20077433 Fiziologie Normala Si a FINAL

8/14/2019 20077433 Fiziologie Normala Si a FINAL

1/194

GABRIELA LILIOS

FIZIOLOGIENORMAL I PATOLOGIC

Ovidius University PressConstana, 2006


2/194

Referent tiinific: Prof. Univ. Dr. Constantin Arion,UMF Carol Davila Bucureti

Tehnoredactor: Ina Cherim

Cuvant Inainte

ISBN (10) 973-614-330-9

(13) 978-973-614-330-4

2

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a RomnieiLILOS, GABRIELA

Fiziologie normal i patologic / Gabriela Lilios. Constana : Ovidius University Press, 2006

ISBN (10) 973-614-330-9 ; ISBN (13) 978-973-614-330-4

612


3/194

Cuvnt nainte

Lucrarea de fa realizeaz o prezentare sintetic a datelor actuale eseniale,

privind conceptele de sntate i boal, ct i a proceselor ce stau la baza fenomenelor

patologice inflamaia, durerea, reaciile imune, ocul.

Prin apariia acestui volum care abordeaz elementele eseniale de fiziologie i

fiziopatologie general s-a urmrit abordarea ntr-un mod nou a fiziopatologiei ca

tiin, n sensul abordrii organismului ca sistem redus la celul element structural

fundamental, suport al agresiunii diverilor factori inductori de boal i ,, scen ,, a

desfurrii sindromului funcional lezional.

Notele de curs de fiziologie normal i patologic prezentate constituie

elemente fundamentale ale prelegerilor, contribuind la ntregirea ansamblului de

cunotiine absolut necesare studenilor la Facultatea de Medicin Dentar i Farmacie.

Prin modul didactic i claritatea expunerii, lucrarea reprezint cu succes un

instrument util n formarea gndirii medicale a studenilor dar i a medicilor interesai

n cunoaterea complexitii unora dintre cele mai importante procese fiziologice sau

patologice.

Prof. Univ. Dr. Ileana Ion

3


4/194

4


5/194

CUPRINS

Starea de sntate i conceptul de boala ............................................. 7

Definirea conceptelor de sntate si boal.. 8Clasificarea bolilor. 11Etiologia bolilor.. ....12

Evolutia bolilor........25Patologia general a bolilor.........26Sindromul general de adaptare (SGA) ......27

Inflamaia................................................................................................ 37

Componentele celulare ale reaciei inflamatorii......46Produi celulari implicati in reacia inflamatorie......... 56Manifestri sistemice ale procesului inflamator acut.........60Tipuri de reacii inflamatorii ..............61

Particulariti ale inflamaiei la nivelul pulpei dentare 65

Fiziologia i fiziopatologia termoreglrii............................................. 69

Controlul hipotalamic al temperaturii... 69Patogenia febrei.................77Evoluia febrei..... 79Hipertermiile........83Hipotermiile.........85

Reacia imun ........................................................................................ 89

Dezvoltarea sistemului imunitar...... 93Antigenele........94Anticorpii.........................97Sistemul limfatic.....103Reacii de hipersensibilitate.....108Alergia.....................109

Durerea.................................................................................................... 117Bazele anatomo-funcionale ale durerii..........120

5


6/194


7/194

STAREA DE SNTATE I CONCEPTUL DE BOAL

IstoricConceptul de boal, ca problem teoretic fundamental a patologiei, a

provocat un interes deosebit n etapele evolutive ale tiinelor medicale.Oamenii au ncercat s explice apariia bolilor n raport cu gradul de

dezvoltare a cunotinelor tiinifice ale timpului i cu concepiile filozofice caredominau respectiva epoc.

n perioada primitiv, boala era apreciat ca fenomen supranatural,determinat de intervenia unor spirite malefice care invadeaz organismul ipun stpnire asupra lui. Aceste duhuri i semnalau prezena prin suferineleprovocate gazdei. Pentru a vindeca boala, aceste fore trebuiau alungate dintrupul bolnavului i n acest scop se apela la procedee specifice incantaii,exorcizri.

Exist multe dovezi arheologice n Europa i Asia prin care se atest coamenii acelor perioade efectuau intervenii chirurgicale ortopedice, trepanaii,utilizau acupunctura i alte mijloace terapeutice.

Dezvoltarea medicinii atinge apogeul n Grecia Antic, fiind n strnslegtur cu dezvoltarea economic i filozofic. Hipocrate explic starea desntate printr-un amestec n proporii optime ale celor patru umori care intr nalctuirea organismului (snge, mucus, bil galben i bil neagr), pornind dela ideea c natura este alctuit din patru elemente (ap, aer, foc i pmnt).

n opoziie cu starea de sntate, boala este un dezechilibru al acestorumori (cantitativ i calitativ).

Ibn Sina care la sfritul secolului al X-lea i nceputul secolului al XI-lea,folosind observaia i experimentul clinic, subliniaz aciunea exercitat dectre factorii mediului nconjurtor asupra strii de sntate.

Mai tarziu n perioada Renaterii, boala este interpretat drept consecina

modificrii compoziiei chimice. Paracelsius nlocuiete teoria lui Hipocrate cuprivire la cele patru umori, cu teoria conform creia elementele chimice stau labaza lumii organice. Van Helmont, urmaul lui Paracelsius, induce n medicino nou orientare iatrochimia. Teorie care este apoi dezvoltat de Boe Sylvius,un medic danez, care introduce n tiin conceptul modern despre acidoz ialcaloz.

Datorit progreselor importante obinute n secolele XVI, XVII i XVIII ndomeniul anatomiei, anatomopatologul Giovanni Morgagni postuleaz ipotezaconform creia, boala este consecina producerii unor leziuni anatomice.Aceast teorie este dezvoltat de ctre Rudolf Virchow care a constatat primulc n strile de boal se modific nu numai organele lezate ci i celulele.

Considernd celula un element de baz al organismului i aprecindorganismul ca o federaie celular, Virchow ignor rolul Sistemului Nervos n

7


8/194

reunirea ntr-un tot unitar al elementelor componente ale organismului.Patologia celular virchowist izoleaz organismul de mediul nconjurtor,fragmentndu-l n pri separate.

