broşic şi reducerea proporţională a ţesutului pulmonar.proporţională a ţesutului pulmonar.

căile aeriene căile aeriene sunt dilatate, uneori ajungând de patru ori mai mari decât sunt dilatate, uneori ajungând de patru ori mai mari decât dimensiunile normale, cu forme variate: dimensiunile normale, cu forme variate: cilindrice, fuziforme cilindrice, fuziforme sausau sacciforme sacciforme. .

sunt interesate în special sunt interesate în special bronhiile de calibru mediubronhiile de calibru mediu, dar dilataţia poate cuprinde şi , dar dilataţia poate cuprinde şi brohiolele terminalebrohiolele terminale..

pereteleperetele bronhiilor este îngroşat, albicios, cu sau fară secreţii mucoase sau bronhiilor este îngroşat, albicios, cu sau fară secreţii mucoase sau mucopurulente, în cantitate moderatămucopurulente, în cantitate moderată

ţesutul pulmonar ţesutul pulmonar este indurat, neaerat, adesea dur, albicios, sclerozat, uneori cu este indurat, neaerat, adesea dur, albicios, sclerozat, uneori cu zone de emfizemzone de emfizem

septurilesepturile interlobareinterlobare şi şi interlobulareinterlobulare sunt îngroşate sunt îngroşate localizarelocalizare::

bronşiectazia generalizată bronşiectazia generalizată este de obicei este de obicei bilateralăbilaterală, frecvent în , frecvent în lobii inferiori lobii inferiori ((mai frecvent lobul stâng decât cel dreptmai frecvent lobul stâng decât cel drept))

bronşiectazia localizată bronşiectazia localizată poate apare în orice zonă unde este obstrucţie sau poate apare în orice zonă unde este obstrucţie sau inflamaţieinflamaţie..

26

Page 27: 250107356 patologia-respiratorie

BRONŞIECTAZIABRONŞIECTAZIA

Fig. 11A Bronşiectazie la un pacient cu fibroză chistică; la secţionarea plămânului se evidenţiază bronşii periferice dilatate pline cu secreţii mucopurulente

Fig. 11B Bronşiectazie Rezecţia lobului superior prezintă bronhii mult dilatate – de aspect sacular, cu îngroşarea peretelui bronşic şi cu parenchim pulmonar fibrozat

27

Page 28: 250107356 patologia-respiratorie

BRONŞIECTAZIABRONŞIECTAZIA

Aspect microscopic Aspect microscopic (Fig. 12 A, B,C)(Fig. 12 A, B,C)

bronhiilebronhiile afectate prezintă afectate prezintă infiltrat inflamator cronic limfoplasmocitar infiltrat inflamator cronic limfoplasmocitar şi şi sclerozăscleroză în toate straturile peretelui bronşic; aceste leziuni se extind peribronşic şi la ţesutul în toate straturile peretelui bronşic; aceste leziuni se extind peribronşic şi la ţesutul pulmonarpulmonar

structurile mio-elasticestructurile mio-elastice de la nivelul peretelui bronşic sunt distruse sau de la nivelul peretelui bronşic sunt distruse sau dezorganizate.dezorganizate.

mucoasamucoasa este îngroşată, cu aspecte polipoide; este îngroşată, cu aspecte polipoide; epiteliulepiteliul este bogat în celule este bogat în celule mucosecretoare, frecvent cu zone de metaplazie pavimentoasă.mucosecretoare, frecvent cu zone de metaplazie pavimentoasă.

secreţia mucoasă secreţia mucoasă din lumen conţine frecvente epitelii bronşice descuamte.din lumen conţine frecvente epitelii bronşice descuamte. ţesutul pulmonar ţesutul pulmonar prezintă zone de atelectazie, cu fibroză, cu focare de prezintă zone de atelectazie, cu fibroză, cu focare de

pneumonită cronică resorbtivă cu celule spumoase şi numeroase alvelole cu pneumonită cronică resorbtivă cu celule spumoase şi numeroase alvelole cu macrofage în lumen.macrofage în lumen.

frecvent se găsesc la nivelul peretelui bronşic foliculi limfoizi.frecvent se găsesc la nivelul peretelui bronşic foliculi limfoizi. arterele bronşice arterele bronşice sunt frecvent dilatate, uneori cu leziuni de peri- şi endarterită.sunt frecvent dilatate, uneori cu leziuni de peri- şi endarterită.

28

Page 29: 250107356 patologia-respiratorie

BRONŞIECTAZIABRONŞIECTAZIA

←Fig. 12A

Fig. 12B

Fig. 12A Bronhie cu metaplazia scuamoasă, eroziuni ale mucoasei, ţesut de granulaţie, inflamaţie cronică şi fibroză . Fig. 12B Bronşiectazie pulmonară - spaţii reziduale tapetate cu un epiteliu cu metaplazie columnară, cu fibroză severă şi cu hiperplazie musculară netedăFig. 12.C Fibroză severă datorită bronşiectaziei cu spaţii reziduale tapetate de un epiteliu cu metaplazie scuamoasă, cu prezenţa de macrofage încărcate cu lipide.

Fig. 12C

29

Page 30: 250107356 patologia-respiratorie

ASTMUL BRONŞIC ASTMUL BRONŞIC DefiniţieDefiniţie – afecţiune inflamatorie cronică a căilor aeriene ce determină apariţia unor – afecţiune inflamatorie cronică a căilor aeriene ce determină apariţia unor

episoade recurente de wheezing, tuse, în special în timpul nopţii sau dimineaţa devreme, episoade recurente de wheezing, tuse, în special în timpul nopţii sau dimineaţa devreme, ce se asociază cu un grad variabil de bronhoconstricţie parţial reversibilă, fie spontan, fie ce se asociază cu un grad variabil de bronhoconstricţie parţial reversibilă, fie spontan, fie prin tratament.prin tratament.

ClasificareClasificare

I. Astmul extrinsec (alergic, atopic, neinfecţios)I. Astmul extrinsec (alergic, atopic, neinfecţios) apare la pacienţii cu sensibilitate la o mare varietate de alergeniapare la pacienţii cu sensibilitate la o mare varietate de alergeni boala se caraterizează printr-o hipersensibilitate imediată în cadrul unei reacţii imune de boala se caraterizează printr-o hipersensibilitate imediată în cadrul unei reacţii imune de

tip I (cel mai frecvent)tip I (cel mai frecvent) în această formă de astm infecţia apare ca o complicaţieîn această formă de astm infecţia apare ca o complicaţie

II. Astmul intrinsec (nealergic, neatopic, infecţios)II. Astmul intrinsec (nealergic, neatopic, infecţios) Poate fi produs de stimuli nespecifici cum ar fi infecţiile respiratorii care fie au rolul de Poate fi produs de stimuli nespecifici cum ar fi infecţiile respiratorii care fie au rolul de

factori cauzali, fie au rolul de factori agravanţifactori cauzali, fie au rolul de factori agravanţi În ceea ce priveşte patogenia astmului, mecanismele invocate se referă în special la În ceea ce priveşte patogenia astmului, mecanismele invocate se referă în special la

astmul extrinsec, dar în ambele situaţii este demonstrată o stare de hiperreactivitate astmul extrinsec, dar în ambele situaţii este demonstrată o stare de hiperreactivitate bronşică.bronşică.

Tulburările esenţiale, care au un caracter difuz, generalizat la întregul arbore bronşic, sunt Tulburările esenţiale, care au un caracter difuz, generalizat la întregul arbore bronşic, sunt de intensitate variabilă şi constau în spasmul musculaturii bronhiilor mici însoţit de de intensitate variabilă şi constau în spasmul musculaturii bronhiilor mici însoţit de hipersecreţia şi retenţia de mucus dens, bronho-obstructiv, edem al mucoasei şi creşterea hipersecreţia şi retenţia de mucus dens, bronho-obstructiv, edem al mucoasei şi creşterea presiunii expiratorii intrapulmonarepresiunii expiratorii intrapulmonare

30

Page 31: 250107356 patologia-respiratorie

ASTMUL BRONŞIC ASTMUL BRONŞIC ! Modificările morfologice în astm au fost decrise în principal la pacienţii care au ! Modificările morfologice în astm au fost decrise în principal la pacienţii care au decedat de status astmaticus, dar se pare că aceste aspecte sunt similare şi în cazurile decedat de status astmaticus, dar se pare că aceste aspecte sunt similare şi în cazurile nefatale.nefatale.

MacroscopicMacroscopic plămânii sunt măriţi de volum, hiperaeraţi, dar fără emfizem. plămânii sunt măriţi de volum, hiperaeraţi, dar fără emfizem. pot exista mici zone de atelectaziepot exista mici zone de atelectazie bronhiile au pereţi îngroşaţi şi conţin mucus abundent, iar bronhiile mici sunt bronhiile au pereţi îngroşaţi şi conţin mucus abundent, iar bronhiile mici sunt

obstruate de dopri de mucus obstruate de dopri de mucus (Fig. 13)(Fig. 13)

MicroscopicMicroscopic dopurile de mucus dopurile de mucus (Fig. 14A) (Fig. 14A) conţin spirale de epiteliu descuamat, ceea ce determină conţin spirale de epiteliu descuamat, ceea ce determină

apariţia apariţia spiralelor Curschmannspiralelor Curschmann.. sunt prezente numeroase eozinofile şi sunt prezente numeroase eozinofile şi cristale Charcot-Leyden cristale Charcot-Leyden (colecţie de cristale de (colecţie de cristale de

proteine membranare eozinofilice)proteine membranare eozinofilice) ““remodelări” ale căilor aeriene remodelări” ale căilor aeriene (Fig. 14 B,C,D):(Fig. 14 B,C,D):

îngroşarea membranei bazale a epiteliului bronşicîngroşarea membranei bazale a epiteliului bronşic edem şi infiltrat inflamatorîn pereţii bronhiilor, cu predominanţa eozinofilelor şi a edem şi infiltrat inflamatorîn pereţii bronhiilor, cu predominanţa eozinofilelor şi a

mastocitelormastocitelor creşterea mărimii glandelor submucoasecreşterea mărimii glandelor submucoase hipertrofia peretelui muscular bronşichipertrofia peretelui muscular bronşic 31

Page 32: 250107356 patologia-respiratorie

ASTMUL BRONŞIC ASTMUL BRONŞIC

Fig. 13 Status astmaticusDopuri de mucus ce ocupă lumenul căilor aeriene

Fig. 14A Astm - prezenţa dopurilor de mucus la nivel bronşic

32

Page 33: 250107356 patologia-respiratorie

ASTMUL BRONŞIC ASTMUL BRONŞIC

Fig. 14 B. Astm - epiteliu descuamat, cu hipersecreţie de mucus, îngroşarea membranei bazale şi infiltrarea peretelui bronşic cu limfocite şi eozinofile.

Fig.14C. Astm - accentuat infiltrat eozinofil şi îngroşarea marcată a membranei bazale

Fig.14D Astm – tesutul muscular bronşic mult hipertrofiat 33

Page 34: 250107356 patologia-respiratorie

AFECŢIUNI PULMONARE RESTRICTIVEAFECŢIUNI PULMONARE RESTRICTIVE

DefiniţieDefiniţie – grup heterogen de afecţiuni pulmonare ce se caracterizează în principal prin – grup heterogen de afecţiuni pulmonare ce se caracterizează în principal prin afectarea difuză şi de obicei cronică a ţesutului conjunctiv, în special la periferie la afectarea difuză şi de obicei cronică a ţesutului conjunctiv, în special la periferie la nivelul pereţilor alveolari, care devin rigizi, prin apariţia edemului sau fibrozei.nivelul pereţilor alveolari, care devin rigizi, prin apariţia edemului sau fibrozei.

Interstiţiul este alcătuit din membranele bazale ale celulelor epiteliale şi endoteliale (unite Interstiţiul este alcătuit din membranele bazale ale celulelor epiteliale şi endoteliale (unite în porţiuni mici), fibre de colagen, ţesut elastic, proteoglicani, fibroblaste, câteva în porţiuni mici), fibre de colagen, ţesut elastic, proteoglicani, fibroblaste, câteva mastocite, şi ocazional limfocite şi monocite.mastocite, şi ocazional limfocite şi monocite.

Manifestări clinice Manifestări clinice - scăderea complianţei pulmonare determină apariţia dispneii şi a - scăderea complianţei pulmonare determină apariţia dispneii şi a hipoxieihipoxiei

CaracteristicileCaracteristicile principale ale afecţiunilor pulmonare restrictive – afectarea difuză a principale ale afecţiunilor pulmonare restrictive – afectarea difuză a pereţilor alveolari cu prezenţa a trei faze evolutive:pereţilor alveolari cu prezenţa a trei faze evolutive:

1.1. Prezenţa intralaveolar a hemoragieie şi a unui exudat proteic (boala membranelor Prezenţa intralaveolar a hemoragieie şi a unui exudat proteic (boala membranelor hialine)hialine)

2.2. Edem şi inflamaţie la nivelul interstiţiuluiEdem şi inflamaţie la nivelul interstiţiului

3.3. Fibroză înterstiţialăFibroză înterstiţială

Din punct de vedere clinc Din punct de vedere clinc se descriu două aspecte:se descriu două aspecte:

1.1. Afecţiuni pulmonare restrictive Afecţiuni pulmonare restrictive acuteacute – caracteristica principală fiind prezenţa – caracteristica principală fiind prezenţa edemului şi a exudatului.(ex. Sindromul de detresă respiratorie a adultului)edemului şi a exudatului.(ex. Sindromul de detresă respiratorie a adultului)

2.2. Afecţiuni pulmonare restrictive Afecţiuni pulmonare restrictive cronicecronice – caracteristica principală fiind inflamaţia şi – caracteristica principală fiind inflamaţia şi fibrozafibroza

34

Page 35: 250107356 patologia-respiratorie

AFECŢIUNI PULMONARE RESTRICTIVE AFECŢIUNI PULMONARE RESTRICTIVE

Cauzele afecţiunilor pulmonare restrictive croniceCauzele afecţiunilor pulmonare restrictive cronice

Afecţiuni fibrozanteAfecţiuni fibrozante Pneumonia interstiţială obişnuită (fibroza pulmonară idiopatică)Pneumonia interstiţială obişnuită (fibroza pulmonară idiopatică) Pneumonii interstiţiale nespecificePneumonii interstiţiale nespecifice Pneumonii atipice – Chlamydia, Mycoplasma, virusuriPneumonii atipice – Chlamydia, Mycoplasma, virusuri Afecţiuni datorate bolilor vasculare de colagenAfecţiuni datorate bolilor vasculare de colagen PneumomicozePneumomicoze Reacţii secundare medicamentoaseReacţii secundare medicamentoase Pneumonia de iradierePneumonia de iradiere

Afecţiuni granulomatoase Afecţiuni granulomatoase SarcoidozaSarcoidoza Pneumonia de hipersensibilitate (alveolita alergică extrinsecă)Pneumonia de hipersensibilitate (alveolita alergică extrinsecă)

Afecţiuni datorate fumatuluiAfecţiuni datorate fumatului Pneumonia interstiţială descuamativăPneumonia interstiţială descuamativă Bronşiolită respiratorie asociată cu afectarea pulmonară interstiţialăBronşiolită respiratorie asociată cu afectarea pulmonară interstiţială

Se caracterizează prin prezenţa inflamaţiei şi a fibrozei pereţilor alveolari, Se caracterizează prin prezenţa inflamaţiei şi a fibrozei pereţilor alveolari, Indiferent de mecanism, stadiul final constă în apariţia Indiferent de mecanism, stadiul final constă în apariţia plămânului ”în fagure” plămânului ”în fagure” – –

plămânul este transformat într-o masă alcătuită din spaţii aeriene chistice, separate de plămânul este transformat într-o masă alcătuită din spaţii aeriene chistice, separate de zone de ţesut cicatricial colagenic dens, care la secţionare prezintă aspect de fagure.zone de ţesut cicatricial colagenic dens, care la secţionare prezintă aspect de fagure.35

Page 36: 250107356 patologia-respiratorie

PNEUMONIA INTERSTIŢIALĂPNEUMONIA INTERSTIŢIALĂ

DefiniţieDefiniţie – proces inflamator pulmonar în care leziunile se găsesc la nivelul – proces inflamator pulmonar în care leziunile se găsesc la nivelul interstiţiilor şi ulterior se extind la alveole.interstiţiilor şi ulterior se extind la alveole.

Macroscopic Macroscopic - plămânul este de culoare roşiatică, difuz indurat, cu consistenţă - plămânul este de culoare roşiatică, difuz indurat, cu consistenţă cărnoasă, cu zone neaerate alternând cu zone de emfizemcărnoasă, cu zone neaerate alternând cu zone de emfizem

MicroscopicMicroscopic - septurile alveolare sunt îngroşate prin edem, hiperemie, exudat, - septurile alveolare sunt îngroşate prin edem, hiperemie, exudat, proliferare celulară.proliferare celulară.

