23 Rahitism Power

8/14/2019 23 Rahitism Power

1/88


2/88


3/88

NORMALNORMAL


4/88


5/88


6/88

Boala de nutritie - prin hipovitaminoza DBoala de nutritie - prin hipovitaminoza D

Boala organismului in crestere - defect deBoala organismului in crestere - defect de

maturare a matricei proteice.maturare a matricei proteice.

Caracteristici:Caracteristici:

apare in perioada de crestere rapidaapare in perioada de crestere rapida

se manifesta sistemicse manifesta sistemic

etape:etape:

anomalii mineralizare matrice osoasaanomalii mineralizare matrice osoasa

anomalii maturatie scheleticaanomalii maturatie scheleticaanomalii crestere scheletica.anomalii crestere scheletica.


7/88

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

frecventa crescuta la sugar - 10%frecventa crescuta la sugar - 10%

(prematuri,baieti)(prematuri,baieti)

frecvent in tarile in curs dezvoltarefrecvent in tarile in curs dezvoltare

tari dezvoltate 1%tari dezvoltate 1%

risc major mortalitate si morbiditate infantilarisc major mortalitate si morbiditate infantila


8/88

FIZIOPATOLOGIEFIZIOPATOLOGIE

Nevoi Vit.D = 400UI/zi - sugarNevoi Vit.D = 400UI/zi - sugar

Surse Vitamina DSurse Vitamina D

a) Surse exogene alimentarea) Surse exogene alimentare

Vit.D3 (Cholecalciferol) - origine animalaVit.D3 (Cholecalciferol) - origine animala

Vit.D2 (Ergocalciferol) - origine vegetalaVit.D2 (Ergocalciferol) - origine vegetala

Aport insuficientAport insuficient

lapte vaca sub 20UI/llapte vaca sub 20UI/l

lapte femeie - sub 40UI/l - Vitamina D liposolubilalapte femeie - sub 40UI/l - Vitamina D liposolubila

are 850UI/l sulfat hidrosolubil de vit. D, deci 1 l = 865UI/l Vit.Dare 850UI/l sulfat hidrosolubil de vit. D, deci 1 l = 865UI/l Vit.D

b) sursa endogena - sursa esentiala fiziologicb) sursa endogena - sursa esentiala fiziologic

7 Dehidrocolesterol - u.v.7 Dehidrocolesterol - u.v. Vit.D3Vit.D3

Vitamina D - liposolubilaVitamina D - liposolubila

absorbtia int. subtire 80% saruri biliare - lipazaabsorbtia int. subtire 80% saruri biliare - lipaza

transport in sange - alfa - globulina (Vit.D Binding Protein)transport in sange - alfa - globulina (Vit.D Binding Protein)

N.N. are rezerve vitamina D - de origine materna - ultim trimestruN.N. are rezerve vitamina D - de origine materna - ultim trimestrusarcinasarcina


9/88


10/88


11/88

CALCITRIOLUL - 1 - 25(OH)CALCITRIOLUL - 1 - 25(OH)22 D - 3 nivele principaleD - 3 nivele principale

1. Intestin subtire :1. Intestin subtire :

creste absorbtia calciu - duoden jejuncreste absorbtia calciu - duoden jejun

stimuleaza absorbtia intestinala fosforstimuleaza absorbtia intestinala fosfor

2. OS :2. OS :

indispensabil mineralizarii osoaseindispensabil mineralizarii osoase

stimuleaza rezorbtia osoasastimuleaza rezorbtia osoasa

3. Rinichi: creste reabsorbtia tubulara calciu3. Rinichi: creste reabsorbtia tubulara calciu

Alte actiuni :Alte actiuni :

muscularmuscular::

favorizeaza sinteza proteinelor contractilefavorizeaza sinteza proteinelor contractile

cresc fosfatii si incorporare in ATPcresc fosfatii si incorporare in ATP

mentin tonus muscularmentin tonus muscular

paratiroida:paratiroida: control sinteza-eliberare PTHcontrol sinteza-eliberare PTH

metabolism celular:metabolism celular:

ciclul acizilor tricarboxiliciciclul acizilor tricarboxilicicreste citratemia si citraturiacreste citratemia si citraturia


12/88

ETIOLOGIA RAHITISMULUI CARENTIALETIOLOGIA RAHITISMULUI CARENTIAL

insuficienta de aport alimentar Vit.Dinsuficienta de aport alimentar Vit.D

lipsa de expunere la lumina solaralipsa de expunere la lumina solara


13/88

CARENTA IN VITAMINA D LA COPILCARENTA IN VITAMINA D LA COPIL

A.A. PARTICULARITATI LA SUGARPARTICULARITATI LA SUGAR

Factori de risc crescut de carenta:Factori de risc crescut de carenta:

Factor maternFactor matern rezerve materne - ultim trimestru sarcinarezerve materne - ultim trimestru sarcina

absenta preventiei la gravide - rezerve scazute iarnaabsenta preventiei la gravide - rezerve scazute iarna

n.n. au rezerve scazute - nulen.n. au rezerve scazute - nule

Factor nutritionalFactor nutritional

lapte matern - continut scazut Vit.D liposolubil ( 15,7 - 50UI/l)lapte matern - continut scazut Vit.D liposolubil ( 15,7 - 50UI/l)

contine 7% lactozacontine 7% lactoza

Ca/P = 1,7Ca/P = 1,7

alimentatia naturala - aport adecvat de minerale, nu si Vit.Dalimentatia naturala - aport adecvat de minerale, nu si Vit.D


14/88

Factor de mediu:Factor de mediu:

expunere la soare - mica, nula in primele luni in sezon receexpunere la soare - mica, nula in primele luni in sezon rece

poluare atmosferica - sinteza cutanata de Vit.D scazutapoluare atmosferica - sinteza cutanata de Vit.D scazuta

Factori individuali:Factori individuali:

prematuritateaprematuritatea

pigmentareapigmentarea

receptori specifici pentru vitamina D =VDR (Vitamine D -receptori specifici pentru vitamina D =VDR (Vitamine D -Receptor) conditionat geneticReceptor) conditionat genetic

polimorfism genotipic VDRpolimorfism genotipic VDR

interactiunea factorilor genetici si factorilor de mediu determinainteractiunea factorilor genetici si factorilor de mediu determina

compozitia minerala a osuluicompozitia minerala a osului

factorul genetic conditioneaza 70 - 80% densitate osoasafactorul genetic conditioneaza 70 - 80% densitate osoasa