Claude Bernard a postulat ipoteza dup care plasma este mediul ncare triesc esuturile organismului, la adpost de ambiana exterioar.Claude Bernard este totodat cel ce scoate n eviden necesitatea stabilitiiacestui mediu.

Normalul reprezint un interval ntre anumite valori i nu una fix.Atunci cnd este tulburat,organismul i menine constana printr-o

contradicie aparent: este stabil pentru c modificndu-se poate reveni rapidla starea de echilibru iniial. Aceast stabilitatea oscilant a fost denumit deCannon homeostazie.

Astfel, boala poate fi definit ca fiind: depirea mecanismelorhomeostazice sau deficiena unuia din ansamblurile care menin organismul nstare stabil. Boala este o tulburare a echilibrului individ-mediu.

Boala este modelat de ctre fiecare bolnav, n conformitate cuparticularitie biologice ale acestuia i n strict dependen de condiiileconcrete de mbolnvire; de aceea se spune c nu exist boli, ci bolnavi.

DEFINIREA CONCEPTELOR DE SNTATE I BOAL

n dicionarul limbii romne, se regsesc definiiile celor dou formeopuse, sub care se manifest existenta fiinelor vii: sntatea i boala.

Organizaia Mondial a Sntii (OMS) d urmtoarea definiie asntii: este starea de bine i confort fizic, psihic i social n absena oricreiboli sau infimitti clinice.

Definiia dat de OMS sntii pune accentul nu numai pe starea debine fizic, ci i pe ideea c sntatea reprezint un echilibru ntre starea de

bine fizic, psihic i social ntr-un mediu benefic pentru sntate. A fi sntos nunseamna doar s nu fii bolnav, dar i cum este starea organismului tu, cumeste el construit i ct de limpede gndesti ca s poi face alegeri neleptepentru a ndeplini sarcinile ce stau n faa ta.Devierea de la starea de sntate, n cadrul creia modificrile mediului internsunt generate de aciunea agenilor patogeni se numete boal.

Astfel, sntatea este definit ca fiind acea stare a unui organismneatins de nici o boal, la care funcionarea tuturor organelor se face normal;omul sntos este cel, care se bucur de sntate deplin, care nu sufer denici o boal sau infirmitate, aflndu-se ntre ai si, nconjurat de dragoste.

Pentru medicina tradiional din Extremul Orient, sntatea nseamn

echilibrul dintre structura, energia i contiina fiinei, inserat n universul, cucare se armonizeaz, datorit realizrii contactului permanent dintre macro i

8


9/194

microcosmos; boala reflect producerea unei instabiliti n oricare dintrepunctele situate la interfaa dintre cele dou lumi, care se ntreptrund i sereflect una n cealalt, neputnd fi separate n cursul vieii.

Sub aspect fiziologic, sntatea este considerat o stare de normalitatemetabolico-funcional, meninut cu ajutorul mecanismelor de reglare, princare se realizeaz homeostazia mediului intern, descris de Cannon.

Boala este rezultanta tulburrii activitii normale a organisnului, subinfluena unor ageni din mediul intern sau extern.

Preciznd conceptul de boal, fiziopatologia reine cteva elementecomune care fixeaz cadrul general al acestuia.

Prima caracteristic comun tuturor bolilor o reprezint cauzalitatea. Laoriginea oricrei mbolnviri stau anumite cauze, care n funcie de interrelaiilecu organismul, sau independent de acesta, pot avea un rol determinant saufavorizant.

A doua caracteristic important a bolii o reprezint manifestarea dectre organism a unui complex de reacii de rspuns fa de aciunea agentuluipatogen. n funcie de natura agentului patogen, de efectul local sau general ide durata de aciune aceste reacii pot fi generale i/sau locale, specifice i/saunespecifice, cu caracter adaptativ i/sau lezional, alctuind n totalitatea lor un

complex de perturbri care confer bolii particularitile ei clinice.O a treia caracteristic a bolii este modificarea sau tulburareamecansimelor de reglare neuroendocrin. Dependent de intensitatea i duratade aciune a factorilor cauzali, activarea mecansimelor neuro-endocrinedetermin fie un mecanism de adaptare-aprare, fie dereglri metabolice,funcionale sau chair leziuni.

Ultima trstur caracteristic a bolii este limitarea capacitiiorganismului bolnav de adaptare la solicitrile din mediu i de rspuns la noiagresiuni.

Terenul biologic, constituia, predispoziia.

Terenul

Terenul biologic este un ansamblu de nsuiri ale organismului, aflat ndiferite etape ale dezvoltrii sale. Aceste nsuiri confer organismului calitateade a da un rspuns particular solicitrilor mediului i se regsesc n constituiamorfo-funcional i reactivitatea sa la stimuli.

A descrie termenul presupune a evidenia ansamblul de caractere, princare se reliefeaz dotarea structural, biochimic i funcional a organismului,care are urmtoarele trsturi comune:

- sunt nscute

- sunt genetic determinate- sunt transmisibile ereditar.

9


10/194


11/194

- tipul coleric;- tipul melancolic.

-dup tipul de comportament:-tipul simpaticoton: anxios, critic, iritabil, cu stri depresive estepredispus la boli cardio-vasculare cum ar fi: hipertensiuneaarterial (HTA) sau infarctul de miocard.-tipul parasimpaticoton: calm, bine dispus, sedentar predispusbolilor metabolice.

-dup corelaia boal - HLA (sistemul genetic human leucocyte antigen),se iau n consideraie urmtoarele explicaii, n acest sens:

-antigenele HLA sunt markeri pentru genele rspunsului imun saugenele imunosupresoare determinnd n consecin perturbareaamplitudinii rspunsului imun.-HLA ar putea aciona ca receptori pentru agenii etiologici aibolii(virusuri, toxine), susinnd producerea ei.-HLA ar putea determina ntr-un mod dferit comportamentulorganismului fa de mbolnvire.

Predispoziia

Predispoziia se refer la o configuraie a terenului, care se instaleazanterior unei manifestri clinice, datorit acumulrii temporale a unor factori derisc, generatori de modificri cantitative continue ale terenului aparent normal.

Trecerea de la starea de sntate la aceea de boal are acelai algoritmpentru toate organismele, de aceea observarea modului i etapelor de instalareprecum i evoluia bolilor permite stabilirea diagnosticului, prognosticului iobiectivelor terapeutice, furnizate de informaii, care aparin celor trei capitoleale medicinii: etiologia, patogenia bolilor, adaptabilitatea i/sau recuperareaorganismului bolnav.