În funcţie de leziunile care predomină se disting două forme:În funcţie de leziunile care predomină se disting două forme:

1. Pneumonie interstiţială hemoragică 1. Pneumonie interstiţială hemoragică Septurile interalveolare sunt îngroşate prin edem, hiperemie, extravazări Septurile interalveolare sunt îngroşate prin edem, hiperemie, extravazări

eritrocitare, celule siderofage şi elemete inflamatorii (limfocite, plasmocite, eritrocitare, celule siderofage şi elemete inflamatorii (limfocite, plasmocite, histiocite)histiocite)

La nivelul alveolelor se găseşte un exudat sero-hemoragicLa nivelul alveolelor se găseşte un exudat sero-hemoragic

2. Pneumonie interstiţială infiltrativ-proliferativă2. Pneumonie interstiţială infiltrativ-proliferativă Septurile sunt îngroşate prin edem, hiperemie şi infiltart inflamator cu celule Septurile sunt îngroşate prin edem, hiperemie şi infiltart inflamator cu celule

mononucleare. La nivelul epiteliului bronşic şi alveolar apar leziuni descuamtive, mononucleare. La nivelul epiteliului bronşic şi alveolar apar leziuni descuamtive, degenerative şi necrozedegenerative şi necroze

36

Page 37: 250107356 patologia-respiratorie

Pneumonia interstiţială cu Pneumocystis CariniiPneumonia interstiţială cu Pneumocystis Carinii

DefiniţieDefiniţie – pneumonie interstiţială parazitară, denumită şi “pneumonie interstiţială – pneumonie interstiţială parazitară, denumită şi “pneumonie interstiţială plasmocitară” datorită predominanţei plasmocitelor în infiltratul inflamator.plasmocitară” datorită predominanţei plasmocitelor în infiltratul inflamator.

Boala apare de obicei la sugari distrofici, prematuri sau la copilul mare şi adult cu Boala apare de obicei la sugari distrofici, prematuri sau la copilul mare şi adult cu tare imunitare.tare imunitare.

Evoluţia este gravă, frecvent spre exitus.Evoluţia este gravă, frecvent spre exitus.

MacroscopicMacroscopic - plămânii sunt măriţi de volum, cu focare indurate, neaerate, violacee - plămânii sunt măriţi de volum, cu focare indurate, neaerate, violacee sau palid-roşietice alternând cu zone cenuşii-albicioase. Focarele pot conflua, sau palid-roşietice alternând cu zone cenuşii-albicioase. Focarele pot conflua, ocupând zone întinse sau chiar plămânii în totalitate. Pe secţiune teritoriul afectat ocupând zone întinse sau chiar plămânii în totalitate. Pe secţiune teritoriul afectat este proeminent, cu aspect cărnos şi desen lobular accentuat al parenchimului este proeminent, cu aspect cărnos şi desen lobular accentuat al parenchimului pulmonar.pulmonar.

MicroscopicMicroscopic – septurile alveolare sunt îngroşate print-un infiltrat inflamator cu – septurile alveolare sunt îngroşate print-un infiltrat inflamator cu frecvente plasmocite şi rare limfocite. În lumenele alveolare se ăseşte un material frecvente plasmocite şi rare limfocite. În lumenele alveolare se ăseşte un material proteic slab eozinofil, cu aspect spumos, alveole descuamte şi macrofage. Se pot proteic slab eozinofil, cu aspect spumos, alveole descuamte şi macrofage. Se pot întâlni şi chisturi parazitare integre, formate din 6-8 formaţiuni sferoidale cu întâlni şi chisturi parazitare integre, formate din 6-8 formaţiuni sferoidale cu corpusculi denşi central, inel citoplasmatic clar şi capsulă. Parazitul se poate corpusculi denşi central, inel citoplasmatic clar şi capsulă. Parazitul se poate evidenţia cu metodele PAS sau GIEMSAevidenţia cu metodele PAS sau GIEMSA

37

Page 38: 250107356 patologia-respiratorie

Pneumonia interstiţială obişnuităPneumonia interstiţială obişnuită(Fibroza pulmonară idiopatică - IPF)(Fibroza pulmonară idiopatică - IPF)

DefiniţieDefiniţie - IPF apare ca urmare a leziunilor acute pulmonare , apărute în “cicluri - IPF apare ca urmare a leziunilor acute pulmonare , apărute în “cicluri repetate”, fără a se identifica agentul etiologic. Procesul de vindecare se manifestă repetate”, fără a se identifica agentul etiologic. Procesul de vindecare se manifestă printr-o proliferare fibroblastică, care în final determină răspândirea fibrozei şi printr-o proliferare fibroblastică, care în final determină răspândirea fibrozei şi pierderea funcţiei pulmonare.pierderea funcţiei pulmonare.

Macroscopic (Fig.15A) suprafeţele pleurale ale plămânului au aspect pietruit, datorită retracţiilor cicatriciale de-alungul septurilor interlobulare la secţionare se evidenţiază zone albicioase, ferme, de consistenţă cauciucată, ce interesează în special lobii inferiori, mai ales în regiunile subpleurale, precum şi de-alungul septurilor interlobulare

Fig. 15A Pneumonie interstiţială obişnuităPlămânul prezintă zone dense cicatriciale asociate cu arii extinse de modificări chistice “în fagure”, ce afectează în principal lobii inferiori38

Page 39: 250107356 patologia-respiratorie

Pneumonia interstiţială obişnuităPneumonia interstiţială obişnuită(Fibroza pulmonară idiopatică - IPF)(Fibroza pulmonară idiopatică - IPF)

MicroscopicMicroscopic (Fig. 15B,C)(Fig. 15B,C)

caracteristica principală este caracteristica principală este fibroza interstiţială parcelarăfibroza interstiţială parcelară, care variază ca , care variază ca intensitate şi în timp.intensitate şi în timp.

primele leziuni constau într-o primele leziuni constau într-o proliferare fibroblastică exuberantă proliferare fibroblastică exuberantă ce se prezintă ce se prezintă sub formă de zone fibroblastice. Cu timpul aceste zone devin mai bogate în fibre sub formă de zone fibroblastice. Cu timpul aceste zone devin mai bogate în fibre de colagen şi mai acelulare.de colagen şi mai acelulare.

fibroza densă determină colapsul pereţilor alveolari şi formarea de spaţii chistice fibroza densă determină colapsul pereţilor alveolari şi formarea de spaţii chistice tapetate de tipul II de pneumocite sau de epiteliu bronhiolar (tapetate de tipul II de pneumocite sau de epiteliu bronhiolar (fibroza “în fagure”)fibroza “în fagure”)

în zonele fibrotice se poate întâlni un în zonele fibrotice se poate întâlni un infiltrat inflamator infiltrat inflamator uşor sau moderat alcătuit uşor sau moderat alcătuit din limfocite, celule plasmocitare, neutrofile, eozinofile şi mastocitedin limfocite, celule plasmocitare, neutrofile, eozinofile şi mastocite

uneori se pot întâlni zone de uneori se pot întâlni zone de metaplazie scuamoasă metaplazie scuamoasă şi şi hiperplazia muşchiului hiperplazia muşchiului neted.neted.

frecvent apar modificări secundare de hipertensiune pulmonară prin afectarea frecvent apar modificări secundare de hipertensiune pulmonară prin afectarea arterelor pulmonare (arterelor pulmonare (fibroza intimei şi îngroşarea medieifibroza intimei şi îngroşarea mediei))

39

Page 40: 250107356 patologia-respiratorie

Pneumonia interstiţială obişnuităPneumonia interstiţială obişnuită(Fibroza pulmonară idiopatică - IPF)(Fibroza pulmonară idiopatică - IPF)

Pneumonie interstiţială obişnuităFig 15B - Fibroza, care variază ca intensitate, este mai proeminentă în regiunile subpleuraleFig.15C - Arii fibroblastice cu fire dispuse paralel cu suprafaţa , într-o matrice mixoidă

40

←Fig. 15B

Fig.15C→

Page 41: 250107356 patologia-respiratorie

PNEUMOCONIOZEPNEUMOCONIOZE

Definiţie Definiţie – afecţiuni pulmonare datorate inhalării diferiţilor poluanţi atmosferici, ce – afecţiuni pulmonare datorate inhalării diferiţilor poluanţi atmosferici, ce determină stimularea fibrozei. Extinderea leziunilor este influenţată de natura determină stimularea fibrozei. Extinderea leziunilor este influenţată de natura substanţelor, de concentraţia lor, de talia şi forma particulelor şi de durata substanţelor, de concentraţia lor, de talia şi forma particulelor şi de durata expunerii.expunerii.

AntracozaAntracoza – acumulare de praf de cărbune, vizibilă în mediul urban şi accentuată la – acumulare de praf de cărbune, vizibilă în mediul urban şi accentuată la fumătorii de ţigarete. Pigmentul negru este fagocitat în macrofagele alveolare care fumătorii de ţigarete. Pigmentul negru este fagocitat în macrofagele alveolare care se acumulează în jurul bronhiolelor terminale producând mici leziuni. Fumatul se acumulează în jurul bronhiolelor terminale producând mici leziuni. Fumatul determină şi apariţia leziunilor distructive cu apariţia emfizemului centro-lobular.determină şi apariţia leziunilor distructive cu apariţia emfizemului centro-lobular.

SilicozaSilicoza – pneumoconioză colagenă nodulară dată de praful de bioxid de siliciu (în – pneumoconioză colagenă nodulară dată de praful de bioxid de siliciu (în special particulele de 1- 2 mm) care este iritant pentru plămânii muncitorilor din special particulele de 1- 2 mm) care este iritant pentru plămânii muncitorilor din industria sticlei şi a cimentului, minerilor, turnătorilor de metale.industria sticlei şi a cimentului, minerilor, turnătorilor de metale.

Expunerea acutăExpunerea acută, la mari cantităţi de siliciu determină o pneumonită exudativă , la mari cantităţi de siliciu determină o pneumonită exudativă care produce decesul în 1-2 ani prin insuficienţa respiratorie progresivăcare produce decesul în 1-2 ani prin insuficienţa respiratorie progresivă

Silicoza cronică Silicoza cronică – se dezvoltă în ani sau zeci de ani pe seama persistenţei – se dezvoltă în ani sau zeci de ani pe seama persistenţei particolelor în plămâni chiar şi după ce perioada de expunere la bixidul de siliciu particolelor în plămâni chiar şi după ce perioada de expunere la bixidul de siliciu s-a încheiat.s-a încheiat.

MacroscopicMacroscopic – noduli de colagen negricioşi şi duri, prezenţi iniţial în lobii superiori – noduli de colagen negricioşi şi duri, prezenţi iniţial în lobii superiori cresc lent şi sunt vizibili în cicatrici circulare. La nivelul pleurei apar plăci cresc lent şi sunt vizibili în cicatrici circulare. La nivelul pleurei apar plăci fibroasefibroase.(Fig.16A).(Fig.16A) 41

Page 42: 250107356 patologia-respiratorie

PNEUMOCONIOZEPNEUMOCONIOZE

Silicoza – aspect microscopic Silicoza – aspect microscopic (Fig. 16B)(Fig. 16B)

Nodulii sunt hipocelulari, constituiţi din fibroză densăNodulii sunt hipocelulari, constituiţi din fibroză densă Examenul în lumină poralizată evidenţiază particulele de siliciu polarizat printre Examenul în lumină poralizată evidenţiază particulele de siliciu polarizat printre

benzile de colagen, cu aspect de lamele concentrice în bulbi de ceapăbenzile de colagen, cu aspect de lamele concentrice în bulbi de ceapă Cavitatea centrală apare ca urmare a ischemiei sau tuberculozei suprapuseCavitatea centrală apare ca urmare a ischemiei sau tuberculozei suprapuse

!! Orice infiltrat celular al plămânilor sau/ şi al limfoganglionilor cu aspect Orice infiltrat celular al plămânilor sau/ şi al limfoganglionilor cu aspect granulomatos ridică suspiciunea de tuberculozăgranulomatos ridică suspiciunea de tuberculoză

Fig.16A Secţiune transversală a unui plămân cu leziuni de silicoză avansate. Cicatricile au retractat lobul superior, transformându-l într-o masă mică neagră(săgeată). Pleura este îngroşată

42

Page 43: 250107356 patologia-respiratorie

Fig.16B Câţiva noduli colagenoşi de silicoză

Page 44: 250107356 patologia-respiratorie

PNEUMOCONIOZEPNEUMOCONIOZE

Azbestoza Azbestoza – afectare pulmonară interstiţială, caracterizată prin fibroză difuză, – afectare pulmonară interstiţială, caracterizată prin fibroză difuză, determinată de inhalarea pulberilor de azbest,care din punct de vedere chimic sunt determinată de inhalarea pulberilor de azbest,care din punct de vedere chimic sunt un amestec de silicaţi de magneziu şi fier, şi într-o proporţie mai redusă, de calciu un amestec de silicaţi de magneziu şi fier, şi într-o proporţie mai redusă, de calciu şi fier ca urmare a unei expunei îndelungate.şi fier ca urmare a unei expunei îndelungate.

Particulele de azbestoză sunt agenţi etiologici incriminaţi şi în apariţia altor leziuni Particulele de azbestoză sunt agenţi etiologici incriminaţi şi în apariţia altor leziuni pulmonare ca:pulmonare ca:

Leziuni pleuraleLeziuni pleurale• Efuziuni pleurale benigneEfuziuni pleurale benigne• Plăci pleurale parietalePlăci pleurale parietale• Fibroză pleurală difuzăFibroză pleurală difuză• AtelectazieAtelectazie

Mezoteliom malign Mezoteliom malign Carcinom pulmonar (la fumători)Carcinom pulmonar (la fumători)

Azbestoza se caracterizează prin prezenţa Azbestoza se caracterizează prin prezenţa fibrozei interstiţiale difuze pulmonarefibrozei interstiţiale difuze pulmonare , ce nu , ce nu se poate difernţia de alte cauze de fibroză interstiţială, cu excepţia cazurilor în care se poate difernţia de alte cauze de fibroză interstiţială, cu excepţia cazurilor în care apar apar corpusculii azbestozici corpusculii azbestozici – formaţiuni alungite, dilatate la capete sub formă de – formaţiuni alungite, dilatate la capete sub formă de măciulii măciulii (Fig. 17). (Fig. 17). Leziunile se dezvoltă iniţial la nivelul locului de fixare a fibrelor Leziunile se dezvoltă iniţial la nivelul locului de fixare a fibrelor de azbest (canalele alveolare şi alveole), apoi se extind către pleura viscerală.de azbest (canalele alveolare şi alveole), apoi se extind către pleura viscerală. 44

Page 45: 250107356 patologia-respiratorie

PNEUMOCONIOZEPNEUMOCONIOZE

AzbestozaAzbestoza

Placarde pleurale Placarde pleurale sunt frecvente în cazul expunerii la pulberile de azbestozăsunt frecvente în cazul expunerii la pulberile de azbestoză se prezintă sub forma unor placarde pleurale dense, bine circumscrise, alcătuite din se prezintă sub forma unor placarde pleurale dense, bine circumscrise, alcătuite din

fibre dense de colagen şi uneori cu depuneri de calciu. fibre dense de colagen şi uneori cu depuneri de calciu. (Fig. 18A,B)(Fig. 18A,B)

se dezvoltă mai frecvent la nivelul pleurei parietale anterioare şi posterolaterale, se dezvoltă mai frecvent la nivelul pleurei parietale anterioare şi posterolaterale, precum şi deasupra domului diafragmaticprecum şi deasupra domului diafragmatic

Fig.17 Corpusculii de azbestoză-12-55

45

Page 46: 250107356 patologia-respiratorie

Fig.18 Placarde pleuraleA – placarde fibrocalcifiate la nivelul suprafeţei pleurale a diafragmului.B – placard nodular., albicios la nivelul domului diafragmatic

18A

18B

Page 47: 250107356 patologia-respiratorie

TUBERCULOZA PULMONARĂTUBERCULOZA PULMONARĂ

DefiniţieDefiniţie – infecţie determinată de Mycobacterium tuberculosis hominis– infecţie determinată de Mycobacterium tuberculosis hominis

MorbiditateaMorbiditatea – depinde de severitatea şi distribuţia leziunilor la pacienţii cu boală – depinde de severitatea şi distribuţia leziunilor la pacienţii cu boală activăactivă

MortalitateaMortalitatea – este rară la pacienţii trataţi corespunzător – este rară la pacienţii trataţi corespunzător

Manifestări cliniceManifestări clinice simptomele tipice: tuse, febră, anorexie, scădere ponderală, durere toracică, simptomele tipice: tuse, febră, anorexie, scădere ponderală, durere toracică,

transpiraţii nocturnetranspiraţii nocturne mai pot apare şi spută purulentă, hemoptiziemai pot apare şi spută purulentă, hemoptizie unii pacienţi sunt asimptomaticiunii pacienţi sunt asimptomatici

PrognosticulPrognosticul este excelent sub tratament, pentru majoritatea pacienţilor cu excepţia este excelent sub tratament, pentru majoritatea pacienţilor cu excepţia pacienţilor care sunt infectaţi cu bacili ce au dezvoltat rezistenţă la medicamente pacienţilor care sunt infectaţi cu bacili ce au dezvoltat rezistenţă la medicamente

Clasificare Clasificare Tuberculoza primarăTuberculoza primară Tuberculoza secundarăTuberculoza secundară

47

Page 48: 250107356 patologia-respiratorie

TUBERCULOZA PULMONARĂTUBERCULOZA PULMONARĂ

Modificări radiologiceModificări radiologiceTuberculoza pulmonară cronicăTuberculoza pulmonară cronică leziunile sunt localizate în mod caracteristic în zonele apicale ale lobilor superiori, leziunile sunt localizate în mod caracteristic în zonele apicale ale lobilor superiori,

fiind sub formă de infiltrate nodulare, difuze sau leziuni cavitarefiind sub formă de infiltrate nodulare, difuze sau leziuni cavitare se pot identifica limfadenopatia mediastinală şi hilară, cu sau fără calcificărise pot identifica limfadenopatia mediastinală şi hilară, cu sau fără calcificări pot fi prezente şi efuziuni pleuralepot fi prezente şi efuziuni pleurale

Tuberculoza pulmonară primarăTuberculoza pulmonară primară zone de consolidare pulmonară cu dimensiuni de 1 – 1,5 cm frecvent dispuse în zone de consolidare pulmonară cu dimensiuni de 1 – 1,5 cm frecvent dispuse în

porţiunea inferioară a lobului superior sau portţiunea superioară a lobului inferior porţiunea inferioară a lobului superior sau portţiunea superioară a lobului inferior adiacent pleureiadiacent pleurei

se mai pot observa limfadenopatii traheobronşicise mai pot observa limfadenopatii traheobronşici uneori nu se poate identifica nicio leziuneuneori nu se poate identifica nicio leziune

48

Page 49: 250107356 patologia-respiratorie

TUBERCULOZA PULMONARĂ PRIMARĂTUBERCULOZA PULMONARĂ PRIMARĂApare în urma expunerii iniţiale la Mycobaterium tuberculosis, cel mai frecvent ca Apare în urma expunerii iniţiale la Mycobaterium tuberculosis, cel mai frecvent ca urmare a inhalării particulelor de aerosoli ce sunt răspândiţi prin tusea persoanelor cu urmare a inhalării particulelor de aerosoli ce sunt răspândiţi prin tusea persoanelor cu tuberculoză cavitară. Bacilii se multiplică la nivelul alveolelor, macrofagele tuberculoză cavitară. Bacilii se multiplică la nivelul alveolelor, macrofagele alveolare neputând eradica bacteriile.alveolare neputând eradica bacteriile.