15/88

B. PARTICULARITATI LA COPII SI ADOLESCENTIB. PARTICULARITATI LA COPII SI ADOLESCENTI

Expunere solara insuficientaExpunere solara insuficienta

Factori incriminati:Factori incriminati:

mod de viata insalubrumod de viata insalubru

pigmentare cutanatapigmentare cutanata

boli croniceboli cronice alimentatie saraca in calciu - carenta in calciu crestealimentatie saraca in calciu - carenta in calciu creste

nevoia in Vit.Dnevoia in Vit.D

accelerarea cresterii osoase la pubertateaccelerarea cresterii osoase la pubertate


16/88

COPII CU RISCCOPII CU RISC

Copii din tari nordiceCopii din tari nordice

Copii din zone urbane :Copii din zone urbane :

poluare atmosfericapoluare atmosferica

medii defavorizatemedii defavorizate

copii cu piele pigmentata - zone putin insoritecopii cu piele pigmentata - zone putin insoritecopii din mame carentate, sarcini iarnacopii din mame carentate, sarcini iarna

prematuri, gemeniprematuri, gemeni

copii cu greutate mica la nasterecopii cu greutate mica la nastere

copii cu medicatie interfera:copii cu medicatie interfera:

anticonvulsivante, fenobarbital, fenitoinanticonvulsivante, fenobarbital, fenitoin

corticoizicorticoizi


17/88

CONSECINTELE CARENTEI IN VITAMINA DCONSECINTELE CARENTEI IN VITAMINA D

Fenomen principal: diminuare absorbtie calciu carenta inFenomen principal: diminuare absorbtie calciu carenta incalciucalciu

rezulta defect de mineralizare osoasa - cartilagii derezulta defect de mineralizare osoasa - cartilagii de

cresterecrestere

carenta in calciu si vitamina Dcarenta in calciu si vitamina D calcitriolcalcitriol hiperparatiroidism secundarhiperparatiroidism secundar demineralizaredemineralizare

rezorbtie osoasarezorbtie osoasa

hiperparatiroidism secundar:hiperparatiroidism secundar:

mentine calcemia normalamentine calcemia normala scade P prin diminuarea reabsorbtiei tubulare ascade P prin diminuarea reabsorbtiei tubulare a

fosfatilorfosfatilor

cresterea rezorbtiei osoase si hipofosforemia contribuiecresterea rezorbtiei osoase si hipofosforemia contribuie

la defectul de mineralizare osoasa.la defectul de mineralizare osoasa.


18/88

LEZIUNILE HISTOLOGICELEZIUNILE HISTOLOGICE

Partea distala a cartilagiilor de crestere - afectataPartea distala a cartilagiilor de crestere - afectata

Partea proximala - continua crestereaPartea proximala - continua cresterea

- Defect de mineralizare - celule cartilaginoase si- Defect de mineralizare - celule cartilaginoase si

celule ale tesutului osteoid nemineralizat -secelule ale tesutului osteoid nemineralizat -se

acumuleaza distalacumuleaza distal umflarea lungimii si latimiiumflarea lungimii si latimii

cartilagiu cresterecartilagiu crestere

Suprafata periostuluiSuprafata periostului

- Cresterea in grosime inlocuita de tesut osteoid- Cresterea in grosime inlocuita de tesut osteoid

necalificat sau slab calcificatnecalificat sau slab calcificat leziuni osteomalacieleziuni osteomalacie

difuzadifuza

- Zonele rezorbite inlocuite de tesut osteoid si nu de- Zonele rezorbite inlocuite de tesut osteoid si nu de

os nou mineralizatos nou mineralizat


19/88

FIZIOPATOLOGIEFIZIOPATOLOGIE

Anomaliile echilibrului fosfocalcic dovada:Anomaliile echilibrului fosfocalcic dovada:

- Malabsorbtiei intestinale A calciu si fosfor prin carenta- Malabsorbtiei intestinale A calciu si fosfor prin carenta

in vitamina Din vitamina D

- Hiperparatiroidism secundar- Hiperparatiroidism secundar

Carenta in vitamina DCarenta in vitamina D

Tendinta hipocalcemie modificare raport Ca/PTendinta hipocalcemie modificare raport Ca/P

Hiperparatiroidism secundar compensator (PTHHiperparatiroidism secundar compensator (PTH ))

Mobilizare calciu din osMobilizare calciu din os

Eliminare fosfor renalEliminare fosfor renal


20/88

Ionii sec. inadecvati mineralizariiIonii sec. inadecvati mineralizarii

Acestea determinaAcestea determina

matrice neosificatamatrice neosificata

tesut osteoid necalcificattesut osteoid necalcificat tesut osos deformabil la solicitari statice si mecanicetesut osos deformabil la solicitari statice si mecanice

deformari tipice rahitismuluideformari tipice rahitismului


21/88


22/88

TABLOU CLINICTABLOU CLINIC

Perioada de starePerioada de stare - rahitism florid- rahitism florid semne osoasesemne osoase

semne musculoligamentaresemne musculoligamentare

semne de hipocalcemiesemne de hipocalcemie

semne respiratoriisemne respiratorii

alte semnealte semne


23/88


24/88


25/88


1. Semne osoase1. Semne osoase

Caracteristici:Caracteristici:simetrice, nedureroasesimetrice, nedureroase

predomina metafizarpredomina metafizar

semestru I - semne cefalicesemestru I - semne cefalice

semestru II - semne torace, membresemestru II - semne torace, membre

Cutia craniana:Cutia craniana:

craniotabescraniotabes

fontanela anterioara larga sau larg deschisa peste 18fontanela anterioara larga sau larg deschisa peste 18

luni, inchidere normala 12- 18 luniluni, inchidere normala 12- 18 luni

plageocefalieplageocefalie

bose frontale, parietale, occipitalebose frontale, parietale, occipitale

aspect: craniu mare, craniu natiform, scafocefal, capaspect: craniu mare, craniu natiform, scafocefal, cappatratpatrat