CLASIFICAREA BOLILOR

Exist numeroase criterii de clasificare a bolilor. Cel mai vechi este:criteriul anatomic:

-Boli de ficat,

-Boli de rinichi,

-Boli de inim,

-Boli de plmni,etc.n raport cu sistemul predominant afectatexist :

11


12/194

-Boli digestive,

-Boli excretorii,

-Boli cardiovasculare,-Boli respiratorii,etc.

n practic se folosete foarte des clasificarea bolilor dup criteriul clinic:

-Boli acute au o evolutie scurt, pn la 2-3 sptmni,-

Boli subacute au o evoluie de pn la 3-6 sptmni,-Boli cronice au o evolutie de luni i chiar ani de zile.

Un alt mod de clasificare a bolilor este cel n funcie de criteriul anatomo-clinic care mbin caracterul manifestrilor clinice predominante, cu cel alleziunilor anatomopatologice.

Bolile rinichiului, de exemplu, pot fi clasificate n :-Nefrite,-Nefroze,-Glomerulonefrite,

-Nefropatii mecanice,etc.

O alt clasificare a bolilor se poate face n funcie de: criteriulmomentului apariiei n ontogenez. Boala poate apare n oricare din etapeleexistenei individului.

Din acest punct de vedere bolile se pot clasifica n :-Boli ereditare provin prin perturbarea gameilor i se transmitdescendenilor;-Boli congenitale debuteaz n perioada dezvoltrii intrauterine(embrionar i fetal),-Boli dobndite - aprute n cursul vieii, dup natere, fiind induseca urmare a interaciunii dintre organism i factorii agresivi dinmediul de via, inclusiv cei sociali.

i n sfrit, dar nu n ultimul rnd, bolile pot fi clasificate n funcie decriteriul etiologic:

-Boli infecioase,

-Boli traumatice,-Boli de iradiere.

ETIOLOGIA BOLILOR

Etiologia este partea fiziopatologiei care se ocup cu studiul cauzelorcare duc la apariia bolilor i al condiiilor n care ele apar. Cuvntul este deorigine greac provenind din: aitio=cauz i logos=tiin.

12


13/194


14/194

Boli cu determinism predominant endogen: se datoresc alterriigenomului i se manifest doar cnd se produc condiiile favorizante deexprimare ale acestui defect. Exemplul clasic este cel al manifestrii anemieihemolitice n cazul intoxicaiei cu nitrii sau dup administrarea deantiinflamatorii nesteroidiene.

Boli cu determinism pur genetic: boli generate de alterrile genetice;acestea se manifest sub forma afeciunilor ereditare, prezentarea lor fiindsubiectul disciplinei de genetic.

Elementele trigger n declanarea bolii

Termenul de patogenie utilizat n clinic se refer la studiereamecanismelor, care imprim dezvoltarea i finalizarea unei boli.

Fiziopatologia modern a preluat aceast modalitate de studiere abolilor, avnd ca obiective principale:

-recunoaterea elementului trigger (agentului patogen), prin care seactiveaz mecanismele de aprare i lupt ale organismului.-evidenierea mecanismelor implicate n reaciile locale tisulare, organicei sistemice, caracteristice reactivitii organismului.

Agenii patogeniSunt factori generatori de boal, ca urmare a creterii duratei de aciune,

repetabilitii sau agresivitii cu care acioneaz asupra terenului organismului;ei provin att din mediul extern ct i din cel intern i sunt clasificai n:

-factori endogeni: de cauz genetic.-factori exogeni: -fizici: mecanici, termici, variaiile presiunii atmosferice,

energia electric, energia radiant ionizant.-chimici: substane naturale sau sintetice, care n doze

obinuite sau prin abuz pot exercita efecte de toxicitate asupra

organismului. -biologici: bacterii, virusuri, parazii, fungi, etc.-sociali.

Factorii endogeni se refer la bolile genetice ereditare, dar la oanaliz mai atent a cauzelor din aceast categorie se ajunge la concluzia cn ultim instan acestea sunt de fapt determinate de factori exogeni care auacionat fie asupra aparatului genetic al naintailor, determinnd mutaii ce s-au transmis descendenilor, fie n cursul existenei individului limitnd funcii imecanisme implicate n reglarea diferitelor aspecte homeostatice. Aa deexemplu, hipertensiunile simptomatice sunt determinate de tulburri funcionale

sau procese patologice de la nivelul rinichiului, corticosuprarenalei, hipofizei

14


15/194

etc., ce duc la perturbarea factorilor care regleaz homeostazia tensional(rezisten periferic, volemie, debit cardiac).

Exist un inventar impuntor de stri morbide determinate de factorigenetici ereditari. n funcie de gradul participrii factorilor genetici i ecologicise poate stabili o succesiune de entiti morbide :

Boli cu determinism genetic pur n care genotipul singur esterspunztor de manifestrile clinice (ex. Boli cromozomiale, mutaii genetice cuefecte majore hemofilia, acondroplazia).

Boli cu determinism genetic predominantcele care devin evidente numai n anumite condiii de mediu. (deficitul de glucozo-6-fosfatdehidrogenazeritrocitar, deficitul de colinesteraz)

Boli cu etiologie mixt genetic i ecologic sunt determinatemultifactorial (psihoze maniaco-depresive, coronaropatiile cu debut precoce,diabetul, bolile reumatismale degenerative etc.)

Factorii exogenipot fi, n funcie de natura lor : fizici, chimici, biologici in cazul omului i cei din mediul social.

1. Factorii fizicia. Agenii mecanici acioneaz prin efectul lor traumatic, distructiv, la

nivel tisular, celular i subcelular, dezorganiznd structurile funcionale. Prin

aciunea lor direct asupra algoreceptorilor, pe de o parte i prin consecineledeterminate de trecerea n circulaia general a produilor rezultai dindistruciile celulare pe de alt parte, genereaz modificri n activitateamecanismelor neuroendocrine de integrare, hemoragii i reacii inflamatoriiaseptice care se pot suprainfecta. n aceste condiii manifestrile locale se potasocia cu tulburri generale, ducnd la instalarea ocului traumatic.

b. Agenii termici variaiile excesive ale temperaturii ambientale (frigulsau cldura) determina modificri locale i/sau generale.