MorfopatologieMorfopatologie

leziunea iniţială a tuberculozeleziunea iniţială a tuberculozei primare - i primare - complexul Ghoncomplexul Ghon− sunt granuloame parenchimatoase periferice, cu localizare frecventă în lobii sunt granuloame parenchimatoase periferice, cu localizare frecventă în lobii

superiorisuperiori− când se asociază cu limfadenopatie mediastinală când se asociază cu limfadenopatie mediastinală complexul Ranke complexul Ranke (Fig.19)(Fig.19)

− MacroscopicMacroscopico Se prezintă sub formă de noduli subpleurali, cu diametru de 1 – 2 cm, bine Se prezintă sub formă de noduli subpleurali, cu diametru de 1 – 2 cm, bine

delimitaţi, cu centrul necroticdelimitaţi, cu centrul necrotico În stadiile finale – aceşti noduli sunt fibrotici şi calcificaţiÎn stadiile finale – aceşti noduli sunt fibrotici şi calcificaţi

− MicroscopicMicroscopic (Fig. 20A, B, C)(Fig. 20A, B, C)

o Se caracterizează prin prezenţa unui granulom cu necroză cazeoasă centrală, Se caracterizează prin prezenţa unui granulom cu necroză cazeoasă centrală, cu grade variate de fibrozăcu grade variate de fibroză

49

Page 50: 250107356 patologia-respiratorie

TUBERCULOZA PULMONARĂ PRIMARĂTUBERCULOZA PULMONARĂ PRIMARĂ

Fig. 20A Granulom tuberculosGranulom tuberculos mic situat la nivelul parenchimului pulmonar cu necroză cazeoasă centrală, înconjurată de histiocite, celule gigante şi ţesut fibros

Fig 19 Tuberculoza primarăComplex Ranke vindecat ce se evidenţiază prin prezenţa unui nodul subpleural şi prin implicarea nodulilor limfatici hilari 50

Page 51: 250107356 patologia-respiratorie

TUBERCULOZA PULMONARĂTUBERCULOZA PULMONARĂ

←Fig.20B Granulom tuberculos alcătuit dintr-o zonă centrală cu macrofage epitelioide, înconjurată de limfocite. Printe celulele epitelioide se poate identifica o celulă gigantă Langhans

Fig.20C Leziune granulomatoasă mai avansată cu

apariţia centrală a necrozei de coagulare. →

51

Page 52: 250107356 patologia-respiratorie

TUBERCULOZA PULMONARĂ PRIMARĂ TUBERCULOZA PULMONARĂ PRIMARĂ

Evoluţia tuberculozei primareEvoluţia tuberculozei primare majoritatea leziunilor (90%) sunt majoritatea leziunilor (90%) sunt

asimptomatice, cu evoluţie autolimitantăasimptomatice, cu evoluţie autolimitantă uneori leziunile se pot extinde la nivelul uneori leziunile se pot extinde la nivelul

pleurei cu apariţia efuziunilor pleuralepleurei cu apariţia efuziunilor pleurale mai rar leziunile se răspîndesc şi în alte zone mai rar leziunile se răspîndesc şi în alte zone

pulmonare (TBC primar agresiv), formă pulmonare (TBC primar agresiv), formă întâlnită la copii sau adultii cu imunitate întâlnită la copii sau adultii cu imunitate compromisă – leziunea iniţială se măreşte, cu compromisă – leziunea iniţială se măreşte, cu apariţia unor zone necrotice ce ajung până la apariţia unor zone necrotice ce ajung până la 6 cm în diametrul maxim, a cărui lichefiere 6 cm în diametrul maxim, a cărui lichefiere centrală au apariţia cavităţilor, ce se pot centrală au apariţia cavităţilor, ce se pot extinde şi ocupa un plămân întreg. extinde şi ocupa un plămân întreg.

eroziunea bronhiilor prin procese de necroză eroziunea bronhiilor prin procese de necroză determină diseminarea infecţiei la alte determină diseminarea infecţiei la alte organe organe (Fig. 21)(Fig. 21)

Fig. 21 Complex primar cu diseminare miliară. Un nodul Ghon prezent cu în lobul inferior asociat cu

limfadenită tuberculoasă cazeoasa 52

Page 53: 250107356 patologia-respiratorie

TUBERCULOZA PULMONARĂ SECUNDARĂ TUBERCULOZA PULMONARĂ SECUNDARĂ

Reprezintă fie reactivarea unei tuberculoze pulmonare primare fie apariţia unei noi Reprezintă fie reactivarea unei tuberculoze pulmonare primare fie apariţia unei noi infecţii la un pacient sensibilizat anteriorinfecţii la un pacient sensibilizat anterior

MorfopatologieMorfopatologie răspunsul imun celular apare după o perioadă de latenţă şi determină formarea mai răspunsul imun celular apare după o perioadă de latenţă şi determină formarea mai

multor granuloame, asociate cu ţesut necrotic extinsmultor granuloame, asociate cu ţesut necrotic extins cel mai frecvent sunt implicate segmentele apicale şi posterioare ale lobilor cel mai frecvent sunt implicate segmentele apicale şi posterioare ale lobilor

superiori, dar leziunile se pot întâlni şi la nivelul segmentelor superioare a lobului superiori, dar leziunile se pot întâlni şi la nivelul segmentelor superioare a lobului inferior sau în orice zonă pulmonarăinferior sau în orice zonă pulmonară

MacroscopicApar leziuni imprecis delimitate, difuze, de aspect fibrotic cu prezenţa unor zone focale de necroză cazeoasă. Adesea aceste zone se vindecă şi se calcifică, dar uneori apare eroziunea bronhiilor, prin care se realizează drenajul materialului infecţios, cu apariţia secundară a cavităţii tuberculoase. (Fig 22)

Fig22. Tuberculoza cavitarăApexul lobului superior stâng cu prezenţa cavităţilor tuberoaseînconjurate de parenchim pulmonar consolidat şi fibrotic, ce conţine mici noduli

53

Page 54: 250107356 patologia-respiratorie

TUBERCULOZA PULMONARĂ SECUNDARĂ TUBERCULOZA PULMONARĂ SECUNDARĂ

Cavitatea tuberculoasă Cavitatea tuberculoasă (Fig. 23)(Fig. 23)

dimensiuni variabile de la un centimetru până la dimensiuni variabile de la un centimetru până la zone mari, chistice ce ocupă aproape tot plămânul zone mari, chistice ce ocupă aproape tot plămânul

majoritatea au diametrul de 3 – 10 cm şi tind să fie majoritatea au diametrul de 3 – 10 cm şi tind să fie localizate în zonele superioare ale lobilor superiori, localizate în zonele superioare ale lobilor superiori, deşi se pot întâlni în orice zonă pulmonarădeşi se pot întâlni în orice zonă pulmonară

peretele este alcătuit dintr-o membrană internă peretele este alcătuit dintr-o membrană internă subţire, cenuşie ce delimitează nodulii necrotici, şi subţire, cenuşie ce delimitează nodulii necrotici, şi o membrană externă alcătuită din fibre de colageno membrană externă alcătuită din fibre de colagen

zona mijlocie conţine ţesut de granulaţiezona mijlocie conţine ţesut de granulaţie lumenul este plin cu material cazeos cu numeroşi lumenul este plin cu material cazeos cu numeroşi

bacili acid-alcoolo rezistenţibacili acid-alcoolo rezistenţi frecvent apare comunicarea cu o bronhie, cu frecvent apare comunicarea cu o bronhie, cu

drenajul materialului infecţios şi diseminarea drenajul materialului infecţios şi diseminarea infecţiei îm interiorul plămânuluiinfecţiei îm interiorul plămânului

vindecarea se produce cu fibroza şi calcificarea vindecarea se produce cu fibroza şi calcificarea secundară a pereţilorsecundară a pereţilor Fig. 23 Lobul superior este în cea mai mare parte

înlocuit de o cavitate tuberculoasă mare, cronică. Lobul inferior prezintă numeroase arii de

bronhopneumonie tuberculoasă, zonele palide reprezintă arii de cazeificare

54

Page 55: 250107356 patologia-respiratorie

TUBERCULOZA PULMONARĂ TUBERCULOZA PULMONARĂ

COMPLICAŢIICOMPLICAŢII Tuberculoza miliară Tuberculoza miliară (Fig 24)(Fig 24)

Prezenţa a numeroase granuloame Prezenţa a numeroase granuloame mici (de câţiva milimetri) în mici (de câţiva milimetri) în numeroase organe.numeroase organe.

Apar în urma diseminării hematogene Apar în urma diseminării hematogene a infecţiei, cel mai frecvent în urma a infecţiei, cel mai frecvent în urma tuberculozei secundare, mai rar în tuberculozei secundare, mai rar în tuberculoza primară.tuberculoza primară.

HemoptiziaHemoptizia – e determinată de eroziunea – e determinată de eroziunea arterelor pulmonare mici de la nivelul arterelor pulmonare mici de la nivelul pereţilor cavităţilor tuberculoasepereţilor cavităţilor tuberculoase

Fistula bronhopulmonarăFistula bronhopulmonară – apare atunci – apare atunci când o cavitate situată subpleural se rupe când o cavitate situată subpleural se rupe în sapţiul pleural cu apariţia empiemului în sapţiul pleural cu apariţia empiemului pulmonar sau pneumotoraxuluipulmonar sau pneumotoraxului

Tuberculoza intestinalăTuberculoza intestinală Laringită tuberculoasăLaringită tuberculoasă

Fig 24 Tuberculoza miliarăMultipli noduli de câţiva milimetri răspândiţi în parenchimul pulmonar

55

Page 56: 250107356 patologia-respiratorie

SARCOIDOZASARCOIDOZADefiniţieDefiniţie – afecţiune sistemică de cauză necunoscută caracterizată prin prezenţa de – afecţiune sistemică de cauză necunoscută caracterizată prin prezenţa de

granuloame noncazeoase în mai multe ţesuturi şi organegranuloame noncazeoase în mai multe ţesuturi şi organe

în 90% din cazuri se observă la examenul radiografic limfadenopatie hilară bilaterală în 90% din cazuri se observă la examenul radiografic limfadenopatie hilară bilaterală sau implicare pulmonară; ca frecvenţă urmează leziunile oculare şi tegumentaresau implicare pulmonară; ca frecvenţă urmează leziunile oculare şi tegumentare

EtiopatogenieEtiopatogenie – deşi nu se cunoaşte cauza, totuşi au fost incriminaţi diferiţi factori – deşi nu se cunoaşte cauza, totuşi au fost incriminaţi diferiţi factori imunologici, factori genetici sau factori de mediuimunologici, factori genetici sau factori de mediu

HistopatologicToate ţesuturile implicate prezintă în mod tipic granuloamele noncazeoase (fig. 25) alcătuite din agregate de celule epitelioide, frecvent cu celule gigante de tip Langhans sau de corp străin. Necroza centrală este neobişnuită. Cronicizarea leziunilor determină încapsularea fibroasă a granuloamelor sau chiar înlocirea acestora cu ţesut ciacatricial

Fig 25. Granuloame noncazeoase sarcomatoase caracteistice la nivel

pulmonar cu prezenţa a numeroase celule gigante. 56

Page 57: 250107356 patologia-respiratorie

GRANULOMATOZA WEGGRANULOMATOZA WEGEENERNER

DefiniţieDefiniţie - vasculită idiopatică primară ce afectează tractul respirator şi rinichii, - vasculită idiopatică primară ce afectează tractul respirator şi rinichii, caracterizată prin prezenţa unei inflamaţii granulomatoase aseptice, necrotizante.caracterizată prin prezenţa unei inflamaţii granulomatoase aseptice, necrotizante.

MacroscopicMacroscopic - la nivel pulmonar se pot identifică - la nivel pulmonar se pot identifică nodulinoduli multipli, bilaterali, cu multipli, bilaterali, cu diametrul cuprins între 2-3 cm, cu margini neregulate, şi care la secţionare diametrul cuprins între 2-3 cm, cu margini neregulate, şi care la secţionare prezintă un aspect cenuşiu-albicios şi frecvent cavităţi centrale.prezintă un aspect cenuşiu-albicios şi frecvent cavităţi centrale.

MicroscopicMicroscopic, nodulii sunt alcătuiţi din:, nodulii sunt alcătuiţi din:

1.1. Ţesut de necrozăŢesut de necroză

2.2. Inflamaţie granulomatoasă Inflamaţie granulomatoasă cu infiltrat inflamator mixt (limfocite, celule cu infiltrat inflamator mixt (limfocite, celule plasmocitare, neutrofile, eozinofile, macrofage, celule giganteplasmocitare, neutrofile, eozinofile, macrofage, celule gigante

3.3. FibrozăFibroză Necroza poate apare sub forma unor microabcese neutrofilice sau sub forma unor Necroza poate apare sub forma unor microabcese neutrofilice sau sub forma unor

zone mari bazofilice, cu margini neregulate zone mari bazofilice, cu margini neregulate (Fig. 26A)(Fig. 26A)

Vaculita poate afecta arterele Vaculita poate afecta arterele (Fig. 26B), (Fig. 26B), venele, leziunile vasculare putând fi sub venele, leziunile vasculare putând fi sub forma unor inflamaţii acute, cronice sau granulomatoase.forma unor inflamaţii acute, cronice sau granulomatoase.

57

Page 58: 250107356 patologia-respiratorie

GRANULOMATOZA WEGGRANULOMATOZA WEGEENERNER

Fig. 26 Granulomatoza WegenerA - Zonă de necroză mare, cu pattern “geografic”, cu margini neregulate şi cu centrul bazofilicB – Vasculită arterială caracterizată print-o inflamaţie cronică, focală, excentrică, transmurală ce distruge lamina elastică internă şi externă

58

A B

Page 59: 250107356 patologia-respiratorie

BOLILEBOLILE PULMONARE PULMONARE INFLAMATORIIINFLAMATORIIGENERALITGENERALITĂŢIĂŢI

Tractul respirator reprezintă una din căile cele mai frecvente de infecţie, marea Tractul respirator reprezintă una din căile cele mai frecvente de infecţie, marea majoritate fiind infecţii de căi respiratorii înalte cauzate de virusuri. Totuşi infecţiile majoritate fiind infecţii de căi respiratorii înalte cauzate de virusuri. Totuşi infecţiile pulmonare bacteriene, virale, fungice sau datorate de mycoplasme reprezintă una din pulmonare bacteriene, virale, fungice sau datorate de mycoplasme reprezintă una din cauzele frecvente de morbiditate.cauzele frecvente de morbiditate.Termenul de Termenul de pneumoniepneumonie se referă generic la infecţiile pulmonare indiferent de se referă generic la infecţiile pulmonare indiferent de agentul etiologicagentul etiologicPneumonia poate apare oricând mecanismele de apărare sunt inadecvate sau ori de Pneumonia poate apare oricând mecanismele de apărare sunt inadecvate sau ori de câte ori apare o scădere a rezistenţei organismului.câte ori apare o scădere a rezistenţei organismului.