26/88


Torace:Torace:

matanii condrocostalematanii condrocostale

torace deformat:torace deformat:

stern infundat sau proeminentstern infundat sau proeminent

sant submamar Harrisonsant submamar Harrison

clavicule incurbateclavicule incurbateMembre:Membre:

bratari metafizarebratari metafizare

membre deformate:membre deformate:

genu vargenu var

genu valggenu valg

fracturi in lemn verdefracturi in lemn verde


27/88


28/88


29/88


30/88


31/88


32/88


33/88


34/88


35/88


Coloana vertebrala si bazinColoana vertebrala si bazin: exceptional: exceptional

cifoza dorsala, lombara - sezandcifoza dorsala, lombara - sezand

hiperlordoza in ortostatismhiperlordoza in ortostatism

coxa varacoxa vara

ingustare baziningustare bazin

DentitiaDentitia - prima dentitie alterata- prima dentitie alterata

intarziere in aparitia danturii, ordine aparitieintarziere in aparitia danturii, ordine aparitie

distrofii dentare, hipoplazia smaltuluidistrofii dentare, hipoplazia smaltului

dinti slab dezvoltati, fragili, carii precocedinti slab dezvoltati, fragili, carii precoceRetard staturo-ponderalRetard staturo-ponderal - forme grave, evolutive- forme grave, evolutive


36/88

SEMNE MUSCULOLIGAMENTARESEMNE MUSCULOLIGAMENTARE

Alterare functionala muscularaAlterare functionala musculara - hiperlaxitate- hiperlaxitate

ligamentaraligamentara

Retard motorRetard motor::

mers intarziatmers intarziat

regresie achizitii motoriiregresie achizitii motorii

Distensie abdominalaDistensie abdominala - hernie ombilicala- hernie ombilicala

Atitudine cifoticaAtitudine cifotica sezandsezandHipotonie si scaderea fortei de contractieHipotonie si scaderea fortei de contractie --

(Pseudomiopatia rahitica)(Pseudomiopatia rahitica)


37/88

SEMNE RESPIRATORIISEMNE RESPIRATORII::

Atingere mecanica ventilatorieAtingere mecanica ventilatorie

slabiciunea cresterii toraciceslabiciunea cresterii toracice

insuficienta muscularainsuficienta musculara

FavorizeazaFavorizeaza

tulburari de ventilatietulburari de ventilatie

pneumopatii grave la sugarpneumopatii grave la sugar

Cauze indirecte - mortalitateCauze indirecte - mortalitateSEMNE CLINICE HIPOCALCEMICESEMNE CLINICE HIPOCALCEMICE::

convulsii - sugarconvulsii - sugar

tremuraturi, hiperexcitabilitatetremuraturi, hiperexcitabilitate

crize de tetaniecrize de tetanieexceptional la sugarexceptional la sugar

rahitism tardiv copil mare si adolescentrahitism tardiv copil mare si adolescent

spasme laringienespasme laringiene

insuficienta cardiaca prin cardiomiopatie hipocalcemicainsuficienta cardiaca prin cardiomiopatie hipocalcemica


38/88


39/88

ALTE SEMNEALTE SEMNE

Semne asemanatoare cu osteomalacia adultuluiSemne asemanatoare cu osteomalacia adultului

la copil marela copil mare dureri membredureri membre

fatigabilitate la mersfatigabilitate la mers

astenieastenie

paloare cutaneomucoasapaloare cutaneomucoasa - anemie hipocroma- anemie hipocroma

splenomegaliesplenomegalie

sindrom Von Jaksch - Luzetsindrom Von Jaksch - Luzet

anemieanemie tablou hematologic LMCtablou hematologic LMC


40/88

SEMNE RADIOLOGICESEMNE RADIOLOGICE

sunt precoce si traduc:sunt precoce si traduc:

hipertrofia zonelor cartilaginoasehipertrofia zonelor cartilaginoase

mineralizare insuficienta si neregulatamineralizare insuficienta si neregulatadeformari osoasedeformari osoase

Oase lungiOase lungi MetafizeMetafize::

largirea transversala a metafizelorlargirea transversala a metafizelordeformare in cupa - spiculi lateralideformare in cupa - spiculi laterali

aspect flu, dantelat a liniei metafizareaspect flu, dantelat a liniei metafizare

largirea spatiilor metafizo epifizarelargirea spatiilor metafizo epifizare

EpifizeEpifize::

leziuni precoceleziuni precoce

nuclei osificare mici, stersi, palizi, neregulatinuclei osificare mici, stersi, palizi, neregulati

intirziere in aparitia nucleilor de osificareintirziere in aparitia nucleilor de osificare


41/88

SEMNE RADIOLOGICE-CONTINUARESEMNE RADIOLOGICE-CONTINUARE

Diafize:Diafize:

demineralizare osoasademineralizare osoasa

dedublare periostala - rezorbtie subperiostaladedublare periostala - rezorbtie subperiostala

deformari diafizaredeformari diafizarecoxa varacoxa vara

genu varusgenu varus

genu valggenu valg

fracturi spontane - coaste, peroneufracturi spontane - coaste, peroneu pseudofracturi - linii Looser -Milkmanpseudofracturi - linii Looser -Milkman


42/88


43/88


44/88

SEMNE RADIOLOGICE - CONTINUARESEMNE RADIOLOGICE - CONTINUARE

Torace:Torace:

largirea jonctiunilor condrocostale - cu incurbare concavalargirea jonctiunilor condrocostale - cu incurbare concava

extremitate anterioara coaste DOP DE SAMPANIE extremitate anterioara coaste DOP DE SAMPANIE

demineralizare coaste - fracturi, calus exuberantdemineralizare coaste - fracturi, calus exuberant

aspect reticulat regiuni perihilareaspect reticulat regiuni perihilare

tulburari de ventilatietulburari de ventilatie

Craniu:Craniu: subtierea boltii cranienesubtierea boltii craniene

dupa 2ani - ingrosarea zonelor frontale si occipitaledupa 2ani - ingrosarea zonelor frontale si occipitale

craniostenoze precocecraniostenoze precoce

RahisRahis aspect dublu contur corpi vertebraliaspect dublu contur corpi vertebrali

rar - scoliozarar - scolioza


45/88


46/88

SEMNE BIOLOGICESEMNE BIOLOGICE -continuare-continuare

STD II:STD II:

manifestari clinice si radiologice tipice fara hipocalcemiemanifestari clinice si radiologice tipice fara hipocalcemie

normocalcemie (Ca = N)normocalcemie (Ca = N)

fosfor scazut (P=fosfor scazut (P= ))

fosfataze alcaline crescute (FA =fosfataze alcaline crescute (FA = ))

STD IIISTD III

rahitism cu semne clinice si radiologice tipice derahitism cu semne clinice si radiologice tipice dehipocalcemiehipocalcemie

hipocalcemie (hipocalcemie ( Ca =Ca = ))

hipofosfatemie (P =hipofosfatemie (P = ))

fosfataze alcaline crescute (FA= )fosfataze alcaline crescute (FA= )C. HIPOPARATIROIDISM SECUNDAR - PTHC. HIPOPARATIROIDISM SECUNDAR - PTH