Temperatura sczutacioneaz diferit, n funcie de durata de aciune ide valoarea, n 0C, atins. Rcirea sau congelarea celulelor produce o afectaredirect prin creterea concentraiei intracelulare de sodiu ca rezultat al formrii

i dizolvrii cristalelor de ghea. Alterrile indirecte apar datorit modificrilor n microcirculaie. Rcirea lent poate provoca vasoconstricie urmat deafectarea controlului vasomotor i vasodilataie consecutiv cu tulburri alepermeabilitii membranare. Aceasta va provoca edemul celular i tisular.Scderea abrupt a temperaturii produce o vasoconstricie prelungit cucreterea consecutiv a vscozitii sanguine i apariia tulburrilor de tipischemic, infarctizare sau necroza. Dac se continua expunerea la temperatursczut vasodilataia produce creterea edemului fapt ce va duce la modificridegenerative ale tecii de mielin a nervilor periferici rezultnd modificrisenzitive i motorii.

Aciunea general a temperaturii sczute este, ntr-o prim etap, de

stimulare a proceselor metabolice i deci a termogenezei, urmat de faza dedepresiune cu scderea arderilor, a temperaturii corporale generale i n

15


16/194

special la nivelul sistemului nervos central (S.N.C.), cu tulburarea grav aactivitii acestuia ce duce, n cazurile grave, la instalarea somnolenei, comeii n ultim instan la deces.

Temperatura crescut, n funcie de valorile atinse, determin efectevariate. Expunerea unei regiuni a corpului la o temperatur foarte mareproduce afectarea tuturor straturilor pielii (epiderm, derm i straturilesubcutanate) cu pierdere masiv de fluide i proteine plasmatice(plasmedoxie). n astfel de situaii regenerarea celular este imposibil, singurasoluie fiind grefa de la un donator sau autogrefa.

Atunci cnd expunerea are loc la temperaturi mai puin crescute, apareo zon de roea datorit vasodilataiei locale cu modificri ale permeabilitiivasculare i pierderea consecutiv de lichide i proteine plasmatice, rezultatulfiind apariia flictenei.

Cnd zona expus temperaturii crescute este ntins, peste 15% dinsuprafaa corporal, tulburrile generale pot fi att de grave nct s conturezetabloul clinic al bolii arilor i se poate ajunge, n unele cazuri, pn la stare deoc.

Efectele generale ale creterilor termice se traduc prin intensificareaproceselor metabolice, care de cele mai multe ori depesc posibilitile de

adaptare ale debitului sanguin, realiznd un deficit de oxigenare. Intensificareametabolismului, n condiiile perfuziei deficitare, duce la acumularea decatabolii acizi i acidoz tisular.

Temperatura crescut, peste limitele superioare ale homeostazieitermice produce denaturarea componenilor moleculari (proteine, enzime, acizinucleici ) i fenomenul de coagulare.

c. Energia electric determin tulburri funcionale, lezionale sau chiar moarte, nfuncie de voltaj, amperaj, de rezistena esuturilor la scurgerea curentului, de locul deptrundere i ieire a acestuia. Datorit rezistenei la scurgere prin esuturi se produce, local,cldur care determin arsuri sau carbonizare. Mult mai importante i mai grave suntconsecinele asupra metabolismului funcional al centrilor nervoi superiori vegetativi icorticali, care pot duce la moarte prin inhibarea centrilor cardiaci, vasomotori i ai respiraiei.

d. Energia radiant ionizant este reprezentat de orice form deradiaie capabil de modificri electronice orbitale. Radiaia ionizant esteemis de :

-razele X, razele gama, razele alfa i beta ( care sunt emise de atomiinucleilor n procesele de dezintegrare radioactiv ),-neutroni, deuteroni, protoni, prioni, ( acetia din urm fiind emii de cobaltsau de ctre acceleratorii liniar de particule ).

La fondul natural radioactiv din mediul nconjurtor (aer, ap, sol )civilizaia modern adaug, zi de zi, un fond radioactiv prin centralele atomo-electrice, utilizarea radioizotopilor n industrie, cercetare, medicin, dar maiales prin explorrile radiologice.

Efectele biologice ale acestor radiaii se manifest sub form :- acut ( sindromul acut de iradiere );

16


17/194


18/194

f. Variaiile presiunii atmosferice Prin cele dou componenteimportante: valoarea presiunii barice i a presiunii pariale a oxigenului,hipobarismul i hiperbarismul determin tulburri ale aportului de oxigen, asolubilitii gazelor n umori i celule, tulburri de perfuzie tisular etc.

Adaptarea la presiuni sczutePmntul, ca i celelalte planete ale sistemului solar, este nconjurat de

o carapace de gaz denumit atmosfer. Atmosfera terestr este alctuit dintr-un strat de gaz care se ntinde de la suprafaa Pmntului pn la limitaspaiului interplanetar, aici limita fiind imprecis. Pe msur ce cretealtitudinea atmosfera devine din ce n ce mai subire pn cnd, este imposibilde tiut unde aerul de pe pmnt se termin i unde ncepe cel din spaiulinterplanetar. Atmosfera este constituit din vapori de ap i gaze. napropierea suprafeei Pmntului 78% din atmosfer este ocupat de azot.Oxigenul, gaz vital pentru vieuitoare reprezint 21% din atmoser, iar restul de1% este reprezentat de un numr diferit de gaze, precum : argonul, bioxidul decarbon, heliul i neonul. Bioxidul de carbon este la fel de vital plantelor cumeste oxigenul animalelor, dar el reprezint numai 0,03% din atmosfer.

Hipobarismul scderea presiunii atmosferice este cunoscut i sub

numele de boala nlimilor. Pe msur ce crete altitudinea, scade presiuneaparial a oxigenului din aer. Apar tulburri care vor fi cu att mai accentuate cuct ascensiunea este mai rapid i altitudinea mai mare conturnd tabloul clinical bolii acute a nlimilor.

