Ganglionii limfatici ai capului şi gâtuluiGanglionii limfatici ai capului şi gâtului cuprind un grup terminal şi un număr de grupuri intermediare. Grupul terminal este strâns asociat cu teaca carotică şi se numeşte grupul cervical profund. Toate vasele limfatice ale capului şi gâtului drenează limfa ȋn acest grup, fie direct de la ţesuturi, fie indirect, pe calea unora dintre grupurile intermediare.

CAPUL GÂTULInelul pericraniocervical al lui Cuneo

Grupe limfoganglionar

e superficiale

gg.occipitaligg.mastoidieni (retroauriculari)gg.parotidieni

gg.submandibularigg.submentali

gg.faciali (malar, mandibular, nasolabial, buccinator)

gg.cervicali superficiali (anteriori jugulari)gg.cervicali (laterali) superficiali

Grupe limfoganglionar

e profundegg.retrofaringieni

gg.cervicali profunzi (lanţul jugulocarotidian, lanţul spinal, lanţul transvers) = alcătuiesc triunghiul limfatic cervical al lui Rouviere

gg.viscerali profunzi (paratraheali, pretraheali, prelaringieni, linguali, infrahioidieni)

Eferenţele ganglionilor cervicali profunzi formează trunchiurile jugulare (truncus jugularis dexter et sinister); cel din dreapta se varsă fie ȋn ductul limfatic drept fie ȋn unghiul venos jugulosubclavicular iar cel din stânga se varsă fie ȋn canalul toracic, fie ȋn vena jugulară internă sau ȋn vena subclavie.

În tabel este prezentată sistematizarea topografică a grupelor limfoganglionare ale capului şi gâtului, după situaţia lor ȋn cadrul sistemului fascial, ȋn superficiale şi profunde. Inelul pericraniocervical al lui Cuneo cuprinde grupe ganglionare localizate la limita dintre cap şi gât iar triunghiurile limfatice ale lui Rouviere sunt formate fiecare din lanţuri limfoganglionare dispuse lateral la gât, profund de muşchii sternocleidomastoidieni.

1.1.1 Limfatice superficiale1. la nivelul/în grosimea lamei superficiale a fasciei cervicale;2. eferenţele acestor ganglioni perforează fascia şi drenează în limfaticele

profunde;3. majoritatea formează inelul pericraniocervical al lui Cuneo;4. unele însoţesc venele superficiale ale gâtului.

1

Fig. 1 – Topografia limfoganglionară ȋn raport cu muşchiul digastric şi glanda submandibulară. 1.v.jugulară internă;

2.trunchiul venos tirolinguofacial; 3.pântecele posterior al digastricului;

4.glanda submandibulară; 5.gg.lanţului jugular; 6.gg.jugulodigastrici;

7.gg.submandibulari superficiali; 8.a.facială; 9.v.facială; 10.r.marginală a

mandibulei (VII).

1.1.1.1 Ganglionii submandibulari (nodi lymphatici submandibulares)localizare aferenţe eferenţe

6 ganglioni de fiecare parte a planului median, sistematizaţi astfel:o preglandular – pe suprafaţa glandei, la

marginea inferioară a mandibulei, pe vasele submentale;

o intraglandulari – în ţesutul glandular (în cazul metastazelor cervicale locale se va face şi submaxilectomia);

o prevascular (ganglion mandibular, ganglionul lui STAHR) – anterior de artera facială = acest ganglion are raport cu ramura marginală a mandibulei (VII) deci limfadenectomia poate leza acest nerv;

o retrovascular = posterior de artera facială

o subglandulari – profund de glandă, pe hioglos

sinusurile paranazale (maxilar, frontal, etmoidul anterior, etmoidul mijlociu)

cavitatea nazală (1/2 anterioară)

faţa (fruntea, nasul, obrazul, buza superioară, comisura labială, buza inferioară)

limba (2/3 anterioare) cavitatea bucală

(planşeul, gingia, dinţii superiori, dinţii inferiori)

ganglionii jugulari profunzi superiori

unele eferenţe trec la gg. jugulari profunzi mijlocii

1.1.1.2 Ganglionii submentali (nodi lymphatici submentales)localizare aferenţe eferenţe

în triunghiul submental (spaţiul interdigastric, între pântecele anterioare ale mm. digastrici)

ocazional buza superioară vârful limbii mucoasa linguală şi labială în

dreptul incisivilor inferiori planşeul bucal buza inferioară

gg.submandibulari gg.jugulari profunzi

mijlocii (grupul juguloomohioidian)