Factorii ce pot afecta rezistenţa organismului în generalFactorii ce pot afecta rezistenţa organismului în general sunt bolile cronice, deficienţe sunt bolile cronice, deficienţe imunitare, tratament cu diferiţi agenţi imunosupresori, leukopenia, sau diferite infecţii imunitare, tratament cu diferiţi agenţi imunosupresori, leukopenia, sau diferite infecţii virulente neobişnuite.virulente neobişnuite.

Mecanismele de apărare localeMecanismele de apărare locale pot fi afectate datorită mai multor factori, cum ar fi: pot fi afectate datorită mai multor factori, cum ar fi: Diminuarea sau pierderea reflexului de tuse – comă, anestezie, afecţiuni neurologiceDiminuarea sau pierderea reflexului de tuse – comă, anestezie, afecţiuni neurologice Afectarea aparatului mucociliar – afecţiuni congenitale sau dobândite în urma Afectarea aparatului mucociliar – afecţiuni congenitale sau dobândite în urma

fumatului, inhalării de aburi fierbinţi sau gaze corozive, afecţiuni virale.fumatului, inhalării de aburi fierbinţi sau gaze corozive, afecţiuni virale. Diminuarea capacităţii de fagocitare sau a acţiunii bactericide a macrofagelor Diminuarea capacităţii de fagocitare sau a acţiunii bactericide a macrofagelor

alveolare datorită consumului de alcool, fumatului, anoxieialveolare datorită consumului de alcool, fumatului, anoxiei Congestia sau edemul pulmonarCongestia sau edemul pulmonar Acumularea secreţiilor, aşa cum se întâmplă în fibroza chistică sau obstrucţia Acumularea secreţiilor, aşa cum se întâmplă în fibroza chistică sau obstrucţia

bronşică.bronşică.

59

Page 60: 250107356 patologia-respiratorie

INFECŢII PULMONARE INFECŢII PULMONARE PNEUMONIA BACTERIANĂPNEUMONIA BACTERIANĂ

Pneumonia bacteriană prezintă două aspecte Pneumonia bacteriană prezintă două aspecte macroscopice de afectare anatomică macroscopice de afectare anatomică (Fig 27(Fig 27):):

1.1. BronhopneumoniaBronhopneumonia – ce se caracterizează – ce se caracterizează prin consolidarea zonală a plămânului prin consolidarea zonală a plămânului (Fig 28)(Fig 28)

2.2. Pneumonia lobară Pneumonia lobară – infecţie acută – infecţie acută bacteriană ce determină o consolidare bacteriană ce determină o consolidare fibrino-supurativă a unei porţiuni mari sau a fibrino-supurativă a unei porţiuni mari sau a uni întreg lob. uni întreg lob. (Fig. 29)(Fig. 29)

Această clasificare este adesea dificilă, doarece de cele mai multe ori aspectele se întrepătrund, şi mai mult aceleaşi microorganisme pot produce bronhopneumonie la un pacient, în timp ce la alt pacient care este mai vulnerabil poate declanşa o pneumonie. Din punct de vedere clinic cel mai important este indentificarea agentului etiologic şi determinarea gradului de extindere a leziunii pulmonare.

Fig. 27

60

Page 61: 250107356 patologia-respiratorie

INFECŢII PULMONAREINFECŢII PULMONARE

Fig. 28 Bronhopneumonie

Aspect macroscopic cu evidenţierea zonelor de consolidare (săgeţi)

Fig.29 Pneumonie lobară

Stadiul de hepatizaţie cenuşie – lobul inferior este uniform consolidat 61

Page 62: 250107356 patologia-respiratorie

PNEUMONIA FRANCĂ LOBARĂPNEUMONIA FRANCĂ LOBARĂ

EtiologieEtiologie:: Streptoccocus pneumoniaeStreptoccocus pneumoniae, pneumococ sau meningococ, pneumococ sau meningococ infecţia se tranzmite pe cale aeriană şi afectează un segment, un lob sau mai mulţi infecţia se tranzmite pe cale aeriană şi afectează un segment, un lob sau mai mulţi

lobi.lobi.

MorfopatologicMorfopatologic – s-au descris patru stadii – s-au descris patru stadii (Fig. 30):(Fig. 30):

Stadiul de CONGESTIE (PREHEPATIZAŢIE)Durează 1- 2 zileMacroscopic – zona afectată este hiperemică, de volum şi consistenţa crescută, crepitaţiile scad progresiv, iar fragmentele de plămân prelevate plutesc între două ape (proba docimazei pozitivă)Microscopic (Fig.31)

• hiperemie septală cu exudat seros intraalveolar pe cale de transformare în exudat fibrinos• congestie vasculară• fluidul intraalveolar conţine PMN şi numeroase bacterii.

Fig. 31 Alveolele sunt pline cu un exudat alcătuit din PMN şi rare macrofage 62

Page 63: 250107356 patologia-respiratorie

PNEUMONIA LOBARĂPNEUMONIA LOBARĂ

REZOLUŢIE

Fig. 30

63

Page 64: 250107356 patologia-respiratorie

PNEUMONIA LOBARĂPNEUMONIA LOBARĂStadiul de HEPATIZAŢIE ROŞIEStadiul de HEPATIZAŢIE ROŞIE (2 – 4 zile)- corespunde (2 – 4 zile)- corespunde

perioadei de stareperioadei de stareMacroscopic Macroscopic (Fig. 32A)(Fig. 32A) zona pulmonară afectată este bine delimitată de culoare zona pulmonară afectată este bine delimitată de culoare

roşie – cărămizie, mărită, fermă, asemănătoare ca roşie – cărămizie, mărită, fermă, asemănătoare ca consistenţă cu ficatul, cu crepitaţii dispărute.consistenţă cu ficatul, cu crepitaţii dispărute.

La secţionare – suprafaţa este uscată, mată, fin granulară, La secţionare – suprafaţa este uscată, mată, fin granulară, proba docimazei fiind negativă (fragmentul prelevat cade proba docimazei fiind negativă (fragmentul prelevat cade la baza recipientului cu apă)la baza recipientului cu apă)

MicroscopicMicroscopic capilarele din septuri sunt dilatate, pline cu hematiicapilarele din septuri sunt dilatate, pline cu hematii alveolele conţin exudat fibrinos cu hematii, rare PMN şi alveolele conţin exudat fibrinos cu hematii, rare PMN şi

rare celule alveolare rare celule alveolare (Fig.32B)(Fig.32B)

(Fig.32B) Capilarele de la nivelul septurilor sunt congestionate cu prezenta intraalveolar a unui exudat cu neutrofile

Fig. 32A

64

Page 65: 250107356 patologia-respiratorie

PNEUMONIA LOBARĂPNEUMONIA LOBARĂ

Stadiul de HEPATIZAŢIE CENUŞIEStadiul de HEPATIZAŢIE CENUŞIE

Durată de 4 – 8 zileDurată de 4 – 8 zile

Macroscopic Macroscopic (Fig.33A)(Fig.33A)

Zona pulmonară afectată prezintă un aspect cenuşiu - Zona pulmonară afectată prezintă un aspect cenuşiu - maroniu, iar la secţionare aspect uscatmaroniu, iar la secţionare aspect uscat

MicroscopicMicroscopic (Fig.33B)(Fig.33B)

Se caracterizează prin dezintegrarea progresivă a Se caracterizează prin dezintegrarea progresivă a hematiilor şi prin prezenţa persistentă a exudatul hematiilor şi prin prezenţa persistentă a exudatul fibrinosupurativfibrinosupurativ

Fig 33 B Pneumonie lobară – stadiul de hepatizaţie cenuşie Organizarea timpurie a exudatului intra-alveolar (săgeată – por Kohn)

Fig. 33 A Pneumonia lobară stadiul de hepatizaţie cenuşie - lobul inferior este consolidat uniform. 65

Page 66: 250107356 patologia-respiratorie

PNEUMONIA LOBARĂPNEUMONIA LOBARĂ

Stadiul de REZOLUŢIE

Exudatul consolidat din interiorul alveolelor este supus progresiv digestiei enzimatice cu apariţia unor detritusuri de aspect granular, semifluid, care fie este resorbit şi fagocitat de către macrofage, fie este organizat de către fibroblaste (Fig.34), vindecarea este cu restitutio in integrum

Fig. 34

66

Page 67: 250107356 patologia-respiratorie

PNEUMONIA LOBARĂPNEUMONIA LOBARĂ

ComplicaţiiComplicaţii PleurităPleurită – adesea dureroasă – adesea dureroasă Exudat pleuralExudat pleural PiotoraxPiotorax – apare ca urmare a infecţiei exudatului pleural; se poate vindeca prin – apare ca urmare a infecţiei exudatului pleural; se poate vindeca prin

apariţia fibrozei extinseapariţia fibrozei extinse Empiem Empiem – colecţie purulentă delimitată de pereţi fibrinoşi, ce apare în cazul – colecţie purulentă delimitată de pereţi fibrinoşi, ce apare în cazul

persistenţei piotoraxuluipersistenţei piotoraxului BacteriemieBacteriemie – apare la 25%din pacienţi în stadiile timpurii ale pneumoniei, – apare la 25%din pacienţi în stadiile timpurii ale pneumoniei,

putând determina apriţia miocarditei sau meningiteiputând determina apriţia miocarditei sau meningitei Fibroză pulmonarăFibroză pulmonară – reprezintă o complicaţie rară în care exudatul intra-alveolar – reprezintă o complicaţie rară în care exudatul intra-alveolar

devine organizat şi formează dopuri intraalveolare de ţesut granulomatos, cunoscut devine organizat şi formează dopuri intraalveolare de ţesut granulomatos, cunoscut sub numele de sub numele de pneumonie organizatăpneumonie organizată. Trepatat, creşterea fibrozei intraalveolare . Trepatat, creşterea fibrozei intraalveolare determină micşorarea lobului, care devine ferm, complicaţie denumită – determină micşorarea lobului, care devine ferm, complicaţie denumită – carnificaţiecarnificaţie

Abces pulmonarAbces pulmonar – complicaţie neobişnuită – complicaţie neobişnuită

67

Page 68: 250107356 patologia-respiratorie

BRONHOPNEUMONIA BRONHOPNEUMONIA ((PNEUMONIA LOBULARĂ)PNEUMONIA LOBULARĂ)

DefiniţieDefiniţie – inflamaţie exudativă acută, care apare de obicei la vârstele extreme (copii – inflamaţie exudativă acută, care apare de obicei la vârstele extreme (copii sau bătrâni). Leziunile sunt asemănătoare cu cele ale pneumoniei, dar care au sau bătrâni). Leziunile sunt asemănătoare cu cele ale pneumoniei, dar care au caracter parcelar, fiind centrate de o bronşie şi extinse în parenchimul pulmonar caracter parcelar, fiind centrate de o bronşie şi extinse în parenchimul pulmonar adiacent.adiacent.

EtiologieEtiologie stafilococ, streptococ, pseudomonas aeruginosa (infecţii nozocomiale)stafilococ, streptococ, pseudomonas aeruginosa (infecţii nozocomiale) bronhopneumonia de aspiraţie (absorbţie de conţinut gastric acid şi, la nou născut, bronhopneumonia de aspiraţie (absorbţie de conţinut gastric acid şi, la nou născut,

aspiraţia de lichid amniotic)aspiraţia de lichid amniotic) Macroscopic Macroscopic (Fig.35A)(Fig.35A)

focarele de bronhopneumonie sunt zone consolidate de inflamaţie acută focarele de bronhopneumonie sunt zone consolidate de inflamaţie acută supurativă. Aceste focare pot fi răspândite în interiorul unui lob, dar cel mai supurativă. Aceste focare pot fi răspândite în interiorul unui lob, dar cel mai frecvent afectarea este multilobară, frecvent bilateral şi bazal. frecvent afectarea este multilobară, frecvent bilateral şi bazal.

mărimea focarelor variază: de la câţiva milimetri (forma miliară) până la 3 – 4 mărimea focarelor variază: de la câţiva milimetri (forma miliară) până la 3 – 4 cm.cm.

la secţionare – aceste zone indurate sunt uşor proeminente, imprecis delimitate, de la secţionare – aceste zone indurate sunt uşor proeminente, imprecis delimitate, de culoare neuniformă, de la roşcat la cenuşiu – gălbui, imprimând suprafeţei de culoare neuniformă, de la roşcat la cenuşiu – gălbui, imprimând suprafeţei de secţiune un aspect mozaicat, pestriţsecţiune un aspect mozaicat, pestriţ

Focarele diseminate pot conflua cu aspect pseudopneumonic sau Focarele diseminate pot conflua cu aspect pseudopneumonic sau bronhopneumonic cu focare confluente, cu pronostic prostbronhopneumonic cu focare confluente, cu pronostic prost

68

Page 69: 250107356 patologia-respiratorie

BRONHOPNEUMONIA BRONHOPNEUMONIA Microscopic Microscopic (Fig. 35B)(Fig. 35B)

Focarul bronho-pneumonic este constiuit din leziuni exudative bronşice şi alveolare Focarul bronho-pneumonic este constiuit din leziuni exudative bronşice şi alveolare cu dispoziţie nodulară concentrică → zona centrală, în care de obicei se găseşte o cu dispoziţie nodulară concentrică → zona centrală, în care de obicei se găseşte o bronhiolă, prezintă leziunile cele mai intense, iar în alveolele înconjurătoare bronhiolă, prezintă leziunile cele mai intense, iar în alveolele înconjurătoare leziunile sunt neuniforme, descrescând ca intensitate către periferia focarului.leziunile sunt neuniforme, descrescând ca intensitate către periferia focarului.

Astfel, la nivelul focarului de bronhopneumonie avansată, prezintă central o Astfel, la nivelul focarului de bronhopneumonie avansată, prezintă central o bronhiolită purulentă şi alveolită leucocitar; urmează o zonă de alveolită fibrinoasă, bronhiolită purulentă şi alveolită leucocitar; urmează o zonă de alveolită fibrinoasă, fibrino-leucocitară, hemoragică şi catarală, iar la periferia focarului predomină fibrino-leucocitară, hemoragică şi catarală, iar la periferia focarului predomină alveolita seroasăalveolita seroasă

În jurul focarelor de bronho-pneumonie, ţesutul pulmonar prezintă adesea leziuni de În jurul focarelor de bronho-pneumonie, ţesutul pulmonar prezintă adesea leziuni de atelectazie sau de emfizem, în funcţie de intensitatea şi de caracterele obstrucţiei atelectazie sau de emfizem, în funcţie de intensitatea şi de caracterele obstrucţiei

Vindecarea porneşte concentric de la nivelul bronşiilor, respectând aceleaşi aspecte Vindecarea porneşte concentric de la nivelul bronşiilor, respectând aceleaşi aspecte descrise la pneumoniedescrise la pneumonie

ComplicaţiiComplicaţii zonele centrale se pot necroza cu apariţia de abcese pulmonare.zonele centrale se pot necroza cu apariţia de abcese pulmonare. exudatul purulent poate drena spre cavitatea pleurală (emoiem) sau spre cavitatea exudatul purulent poate drena spre cavitatea pleurală (emoiem) sau spre cavitatea

pericardică (pericardită supurată) pericardică (pericardită supurată) în cazul bacteriemiei pot apare abcese metastaticeîn cazul bacteriemiei pot apare abcese metastatice

69

Page 70: 250107356 patologia-respiratorie

BRONHOPNEUMONIA BRONHOPNEUMONIA

Fig. 35B Bronhopneumonie – puroi ce ocupă o brohiolă (central); adiacent câteva alveole

Fig. 35 A Bronhopneumonie Se evidenţiază zone focale de

consolidare, aspect palid, ce înconjoară căile aeriene mici

70

Page 71: 250107356 patologia-respiratorie

ABCESUL PULMONAR ABCESUL PULMONAR DefiniţieDefiniţie – acumulare de puroi localizată, asociată cu distrugerea parenchimului – acumulare de puroi localizată, asociată cu distrugerea parenchimului

pulmonar, incluzând alveole, căile aeriene, vase sanguinepulmonar, incluzând alveole, căile aeriene, vase sanguineEtiopatogenieEtiopatogenie cauza cea mai frecventă este cauza cea mai frecventă este aspiraţia de bacterii anaerobe de la nivelul aspiraţia de bacterii anaerobe de la nivelul

orofaringeluiorofaringelui. Tipic, infecţiile sunt polimicrobiene, cu specii de . Tipic, infecţiile sunt polimicrobiene, cu specii de bacterii fuziforme şi bacterii fuziforme şi de de BacterioidesBacterioides, dar şi infecţii determinate de , dar şi infecţii determinate de Staphilococcus aureusStaphilococcus aureus, , Klebsiella Klebsiella pneumoniaepneumoniae, , Streptococcus pneumonieStreptococcus pneumonie, , NocardiaNocardia.. ApaApariţia abcesului pulmonar în riţia abcesului pulmonar în această situaţie necesită îndeplinirea a două condiţii:această situaţie necesită îndeplinirea a două condiţii:

1.1. număr mare de bacterii la nivelul orofaringelui număr mare de bacterii la nivelul orofaringelui (persoane cu o igienă (persoane cu o igienă orală precară sau cu diferite afecţiuni peridontale)orală precară sau cu diferite afecţiuni peridontale)

2.2. mecanismele de apărare locale deficitare, reflexul de tuse abolit mecanismele de apărare locale deficitare, reflexul de tuse abolit (alcoolism, epilepticii, pacienţii cu afecţiuni neurologice) (alcoolism, epilepticii, pacienţii cu afecţiuni neurologice)

alte cauze: pneumonii necrotizante, obstrucţii bronsice, emboli pulmonari infectaţi, alte cauze: pneumonii necrotizante, obstrucţii bronsice, emboli pulmonari infectaţi, extinderea unei infecţii de la ţesuturile adiacente plămânilor.extinderea unei infecţii de la ţesuturile adiacente plămânilor.