Expunerea la hipobarism determin apariia unor fenomenecompensatorii, imediate, de adaptare la hipoxia consecutiv scderiiconcentraiei de oxigen, fenomene care acioneaz n direcia creterii aportuluide oxigen spre esuturi. Apare creterea ventilaiei pulmonare, care reducegradientul oxigenului ntre aerul inspirat i cel alveolar; creterea extraciei O2 lanivel tisular; creterea frecvenei i a debitului cardiac; sunt mobilizate hematiiledin depozite (splin printr-un fenomen de splenoconstricie); tulburri gastro-

intestinale (pierderea apetitului, grea, vom), edeme periferice, oboseal,slbiciune, dispneea (nu i de repaus), ameeli, iritabilitate, confuzie mintal,tulburri ale somnului (insomnii) asociate cu respiraie periodic n timpulsomnului etc.

Iritabilitatea apare de obicei la altitudinea de peste 3700 m, fiind unsemn precoce al bolii nlimilor. La altitudinea de peste 5500 m semnelehipoxiei sunt severe, pentru ca la peste 6100 m contiena s fie de cele maimulte ori pierdut.

O scdere brusc a presiunii pariale a aerului inspirat la mai puin de 20mmHg, ce poate apare de exemplu n cabina unui avion care zboar la onlime de peste 16.000m i care din motive tehnice sufer o depresurizare,

duce la pierderea strii de constien n aproximativ 20 secunde i la moarte n4-5 minute.

18


19/194

Apariia respiraiei periodice este un fenomen normal care apare ntimpul expunerii la hipobarism i este predominant n timpul somnului. Secaracterizeaz prin alternana perioadelor de hiperpnee cu cele de apnee(respiraie de tip Cheyne-Stokes).Durata apneei, n general, nu depete 3-10secunde, dar uneori poate fi de peste 15 secunde. Apare constant la toatepersoanele care sunt expuse unei altitudini superioare pragului personal alpresiunii atmosferice i este mai sever n primele nopi, poate devenimoderat odat cu aclimatizarea dar dispare numai odat cu revenirea laaltitudinea de domiciliu. Devine mai pronunat pe msura ascensiunii i poateinduce panic trezind subiectul din somn, fie n timpul apneei, fie n timpulintervalului postapneic. Durata somnului este neschimbat dar trezirile suntfrecvente i perioadele de somn cu unde lente (perioadele 3 i 4 ale somnului)sunt mai scurte.

Edemele periferice i edemul facial sunt semne relativ comune. nmomentul n care apar ca semn izolat, fr alte manifestri ale bolii nlimilor,nu este contraindicat ascensiunea. Devin mai accentuate odat cu cretereaaltitudinii, fiind mai frecvent ntlnite la femei dect la brbai. Cedeaz odatcu revenirea la altitudinea de baz.

Edemul cerebral i edemul pulmonar sunt complicaiile majore ale bolii

nlimilor. n fapt sindromul acut al nlimilor este considerat a fi o formsubclinic a edemului cerebral. O discret ataxie locomotorie poate fi prezentn formele severe ale bolii nlimilor, fr semne clare de edem cerebral, darca regul ea trebuie s atrag atenia asupra sa. Interesant este faptul cedemul cerebral al altitudinilor nalte nu afecteaz testul deget-nas pentrurelevarea ataxiei. Fiziopatologia edemului cerebral al altitudinilor nalte pare a filegat de scderea presiunii pariale a oxigenului. Aceast scdere a presiuniipariale a oxigenului produce o vasodilataie cerebral i dac mecanismeleautocompensatorii nu reuesc compensarea, apare o cretere a presuniiintracapilare care favorizeaz apariia transudatului.

Expunerea la altitudine, asociat efortului fizic, este recunoscut drept

cauza edemului pulmonar ce apare la persoanele neaclimatizate, chiar frantecedente de boal. Date recente arat c, pn i locuitorii de la mari nlimi, care sunt aclimatizai, pot dezvolta edem pulmonar dac revin lanlime dup o edere relativ scurt la altitudine joas. Fiziopatologia edemuluipulmonar de altitudine este diferit de cea a edemului cerebral. Se pare c estecauzat de apariia unei zone restrnse de vasoconstricie hipoxic n patulvascular pulmonar restrngnd fluxul sanguin la un numr redus de vase idrept urmare rezult o cretere a presiunii vasculare. Coninutul n proteine alichidului extravazat este crescut. Edemul rspunde favorabil la repaus ioxigenoterapie i n general nu apare la subiecii care ascensioneaz gradualla mare nlime sau care n primele zile de dup ascensiune nu fac eforturi

fizice.

19


20/194

ederea pentru o perioad relativ mai ndelungat la altitudine crescutduce la o scdere a saturaiei cu oxigen a sngelui arterial i stimuleazproducerea unui numr crescut de eritrocite(este stimulat eritropoieza).

Saturaia n oxigen pare a fi factorul determinant al rspunsuluieritropoietic n hipoxia cronic.

O situaie deosebit este reprezentat de boala cronic a nlimilor,care se instaleaz insidios la subiecii ce s-au stabilit i locuiesc de civa ani laaltitudine. Aceast boal pare a fi cauzat de instalarea hipoventilaiei alveolarece se suprapune concentraiei sczute a oxigenului inspirat. Manifestrilecaracteristice sunt mbujorarea feii, culoare ce ia o tent cianotic la eforturimoderate, afectarea acuitii mentale, oboseal i cefalee. Cei mai afectai deboal sunt, n general, cei aflai ntre decadele a IV-a i a VI-a de via.Rentoarcerea la nivelul mrii amelioreaz prompt simptomatologia.Aclimatizarea

Aclimatizarea la altitudine crescut este consecina unei varieti demecanisme compensatorii. Alcaloza respiratorie, consecina hiperventilaiei,deviaz curba de disociere a oxihemoglobinei spre stnga.Atunci cndpresiunea parial a oxigenului (pO2 ) arterial este drastic redusa scdereaafinitii pentru oxigen interfer cu preluarea acestuia de ctre hemoglobin la

nivel tisular.Rspunsul ventilator iniial la creterea altitudinii, este relativ redus,deoarece alcaloza tinde s contracareze efectul stimulator al hipoxiei. Totuiexist o cretere constant a ventilaiei n urmtoarele patru zile datoritprezenei transportului activ al ionilor de H+n lichidul cefalorahidian (LCR), sauprobabil datorit dezvoltrii acidozei lactice la nivel cerebral, fapt ce scade pH ul LCR ului iar consecina este creterea rspunsului la hipoxie.