D. ALTE ANOMALII BIOLOGICED. ALTE ANOMALII BIOLOGICE


47/88

SEMNE BIOLOGICE ( continuare)SEMNE BIOLOGICE ( continuare)

D.D. Alte anomalii biologiceAlte anomalii biologice 25 - OHD scazut ( < 7,5 nmol/l)25 - OHD scazut ( < 7,5 nmol/l)

calcitriol - scazutcalcitriol - scazut

PTH crescut - hiperparatiroidism secundarPTH crescut - hiperparatiroidism secundar

hipocalciurie - creste reabsorbtia tubulara de calciuhipocalciurie - creste reabsorbtia tubulara de calciu

tulburari functionale, tulburari renale induse de hipoparatiroidism situlburari functionale, tulburari renale induse de hipoparatiroidism si

hipocalcemiehipocalcemiehiperaminoaciduriehiperaminoacidurie

glicozurie moderataglicozurie moderata

acidoza hipercloremicaacidoza hipercloremica

hiperkaliemiehiperkaliemie

hiperhidroxiprolinuriehiperhidroxiprolinurie

AMPc urinar crescutAMPc urinar crescut

anemie hipocroma carentialaanemie hipocroma carentiala

sindrom hematologic de LMC - Sindrom Von Jaksch - Hayem -sindrom hematologic de LMC - Sindrom Von Jaksch - Hayem -

LuzetLuzet


48/88


49/88

DIAGNOSTIC POZITIVDIAGNOSTIC POZITIV

Semne osoase difuzeSemne osoase difuzeNotiunea - absenta de aport a vitaminei DNotiunea - absenta de aport a vitaminei D

Dozaj:Dozaj:

Calcemie (Ca = NCalcemie (Ca = N ))

Fosforemie ( P =Fosforemie ( P = ))

F. alcaline (FA =F. alcaline (FA = ))

Ameliorare rapida dupa administrare de Vitamina DAmeliorare rapida dupa administrare de Vitamina D


50/88

DIAGNOSTIC DIFERENTIALDIAGNOSTIC DIFERENTIAL

1.1. Rahitismul vitamino D rezistentRahitismul vitamino D rezistent

raspuns nesatisfacator la tratamentul cu Vitamina Draspuns nesatisfacator la tratamentul cu Vitamina D aparitia semnelor de rahitism - profilaxie corectaaparitia semnelor de rahitism - profilaxie corecta

AHC sugestive - rahitism vitamino-rezistent in familieAHC sugestive - rahitism vitamino-rezistent in familie

A. Rahitismul hipofosfatemicA. Rahitismul hipofosfatemic

familial x-linkatfamilial x-linkat

Ca = N, P =Ca = N, P =

nu existanu exista

carenta in vitamina Dcarenta in vitamina Dhiperparatiroidism secundarhiperparatiroidism secundar

retard motorretard motor

vitamina D - ineficacevitamina D - ineficace


51/88


52/88


53/88


54/88


55/88

GeneticGenetic


56/88

HypophosphatasiaHypophosphatasia

BiochemistryBiochemistry - Alk ph low; D normal; 25D- Alk ph low; D normal; 25D

normal; 1,25 D normal; Ca normal; PTH normal;normal; 1,25 D normal; Ca normal; PTH normal;

P normalP normal

TRATAMENT


57/88

TRATAMENTTRATAMENT

1. Tratament preventiv - profilaxia rahitismului1. Tratament preventiv - profilaxia rahitismului

2. Tratament curativ2. Tratament curativ

TRATAMENTUL PREVENTIV (Profilaxia rahitismului)TRATAMENTUL PREVENT

IV (Profilaxia rahitismului)


58/88

TRATAMENTUL PREVENTIV (Profilaxia rahitismului)TRATAMENTUL PREVENTIV (Profilaxia rahitismului)

Necesitatea unei preventii sistematiceNecesitatea unei preventii sistematice

preventia trebuie facuta de la nastere - cuprinzand si copiii alimentati lapreventia trebuie facuta de la nastere - cuprinzand si copiii alimentati la

sansan

A. PrenatalA. Prenatal

FrantaFranta

Vitamina D - ultim trimestru sarcina - luna VIIVitamina D - ultim trimestru sarcina - luna VII

Doza: 100.000 - 200.000 UI sau 1000 U/zi ultimul trimestru sarcinaDoza: 100.000 - 200.000 UI sau 1000 U/zi ultimul trimestru sarcina

RomaniaRomania

calitatea regimului de viata si alimentatiecalitatea regimului de viata si alimentatie

expunere rationala a gravidei la aer si soareexpunere rationala a gravidei la aer si soare

alimentatie echilibrata - Vit.D, Calciu, 1200mg calciu zilnicalimentatie echilibrata - Vit.D, Calciu, 1200mg calciu zilnic

Doza: 500UI/zi po - anotimp insoritDoza: 500UI/zi po - anotimp insorit

1000 UI/zi indicatii speciale1000 UI/zi indicatii speciale

alimentatie carentataalimentatie carentata

ultim trimestru sarcina - iarnaultim trimestru sarcina - iarna


59/88

PRENATAL -ROMANIAPRENATAL -ROMANIA

Daca administrarea zilnica nu e posibila:Daca administrarea zilnica nu e posibila: 4000 - 5000 UI Vit.D /saptamina per os4000 - 5000 UI Vit.D /saptamina per os

stos terapie 200.000 Vitamina D p.o. la inceputstos terapie 200.000 Vitamina D p.o. la inceput

luna VIIluna VII

Se contraindica administrare parenteralaSe contraindica administrare parenteralaNu se administreaza - stoss peste200.000 UI Vit. DNu se administreaza - stoss peste200.000 UI Vit. D