Simptome şi semneSimptome şi semne majoritatea pacienţilor prezintă tuse şi febrămajoritatea pacienţilor prezintă tuse şi febră unul din cele mai caracteristic simptom este producerea unei spute uât mirositoareunul din cele mai caracteristic simptom este producerea unei spute uât mirositoare mai pot apare dureri toracice , iar 20% prezintă hemoptiziemai pot apare dureri toracice , iar 20% prezintă hemoptizieDiagnosticul diferenţialDiagnosticul diferenţial cancerul pulmonarcancerul pulmonar tuberculoza cavitarătuberculoza cavitară 71

Page 72: 250107356 patologia-respiratorie

ABCESUL PULMONAR ABCESUL PULMONAR

Aspecte morfopatologiceAspecte morfopatologiceMacroscopicMacroscopic dimensiuni cuprinse de obicei între 2 – 6 cm în diametrudimensiuni cuprinse de obicei între 2 – 6 cm în diametru 10%-20% prezintă multiple cavităţi, de obicei după pneumonii necrotizante10%-20% prezintă multiple cavităţi, de obicei după pneumonii necrotizante cel mai frecvent este afectat plămânul drept decât cel stâng, deoarece bronhia principală cel mai frecvent este afectat plămânul drept decât cel stâng, deoarece bronhia principală

dreaptă urmează traseul traheei mult mai aproape decât bronhia stângădreaptă urmează traseul traheei mult mai aproape decât bronhia stângăMicroscopicMicroscopic abcesele pulmonare acute nu sunt net separate de parenchimul pulmonar înconjurătorabcesele pulmonare acute nu sunt net separate de parenchimul pulmonar înconjurător prezintă numeroase leucocite polimorfonucleare şi în funcţie de vârsta leziunilor, un prezintă numeroase leucocite polimorfonucleare şi în funcţie de vârsta leziunilor, un

număr variabil de macrofage.număr variabil de macrofage. pot fi evidente detritusuri ale ţesutului necrotizat.pot fi evidente detritusuri ale ţesutului necrotizat. abcesele sunt înconjurate de hemoragie, fibrină şi celule inflamatoriiabcesele sunt înconjurate de hemoragie, fibrină şi celule inflamatorii cu timpul, se formează un perete fibros la periferia abcesuluicu timpul, se formează un perete fibros la periferia abcesului

72

Page 73: 250107356 patologia-respiratorie

ABCESUL PULMONAR ABCESUL PULMONAR Abcesele pulmonare sunt diferite ca evoluţie faţă de abcesele cu altă localizare, deoarece Abcesele pulmonare sunt diferite ca evoluţie faţă de abcesele cu altă localizare, deoarece

prezintă prezintă capacitatea de drenaj spontancapacitatea de drenaj spontan .. CavitateaCavitatea astfel formată conţine aer, detritusuri necrotice, exudat inflamator (Fig. 36). astfel formată conţine aer, detritusuri necrotice, exudat inflamator (Fig. 36).

Pereţii cavităţii este tapetat de un Pereţii cavităţii este tapetat de un epiteliu scuamos regenerativepiteliu scuamos regenerativ , dar în cazul unor cavităţi , dar în cazul unor cavităţi vechi se poate întâlni un vechi se poate întâlni un epiteliu respirator ciliatepiteliu respirator ciliat , ceea ce face ca diagnosticul diferenţial , ceea ce face ca diagnosticul diferenţial cu bronşiectazia să fie dificil.cu bronşiectazia să fie dificil.

ComplicaţiiComplicaţii Ruptura în spaţiul peural, cu apariţia empiemului şi a hemoptiziei severeRuptura în spaţiul peural, cu apariţia empiemului şi a hemoptiziei severe Drenarea printr-o bronhie cu diseminarea infeţiei şi în alte zone pulmonareDrenarea printr-o bronhie cu diseminarea infeţiei şi în alte zone pulmonarePrognosticPrognostic În ciuda terapiei antimicrobiene, în special împotriva bacteriilor anaerobe, totuşi În ciuda terapiei antimicrobiene, în special împotriva bacteriilor anaerobe, totuşi

mortalitatea în abcesele pulmonare este de mortalitatea în abcesele pulmonare este de 5% - 10%5% - 10%

73

Fig.36 Abcese pulmonareAbces chistic mare cu prezenţa unui exudat purulent şi delimitat de un perete fibros. În parenchimul pulmonar înconjurător se observă prezenţa pneumoniei

Page 74: 250107356 patologia-respiratorie

NEOPLANEOPLAZII PULMONAREZII PULMONARE

Tumori benigne Tumori benigne - rare- rare

1.1. HamartoameHamartoame

2.2. LipoameLipoame

3.3. LeiomioameLeiomioame

4.4. Tumori neuraleTumori neurale

Tumori maligneTumori maligne1.1. Carcinoame (90-95% ) Carcinoame (90-95% )

2.2. Tumori cu diferenţiere neuroendocrinăTumori cu diferenţiere neuroendocrină

3.3. Tumori mezenchimaleTumori mezenchimale

4.4. Tumori metastaticeTumori metastatice supravieţuirea la 5 ani → 15%supravieţuirea la 5 ani → 15% vârful de incidenţa – a 6-a decadăvârful de incidenţa – a 6-a decadă

74

Page 75: 250107356 patologia-respiratorie

NEOPLANEOPLAZII PULMONAREZII PULMONAREFactori de riscFactori de risc

FumatulFumatul 87% din carcinoamele pulmonare ap la fumători sau la cei care s-au oprit recent, tipurile cele 87% din carcinoamele pulmonare ap la fumători sau la cei care s-au oprit recent, tipurile cele

mai frecvente fiind carcinomul cu celule scuamoase şi carcinomul cu celule micimai frecvente fiind carcinomul cu celule scuamoase şi carcinomul cu celule mici Riscul de a apariţie a cancerului pulmonar depinde înspecial de numărul de ţigări pe zi şi Riscul de a apariţie a cancerului pulmonar depinde înspecial de numărul de ţigări pe zi şi

perioada de timp în care s-a fumat:perioada de timp în care s-a fumat: Fumătorii cu număr mediu de ţigări pe zi prezintă un risc de 10 ori mai mare faţă de Fumătorii cu număr mediu de ţigări pe zi prezintă un risc de 10 ori mai mare faţă de

nefumători pentru a dezvolta cancer pulmonarnefumători pentru a dezvolta cancer pulmonar Fumătorii înrăiţi (peste 40 ţigări/ zi) prezintă un risc de 60 de ori mai mareFumătorii înrăiţi (peste 40 ţigări/ zi) prezintă un risc de 60 de ori mai mare

Poluanţii industriali Poluanţii industriali - r- radiaţii ionizante (în doze mari); uraniul; azbestoza (unul din adiaţii ionizante (în doze mari); uraniul; azbestoza (unul din carcinogenii cei mai importanţi)carcinogenii cei mai importanţi)

Factorii geneticiFactorii genetici Oncogenele implicate frecvent în apariţia cancerului pulmonar: c-MYC, K-RAS, EGFR, Oncogenele implicate frecvent în apariţia cancerului pulmonar: c-MYC, K-RAS, EGFR,

HER-2neuHER-2neu Modificările genelor supresaore (deleţii, inactivarea lor): p53, RB, p16, 3pModificările genelor supresaore (deleţii, inactivarea lor): p53, RB, p16, 3p

Leziuni precursoareLeziuni precursoare Displazia scuamoasă şi carcinomul în situDisplazia scuamoasă şi carcinomul în situ Hiperplazia adenomatoasă atipicăHiperplazia adenomatoasă atipică Hiperplazia celulară neuroendocrină pulmonară difuzăHiperplazia celulară neuroendocrină pulmonară difuză

75

Page 76: 250107356 patologia-respiratorie

NEOPLANEOPLAZII PULMONAREZII PULMONAREHAMARTOMUL PULMONARHAMARTOMUL PULMONAR

Apare în mod tipic la adulţi, în special în decada a şasea de viaţaApare în mod tipic la adulţi, în special în decada a şasea de viaţa

MacroscopicMacroscopic Formaţiuni unice, circumscrise,bine deilimitate de parenchimul pulmonar înconjurător, de aspect Formaţiuni unice, circumscrise,bine deilimitate de parenchimul pulmonar înconjurător, de aspect

lobulat, cu dimensiuni în jur de 2 cm ca diametru.lobulat, cu dimensiuni în jur de 2 cm ca diametru. La secţionare prezintă un aspect cartilaginos, culoare gri-albicioasă.(Fig. 37A)La secţionare prezintă un aspect cartilaginos, culoare gri-albicioasă.(Fig. 37A) Majoritatea sunt localizate la periferia parenchimului pulmonar, dar în 10%din cazuri au avut o Majoritatea sunt localizate la periferia parenchimului pulmonar, dar în 10%din cazuri au avut o

localizare centrală endobronşică.localizare centrală endobronşică.

MicroscopicMicroscopic Hamartomul este alcătuit din elemente care se găsesc în mod obişnuit în plămân, inclusiv cartilaj, Hamartomul este alcătuit din elemente care se găsesc în mod obişnuit în plămân, inclusiv cartilaj,

ţesut conjunctiv fibromixoid, ţesut adipos, osos, şi ocazional fibre musculare netede (Fig.37B). Toate ţesut conjunctiv fibromixoid, ţesut adipos, osos, şi ocazional fibre musculare netede (Fig.37B). Toate aceste elemnte sunt dispuse printre fante tapetate de un epiteliu respiratoraceste elemnte sunt dispuse printre fante tapetate de un epiteliu respirator

76Fig 37 Hamartom pulmonar

A – la secţionarea unui nodul pulmonar periferic bine delimitat, se observă aspectul lobulat.B – noduli de catilaj hialin separaţi de ţesut conjunctiv tapetat de un epiteliu respirator

Fig. 37AFig. 37 B

Page 77: 250107356 patologia-respiratorie

NEOPLANEOPLAZIILE PULMONAREZIILE PULMONARE

CLASIFICAREA TUMORILOR MALIGNE EPITELIALE PULMONARECLASIFICAREA TUMORILOR MALIGNE EPITELIALE PULMONARE

Din punct de vedere clinic şi terapeutic Din punct de vedere clinic şi terapeutic este utilă clasificarea în:este utilă clasificarea în:

I.I. Carcinoame cu celule mici Carcinoame cu celule mici – răspund foarte bine la tratamentul iniţial – răspund foarte bine la tratamentul iniţial chimioterapeutic, dar prezintă potenţial de metastazare mare.chimioterapeutic, dar prezintă potenţial de metastazare mare.

II.II. Carcinoame fără celule mici Carcinoame fără celule mici (alte tipuri de carcinoame pulmonare) – nu răspund la (alte tipuri de carcinoame pulmonare) – nu răspund la chimioterapie, dar au un potenţial de metastazare mic.chimioterapie, dar au un potenţial de metastazare mic.

Clasificarea WHO ( World Health Organization)Clasificarea WHO ( World Health Organization)

1.1. Carcinoame cu celule scuamoaseCarcinoame cu celule scuamoase

2.2. Carcinoame cu celule miciCarcinoame cu celule mici

3.3. Adenocarcinoame – Adenocarcinoame – cu subtipuriele: acinar, papilar, bronhioloalveolar, solid, mixtcu subtipuriele: acinar, papilar, bronhioloalveolar, solid, mixt

4.4. Carcinom adenoscuamosCarcinom adenoscuamos

5.5. Carcinoame cu elememte pleomorfice, sarcomatoase sau sarcomatoideCarcinoame cu elememte pleomorfice, sarcomatoase sau sarcomatoide

6.6. Tumori carcinoideTumori carcinoide

7.7. Carcinoame de tipul glandelor salivareCarcinoame de tipul glandelor salivare

8.8. Carcinoame neclasificabileCarcinoame neclasificabile 77

Page 78: 250107356 patologia-respiratorie

NEOPLANEOPLAZII PULMONAREZII PULMONARE

Caracteristici generale Caracteristici generale CONSECINŢE LOCALECONSECINŢE LOCALE Simptome şi semne frecventeSimptome şi semne frecvente: tuse, dispnee, hemoptizie, durere toracică, pneumonie : tuse, dispnee, hemoptizie, durere toracică, pneumonie

obstructivă, efuziuni pleuraleobstructivă, efuziuni pleurale Sindromul Pancoast Sindromul Pancoast - apare în prezenţa unui carcinom pulmonar(de obicei de tip - apare în prezenţa unui carcinom pulmonar(de obicei de tip

scuamos) localizat la nivelul vârfului pulmonar (tumora Pancoast). Acesta se poate scuamos) localizat la nivelul vârfului pulmonar (tumora Pancoast). Acesta se poate extinde la nivelul nervului cervical VIII şi la nivelul nervilor toracali I şi II, ceea ce extinde la nivelul nervului cervical VIII şi la nivelul nervilor toracali I şi II, ceea ce determină apariţia durerii la nivelul umărului, cu iradiere spre braţ.determină apariţia durerii la nivelul umărului, cu iradiere spre braţ.

Sindromul Horner Sindromul Horner – apare tot în prezenţa unei tumori Pancoast asociată cu paralizia – apare tot în prezenţa unei tumori Pancoast asociată cu paralizia nervului simpatic cervical, ce se caracterizează prin:nervului simpatic cervical, ce se caracterizează prin:

EnoftalmieEnoftalmie Ptoza pleoapei superioarePtoza pleoapei superioare MiozăMioză AnhidrozăAnhidroză

Tumorile cu localizare endobronşică centrală Tumorile cu localizare endobronşică centrală - majoritatea determină apariţia - majoritatea determină apariţia simptomelor de obstrucţie bronşică: tuse persistenă, hemoptizie, pneumonie obstructivă, simptomelor de obstrucţie bronşică: tuse persistenă, hemoptizie, pneumonie obstructivă, atelectazie şi uneori efuziuni pleurale sau pericardice prin extinderea tumorii.atelectazie şi uneori efuziuni pleurale sau pericardice prin extinderea tumorii.

Tumorile cu localizare iniţială la periferia plămânului Tumorile cu localizare iniţială la periferia plămânului de obicei sunt asimptomatice de obicei sunt asimptomatice şi descoperite întâmplător la examenele radiografice de rutină sau când sunt şi descoperite întâmplător la examenele radiografice de rutină sau când sunt voluminoase, cu extindere la nivelul peretelui torcic, cu apariţia secundară a durerii voluminoase, cu extindere la nivelul peretelui torcic, cu apariţia secundară a durerii toracice, sindromului de venă cavă superioară.toracice, sindromului de venă cavă superioară.

78

Page 79: 250107356 patologia-respiratorie

NEOPLANEOPLAZII PULMONAREZII PULMONARE

Caracteristici generale Caracteristici generale EXTINDEREA MEDIASTINALĂ EXTINDEREA MEDIASTINALĂ poate determina:poate determina:

Sindromul de venă cavă superioarăSindromul de venă cavă superioară Sindromele de compresiune ale nervilor de la acest nivelSindromele de compresiune ale nervilor de la acest nivel

METASTAZAREA CARCINOMULUI PULMONARMETASTAZAREA CARCINOMULUI PULMONAR Cel mai frecvent – limfoganglionii regionali, în special la ganglionii hilari şi Cel mai frecvent – limfoganglionii regionali, în special la ganglionii hilari şi

mediastinalimediastinali Metastaze extranodale: cel mai frecvent la nivelul glandei suprarenale, dar şi la Metastaze extranodale: cel mai frecvent la nivelul glandei suprarenale, dar şi la

nivelul creierului, osului sau ficatuluinivelul creierului, osului sau ficatului SINDROAME PARANEOPLAZICESINDROAME PARANEOPLAZICE

Acanthosis negricansAcanthosis negricans Dermatomiozie sau polimioziteDermatomiozie sau polimiozite Degete “în băţ de toboşar”Degete “în băţ de toboşar” Sindroame miastenice ca sindromul Eaton – Lambert sau encefalopatia multifocală Sindroame miastenice ca sindromul Eaton – Lambert sau encefalopatia multifocală

progresivăprogresivă Sindroame endocrine: Sindroame endocrine:

o Carcinomul cu celule mici Carcinomul cu celule mici sindrom Cushing şi secreţia inadecvată de hormon sindrom Cushing şi secreţia inadecvată de hormon antidiureticantidiuretic

o Carcinomul cu celule scuamoase Carcinomul cu celule scuamoase hipercalcemie prin secreţia de substanţe cu acţiune hipercalcemie prin secreţia de substanţe cu acţiune asemănătoare parathormonuluiasemănătoare parathormonului

79

Page 80: 250107356 patologia-respiratorie

NEOPLANEOPLAZII PULMONAREZII PULMONARECarcinomul pulmonar cu celule scuamoaseCarcinomul pulmonar cu celule scuamoase

Reprezintă 30% din cancerele pulmonare invaziveReprezintă 30% din cancerele pulmonare invazive După lezarea epiteliului bronşic de către diferiţi agenţi etiologici, apare regenerarea După lezarea epiteliului bronşic de către diferiţi agenţi etiologici, apare regenerarea

la nivelul stratului bazal pluripotent cu apariţia metaplaziei scuamoase, care poate la nivelul stratului bazal pluripotent cu apariţia metaplaziei scuamoase, care poate evolua spre displazie, carcinom in situ şi chiar carcinom invaziv.evolua spre displazie, carcinom in situ şi chiar carcinom invaziv.