Secreia eritropoietinei crete prompt n momentul ascensiunii laaltitudine pentru ca apoi s scad oarecum n urmtoarele patru zile pe msurce rspunsul ventilator crete i crete totodat i pO2 arterial. Cretereanumrului de eritrocite circulante, declanat de eritropoietin ncepe practic n

2-3 zile de la expunere i este susinut atta timp ct subiectul rmne laaltitudine crescut.Exist de asemenea modificri compensatorii i la nivel tisular.

Mitocondriile, sediul reaciilor oxidative, cresc n numr i concomitent apare io cretere a cantitii de mioglobin, pigment ce facilizeaz transportuloxigenului n esuturi. Exist totodat i o cretere a coninutului tisular decitocrom oxidaz.

Eficacitatea procesului de aclimatizare este susinut de faptul c n Anzii n Himalaya sunt locuitori permaneni care triesc la o altitudine de peste5500m. Btinaii acestor locuri prezint torace n butoi i policitemie marcat.Ei au o pO2 la nivel alveolar sczut, dar n rest sunt absolut normali.

20


21/194

2. Factorii chimici

Sunt reprezentai de numeroase substane simple sau n combinaiimoleculare (acizi, baze, sruri, medicamente, macromolecule, antigenice etc.)care produc tulburri funcionale precum i n mod direct afectri celulare.Cantiti, relativ minime, ale unor substane (arsenic, acid cianhidric) potdistruge rapid un numr impresionant de celule ale organismului pentru aproduce moartea. Expunerea pe o perioad relativ ndelungat a organismuluila diferii ageni poluani produce, de asemenea perturbri funcionale, tisularei chiar celulare. Efectele distructive ale unor ageni precum plumbul,monoxidul de carbon, alcoolul etilic pot exemplifica, n mare, modificrileireversibile ce le induc la nivel celular.

Plumbul metal greu este extras i folosit n industrie de secole.Toxicitatea sa i manifestrile clinice cunoscute sub numele de saturnism suntcunoscute nc din antichitate. Se gsete din plin n atmosfera poluat. Toatetipurile de vopsea industrial conin cantiti mari de plumb. Ziarele, vopsele cudiferite utilizri, inclusiv cea pentru pr, precum i atmosfera marilor orae cucirculaie intens de maini, apa lacurilor i mrilor n care sunt deversatedeeuri toxice, solul i aerul din vecintatea marilor centre industriale, sunt

impregnate cu plumb.Plumbul elementar i compuii si anorganici sunt absorbii pe caledigestiv sau respiratorie. Compuii organici (tetraetilul de plump i aditivi pebaz de plumb din benzin ) sunt absorbii n cantiti semnificative i printegumente. Absorbia pulmonar este posibil numai dac particulele sunt maimici de 1 mol/l ( n fumul vopselelor arse ).

Cei mai afectai de poluare cu plumb sunt copiii datorit faptului c ncomparaie cu adulii absorbia intestinal a plumbului este mult mai mare la ei.Copiii absorb peste 50% din plumbul provenit pe cale digestiv n timp ceadulii absorb numai 10-20%. Dac dieta lor este deficitar n fier, calciu, zinc,vitamina D atunci efectele toxice ale plumbului sunt mai mari.

Plumbul absorbit trece n snge, traverseaz membranele (barierahematoencefalic, placenta) i se acumuleaz n esuturi. n snge aproximativ95-99% este reinut de ctre eritrocite unde se combin cu hemoglobina. Ceamai mare parte a plumbului absorbit este ns stocat la nivelul esutului osos,care conine peste 90% din totalul de plumb din organism. Se excret prinurin, proces dependent de filtrarea glomerular i de secreia tubular i prinfecale. Apare de asemenea n pr, unghii, saliv, sudoare, lapte.

n snge timpul de njumtire a plumbului este de 25 de zile, nesuturile moi de 40 de zile, iar n esutul osos mai mare de 25 de ani.Toxicitatea plumbului este probabil datorat afinitii sale crescute pentrumembranele celulare i mitocondrii. Plumbul perturb activitatea mesagerilor

intracelulari dependeni de calciu i a proteinei kinazei la nivelul cerebral. n

21


22/194

plus plumbul stimuleaz formarea de incluziuni nucleare alternd expresiagenelor.

Sistemele i organele cele mai frecvent afectate de intoxicaia cu plumbsunt sistemul nervos, cel hematopoetic i excretor. O posibilitate prin careplumbul acioneaz asupra sistemului nervos central este aceea a interferriicu unii neurotransmitori.

Simptomatologia intoxicaiei cu plumb la copii apare atunci cnd nivelulsanguin atinge valori de 3,9 mol/l i se caracterizeaz prin dureri abdominale,iritabilitate, urmate de letargie, anorexie, paloare (datorit anemiei). n cazurilecele mai severe, apar convulsiile, coma i moartea, datorate edemului cerebralgeneralizat i a insuficienei renale.

Intoxicaia cronic, subclinic (plumbemie mai mic de 1,4 mol/l), poateprovoca retard intelectual deficiene ale limbajului i performane colarenesatisfctoare. Impactul este mai mare dac expunerea este de mai lungdurat i dac se produce n jurul vrstei de 2 ani.

La aduli, intoxicaia acut cu plumb apare cnd nivelul plasmaticdepete 3,9umol/L pentru o perioad de cteva sptmni, iarsimptomatologia este dominat de durerile abdominale, cefalee, iritabilitate,dureri articulare, fatigabilitate, anemie, neuropatie periferic, tulburri de

memorie i de concentrare. Encefalopatia este rar la adult dar un lizereugingival poate apare dup expunerile la nivele mari de plumb. Expunereacronic la adult este asociat cu nefrit interstiial, afeciuni tubulare,hiperuricemie cu risc crescut de a face gut, scderea ratei de filtrareglomerular i insuficien renal.