Dozele mari nocive pentru fatDozele mari nocive pentru fat

B POST NATALB POST NATAL


60/88

B.POST NATALB.POST NATAL

1. Regimul de viata si alimentatia1. Regimul de viata si alimentatia

alimentatie exclusiv la san primele 5 - 6 luni de viataalimentatie exclusiv la san primele 5 - 6 luni de viata

intarcare dupa varsta de 1 anintarcare dupa varsta de 1 an

alimentatia mameialimentatia mamei

formule lapte pentru sugariformule lapte pentru sugari

lapte de vaca, lapte praf evitate pina la 7 luni, preferabil pina la 1lapte de vaca, lapte praf evitate pina la 7 luni, preferabil pina la 1

anan diversificarea alimentatiei oportuna in luna a V-a - margarina dediversificarea alimentatiei oportuna in luna a V-a - margarina de

evitat - A.G.saturatievitat - A.G.saturati

miscare activa a copilului din primele ore de viatamiscare activa a copilului din primele ore de viata

n.n. scos la aer la virsta 1 - 2 zilen.n. scos la aer la virsta 1 - 2 zile

expunere la aer progresiv : 15 - 30 minute pina la 3- 4 ore anotimpexpunere la aer progresiv : 15 - 30 minute pina la 3- 4 ore anotimp

rece,pina la 12 ore vararece,pina la 12 ore vara

copii peste 1 an - miscare in aer liber cu capul acoperit la soarecopii peste 1 an - miscare in aer liber cu capul acoperit la soare

cura heliomarina copil peste 1 ancura heliomarina copil peste 1 an

2 - 3 ore/zi , capul acoperit2 - 3 ore/zi , capul acoperit--


61/88

B.Postnatal - continuareB.Postnatal - continuare

nu se administreaza vitamina D - 2 saptamini inainte sinu se administreaza vitamina D - 2 saptamini inainte sidupa curadupa cura

calire organism : baie/ dus zilnic, frectii cu prosopcalire organism : baie/ dus zilnic, frectii cu prosop

aspru,masaj, gimnasticaaspru,masaj, gimnastica

microclimat - evita camere neaerisite, intunecoase,microclimat - evita camere neaerisite, intunecoase,

fumatori.fumatori.

S C


62/88

SUPLIMENTAREA ALIMENTATIEI CU VITAMINA DSUPLIMENTAREA ALIMENTATIEI CU VITAMINA D

Obligatorie in tara noastraObligatorie in tara noastra

utila din prima saptamina de viatautila din prima saptamina de viata

Doza recomandata - Franta 800-1000 UI/ziDoza recomandata - Franta 800-1000 UI/zi

alimentat la sanalimentat la san

2 picaturi Sterogyl2 picaturi Sterogyl

35 picaturi Uvesterol35 picaturi Uvesterol

3 picaturi Zyma D23 picaturi Zyma D2

alimentat artificialalimentat artificial

formule lapte- 400 UI/lformule lapte- 400 UI/l

completare aport medicamentoscompletare aport medicamentos

in caz necomplianta:in caz necomplianta:

doze incarcare Vitamina Ddoze incarcare Vitamina D

80.000 - 200.000 la fiecare 4- 6 luni80.000 - 200.000 la fiecare 4- 6 luni


63/88

Preventia sistematica facuta pina la 12 - 18 luniPreventia sistematica facuta pina la 12 - 18 luni

intrerupta la 12 luni - ating varsta in sezon caldintrerupta la 12 luni - ating varsta in sezon cald

varsta pina la 18 luni - sugari care ating varsta devarsta pina la 18 luni - sugari care ating varsta de1 an in sezon rece1 an in sezon rece

Copii mari si adolescentiCopii mari si adolescenti

conditii viata - expunere la soare slabaconditii viata - expunere la soare slaba

aport vitamina D - iarna 80.000 - 200.000UIaport vitamina D - iarna 80.000 - 200.000UI

SCHEMA TRATAMENT (1999)SCHEMA TRATAMENT

(1999)


64/88

SCHEMA TRATAMENT (1999)SCHEMA TRATAMENT (1999)

Dela nastere la 18 luniDela nastere la 18 luni 800UI/zi - sugari alimentati natural800UI/zi - sugari alimentati natural

400UI/zi - sugari alimentati artificial formule lapte (400UI/l)400UI/zi - sugari alimentati artificial formule lapte (400UI/l)

administrareadministrare

cotidianacotidiana

Saptamanala solutie, picaturiSaptamanala solutie, picaturi

doza incarcare 80.000 - 100.000 la 3- 4 lunidoza incarcare 80.000 - 100.000 la 3- 4 luni

Dupa 18 luni :Dupa 18 luni :

iarna - 80.000- 100.000 la mijloc sezon (decembrie, ianuarie)iarna - 80.000- 100.000 la mijloc sezon (decembrie, ianuarie)

situatii de risc - preventie 80.000 - 100.000 Vit.D la fiecare 3 -situatii de risc - preventie 80.000 - 100.000 Vit.D la fiecare 3 -

4luni4luni


65/88


66/88

DOZA:DOZA:

1500UI/zi -nu mai mult de o luna1500UI/zi -nu mai mult de o luna

apoi se reia cu 400 - 500UIapoi se reia cu 400 - 500UI

sau 500 UI alternata 1 - 2 saptamini cu doza =sau 500 UI alternata 1 - 2 saptamini cu doza =

1000UI/zi1000UI/zi

doze mai mari 1500UI - sunt terapeuticedoze mai mari 1500UI - sunt terapeutice

DUPA VARSTA DE 18 ANIDUPA VARSTA DE 18 ANI


67/88

DUPA VARSTA DE 18 ANIDUPA VARSTA DE 18 ANI

Vitamina D - numai in perioade neinsorite - luni cu R dinVitamina D - numai in perioade neinsorite - luni cu R din

septembrie - aprilie pana la varsta 12 - 15 aniseptembrie - aprilie pana la varsta 12 - 15 ani

DOZA: zilnic 400 - 500UIDOZA: zilnic 400 - 500UI

4000 - 5000 UI Vit.D - po (Vit.A +D2) la interval 7 - 104000 - 5000 UI Vit.D - po (Vit.A +D2) la interval 7 - 10

zilezile

numai administrarea fractionata a Vitaminei D estenumai administrarea fractionata a Vitaminei D este

fiziologicafiziologica

absorbtie buna - in timp masa de lapteabsorbtie buna - in timp masa de lapte

nu este solicitat sist. transport si activare a Vit. Dnu este solicitat sist. transport si activare a Vit. D organe tinta - nu salturi adaptareorgane tinta - nu salturi adaptare

nu exista pericol intoxicatienu exista pericol intoxicatie

PROFILAXIA STOSS - EXCEPTIEPROFILAXIA STOSS - EXCEPTIE


68/88

PROFILAXIA STOSS EXCEPTIEPROFILAXIA STOSS EXCEPTIE

Nu - gravide:Nu - gravide:

epidemii stenoza aorta ( 600.000 UI Vit.D )epidemii stenoza aorta ( 600.000 UI Vit.D )

alterare fibre elastice adultialterare fibre elastice adultiProfilaxie stoss -Profilaxie stoss -

rezervata populatii marginalerezervata populatii marginale

necomplianta populatiei - socotita Esec al medicului de familie innecomplianta populatiei - socotita Esec al medicului de familie in

relatia cu familiarelatia cu familia

N.N.- 18 luniN.N.- 18 luni

Doza: 200.000 UI Vitamina D p.o.Doza: 200.000 UI Vitamina D p.o.