MorfopatologieMorfopatologie Aspect macroscopicAspect macroscopic::

• localizare – marea majoritate au originea la nivelul bronhiilor de gradul I; 10% au localizare – marea majoritate au originea la nivelul bronhiilor de gradul I; 10% au originea la periferieoriginea la periferie

• leziuni ferme, ulcerate, gri – albicioase, cu dimensiuni de 3 – 5 cm, ce se pot extinde leziuni ferme, ulcerate, gri – albicioase, cu dimensiuni de 3 – 5 cm, ce se pot extinde dicolo de peretele bronşic, la parenchimul pulmonar din jur.(Fig. 38A).dicolo de peretele bronşic, la parenchimul pulmonar din jur.(Fig. 38A).

• la secţionare- aspect variabil, ce depinde de gradul de necroză şi hemoragiela secţionare- aspect variabil, ce depinde de gradul de necroză şi hemoragie• frecvent apar cavităţi centralefrecvent apar cavităţi centrale

Aspect microscopic Aspect microscopic – – foarte variabilfoarte variabil• Carcinomul scuamos bine diferenţiat Carcinomul scuamos bine diferenţiat prezintă “perle” de cheratină, mici zone rotunde cu prezintă “perle” de cheratină, mici zone rotunde cu

agregate de keratină, puternic eozinofile, în jurul cărora se dispun în straturi celule agregate de keratină, puternic eozinofile, în jurul cărora se dispun în straturi celule scuamoase, asemănătoare “foilor de ceapă”(Fig. 38B)scuamoase, asemănătoare “foilor de ceapă”(Fig. 38B)

• Carcinomul scuamos slab diferenţiat Carcinomul scuamos slab diferenţiat nu prezintă zone de keratinizare, fiind greu de nu prezintă zone de keratinizare, fiind greu de diferenţiat de carcinoamele cu celule mari, cu celule mici sau cu celule fuziformediferenţiat de carcinoamele cu celule mari, cu celule mici sau cu celule fuziforme ..

Celule tumorale pot fi întâlnite în spută, în acest caz diagnosticul poate fi pus pe baza Celule tumorale pot fi întâlnite în spută, în acest caz diagnosticul poate fi pus pe baza citologieicitologiei

80

Page 81: 250107356 patologia-respiratorie

NEOPLANEOPLAZIILE PULMONAREZIILE PULMONARECarcinomul pulmonar cu celule scuamoaseCarcinomul pulmonar cu celule scuamoase

Fig.38A Carcimom scuamos pulmonarTumora este localizată în lumenul unei bronhii şi invadează limfoganglionii intrapulmonari adiacenţi.

Fig. 38B. Carcinom scuamos pulmonar bine diferenţiat cu “perle” de cheratină , celule cu citoplsmă puternic eozinofilă

81

Page 82: 250107356 patologia-respiratorie

NEOPLANEOPLAZII PULMONAREZII PULMONARE

Adenocarcinomul pulmonarAdenocarcinomul pulmonar Reprezintă o treime din cancerele invazive pulmonare, frecvent la femei.Reprezintă o treime din cancerele invazive pulmonare, frecvent la femei. De obicei sunt localizate la periferie, şi adesea se asociază cu fibroză pleurală şi cu De obicei sunt localizate la periferie, şi adesea se asociază cu fibroză pleurală şi cu

ciatrici subpleurale, ce pot determina retracţia pleurei la acest nivel. (Fig. 39)ciatrici subpleurale, ce pot determina retracţia pleurei la acest nivel. (Fig. 39) Prognostic – pacienţii cu adenocarcinoame stadiul I( cu localizare strict pulmonară) Prognostic – pacienţii cu adenocarcinoame stadiul I( cu localizare strict pulmonară)

prezită o rată de supravieţuire la 5 ani de 50 % – 80%prezită o rată de supravieţuire la 5 ani de 50 % – 80%

Aspect macroscopic Cel mai frecvent – formaţiuni tumorale neregulate, cu margini imprecis delimitate, cu diametrul de 2-5 cm, dar pot ajunge la dimensiuni foarte mari cu înlocuirea unui întreg lob. La secţionare – culoare gri-albicioasă, de aspect lucios în funcţie de cantitatea de mucus secretată. Adenocarcinoamele localizate central au o creştere endobronşică cu invadarea cartilajului bronhic. Fig. 39 Adenocarcinom pulmonar

Tumoră periferică a lobului superior drept, cu margini neregulate, ce retractează pleura supriacentă; la secţionare prezintă un aspect cenuşiu albicios.

82

Page 83: 250107356 patologia-respiratorie

NEOPLANEOPLAZIILE PULMONAREZIILE PULMONAREAdenocarcinomul pulmonarAdenocarcinomul pulmonar

Aspect microscopicAspect microscopic WHO a descris patru subtipuri: (1)WHO a descris patru subtipuri: (1)acinaracinar, (2), (2)papilarpapilar, (3), (3)solid cu formare de mucussolid cu formare de mucus

şi (4)şi (4)bronhioloalveolarbronhioloalveolar; frecvent, se întâlnesc forme mixte.; frecvent, se întâlnesc forme mixte. pot avea o structură ce aminteşte de arhitectura şi celularitatea oricărei poţiuni din pot avea o structură ce aminteşte de arhitectura şi celularitatea oricărei poţiuni din

mucoasa reaspiratorie, de la bronhiile mari până la bronhiolele cele mai mici.mucoasa reaspiratorie, de la bronhiile mari până la bronhiolele cele mai mici. Celulele neoplazice se pot asemăna cu celulele epiteliale columnare ciliate sau ne-Celulele neoplazice se pot asemăna cu celulele epiteliale columnare ciliate sau ne-

ciliate, cu celulele caliciforme, cu celulele glandelor bronhice sau cu celulele Clara.ciliate, cu celulele caliciforme, cu celulele glandelor bronhice sau cu celulele Clara.

1.1. Adenocarcinomul acinar Adenocarcinomul acinar – este cel mai frecvent subtip histologic, ce se caracterizează – este cel mai frecvent subtip histologic, ce se caracterizează prin prezenţa de glande de aspect uniform, tapetate de celule columnare sau cuboidale prin prezenţa de glande de aspect uniform, tapetate de celule columnare sau cuboidale (Fig. 40A).(Fig. 40A).

2.2. Adenocarcinomul papilar Adenocarcinomul papilar - este alcătuit dintr-un ax conjunctivo – vascular, tapetat de - este alcătuit dintr-un ax conjunctivo – vascular, tapetat de un singur strat celular. (Fig. 40B)un singur strat celular. (Fig. 40B)

3.3. Adenocarcinoamele solide cu formare de mucus Adenocarcinoamele solide cu formare de mucus sunt tumori slab diferenţiate, ce se sunt tumori slab diferenţiate, ce se disting de carcinoamele cu celule mari prin evidenţierea mucinei cu ajutorul coloraţiilor disting de carcinoamele cu celule mari prin evidenţierea mucinei cu ajutorul coloraţiilor speciale(coloraţia cu mucicarmină sau colroţia PAS). (Fig 40C)speciale(coloraţia cu mucicarmină sau colroţia PAS). (Fig 40C)

83

Page 84: 250107356 patologia-respiratorie

NEOPLANEOPLAZII PULMONAREZII PULMONARE

Adenocarcinomul pulmonarAdenocarcinomul pulmonar

Fig 40 Adenocarcinom pulmonarA. Forma acinară - celulele epiteliale maligne formează structuri glandulareB. Forma papilară – celulele epiteliale maligne sunt dispuse de-alungul unor axe conjunctive-vasculare subţiriC. Forma solidă cu formare de mucus – coloraţia mucicarmină evidenţiază prezenţa veziculelor intracitoplasmatice de mucină.

Fig. 40 A

Fig..40 B→

Fig. 40C

84

Page 85: 250107356 patologia-respiratorie

NEOPLANEOPLAZII PULMONAREZII PULMONARE

Adenocarcinomul pulmonarAdenocarcinomul pulmonar4. Carcinomul bronhioloalveolar4. Carcinomul bronhioloalveolar adenocarcinom cu creştere de-alungul pereţilor alveolari preexistenţiadenocarcinom cu creştere de-alungul pereţilor alveolari preexistenţi clinic, simptomul caracteristic este clinic, simptomul caracteristic este tusea productivă, tusea productivă, cu spută ce conţine o cantitate mare de cu spută ce conţine o cantitate mare de

mucus, dar care din păcate este prezent doar la 10% din pacienţi.mucus, dar care din păcate este prezent doar la 10% din pacienţi.

Macroscopic Macroscopic (Fig. 41)(Fig. 41)

- se poate prezenta sub forma: - se poate prezenta sub forma: unui nodul unic periferic (>50% cazuri),unui nodul unic periferic (>50% cazuri), noduli multipli noduli multipli infiltrat difuz ce nu se poate distinge de o pneumonie lobarăinfiltrat difuz ce nu se poate distinge de o pneumonie lobară

MicroscopicMicroscopic

Doua-treimi din tumori nu prezintă un caracter mucosecretor şi sunt alcătuite din celule tip Doua-treimi din tumori nu prezintă un caracter mucosecretor şi sunt alcătuite din celule tip Clara sau pneumocite de tip II; aceste celule de aspect cuboidal se dezvoltă de-alungul pereţilor Clara sau pneumocite de tip II; aceste celule de aspect cuboidal se dezvoltă de-alungul pereţilor alveolari preexistenţi alveolari preexistenţi (Fig. 42A). (Fig. 42A). Restul tumorilor prezintă un caracter secretor mucinos, cu celule Restul tumorilor prezintă un caracter secretor mucinos, cu celule caliciforme caliciforme (Fig.42B), (Fig.42B), în acest caz diagnosticul diferenţial cel mai important se face cu în acest caz diagnosticul diferenţial cel mai important se face cu metastazele pulmonare .metastazele pulmonare .

PrognosticPrognostic Carcinoamele bronhioloalveolare de grad I au un prognostic bunCarcinoamele bronhioloalveolare de grad I au un prognostic bun Carcinoamele cu aspect difuz sau multinodulare au de obicei prognostic prostCarcinoamele cu aspect difuz sau multinodulare au de obicei prognostic prost. .

85

Page 86: 250107356 patologia-respiratorie

NEOPLANEOPLAZIILE PULMONAREZIILE PULMONARE

Carcinomul bronhioloalveolarCarcinomul bronhioloalveolar

Fig. 41 Carcinom bronhioloalveolarLa secţionarea plămânului se observă aspectul solid, lucios şi mucoid al tumorii ce este caracteristic de obicei unei tumori cu caracter infiltrativ

Fig. 42A Carcinom bronhioloalveolar nonmucinos alacătuit din celule cuboidale atipice sau celule columnare mici ce proliferează de-alungul pereţilor alveolari preexistenţi.

Fig 42B Carcinom bronhioloalveolar mucinos alcătuit din celule columnare înalte cu mucină intracitoplasmatică, dispuse de-alungul pereţilor alveolari pre-existenţi.

86

Page 87: 250107356 patologia-respiratorie

NEOPLANEOPLAZIILE PULMONAREZIILE PULMONARE

Carcinomul cu celule miciCarcinomul cu celule mici

DefiniţieDefiniţie – tumoră pulmonară epitelială, puternic malignă, ce prezintă caracteristici – tumoră pulmonară epitelială, puternic malignă, ce prezintă caracteristici neuroendocrineneuroendocrine

reprezintă 20% din tumorile pulmonare, factorul etiopatogenic cel mai incriminat reprezintă 20% din tumorile pulmonare, factorul etiopatogenic cel mai incriminat fiind fumatul.fiind fumatul.

prezită o rată de creştere şi de metastazare rapidă, >70% din pacienţi fiind prezită o rată de creştere şi de metastazare rapidă, >70% din pacienţi fiind diagnosticaţi într-un stadiu avansat.diagnosticaţi într-un stadiu avansat.

se asociază cu sindroame paraneoplazice: diabetul insipid, sindromul Eaton – se asociază cu sindroame paraneoplazice: diabetul insipid, sindromul Eaton – Lambert, sindromul secreţiei inadecvate de ACTH (corticotropină)Lambert, sindromul secreţiei inadecvate de ACTH (corticotropină)

Aspect macroscopicAspect macroscopic de obicei formaţiune tumorală localizată perihilar, frecvent cu metastaze de obicei formaţiune tumorală localizată perihilar, frecvent cu metastaze

limfoganglionare.limfoganglionare. la secţionare – culoare albiciaosă, consistenţă moale, cu prezenţa de zone necrotice la secţionare – culoare albiciaosă, consistenţă moale, cu prezenţa de zone necrotice

şi hemoragiceşi hemoragice în mod tipic, tumora se extinde de-alungul bronhiilor, submucos şi cirumferenţialîn mod tipic, tumora se extinde de-alungul bronhiilor, submucos şi cirumferenţial

87

Page 88: 250107356 patologia-respiratorie

NEOPLANEOPLAZIILE PULMONAREZIILE PULMONARECarciomul cu celule miciCarciomul cu celule mici

Aspect microscopicAspect microscopic Este alcătuită din celule mici, rotunde, ovale sau fuziforme, cu citoplasmă puţinăEste alcătuită din celule mici, rotunde, ovale sau fuziforme, cu citoplasmă puţină Nucleii sunt proeminenţi, cu cromatină nucleară fin granularăNucleii sunt proeminenţi, cu cromatină nucleară fin granulară Nucleolii – absenţi sau neidentificabili (Fig.43)Nucleolii – absenţi sau neidentificabili (Fig.43) La microscopul electronic – se evidenţiază prezenţa granulelor de secreţie neuroendocrinăLa microscopul electronic – se evidenţiază prezenţa granulelor de secreţie neuroendocrină Necrozea– este frecventă şi extinsăNecrozea– este frecventă şi extinsă

Fig. 43 Carcinom pulmonar cu celule miciCelule mici ovale sau fuziforme cu citoplasmă puţină, cromatină nucleară fin granulară, mitose evidente

88

Page 89: 250107356 patologia-respiratorie

Carcinomul cu celule mariCarcinomul cu celule mari Diagnosticul de carcinom pulmonar cu celule mari este unul de excludere în prezenţa unei Diagnosticul de carcinom pulmonar cu celule mari este unul de excludere în prezenţa unei

tumori slab diferenţaite, ce nu prezintă trăsăturile caracteristice nici unui carcinom cu tumori slab diferenţaite, ce nu prezintă trăsăturile caracteristice nici unui carcinom cu celule mici şi nici a unui carcinom cu diferenţiere glandulară. (Fig.44)celule mici şi nici a unui carcinom cu diferenţiere glandulară. (Fig.44)

Reprezintă 10% din tumorile pulmonare invaziveReprezintă 10% din tumorile pulmonare invazive Aspect macroscopicAspect macroscopicDe obicei are localizare periferică De obicei are localizare periferică cu margini imprecis delimitate, de culoare gri-

albicioasăAspect microscopic Aspect microscopic celulele tumorale sunt mari, cu citoplasmă abundentăcelulele tumorale sunt mari, cu citoplasmă abundentă nucleii prezintă frecvent nucleoli evidenţinucleii prezintă frecvent nucleoli evidenţi uneori, pot fi prezenţe celule pleomorfice gigante sau celule fuziformeuneori, pot fi prezenţe celule pleomorfice gigante sau celule fuziforme

Fig. 44 Carcinom pulmonar cu celule mari tumoră slab diferenţiată cu creşterea celuleor sub formă de .benzi.Celulele tumorale sunt mari, cu citoplasmă abundentă şi nucleoli abundenţi

89

Page 90: 250107356 patologia-respiratorie

NEOPLANEOPLAZIILE PULMONAREZIILE PULMONARE

Tumori carcinoideTumori carcinoideTumorile carcinoide pulmonare – îşi au originea, probabil, în celulelor neuroendocrine Tumorile carcinoide pulmonare – îşi au originea, probabil, în celulelor neuroendocrine

normale de la acest nivel, ce se găsesc în epiteliul bronşicnormale de la acest nivel, ce se găsesc în epiteliul bronşic reprezintă 2 % din tumorile pulmonare primare pulmonarereprezintă 2 % din tumorile pulmonare primare pulmonare vârsta medie de apariţie este de 55 de ani, dar pot apare la orice vârstă.vârsta medie de apariţie este de 55 de ani, dar pot apare la orice vârstă. majoritatea sunt “mute” din punct de vedere clinicmajoritatea sunt “mute” din punct de vedere clinic sindroamele carcinoide sindroamele carcinoide apar doar în 1% din cazuri, de obicei când apar metastaze apar doar în 1% din cazuri, de obicei când apar metastaze

hepatice.hepatice. există un subtip de tumoră carcinoidă pulmonară ce se caracterizează din punct de există un subtip de tumoră carcinoidă pulmonară ce se caracterizează din punct de

vedere clinic cu sindromul Cushing, ca urmare a secreţiei ectopice de ACTH de vedere clinic cu sindromul Cushing, ca urmare a secreţiei ectopice de ACTH de către celulele tumorale.către celulele tumorale.