2

1.1.1.3 Ganglionii occipitali (nodi lymphatici occipitales) şi ganglionii mastoidieni (nodi lymphatici mastoidei sive retroauriculares)

localizare aferenţe eferenţegg.O: la nivelul liniei nucale superioare şi inserţiei m.SCM; 1-6 gg.superficiali şi 1-3 gg.profunzigg.M: la nivelul procesului mastoidian, 1-3 ganglioni

partea posterioară a scalpului gg.M.drenează şi fosele nazale,

sinusurile paranazale, palatul dur şi moale, nasofaringele şi orofaringele, urechea medie

gg.jugulari superiori

Fig. 2 – Diagrama generală a grupelor limfoganglionare ale capului şi gâtului.

A.inelul pericraniocervical al lui Cuneo; B. triunghiul limfatic al lui Rouviere;

1.gg.occipitali; 2.gg.mastoidieni (retroauriculari); 3.gg.parotidieni;

4.gg.submandibulari; 5.gg.submentali; 6.gg.lanţului accesor; 7.gg.lanţului cervical

transvers (gg.supraclaviculari); 8.gg.lanţului jugular: a)superiori,

b)mijlocii, c)inferiori; 9.gg.subdigastric Chassaignac (Fisch);

10.gg.jugulomohioidian (Küttner I); 11.gg.jugulodigastric (Küttner II,

retrodigastric); 12.trunchiul jugular.

1.1.1.4 Ganglionii parotidieni (nodi lymphatici parotidei superficiales et profundi)

localizare aferenţe eferenţeDupă dispunerea faţă de fascia parotidiană se ȋmpart ȋn: superficiali (gPS,

pretragieni), anteriori (nodi lymphatici prae-uriculares) şi inferiori (nodi lymphatici

gPS: vertex pavilionul urechii regiunea temporală meatul acustic extern

gPS: gg.supra-

claviculari

gPP: gg.jugulari

3

infra-auriculares) profunzi (gPP), subfasciali

sau intraglandulari (nodi lymphatici intraglandulares)

gPP parotida fosa infratemporală ţesuturile retroorbitare planşeul posterior al fosei

nazale

superiori

1.1.1.5 Ganglionii faciali (nodi lymphatici faciales)- ganglioni dispuşi la faţă, de-a lungul vaselor faciale, primind aferenţe de la: pleoape, conjunctivă, nas, obraz, buze, gingii. Trimit eferenţele la ganglionii submandibulari (eventual şi la cei parotidieni superficiali şi submentali).gg.malar (nodus malaris) număr variabil, pe vena facială în dreptul m.zigomatic micgg.mandibular (nodus mandibularis)

număr variabil, în apropierea unghiului mandibulei, drenează ţesuturi superficiale ale capului şi gâtului

gg.buccinator (nodus buccinatorius)

pe buccinator, la nivelul liniei de la gonion la unghiul gurii;aferenţe de la fosele temporală şi infratemporală şi nasofaringedrenează limfa în gg.jugulari superiori

gg.nasolabial (nodus nasolabialis)

dispuşi în unghiul arterei faciale cu artera labială superioarădrenează buza superioară şi nasul extern la gg.submandibulari

1.1.1.6 Ganglionii cervicali anteriori superficiali (nodi lymphatici superficiales sive jugulares anteriores)

Ganglionii cervicali anteriori (nodi lymphatici cervicales anteriores) se clasifică ȋn superficiali şi profunzi. Cei superficiali se dispun ȋn lungul venei jugulare anterioare şi drenează tegumentul regiunii cervicale anterioare bilateral ȋn gg.cervicali profunzi.

1.1.1.7 Ganglionii cervicali laterali superficiali (nodi lymphatici superficiales)

Ganglioni cervicali laterali (nodi lymphatici cervicales laterales) se clasifică ȋn superficiali şi profunzi. Cei superficiali se dispun ȋn lungul venei jugulare externe şi drenează limfa de la nivelul porţiuni inferioare a pavilionului urechii şi regiuni infraparotidiene ȋn gg.cervicali profunzi.

1.1.2 Limfatice profundeProfund de lama superficială a fasciei cervicale.

1) toate eferenţele acestora converg la gg.jugulari inferiori de unde porneşte trunchiul limfatic jugular (TJ);

2) TJ drept drenează în ductul limfatic iar acesta din urmă în unghiul Pirogoff (unghiul venos jugulosubclavicular;

4

3) TJ stâng drenează în canalul toracic ce se varsă în unghiul Pirogoff stâng.