Monoxidul de carbon gaz incolor i inodor dac nu este combinat cusubstane colorate sau mirositoare. Se produce prin arderea incomplet, nspecial a produselor petroliere, cum este benzina. Dei este un agent chimic elinduce modificri hipoxice de tipul deprivrii de oxigen. Datorit afinitii maripentru hemoglobin (de 300 de ori mai mare dect a oxigenului) formeazrapid o legtur stabil cu aceasta mpiedicnd legarea oxigenului. Cantiti

minime de monoxid de carbon duc la formarea carboxihemoglobinei (produsulrezultat n urma legrii de hemoglobin).Simptomatologia intoxicaiei cu monoxid de carbon este dominat de

cefalee, grea, vrsturi, fatigabilitate. Sunt expui intoxicaiei cu monoxid decarbon :

-cei care respir un aer intens poluat de ctre automobile sau furnalefr filtre eficiente;-minerii, pompierii sau mecanicii de automobile;

-fumtorii de igri de foi, igarete sau pip.Fetuii sunt expui unui risc cu totul deosebit de a face intoxicaie cu

monoxid de carbon datorit faptului c nivelul carboxihemoglobinei fetale estecu 10-15% mai mare dect cel al mamei.

22


23/194

Alcoolul istoria abuzului de alcool este tot att de veche ca i istoriaomenirii. Primele referiri cu privire la asocierea abuzului de alcool i afectareahepatic le gsim n vechi manuscrise indiene. Vesalius, n secolul XVI, estecel care face primele observaii anatomice cu privire la aceast asociaie, iarHeberden n 1782 scria : ,,cauza cea mai comun a cirozelor hepatice esteconsumul exagerat de buturi spirtoase, care lezeaz n mod specific ficatul.

n organism alcoolul exercit dou aciuni diferite : pe de o parteafecteaz direct funcia sistemului nervos central, iar pe de alt parte estemetabolizat la nivel hepatic furniznd calorii ce sunt utilizate de organism i nfelul acesta este considerat drept o surs de energie.

Efectele majore ale intoxicaiei acute cu alcool se rsfrng n principalasupra sistemului nervos central, dar induc i modificri reversibile la nivelhepatic i gastric. Modificrile hepatice iniiate de acetaldehid includ :infiltrarea gras, mrirea de volum a ficatului, perturbarea transportuluimicrotubular i secreia proteinelor, perturbarea oxidrii acizilor grai, creterearigiditii membranare i uneori chiar necroza hepatocitelor. La nivelul SNCalcoolul are un efect depresor asupra structurilor subcorticale inducndperturbarea activitilor motorii i intelectuale.

Alcoolismul cronic este strict corelat cu creterea valorilor tensiunii

arteriale, a incidenei pancreatitei acute i cronice, apariia atrofiilor musculare,a modificrilor majore n metabolismul intermediar, inducerea hepatitei cronicei a cirozei alcoolice.Din rndul etilicilor cronici care consum o cantitate dealcool mai mare de 140 g zilnic, pentru o perioad de peste 5 ani, 1/3 fachepatit cronic, iar dintre acetia peste 33% dezvolt o ciroz alcoolic.

Metabolizarea alcoolului are loc n cea mai mare parte la nivelul ficatului(peste 95% ). Dup ingestie alcoolul este rapid absorbit la nivelul stomacului ial intestinului subire iar apoi este distribuit n toate esuturile i umorileorganismului, n funcie de concentraia sa sanguin. Cea mai mare parteajunge ns la ficat pe calea circulaiei portale, unde este metabolizat cuajutorul a trei sisteme : dou localizate n citosol (alcooldehidrogenaza i

catalaza ) i sistemul microzomal de oxidare a alcoolului.Calea major este mediat de alcooldehidrogenaza(ADH), enzim ceoxideaz alcoolul n acetaldehid. Aceasta este scindat mai departe dealdehidehidrogenaz n acetil CoA i n acetat, care vor fi integrate n ciclulKrebs mitocondrial rezultnd produii finali ( CO2 i H2 O ).

Catalaza intervine n scindarea alcoolului n acetaldehid numai cndADH este insuficient. Aciunea catalazei se desfoar la nivelul microzomilorn prezena apei oxigenate.

Lista agenilor chimici, care pot produce afectri celulare, tisulare sauchiar funcionale, este impresionant iar aciunea lor poate fi direct, imediatsau prin efect cumulativ. Exemplele de mai sus vin doar s arate importana

unor ageni chimici ( metale grele, lichide toxice sau gaze ) i pun n eviden

23


24/194

unele mecanisme patogenice (specifice fiecrui agent chimic n parte )implicate n producerea bolii.

n general orice substan chimic poate determina mbolnviri n funciede :

- concentraia ei n mediul intern (astfel glucoza sau clorura desodiu nu sunt considerate toxice, dar administrarea lor n cantitimari perturb valorile presiunii osmotice din spaiile extracelulare,care determin n consecin perturbri severe ale funciilorcelulare i chiar moartea);

- particularitile reactive ale substanei cu diverse componentefuncionale celulare (enzime, hemoglobin, acizi nucleici etc.);

- capacitatea organismului de a degrada, detoxifia i eliminaagentul chimic;

- de ptrunderea unic sau repetat a dozelor mici, referindu-ne cudeosebire la efectele cumulative ale substanelor toxice dindiversele ramuri ale industriei i chiar ale medicamentelor.

3.Factorii biologici

Organismul uman este supus n mod permanent tendinelor agresive dinpartea altor forme de organizare a materiei vii. ncepnd cu structurilemacromoleculare organice, care ptrund nedigerate n mediul intern i joac rolde antigeni, continund cu formele submicroscopice de virusuri i terminnd cuparaziii din clasa nematodelor, toate pot determina boli.

n general potenialul patogen al unui microorganism depinde de :- patogenitatea sau virulena microorganismului; puterea de

invadare i de distrugere celular a organismului gazd;- producerea de toxine;- inducerea unor reacii de hipersensibilitate.

4.Factorii sociali

Persoana uman, n ntreaga ei complexitate psihic, nu poate fi dectrezultatul interaciunii dintre ereditate i mediul su de via, inclusiv celsocial.Tot mai mult n zilele noastre factorii i condiiile care decurg din modulde organizare social, nivelul de dezvoltare tehnico-material i spiritual, sersfrng asupra strii de sntate.