au o au o creştere lentăcreştere lentă, cu , cu evoluţie asimptomatică evoluţie asimptomatică şi frecvent, sunt descoperite la şi frecvent, sunt descoperite la examenele radiografice de rutinăexamenele radiografice de rutină

la pacienţii simptomaticila pacienţii simptomatici, manifestările pulmonare , manifestările pulmonare constau în prezenţa constau în prezenţa hemoptiziei, pneumoniei obstructive şi dispneehemoptiziei, pneumoniei obstructive şi dispnee

90

Page 91: 250107356 patologia-respiratorie

NEOPLANEOPLAZII PULMONAREZII PULMONARE

Tumori carcinoideTumori carcinoide

Aspect macroscopicAspect macroscopic O treime din tumori au localizare centrală, o treime – periferic (subpleural) şi restul în O treime din tumori au localizare centrală, o treime – periferic (subpleural) şi restul în

porţiunea mijlocie a plămânuluiporţiunea mijlocie a plămânului Tumorile carcinoide pulmonare centrale – sunt de obicei sub forma unor mase Tumorile carcinoide pulmonare centrale – sunt de obicei sub forma unor mase

tumorale mari, cu dimensiuni în medie de 3 cm în diametru (0,5 – 10 cm), de aspect tumorale mari, cu dimensiuni în medie de 3 cm în diametru (0,5 – 10 cm), de aspect polipoid, de consistenţă uşor scăzută, ce protruzionează în lumenul bronșic. (Fig. 45A)polipoid, de consistenţă uşor scăzută, ce protruzionează în lumenul bronșic. (Fig. 45A)

Fig. 45A Tumoră pulmonară carcinoidăTumoră situată central (săgeată), circumscrisă, ce protruzionează în lumenul bronhiei principale

91

Page 92: 250107356 patologia-respiratorie

NEOPLANEOPLAZII PULMONAREZII PULMONARE

Tumori carcinoideTumori carcinoideAspect microscopicAspect microscopic se caracterizează print-un pattern de creştere se caracterizează print-un pattern de creştere

organoid, cu caracteristici citologice organoid, cu caracteristici citologice uniforme:uniforme: citoplasma – eozinofilică, fin granularăcitoplasma – eozinofilică, fin granulară nuclei cu granule fine de cromatină (Fig. nuclei cu granule fine de cromatină (Fig.

45B). 45B). se pot observa şi alte aspecte de creştere: se pot observa şi alte aspecte de creştere:

pattern trabecular, palisade periferice sau sub pattern trabecular, palisade periferice sau sub formă de rozeteformă de rozete

Fig. 45B Aspectul microscopic al unei tumori carcinoide pulmonare cu evidenţierea celulelor tumorale dispuse în fascicole şi înconjurate de o stromă vasculară

92

Page 93: 250107356 patologia-respiratorie

NEOPLANEOPLAZII PULMONAREZII PULMONARE

Tumori pulmonare rareTumori pulmonare rare TumorTumorăă miofibroblastic miofibroblastică inflamatorie ă inflamatorie - formaţiune tumorală alcătuită în proporţii - formaţiune tumorală alcătuită în proporţii

variabile din celule inflamatorii, macrofage spumoase şi fibroblaste; este considerată variabile din celule inflamatorii, macrofage spumoase şi fibroblaste; este considerată mai degrabă o afecţiune inflamatorie decât un proces neoplazic, deşi studiile genetice mai degrabă o afecţiune inflamatorie decât un proces neoplazic, deşi studiile genetice pledează pentru ultima ipoteză.pledează pentru ultima ipoteză.

Hemangioendoteliomul epidelioid pulmonarHemangioendoteliomul epidelioid pulmonar - sarcoame vasculare de grad - sarcoame vasculare de grad intermediarintermediar

CarcinosarcoameCarcinosarcoame – semnifică acele tumori cu caracteristici atât de carcinom cât şi de – semnifică acele tumori cu caracteristici atât de carcinom cât şi de sarcoame în diferite zone ale tumorii.sarcoame în diferite zone ale tumorii.

Blastom pulmonar Blastom pulmonar – tumoră malignă ce se aseamănă cu plămânul embrionar, cu – tumoră malignă ce se aseamănă cu plămânul embrionar, cu componente glandulare alcătuite din celule columnare slab diferenţiate, fără secreţie componente glandulare alcătuite din celule columnare slab diferenţiate, fără secreţie de mucus.de mucus.

Carcinom mucoepidermoid Carcinom mucoepidermoid şi şi carcinom adenoid chistic carcinom adenoid chistic – tumori cu originea la – tumori cu originea la nivelul glandelor mucoase traheobronşicenivelul glandelor mucoase traheobronşice

Sarcom arterial pulmonar Sarcom arterial pulmonar – tumoră rară de ţesut conjunctiv cuu un spectru – tumoră rară de ţesut conjunctiv cuu un spectru histologic mare ce poate include fibrosarcomul, liâeiomiosarcom, osteosarcom, histologic mare ce poate include fibrosarcomul, liâeiomiosarcom, osteosarcom, rabdomiosarcom sau sarcoame neclasificabile.rabdomiosarcom sau sarcoame neclasificabile.

Granulomatoză limfomatoasă Granulomatoză limfomatoasă – afecţiune limfoproliferativă, caracterizată prin – afecţiune limfoproliferativă, caracterizată prin infiltrate limfoide nodulare pulmonarecu prezenţa frecventă a necrozei centrale şi a infiltrate limfoide nodulare pulmonarecu prezenţa frecventă a necrozei centrale şi a invaziei vasculareinvaziei vasculare 93

Page 94: 250107356 patologia-respiratorie

NEOPLANEOPLAZII PULMONAREZII PULMONARE

Metastaze pulmonareMetastaze pulmonare

Sunt mult mai frecvente decât tumorile Sunt mult mai frecvente decât tumorile pulmonare primarepulmonare primare

Tipic sunt Tipic sunt formaţiunii tumorale multiple şi formaţiunii tumorale multiple şi circumscrise circumscrise (Fig. 46)(Fig. 46)

Aspectul histologic al metastazelor Aspectul histologic al metastazelor pulmonare:pulmonare: marea majoritatea se aseamănă cu marea majoritatea se aseamănă cu

tumora primarătumora primară rar, pot mima carcinomul rar, pot mima carcinomul

bronhioloalveolar, în această situaţie bronhioloalveolar, în această situaţie tumora primară fiind pancreasul sau tumora primară fiind pancreasul sau stomaculstomacul

Fig 46 Carcinom metastatic la nivelul plămânului cu noduli numeroşi de carcinom metastatic.

94

Page 95: 250107356 patologia-respiratorie

AFECŢIUNI PLEURALEAFECŢIUNI PLEURALE

I. PneumotoraxulI. PneumotoraxulDefiniţie Definiţie – prezenţa aerului în cavitatea pleurală – prezenţa aerului în cavitatea pleurală

ClasificareClasificare

Pneumotorax traumaticPneumotorax traumatic apare în urma unei perforaţii traumatice a pleureiapare în urma unei perforaţii traumatice a pleurei

o IatrogenIatrogen - frecvent după toracocenteză, biopsii pleurale sau pulmonare, - frecvent după toracocenteză, biopsii pleurale sau pulmonare, biopsii transbronşice, sau ventilaţie mecanică cu presiune pozitivăbiopsii transbronşice, sau ventilaţie mecanică cu presiune pozitivă

o ProvocatProvocat - plagă înţepată sau fractura unei coaste - plagă înţepată sau fractura unei coaste

Pneumotoraxul spontan Pneumotoraxul spontan – apare în mod tipic la tineri, şi se datorează de obicei unei – apare în mod tipic la tineri, şi se datorează de obicei unei bule emfizematoase subpleurale.bule emfizematoase subpleurale.

Forme particulareForme particulare

Pneumotoraxul în tensiune Pneumotoraxul în tensiune – se referă la pneumotoraxul extensiv unilateral, cu – se referă la pneumotoraxul extensiv unilateral, cu modificarea mediastinului de partea opusă, ce poate pune viaţa în pericol.modificarea mediastinului de partea opusă, ce poate pune viaţa în pericol.

Fistula bronhopleurală Fistula bronhopleurală – există o comunicare liberă între căile aeriene şi pleură; de – există o comunicare liberă între căile aeriene şi pleură; de obicei este iatrogenică, cauzată de întreruperea continuităţii bronşice fie datorită obicei este iatrogenică, cauzată de întreruperea continuităţii bronşice fie datorită unei biopsii, fie datorită unei intervenţii chirurgicale. Uneori se poate datora unei unei biopsii, fie datorită unei intervenţii chirurgicale. Uneori se poate datora unei infecţii extinse cu necroza ţesutului pulmonar.infecţii extinse cu necroza ţesutului pulmonar.

95

Page 96: 250107356 patologia-respiratorie

Fig. 47 - Prezența a două bule la nivelul Fig. 47 - Prezența a două bule la nivelul pleurei ( săgeata evidențiază a doua pleurei ( săgeata evidențiază a doua bulă de la nivelul pleurei )bulă de la nivelul pleurei )

Fig. 48 - Prezența Fig. 48 - Prezența emfizemului paraseptal și a emfizemului paraseptal și a

unei bule subpleurale unei bule subpleurale rezultată din pătrunderea rezultată din pătrunderea

aerului alveolar în aerului alveolar în interstițiu, urmată de interstițiu, urmată de

disecția pleurei disecția pleurei

Page 97: 250107356 patologia-respiratorie

AFECŢIUNI PLEURALEAFECŢIUNI PLEURALEII. EFUZIUNI PLEURALEII. EFUZIUNI PLEURALEDefiniţieDefiniţie - acumulare de lichid în exces în cavitatea pleurală. - acumulare de lichid în exces în cavitatea pleurală.

În mod normal există o cantitate de cel mult 15 ml de lichid seros, relativ acelularÎn mod normal există o cantitate de cel mult 15 ml de lichid seros, relativ acelular

Mecanisme de producereMecanisme de producere::• Creşterea presiunii hidrostatice → insuficienţa cardiacă congestivăCreşterea presiunii hidrostatice → insuficienţa cardiacă congestivă• Creşterea permeabilităţii vasculare → pneumoniiCreşterea permeabilităţii vasculare → pneumonii• Scăderea presiunii oncotice → sindromul nefroticScăderea presiunii oncotice → sindromul nefrotic• Creşterea presiunii negative intrapleurale → atelectaziaCreşterea presiunii negative intrapleurale → atelectazia• Scăderea drenajului limfatic → carcinomatoza mediastinalăScăderea drenajului limfatic → carcinomatoza mediastinală

ClasificareClasificare

A. Efuziuni pleurale inflamatoriiA. Efuziuni pleurale inflamatorii

1.1. Pleurite seroase, fibrinoase sau serofibrinoasePleurite seroase, fibrinoase sau serofibrinoase

2.2. Pleurite supurative (empiem)Pleurite supurative (empiem)

3.3. Pleurite hemoragicePleurite hemoragice

B. Efuziuni pleurale noninflamatoriiB. Efuziuni pleurale noninflamatorii

1.1. HidrotoraxHidrotorax

2.2. HemotoraxHemotorax

3.3. ChilotoraxChilotorax97

Page 98: 250107356 patologia-respiratorie

AFECŢIUNI PLEURALEAFECŢIUNI PLEURALEII. A. EFUZIUNI PLEURALE INFLAMATORII II. A. EFUZIUNI PLEURALE INFLAMATORII (pleurite şi pleurezii)(pleurite şi pleurezii)- Sunt cele mai frecvente afecţiuni pleuraleSunt cele mai frecvente afecţiuni pleurale- EtiologieEtiologie foarte variată: infecţii cu bacterii piogene şi nepiogene, boala foarte variată: infecţii cu bacterii piogene şi nepiogene, boala

reumatismală, infeţii virale, tuberculoză, micoze, unele parazitoze (trichinoza).reumatismală, infeţii virale, tuberculoză, micoze, unele parazitoze (trichinoza).- MecanismeMecanisme: :

• extinderea prin continuitate a unei infecţii pulmonare sau a peretelui toracic, extinderea prin continuitate a unei infecţii pulmonare sau a peretelui toracic, • infectare directă în cursul intervenţiilor medicale pe pleurăinfectare directă în cursul intervenţiilor medicale pe pleură• diseminare pe cale limfatică sau hematogenădiseminare pe cale limfatică sau hematogenă

Clasificarea pleureziilor, Clasificarea pleureziilor, în funcţie de:în funcţie de:

1.1. evoluţie – evoluţie – acute şi croniceacute şi cronice

2.2. etiologie – etiologie – specifice şi nespecificespecifice şi nespecifice

3.3. caracterele exudatului:caracterele exudatului:

1.1. Pleurezia seroasăPleurezia seroasă

2.2. Pleurezia fibrinoasăPleurezia fibrinoasă

3.3. Pleurezia serofibrinoasăPleurezia serofibrinoasă

4.4. Pleurezia hemoragicăPleurezia hemoragică

5.5. Pleurezia purulentăPleurezia purulentă 98

Page 99: 250107356 patologia-respiratorie

AFECŢIUNI PLEURALEAFECŢIUNI PLEURALEII.A.1. Pleurezia seroasăII.A.1. Pleurezia seroasă Etiologie – apare frecvent, în cazul poliserozitei reumatismale sau ca formă de debut în Etiologie – apare frecvent, în cazul poliserozitei reumatismale sau ca formă de debut în

cauzul pleureziei cu etiologie tuberculoase sau de altă naturăcauzul pleureziei cu etiologie tuberculoase sau de altă natură Exudat seros, culoare citrină, densitate de peste 1018 şi conţinut în proteine de peste Exudat seros, culoare citrină, densitate de peste 1018 şi conţinut în proteine de peste

3g/100ml;cantitatea variază: de la 100-200ml la 1000-1500ml.3g/100ml;cantitatea variază: de la 100-200ml la 1000-1500ml. Reprezintă frecvent o formă de debut a unei inflamaţii pleurale, astfel încât ea poate Reprezintă frecvent o formă de debut a unei inflamaţii pleurale, astfel încât ea poate

evolua spre celelalte forme de pleurezie, dar e posibilă şi involuţia procesului inflamator evolua spre celelalte forme de pleurezie, dar e posibilă şi involuţia procesului inflamator şi vindecare.şi vindecare.

II.A.2. Pleurezia fibrinoasă (uscată)II.A.2. Pleurezia fibrinoasă (uscată) MacroscopicMacroscopic – pleura este hiperemiată, edemaţiată, cu luciul şi transparenţa pierdute– pleura este hiperemiată, edemaţiată, cu luciul şi transparenţa pierdute Pleurezie fibrinoasă localizată Pleurezie fibrinoasă localizată – apare în vecinătatea unor focare inflamatorii – apare în vecinătatea unor focare inflamatorii

pulmonare (pneumonie, abcese, focare bronşiectazice), infarctelor pulmonare sau pulmonare (pneumonie, abcese, focare bronşiectazice), infarctelor pulmonare sau focarelor inflamatorii ale peretelui toracic; cantitatea de exudat fibrinos este redusă.focarelor inflamatorii ale peretelui toracic; cantitatea de exudat fibrinos este redusă.

Pleurezie fibrinoasă difuzăPleurezie fibrinoasă difuză, ce poate interesa suprafeţe întinse sau chiar întreaga , ce poate interesa suprafeţe întinse sau chiar întreaga suprafaţă pleurală – apare mai ales în tuberculoza pulmonară, mai rar în uremie sau alte suprafaţă pleurală – apare mai ales în tuberculoza pulmonară, mai rar în uremie sau alte etiologii; exudatul fibrinos este abundent, producând îngroşarea pleurei şi formarea de etiologii; exudatul fibrinos este abundent, producând îngroşarea pleurei şi formarea de pseudomembrane la suprafaţa acesteia.pseudomembrane la suprafaţa acesteia.