După localizarea în cadrul fasciei cervicale, ganglionii dispuşi profund de lama superficială, la gât, sunt în totalitate ganglioni cervicali profunzi. Dintre aceştia fac parte lanţul limfoganglionar jugular, lanţul limfoganglionar spinal şi lanţul transvers al gâtului. Cele trei lanţuri limfoganglionare compun TRIUNGHIUL LIMFATIC AL LUI ROUVIERE.

NOMINA ANATOMICA denumeşte ganglionii lanţului jugular precum “ganglioni cervicali profunzi” dar această terminologie nu corespunde clinico-chirurgical.

1.1.2.1 Ganglioni cervicali profunzi (nodi lymphatici cervicales profundi) - lanţul jugular sau jugulocarotidian

Sunt 10 – 20 de ganglioni ce se găsesc în lungul venei jugulare interne, lateral (nodi lymphatici laterales), anterior (nodi lymphatici anteriores) şi posterior de venă.

Ganglionii jugulari sunt adiacenţi sau chiar în grosimea tecii carotice.Aceşti ganglioni drenează:

o grupele limfoganglionare ale capului (inelul pericraniocervical al lui Cuneo, gg.retrofaringieni, gg.faciali);

o ganglionii viscerali ai gâtului (infrahioidieni, paratraheali sau recurenţiali, prelaringieni, pretraheali sau suprasternali);

o ganglionii cervicali superficiali (din lungul jugularei externe) şi anteriori (din lungul venei jugulare anterioare);

o tuba auditivă;o urechea medie.

Se grupează:1. ganglioni jugulari superiori (nodi lymphatici profundi superiores) – localizaţi în

vecinătatea venei jugulare interne în dreptul muşchiului digastric (pântecele posterior) şi profund de sternocleidomastoidian; dintre aceştia, cel superior este plasat la locul unde ramura externă a accesorului încrucişează jugulara internă şi se numeşte ganglion subdigastric (CHASSAIGNAC, FISCH)

a. în intervalul dintre jugulara internă, muşchiul digastric şi artera facială se găseşte ganglionul jugulodigastric (nodus jugulodigastricus) KÜTTNER I sau ganglionul retrodigastric distanţat de ganglionii jugulari superiori, interpus între aceştia şi inelul pericraniocervical. Specific, drenează baza limbii.

2. ganglioni jugulari mijlocii – la nivelul m.omohioidian, pe jugulara internă; cel plasat deasupra omohioidianului este ganglionul juguloomohiodian (nodus juguloomohyoideus) KÜTTNER II care specific drenează corpul limbii, fie direct, fie pe calea gg.submentali.

3. ganglioni jugulari inferiori (nodi lymphatici profundi inferiores) – la baza gâtului; de la aceştia porneşte trunchiul jugular, ce drenează limfa capului şi gâtului în canalul toracic (stânga) sau în ductul limfatic (dreapta) şi de aici în unghiurile venoase Pirogoff.

Grupele ganglionare cervicale cu cea mai mare semnificaţie clinică sunt situate între fascia cervicală medie şi fascia cervicală profundă. Ele pot fi palpate sub unghiul

5

mandibular şi pot fi evidenţiate chirurgical în unghiul venos jugulo-facial din trigonul carotic.

Fig. 3 –Unghiul jugulosubclavicular stâng; baza triunghiului limfatic al lui Rouviere.

1.m.trapez; 2.v.jugulară internă; 3.v.subclavie; 4.v.jugulară externă;

5.m.scalen anterior; 6.canalul toracic; 7.teaca carotică; 8.m.omohioidian;

9.gg.lanţului accesor.

1.1.2.2 Ganglionii lanţului spinal (nodi accessorii)Circa 20 de ganglioni dispuşi în lungul ramurii externe a accesorului:

cei superiori sunt profund de sternocleidomastoidian; cei inferiori sunt localizaţi în trigonul omotrapezian

Superior se apropie de ganglionii jugulari.Delimitează triunghiul limfatic al lui Rouvière.Inferior drenează în ganglionii jugulari inferiori via ganglionii lanţului transvers.Primesc aferenţe de la:o gg.occipitalio gg.mastoidienio gg.suprascapulari (aceştia drenează regiunile occipitală şi parietală şi ceafa).Drenează de asemenea regiunea laterală a gâtului şi umărul.Cei superiori pot primi aferenţe de la nasofaringe.

1.1.2.3 Ganglionii lanţului transvers4 – 12 ganglioni localizaţi la baza gâtului, în lungul vaselor transverse ale gâtului

(nodi lymphatici supraclaviculares). Cei laterali se confundă cu ganglionii inferiori ai lanţului spinal iar cei mediali cu gg.jugulari inferiori.