2,4,6,9,12, 18 luni2,4,6,9,12, 18 luni

De la 18 luni la 6 aniDe la 18 luni la 6 ani

doza: 400.000 - 600.000 UI Vit.D /andoza: 400.000 - 600.000 UI Vit.D /an

administrare orala 200.000 luna I - IIadministrare orala 200.000 luna I - II

eventual repetat - 200.000 luna IIIeventual repetat - 200.000 luna III - IV- IV


69/88

De la 7 ani - 12 - 15 ani - 200.000 - 400.000 UIDe la 7 ani - 12 - 15 ani - 200.000 - 400.000 UI

administrare orala de 200.000UI luna I - IIadministrare orala de 200.000UI luna I - II eventual repetata de 200000 luna III - IVeventual repetata de 200000 luna III - IV

DEZAVANTAJELE ADMINISTRARII INJECTABILE ADEZAVANTAJELE ADMINISTRARII INJECTABILE A


70/88

DEZAVANTAJELE ADMINISTRARII INJECTABILE ADEZAVANTAJELE ADMINISTRARII INJECTABILE A

VITAMINEI DVITAMINEI D

Agresivitate pentru copilAgresivitate pentru copil

Risc transmitere virus Hepatita B, C, HIVRisc transmitere virus Hepatita B, C, HIV

Metabolismul Vit.D nefiziologicMetabolismul Vit.D nefiziologic

o parte Vit.D ramane la locul injectieio parte Vit.D ramane la locul injectiei o parte zone de activare solicitare bruscao parte zone de activare solicitare brusca

eliberarea Vit.D - inegalaeliberarea Vit.D - inegala

pericol hipocalcemie reactiva imediatapericol hipocalcemie reactiva imediata convulsiiconvulsii

risc intoxicatie cu vitamina Drisc intoxicatie cu vitamina D

retractie gvadricepsretractie gvadriceps

Administrare calciu in profilaxia rahitismului nu esteAdministrare calciu in profilaxia rahitismului nu este

necesaranecesara

TRATAMENTUL CURATIV AL RAHITISMULUITRATAMENTUL CURATIV AL RAHITISMULUI


71/88


A.A. ROMANIAROMANIAObiective:Obiective:

prevenirea sau corectarea deformarilor scheletice siprevenirea sau corectarea deformarilor scheletice si

hiperparatiroidism secundar reactivhiperparatiroidism secundar reactiv

prevenirea si corectarea hipocalcemieiprevenirea si corectarea hipocalcemiei tetanietetanie moarte subitamoarte subita

asigurarea cresterii si dezvoltarii normaleasigurarea cresterii si dezvoltarii normale

aplicarea doze Vit.D terapeutice - fara efecte adverseaplicarea doze Vit.D terapeutice - fara efecte adverse

ca:ca:

hipercalcemiehipercalcemie

hipercalciuriehipercalciurie

REGIM DE VIATA SI ALIMENTATIEREGIM DE VIATA SI ALIMENTATIE


72/88

REGIM DE VIATA SI ALIMENTATIEREGIM DE VIATA SI ALIMENTATIE

Masuri de profilaxie - se adaugaMasuri de profilaxie - se adauga

nu va sta in sezut precoce, in picioare,mers pana lanu va sta in sezut precoce, in picioare,mers pana la

stabilizarea boliistabilizarea bolii

Ghete cu sustinator plantar sau umbla cu picior gol panaGhete cu sustinator plantar sau umbla cu picior gol pana

la varsta 3 anila varsta 3 ani

picior plat dupa 1 1/2 ani - gimnastica, corectiepicior plat dupa 1 1/2 ani - gimnastica, corectie

deformari osoase mari dupa varsta 2ani - ortopeddeformari osoase mari dupa varsta 2ani - ortoped


73/88

SCHEME ORIENTATIVE DE TRATAMENTSCHEME ORIENTATIVE DE TRATAMENT

1.1. Forme usoare si mediiForme usoare si medii

doza 2000 - 4000 UI Vit.D - timp 6 - 8 saptamini administraredoza 2000 - 4000 UI Vit.D - timp 6 - 8 saptamini administrare

zilnica, orala apoi revenire la doze profilactice ( 1000 UI/Zi, incazilnica, orala apoi revenire la doze profilactice ( 1000 UI/Zi, inca

6 luni)6 luni) la cei necooperanti - schema dela forme grave data p.o.la cei necooperanti - schema dela forme grave data p.o.

2.2. Forme graveForme grave

copii cu hipocalcemie manifesta- convulsiicopii cu hipocalcemie manifesta- convulsii

copii cu malabsorbtiecopii cu malabsorbtie

3 doze stoss a cate 100.000 UI Vit.D2 sau D3 I.m.la interval de 33 doze stoss a cate 100.000 UI Vit.D2 sau D3 I.m.la interval de 3

zilezile

1 doza 200.000 UI dupa 30 zile po sau i.m.1 doza 200.000 UI dupa 30 zile po sau i.m.

dupa 30 zile se revine la doze profilacticedupa 30 zile se revine la doze profilactice

TERAPIA CALCICATERAPIA CALCICA


74/88

DOZA: 50 - 80 mg/kg/zi - calciuDOZA: 50 - 80 mg/kg/zi - calciu

Durata:Durata: 3- 4 saptamini in forme comune3- 4 saptamini in forme comune 6 - 8 saptamini in forme hipocalcemice6 - 8 saptamini in forme hipocalcemice

Doza:Doza:

500 mg( 1 cp Calciu lactic sau 5 ml Calciu gluconic 10%)p.o. zilnic500 mg( 1 cp Calciu lactic sau 5 ml Calciu gluconic 10%)p.o. zilnic

pana la varsta de5 anipana la varsta de5 ani

1000 mg/zi la copii mai mari1000 mg/zi la copii mai mari

Forme usor absorbabile, bogate in calciu elemental:Forme usor absorbabile, bogate in calciu elemental:

Calciu lacticCalciu lactic

Calciu gluconicCalciu gluconic

Hipocalcemii severe ( convulsii)Hipocalcemii severe ( convulsii)

doze mari de calciudoze mari de calciu

initial perfuzie apoi p.o. 20mg calciu elemental/kg zilnic sau 2 mlinitial perfuzie apoi p.o. 20mg calciu elemental/kg zilnic sau 2 ml