Evoluţie:Evoluţie: vindecare prin resorbţia exudatuluivindecare prin resorbţia exudatului constituirea de aderenţe, uneori cu formare de simfizeconstituirea de aderenţe, uneori cu formare de simfize evoluţia spre alte forme de inflamţie pleuralăevoluţia spre alte forme de inflamţie pleurală

99

Page 100: 250107356 patologia-respiratorie

AFECŢIUNI PLEURALEAFECŢIUNI PLEURALEII. A.3. Plurezia sero – fibrinoasăII. A.3. Plurezia sero – fibrinoasă apare de obicei în reumatism, tuberculoză, uremieapare de obicei în reumatism, tuberculoză, uremie în cavitatea pleurală apare un exudat lichid, culoare slab-gălbuie, citrină asociat cu în cavitatea pleurală apare un exudat lichid, culoare slab-gălbuie, citrină asociat cu

un exudat fibrinos depus pe suprafaţa pleurei şi parţial flotant în lichidul intra-un exudat fibrinos depus pe suprafaţa pleurei şi parţial flotant în lichidul intra-pleural; exudatul conţine celule mezoteliale descuamate, fibrină şi leucocite, în pleural; exudatul conţine celule mezoteliale descuamate, fibrină şi leucocite, în cantitate de aproximativ 1000-1500ml, uneori mai mult.cantitate de aproximativ 1000-1500ml, uneori mai mult.

caracteristici particulare în funcţie de etiologiecaracteristici particulare în funcţie de etiologie :: pleurezia reumatismală pleurezia reumatismală – este bilaterală şi apare în cadrul poliserozitei – este bilaterală şi apare în cadrul poliserozitei

reumatismalereumatismale pleurezia tuberculoasă pleurezia tuberculoasă – poate fi unică sau bilaterală; în exudat se întâlnesc – poate fi unică sau bilaterală; în exudat se întâlnesc

celule mononucleate de tip limfoid, iar în ţesutul pleural inflamat se găsesc celule mononucleate de tip limfoid, iar în ţesutul pleural inflamat se găsesc foliculi giganto-epitelioizi şi foacare de cazeificare.foliculi giganto-epitelioizi şi foacare de cazeificare.

în uremieîn uremie – de obicei apare afectare pleurală bilaterală; exudatul conţine o – de obicei apare afectare pleurală bilaterală; exudatul conţine o cantitate mare de fibrină.cantitate mare de fibrină.

evoluţieevoluţie:: resorbţia exudatului şi vindecareresorbţia exudatului şi vindecare apariţia de îngroşări sclerogene ale pleurei şi aderenţe fibroaseapariţia de îngroşări sclerogene ale pleurei şi aderenţe fibroase progresia spre pleurezie purulentăprogresia spre pleurezie purulentă

100

Page 101: 250107356 patologia-respiratorie

AFECŢIUNI PLEURALEAFECŢIUNI PLEURALE

II.A.4. Pleurezia hemoragicăII.A.4. Pleurezia hemoragică afecţiune rară, ce poate apare în tuberculoză, neoplazii pleurale primitive, sau secundar afecţiune rară, ce poate apare în tuberculoză, neoplazii pleurale primitive, sau secundar

unor afecţiuni hemoragipareunor afecţiuni hemoragipare exudatul – are caracter roşiatic-hemoragic, fără cheaguri sanguine şi conţine pe lângă exudatul – are caracter roşiatic-hemoragic, fără cheaguri sanguine şi conţine pe lângă

celelate elemnte o cantitate mare de hematii (diagnosticul diferenţial –cu hemotoraxul)celelate elemnte o cantitate mare de hematii (diagnosticul diferenţial –cu hemotoraxul)

II.A.5. Pleurezia purulentăII.A.5. Pleurezia purulentă EtiologieEtiologie – infecţii pleuro-pulmonare cu bacterii piogene (pneumococ, stafilococ, – infecţii pleuro-pulmonare cu bacterii piogene (pneumococ, stafilococ,

streptococ), infecţii micotice, tuberculoză, fistule bronho-pleurale, abcese streptococ), infecţii micotice, tuberculoză, fistule bronho-pleurale, abcese subdiafragmatice.subdiafragmatice.

Exudatul pleural Exudatul pleural – iniţial are un caracter fibrino-purulent, apoi net purulent; în pleurezia – iniţial are un caracter fibrino-purulent, apoi net purulent; în pleurezia purulentă tuberculoasă exudatul pleural se însoţeşte şi de leziuni cazeoase şi proliferative purulentă tuberculoasă exudatul pleural se însoţeşte şi de leziuni cazeoase şi proliferative specifice în ţesutul pleural.specifice în ţesutul pleural.

Piotorax Piotorax – colecţia de exudat în cavitatea pleurală– colecţia de exudat în cavitatea pleurală

Empiem pleural Empiem pleural – colecţii purulente localizate– colecţii purulente localizate

Pleurezia putridă sau gangrenoasă Pleurezia putridă sau gangrenoasă – este produsă de infecţii cu bacterii anaerobe cu punct de – este produsă de infecţii cu bacterii anaerobe cu punct de plecare de la focare pulmonare, plăgi toracice,etcplecare de la focare pulmonare, plăgi toracice,etc

EvoluţieEvoluţie• vindecare, uneori cu formare de adereneţe fibroase şi îngroşări sclerogene pleuralevindecare, uneori cu formare de adereneţe fibroase şi îngroşări sclerogene pleurale• formare de fistule pleuro-pulmonare sau la peretele toracicformare de fistule pleuro-pulmonare sau la peretele toracic• apariţia amilodozei secundareapariţia amilodozei secundare

101

Page 102: 250107356 patologia-respiratorie

AFECŢIUNI PLEURALEAFECŢIUNI PLEURALEPAHIPLEURITA CRONICĂ SCLEROGENĂ PAHIPLEURITA CRONICĂ SCLEROGENĂ apare ca o apare ca o complicaţiecomplicaţie a pleureziilor sero-fibrinoase, fibroase şi purulente a pleureziilor sero-fibrinoase, fibroase şi purulente Aspect macroscopicAspect macroscopic

Pleura Pleura este îngroşată, este îngroşată, grosimea poate ajunge uneori la mai mulţi centimetri, grosimea poate ajunge uneori la mai mulţi centimetri, culoare albicioasă, culoare albicioasă, consistenţa dură, inextensibilăconsistenţa dură, inextensibilă se însoţeşte de aderenţe fibroase întinse sau de simfiză peurală; se însoţeşte de aderenţe fibroase întinse sau de simfiză peurală; pot apare uneori focare de calcificare şi osificarepot apare uneori focare de calcificare şi osificare

Scleroza pleurală se poate extinde şi la ţesutul pulmonarScleroza pleurală se poate extinde şi la ţesutul pulmonar

Modificările pleurale produc retracţia peretelui costal şi tulburări ale dinamicii Modificările pleurale produc retracţia peretelui costal şi tulburări ale dinamicii pulmonarepulmonare

102

Page 103: 250107356 patologia-respiratorie

AFECŢIUNI PLEURALEAFECŢIUNI PLEURALE

II.B. EFUZIUNI PLEURALE NONINFLAMATORII II.B. EFUZIUNI PLEURALE NONINFLAMATORII 1. Hidrotorax 1. Hidrotorax acumularea unui transsudat în cavitatea pleurală, ce poate ajunge la 200 – 300ml (în acumularea unui transsudat în cavitatea pleurală, ce poate ajunge la 200 – 300ml (în

tulburările severe → 1000ml), de obicei bilateraltulburările severe → 1000ml), de obicei bilateral poate apare datorită :poate apare datorită :

o creşterii presiunii hidrostatice în interiorul capilarelor - insuficienţă cardiacă sau orice creşterii presiunii hidrostatice în interiorul capilarelor - insuficienţă cardiacă sau orice altă afecţiune ce determină apariţia edemului sistemic sau pulmonaraltă afecţiune ce determină apariţia edemului sistemic sau pulmonar

o scăderii presiunii oncotice - sindromul nefrotic, ciroză hepatică, post prelungitscăderii presiunii oncotice - sindromul nefrotic, ciroză hepatică, post prelungit Evoluţie- de obicei spre resorbţie, dr se poate complica cu infecţii pleuraleEvoluţie- de obicei spre resorbţie, dr se poate complica cu infecţii pleurale Formă particulară – Formă particulară – sindromul Meigssindromul Meigs→ hidrotorax unilateral care apare în fibromul → hidrotorax unilateral care apare în fibromul

ovarianovarian

2.2. HemotoraxHemotorax – prezenţa sângelui în cavitatea pleurală ca urmare a rupturii sau – prezenţa sângelui în cavitatea pleurală ca urmare a rupturii sau traumatismului unui vas sanguintraumatismului unui vas sanguin

3. Chilotorax 3. Chilotorax ReprezintăReprezintă acumularea în cavitatea pleurală a unui lichid de aspect lăptos, bogat în acumularea în cavitatea pleurală a unui lichid de aspect lăptos, bogat în

lipide, cel mai frecvent ca urmare a unei obstrucţii limfatice, diagnosticul diferenţial se lipide, cel mai frecvent ca urmare a unei obstrucţii limfatice, diagnosticul diferenţial se face în acest caz cu exudatul purulent.face în acest caz cu exudatul purulent.

Mecanism de producere: cel mai frecvent datorită unui traumatism al ductului toracic Mecanism de producere: cel mai frecvent datorită unui traumatism al ductului toracic sau obstrucţiei, cu ruptura secundară, a marilor vase limfatice, ce apare frecvent în sau obstrucţiei, cu ruptura secundară, a marilor vase limfatice, ce apare frecvent în diferite afecţiuni malignediferite afecţiuni maligne

103

Page 104: 250107356 patologia-respiratorie

AFECŢIUNILE PLEURALEAFECŢIUNILE PLEURALE

Tumorile pleuraleTumorile pleuraleTumori pleurale fibroase Tumori pleurale fibroase de obicei sunt tumori rare, benigne, unice; într-un procent mic pot fi malignede obicei sunt tumori rare, benigne, unice; într-un procent mic pot fi maligne 80% sunt localizate la nivelul pleurei viscerale, cu originea cel mai frecvent la nivelul 80% sunt localizate la nivelul pleurei viscerale, cu originea cel mai frecvent la nivelul

ţesutului conjunctiv submezotelialţesutului conjunctiv submezotelial vârsta medie de apariţie este de 55 de ani, cu un prognostic foarte bun.vârsta medie de apariţie este de 55 de ani, cu un prognostic foarte bun.

ClinicClinic –se caracterizează prin prezenţa de: durere toracică, dispnee, tuse, scădere –se caracterizează prin prezenţa de: durere toracică, dispnee, tuse, scădere ponderală, hemoptizie, febră, transpiraţii nocturneponderală, hemoptizie, febră, transpiraţii nocturne

Aspect macroscopicAspect macroscopic se prezintă sub forma unor formaţiuni tumorale pediculate, peste 60% având peste 10 se prezintă sub forma unor formaţiuni tumorale pediculate, peste 60% având peste 10

cm în diametru, uneori ajungând la 40 de cm.cm în diametru, uneori ajungând la 40 de cm. la secţionare – aspect gri-albicios, cu aspect nodular, fasciculat sau lobulat. la secţionare – aspect gri-albicios, cu aspect nodular, fasciculat sau lobulat. (Fig.47A)(Fig.47A)

ocazional se pot întâlni chisturi, mai ales aproape de baza de implantare la nivelul ocazional se pot întâlni chisturi, mai ales aproape de baza de implantare la nivelul pleureipleurei

Aspect microscopicAspect microscopic nu prezintă un pattern specific, fiind alcătuită din ţesut conjunctiv şi celule de tip nu prezintă un pattern specific, fiind alcătuită din ţesut conjunctiv şi celule de tip

fibroblastic, ovale sau fuziforme fibroblastic, ovale sau fuziforme (Fig. 47B)(Fig. 47B)

Caracteristicile histologice ce sugerează malignitatea Caracteristicile histologice ce sugerează malignitatea sunt: celularitate mare, sunt: celularitate mare, pleomorfism, necroză şi cu mai mult de 4 mitoze pe 10 câmpuri microscopicepleomorfism, necroză şi cu mai mult de 4 mitoze pe 10 câmpuri microscopice 104

Page 105: 250107356 patologia-respiratorie

AFECŢIUNILE PLEURALEAFECŢIUNILE PLEURALETumori pleuraleTumori pleurale

Fig 47 A Tumora fibroasa pleurală formaţiune tumorală circumscrisă, localizată, unică, care la secţionare prezintă un aspect în vârtejuri, culoare cenusiu-albicioasă

Fig. 47B Tumoră fibroasă pulmonară celulele tumorale sunt rotunde , ovale sau fuziforme, cu o stromă alcătuită din fibre de colagen , puternic eozinofilice, şi vase sanguine.

105

Page 106: 250107356 patologia-respiratorie

AFECŢIUNI PLEURALEAFECŢIUNI PLEURALETumori pleuraleTumori pleurale

Tumori maligne - Tumori maligne - MEZOTELIOM MALIGNMEZOTELIOM MALIGNDefiniţieDefiniţie – neoplasmul celulelor mezoteliale cu localizare frecventă la nivelul pleurei, – neoplasmul celulelor mezoteliale cu localizare frecventă la nivelul pleurei,

dar poate apare şi la nivelul peritoneului, pericardului, tunica vaginalis a testicolelordar poate apare şi la nivelul peritoneului, pericardului, tunica vaginalis a testicolelor

Vârsta medie de apariţie este de 60de ani, agentul etiologic cel mai incriminat fiind Vârsta medie de apariţie este de 60de ani, agentul etiologic cel mai incriminat fiind expunerea îndelungată la azbestoză( perioada de latenţă: 25-45 de ani)expunerea îndelungată la azbestoză( perioada de latenţă: 25-45 de ani)

Aspect macroscopic Aspect macroscopic (Fig. 48A) (Fig. 48A)

leziune de obicei difuză, mult extinsă la nivelul spaţiului pleural, şi care de obicei se leziune de obicei difuză, mult extinsă la nivelul spaţiului pleural, şi care de obicei se asociază cu efuziuni pleurale importante, cu extindere de-alungul fisurilor şi asociază cu efuziuni pleurale importante, cu extindere de-alungul fisurilor şi septurilor interlobare şi cu invazia directă a structurilor toracice.septurilor interlobare şi cu invazia directă a structurilor toracice.

se pot întâlni şi forme localizate, încapsulate, cu comprimarea plămânului se pot întâlni şi forme localizate, încapsulate, cu comprimarea plămânului

Aspect microscopicAspect microscopic prezintă un aspect bifazic, cu aspecte epiteliale sau sarcomatoase prezintă un aspect bifazic, cu aspecte epiteliale sau sarcomatoase (Fig 48B). (Fig 48B). Se Se

întâlnesc structuri tubulare sau glandulare, ce amintesc de adenocarcinom, situate întâlnesc structuri tubulare sau glandulare, ce amintesc de adenocarcinom, situate printre benzi de celule fuziforme ce amintesc de un fibrosarcomprintre benzi de celule fuziforme ce amintesc de un fibrosarcom

criteii utile pentru a stabili diagnosticul de mezoteliom:criteii utile pentru a stabili diagnosticul de mezoteliom: absenţa mucieniabsenţa mucieni evidenţierea prezenţei acidului hialuronic cu ajutorul colorţiilor specialeevidenţierea prezenţei acidului hialuronic cu ajutorul colorţiilor speciale

.. 106

Page 107: 250107356 patologia-respiratorie

Tumori pleuraleTumori pleuraleFig.48A Mezoteliom malign pleuralPlămân închistat de o tumoră pleurală difuză, densă ce se extinde de-alungul fisurilor interlobare, dar nu invadează parenchimul pulmonar

Fig.48B Mezoteliom malign pleuralAspect bifazic cu elemente epiteliode şi sarcomatoase

107

Page 108: 250107356 patologia-respiratorie

BIBLIOGRAFIEBIBLIOGRAFIERaphael Rubin, Strayer D.S. – “Raphael Rubin, Strayer D.S. – “RubinRubin’s Patholgy; Clinicopathologic Foundations of Medicine”’s Patholgy; Clinicopathologic Foundations of Medicine” ; ed. 5; 2008; ed. 5; 2008

Colby T.V. – “Colby T.V. – “Bronchiolitis: pathologic considerations”Bronchiolitis: pathologic considerations” . Am. J. Clinical Pathology, 1998. Am. J. Clinical Pathology, 1998

Davies D., et al – Davies D., et al – “Airway remodeling in asthma:new insigghts.” “Airway remodeling in asthma:new insigghts.” J. Allergy Clin. Immunology; 2003J. Allergy Clin. Immunology; 2003

Barker A. – Barker A. – “Bronchiectasis”. “Bronchiectasis”. New England J. Med.; 2002New England J. Med.; 2002

Wark P.A., Gibson PG – Wark P.A., Gibson PG – “Allergic bronhopulmonary aspergillosis: new cncepts of pathogenesis and treatment.” “Allergic bronhopulmonary aspergillosis: new cncepts of pathogenesis and treatment.” Respirology, 2001Respirology, 2001

Colby V – Colby V – “Tumors of the lower respiratory tract”, “Tumors of the lower respiratory tract”, ed 3. Armed Forces Institute of Pathology;1995.ed 3. Armed Forces Institute of Pathology;1995.

ATS European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus: “ATS European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus: “ Classification of the idiopathic Classification of the idiopathic intersti’ial pneumonias” intersti’ial pneumonias” Am. J. Respir. Crit. Care Med;2002Am. J. Respir. Crit. Care Med;2002

Stocker JT: The respiratory tract. In Stocker JT, Dehner LP (eds): Pediatric Pathology, 2nd Stocker JT: The respiratory tract. In Stocker JT, Dehner LP (eds): Pediatric Pathology, 2nd ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2001, pp 446-517 ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2001, pp 446-517

Katzenstein AL, Myers JL, Mazur MT: Acute interstitial pneumonia: a clinicopathologic, Katzenstein AL, Myers JL, Mazur MT: Acute interstitial pneumonia: a clinicopathologic, ultrastructural, and cell kinetic study. Am J Surg Pathol 10:256, 1986 ultrastructural, and cell kinetic study. Am J Surg Pathol 10:256, 1986

108