6

Se dispun la interfaţa dintre gât, axilă şi mediastin. Formează mase ganglionare prescalenice ce continuă lanţurile axilare.Cel mai medial ganglion al acestui lanţ este cunoscut drept ganglionul Wirchoff -

Troisier şi, îndeosebi în stânga, este constant invadat în cancerele gastrice.

Fig. 4 – Limfoganglionii la nivelul unghiului superior al triunghiului limfatic al lui Rouvière. 1.m.sternocleidomastoidian; 2.pântecele posterior al m.digastric; 3.v.jugulară internă;

4.gg.jugulodigastric; 5.gg.lanţului accesor; 6.r.externă a n.accesor; 7.n.vag.

1.1.2.4 Ganglioni perivisceralio ganglionii infrahioidieni (nodi lymhatici infrahyoidei): în rombul

infrahioidian, pe membrana tirohioidiană; primesc limfă de la gg.cervicali anteriori, regiunea epiglotică, vestibulul laringian, recesul piriform şi hipofaringele şi drenează limfa în gg.cervicali profunzi;

o ganglionii prelaringieni (nodi lymphatici prelaryngeales): anterior de laringe pe m.cricotiroidian, drenează ½ inferioară a laringelui, participă la drenajul limfatic al glandei tiroide;

o ganglionii pretraheali (nodi lymphatici pretracheales): anterior de trahee, în vecinătatea vv.tiroidiene inferioare, drenează laringele şi traheea, iau parte la drenajul limfatic al glandei tiroide;

o ganglionii paratraheali (nodi lymphatici paratracheales): pe flancurile esofagului şi traheei (ganglionii lanţului recurenţial); drenează esofagul, traheea şi primesc şi limfatice de la gg. traheobronşici;

o ganglionii tiroidieni (nodi lymphatici thyroidei): în jurul glandei tiroide; dintre aceştia face parte ganglionul Delphi localizat anterior de istmul tiroidian.

7

o ganglionii retrofaringieni (nodi lymphatici retropharyngeales) sunt de regulă ȋnaintea arcului anterior al atlasului şi a maselor laterale ale acestuia.

Chirurgical grupele limfoganglionare cervicale sunt clasificate regional – pe niveluri (conform definitiilor propuse de Memorial Sloan-Kettering Cancer Center) şi sunt corelate cu stadializarea cancerelor capului şi gâtului şi procedurile din evidările cervicale (radical neck dissection). În evidările cervicale din cursul metastazelor se elimină, ȋn funcţie de procedura chirurgicală, 2-5 niveluri ganglionare.

În 1906 George Crile a descris evidarea cervicală radicală clasică (classic radical neck dissection, RND); ȋn 1989, 1991, şi 1994 – Medina, Robbins şi Byers, respectiv, au propus clasificări ale evidării cervicale. RND este procedura chirurgicală standard pentru limfadenectomia cervicală, se elimină nivelurile I – V, m.sternocleidomastoidian, vena jugulară internă şi nervul accesor. Procedurile care conservă una sau mai multe grupe limfoganglionare se numesc selective. Evidarea extinsă ȋndepărtează grupe limfoganglionare şi structuri non limfatice ȋn plus faţă de procedura standard. Medina precizează trei tipuri de RND modificată: (a) tipul I, cu prezervarea accesorului; (b) tipul II, cu prezervarea accesorului şi a venei jugulare interne; (c) tipul III, cu prezervarea accesorului, a venei jugulare interne şi a muşchiului sternocleidomastoidian – aceste RND modificate par a fi preferate.

Nivelul I triunghiurile submental (Ia) şi submandibular (Ib)Nivelul II niveluri asociate venei jugulare interne, ȋn regiunea

sternocleidomastoidiană:II – 1/3 superioară a lanţului jugular, gg.cervicali posteriori superiori, mai sus de hioid şi bifurcaţia carotidiană;III – gg.jugulari mijlocii, de la limita nivelului II până la nivelul m.omohoidian şi incizura cricotiroidiană;IV – gg.jugulari inferiori, de la limita inferioară a nivelului III până la claviculă.

Nivelul IIINivelul IV

Nivelul V regiunea cervicală laterală, ȋntre sternocleidomastoidian, trapez şi claviculă; subnivelul Va corespunde trigonului omotrapezian iar subnivelul Vb trigonului omoclavicular

Nivelul VI compartimentele cervicale anterioare

8