Calciu gluconic 10%/kg durata 6 - 8 saptamini si pesteCalciu gluconic 10%/kg durata 6 - 8 saptamini si peste


75/88



76/88


B.B. FRANTAFRANTA

Vitamina D - pe cale oralaVitamina D - pe cale orala

--Varianta I--Varianta I

doza 5000UI/zidoza 5000UI/zi

durata : timp de 1 lunadurata : timp de 1 luna

--Varianta II--Varianta II

doza incarcare 100.000 - 200.000UIdoza incarcare 100.000 - 200.000UI repeta peste o lunarepeta peste o luna

dupa tratament curativ reia profilaxiadupa tratament curativ reia profilaxia


77/88

2.2. Administrare de CalciuAdministrare de Calciu

Gluconat de Calciu i.v. - pina la normalizarea calcemieiGluconat de Calciu i.v. - pina la normalizarea calcemiei

apoi se continua pe cale oralaapoi se continua pe cale oraladoza: 500 mg/24 oredoza: 500 mg/24 ore

durata - timp de o lunadurata - timp de o luna

aport suficient de calciu (ancheta alimentara)aport suficient de calciu (ancheta alimentara)

sugar doza: 500 - 800 mg/zi - minim 3 pranzuri de lapte sausugar doza: 500 - 800 mg/zi - minim 3 pranzuri de lapte sau

produse lactate/ziproduse lactate/zi

copil si adolescent - pubertatecopil si adolescent - pubertate

doza: 1 g/zidoza: 1 g/zi

4 pranzuri de lapte,produse lactate, branza/zi4 pranzuri de lapte,produse lactate, branza/zi

Durata: mai multe luni daca:Durata: mai multe luni daca:nu exista lapte in alimentatienu exista lapte in alimentatie

cantitate mica calciu alimentarcantitate mica calciu alimentar

TRATAMENT - CONTINUARETRATAMENT - CONTINUARE


78/88

Se urmaresc semne de supradozare - intoxicatie cu Vit.DSe urmaresc semne de supradozare - intoxicatie cu Vit.D

inapetentainapetenta

varsaturivarsaturi

polidipsiepolidipsie

poliuriepoliurie

constipatieconstipatie agitatie/apatieagitatie/apatie

calciuria/24 ore - daca estecalciuria/24 ore - daca este >>5mg/kg/zi = supradozare5mg/kg/zi = supradozare

calcemiacalcemia >> 10,5mg/dl10,5mg/dl

Tratament de urgentaTratament de urgenta intrerupere aport vitamina Dintrerupere aport vitamina D

suprimare calciu medicamentossuprimare calciu medicamentos

reducere la minim - alimente bogate in calciureducere la minim - alimente bogate in calciu

evitarea expunerii la soareevitarea expunerii la soare


79/88

Rahitism evolutiv dupa tratament complet: seRahitism evolutiv dupa tratament complet: se

evaluiazaevaluiaza

tratament corect aplicattratament corect aplicat

preparatul folosit este activ sau nu (expirat,preparatul folosit este activ sau nu (expirat,

pastrat necorespunzator)pastrat necorespunzator)

particularitati teren - metabolizareparticularitati teren - metabolizare

necorespunzatoare Vitamina Dnecorespunzatoare Vitamina D

factori genetici (receptori Vitamina D)factori genetici (receptori Vitamina D)

se trimit la spitalse trimit la spital

EVOLUTIEEVOLUTIE -continuare-continuare


80/88

EVOLUTIEEVOLUTIE -continuarecontinuare

Vindecarea poate fi:Vindecarea poate fi:

vindecare fara sechelevindecare fara sechele

vindecare cu defect de remaniere osoasavindecare cu defect de remaniere osoasa

largire metafizara in forma flacon Erlenmeyerlargire metafizara in forma flacon Erlenmeyer

incluzie tesut condroid in apropierea liniei de osificare -incluzie tesut condroid in apropierea liniei de osificare -

migreaza spre diafizamigreaza spre diafiza

incurbare diafizare cu concavitate interna sau externaincurbare diafizare cu concavitate interna sau externa largirea si proeminarea condilului tibial intern bilaterallargirea si proeminarea condilului tibial intern bilateral

(asemanator bolii Blount)(asemanator bolii Blount)

macrocranie persistentamacrocranie persistenta

deformari osoase marideformari osoase mari nanism rahiticnanism rahitic

masuri terapeutice in caz vindecare cu defectmasuri terapeutice in caz vindecare cu defect

cura heliomarina dupa varsta de 1 ancura heliomarina dupa varsta de 1 an

corectie ortopedica dupa varsta de 3 - 5 anicorectie ortopedica dupa varsta de 3 - 5 ani

EVOLUTIEEVOLUTIE


81/88

EVOLUTIEEVOLUTIE

Evolutia este favorabila in rahitismul controlatEvolutia este favorabila in rahitismul controlatA. Evolutie in hipovitaminoza D netratata:A. Evolutie in hipovitaminoza D netratata:

Imediat:Imediat:

infectii recurente - mai ales respiratorii plaman rahiticinfectii recurente - mai ales respiratorii plaman rahitic

dezvoltare psihomotorie necorespunzatoare apardezvoltare psihomotorie necorespunzatoare aparpseudoparalizii ca in encefalopatii hipotonepseudoparalizii ca in encefalopatii hipotone

hipocalcemia la sugar mic:hipocalcemia la sugar mic:

complicatii dramatice: tetanie, laringospasm, convulsiicomplicatii dramatice: tetanie, laringospasm, convulsii

anemie hipocroma, microcitara, hiposideremicaanemie hipocroma, microcitara, hiposideremica

Tardiv:Tardiv:

modificari osoase:modificari osoase:

genunchi: genu varum, genu valgumgenunchi: genu varum, genu valgum

bazin: coza varabazin: coza vara


82/88


83/88

RECOMANDARI PRACTICERECOMANDARI PRACTICE


84/88

RECOMANDARI PRACTICERECOMANDARI PRACTICE

Se recomanda oprirea administrarii Vitaminei D:Se recomanda oprirea administrarii Vitaminei D:

cu 14 zile inainte, pe toata durata si 15 zile dupa curacu 14 zile inainte, pe toata durata si 15 zile dupa cura

heliomarina,sau cura sedinte raze u.v.heliomarina,sau cura sedinte raze u.v.

perioada imbilizarii in gips, nu se da calciu pericol :perioada imbilizarii in gips, nu se da calciu pericol :

Litiaza renala- se dau doze mai mari dupa scoatereaLitiaza renala- se dau doze mai mari dupa scoaterea

gipsuluigipsului

in primele 2 - 3 luni de tratament cu tiroida la sugarii cuin primele 2 - 3 luni de tratament cu tiroida la sugarii cu

HipotiroidieHipotiroidie

in zilele in care se face vaccinare antipolio (ulterior nuin zilele in care se face vaccinare antipolio (ulterior nu

se suprima administrare p.o. a vitaminei D in doze micise suprima administrare p.o. a vitaminei D in doze mici

zilnice)zilnice)

Nu se intervine chirurgical in modificarile osoase decatNu se intervine chirurgical in modificarile osoase decat

cand ritmul de crestere a incetinitcand ritmul de crestere a incetinit

Boala diareica nu contraindica tratamentul arenteral cu

R d i tiR d

i ti titi


85/88

Recomandari practiceRecomandari practice - continuare- continuare

Daca primeste formule de lapte imbogatit cu Vitamina D seDaca primeste formule de lapte imbogatit cu Vitamina D sescade doza de Vitamina D profilacticascade doza de Vitamina D profilactica

nu se dau drajeuri cu Vitamina D la copiii sub 2 - 3 aninu se dau drajeuri cu Vitamina D la copiii sub 2 - 3 ani

pisate nu au acelasi efectpisate nu au acelasi efect

nu se recomanda in tratamentul rahitismului complexe denu se recomanda in tratamentul rahitismului complexe devitamine ce contin Vitamina D si Calciu exceptie copii marivitamine ce contin Vitamina D si Calciu exceptie copii mari

- preparate cu 400 - 500UI Vitamina D in doza conditionata- preparate cu 400 - 500UI Vitamina D in doza conditionata

pentru o zi.pentru o zi.

Cazuri diagnosticate - dispensarizare 3 ani dupa vindecareCazuri diagnosticate - dispensarizare 3 ani dupa vindecareNu se omit recomandarile igieno-dieteticeNu se omit recomandarile igieno-dietetice

CONCLUZIICONCLUZII


86/88

CONCLUZIICONCLUZII

Frecventa rahitismului este influentata de:Frecventa rahitismului este influentata de:

conditiile socioeconomiceconditiile socioeconomice

conditiile cultural - educativeconditiile cultural - educative

macro si microclimatmacro si microclimat

nivelul asistentei medicale primarenivelul asistentei medicale primare

Aplicarea masurilor expuse, urmarirea si individualizarea in functie deAplicarea masurilor expuse, urmarirea si individualizarea in functie de

evolutia clinica a atitudinii terapeutice sunt conditii obligatorii pentruevolutia clinica a atitudinii terapeutice sunt conditii obligatorii pentruprevenirea si vindecarea rahitismuluiprevenirea si vindecarea rahitismului

rahitismul este un factor de risc important in morbiditatea copiluluirahitismul este un factor de risc important in morbiditatea copilului

rahitismul nu provoaca moartea, decat prin accidente majorerahitismul nu provoaca moartea, decat prin accidente majore

(hipocalcemie severa)(hipocalcemie severa)

este importanta prevenirea si tratamentul precoceeste importanta prevenirea si tratamentul precocerenuntarea la doze mari de vitamina D - stoss terapie (administrarerenuntarea la doze mari de vitamina D - stoss terapie (administrare

parenterala)- se face prin formare medicala continua a echipeiparenterala)- se face prin formare medicala continua a echipei

medicosanitare si prin educatia familiei si comunitatii.medicosanitare si prin educatia familiei si comunitatii.

Deodata au venit pe sub copaci.Deodata au venit pe sub copaci. Muzica Nichita StanescuMuzica Nichita StanescuDuceau cu ei o chitaraDuceau cu ei o chitara

care lasacare lasa iin searan seara


87/88

o umbra grea, triunghiulara.o umbra grea, triunghiulara.

Dupa aceea au inceput s cDupa aceea au inceput s caantentesi melodia a intins spre tinesi melodia a intins spre tinebratele ei reci.bratele ei reci.

Melodia intindea spre tineMelodia intindea spre tinebratele ei feline, bratele ei reci,bratele ei feline, bratele ei reci,si n-am simtit csi n-am simtit caand te-a-mbratisatnd te-a-mbratisatcu imbratisareacu imbratisareape care uneori ti-o da inserarea,pe care uneori ti-o da inserarea,electric si-ntunecat.electric si-ntunecat.

Melodia ospata din tineMelodia ospata din tinecum ospateaza dintr-o pradacum ospateaza dintr-o pradao forfota de raci.o forfota de raci.Deodata au plecat de sub copaci.Deodata au plecat de sub copaci.Duceau cu ei o chitaraDuceau cu ei o chitaracu o umbra grea, triunghiulara,cu o umbra grea, triunghiulara,smulsa din seara, rupta din seara.smulsa din seara, rupta din seara.

CCaand mi-amnd mi-am iintors spre tine chipulntors spre tine chipulvazui doar un schelet ce-l lustruiavazui doar un schelet ce-l lustruianisipul.nisipul.

O, draga mea, iubita mea,O, draga mea, iubita mea,femeia mea,femeia mea,bine-ai venit dintotdeauna.bine-ai venit dintotdeauna.Ti-am sarutat arcada, sternul,Ti-am sarutat arcada, sternul,

osul suav ce-mpodobeste m?na,osul suav ce-mpodobeste m?na,scheletul cli ei strabatind eternul...scheletul clipei strabatind eternul...


88/88

23 Rahitism Power

Documents

Transcript of 23 Rahitism Power

power point

Rahitism Carențial Copii.doc

Power Servicii

Psoriazisul Power Point

Rahitism Carential - Curs

Protocol Anemie Si Rahitism Carential La Copil

RAHITISMUL LA COPIL - old.ms.mdold.ms.md/_files/5671-PCN%20rahitismul%20la%20copil%20rectificat... · Rahitism, gradul II, perioada de stare, evoluţie subacută. Rahitism, gradul

Disertatie power-point

Aptitudinile power point

Power frame

Prezentare Power Point

Plumbul Power

A.munteanu biz power

Protocol Anemie Si Rahitism Carential La Copil (1)

Nuclear Power

Rahitism La Copil

Curs Rahitism Dana Anton

power licwnta.pptx

Pediatrie Medicina dentara Curs 4 - Rahitism Constanta

Geothermal power plants