Suprasolicitarea fizic i intelectual, Subalimentaia sausupraalimentaia, precum i eforturile de adaptare psihic i intelectualdetermin dereglri metabolice i funcionale fie prin efecte directe(subalimentaia, supraalimentaia, efort fizic i/sau intelectual, sedentarismul),fie indirect prin dereglarea mecanismelor de integrare neuroendocrin i

24


25/194

comportamentele (boli psihice, boala ulceroas, unele forme de hipertensiunearterial etc.) specifice omului.

Un loc aparte n rndul factorilor sociali l ocup uzul drogurilorpsihotrope. Cele mai utilizate par a fi marihuana, cocaina i heroina.Introducerea lor n categoria factorilor sociali este datorat mprejurrilor ncare indivizii ncep consumul de droguri. Acestea sunt strict legate de factoriisociali (anturaj, decepii, suprasolicitare etc.).

EVOLUIA BOLILOR

Dependent de natura agentului etiologic (toxic, infecios, mecanic etc.),de intensitatea i de durata aciunii sale, de caracterul local sau general alagresiunii, de intervenia concomitent a altor factori i n strns relaie cucapacitatea de adaptare a sistemelor funcionale, bolile pot prezentacaracteristici evolutive diferite.

Dei fenomenul studiat (boala) se prezint att de complex, se pot totuideosebi unele etape caracteristice n evoluia lui.

a) perioada de laten mai este denumit iperioada de incubaie n funcie de natura agentului patogen poate dura de la ctevasecunde (otrvuri, traumatisme puternice) pn la cteva zile(virusuri, unele bacterii) sau sptmni (hepatit, sifilis) sau chiar ani(radiaiile ionizante). ncepe odat cu momentul aciunii agentuluipatogen i dureaz pn cnd apar primele simptome manifeste deboal. De cele mai multe ori este asimptomatic.

b) Perioada prodromal dureaz n general puin. ncepe odat cuprimele semne manifeste de boal, cuprinznd att manifestrilespecifice agentului patogen ct i manifestrile clinice nespecifice(indispoziie general, cefalee, astenie, anorexie, subfebr, etc.).

Sfrete odat cu apariia tuturor manifestrilor caracteristice bolii.c) Perioada de stare este variabil ca durat avnd o ntinderelimitat (8-10 zile n rujeol, 4-6 sptmni n hepatite, etc.). Dureazde la apariia tuturor manifestrilor caracteristice bolii pn lanceputul declinului lor.

d) Perioada de convalescen ncepe cnd simptomele clinicespecifice bolii ncep s scad din intensitate i dureaz pn lavindecarea complet.

n general aceast stadializare, foarte caracteristic bolilor infecioase,este ntlnit n majoritatea bolilor dar, de multe ori, este greu de definit fiecarefaz n parte, fie datorit faptului c unele faze sunt foarte scurte iar trecerea

de la o faz la alta se face foarte rapid, fie datorit faptului c trecerea de la o

25


26/194

faz la alta se face insidios. Procesul morbid se poate termina prin vindecare,cronicizare sau moarte.

SANOGENEZA (vindecarea)

Boala se poate termina prin vindecarea complet, adic cu restabilireadeplin a funciilor tulburate i dispariia total a leziunilor organice. Este vorbade aa numita vindecare cu restitutio ad integrum.

n alte situaii vindecarea poate fi parial, cu persistena unor leziuniorganice datorate nlocuirii unei pri a parenchimului funcional cu un esut descleroz, ceea ce va duce la apariia unui anumit grad de insuficienfuncional a organului lezat.

Uneori, datorit mecanismelor compensatorii, aceast insuficienfuncional nu apare n repaus sau n timpul solicitrilor cotidiene, dar n altecazuri ea se poate manifestata chiar i n aceste condiii (22).

PATOGENIA GENERAL A BOLILOR

n timp ce etiologia caut s stabileasc cine produce boala, patogenia(pathos=suferin; genesis=a produce, a genera) urmrete s lmureasccum i de ce factorii etiologici duc la apariia bolilor.

Pornind de la analiza tuturor cunotinelor acumulate cu privire lamecanismele de producere a bolii, patogenia general sistematizeaz igeneralizeaz aceste date n vederea cunoaterii modului de apariie, aparticularitilor de evoluie spre vindecare sau spre moarte. Cu alte cuvinte,patogenia general se ocup cu studiul mecanismelor cele mai generale careiniiaz apariia i evoluia modificrilor metabolice, funcionale i lezionalelocale; la nivelul sistemelor funcionale sau a ntregului organism comune unorboli, unor dereglri homeostatice, precum i a unor semne clinice.

Astfel n toate afeciunile se ntlnesc reacii neuro-vegetative, endocrinei modificri biochimice celulare. Exist desigur reacii specifice pentru fiecareboal n parte; indiferent ns de modul n care apare boala, organismulreacioneaz ca un tot. Reaciile de rspuns la diversele agresiuni depind nfiecare caz de particularitile reactive ale organismului, particulariti ce suntcondiionate genetic dar care sunt exprimate de constituia sau terenul fiecruiindivid n parte.

n trecerea fazic de la sntate la boal i apoi iar la sntate, seproduc o serie de reacii oscilante pn cnd se reinstaleaz o nou stabilitate,reacii ce trec de la fiziologic la patologic i apoi iar la fiziologic. Reglareaacestor reacii, care n stare normal este o reglare de constan devine n

stare patologic o reglare de tendin.

26


27/194


28/194

Pe baza a numeroase experiene Selye a artat c organismul rspundela aciunea diverilor stimuli nu numai prin reacii specifice dar i prin reaciinespecifice, ntotdeauna aceleai, indiferent de natura agentului etiologic.

Agenii etiologici care determin desfurarea acestui sindrom suntdenumii ,,ageni stresani - stressors, iar totalitatea reaciilor nespecifice, dinpartea sistemelor funcionale, care apar i nsoesc reaciile specifice deadaptare, contureaz Sindromul General de Adaptare.

n teoria sa, Selye d un neles aparte termenului de stres, care cuacest sens a fost preluat aproape n toate limbile, iar concepia sa despreadaptarea organismelor a devenit sinonim cu teoria despre stres. n lucrrilesale, Selye definete stresul ca ,,rspuns nespecific al organismului la orice felde solicitare. Deci, agenii stresani din mediul intern sau extern careacioneaz asupra organismului i determin un rspuns, realizeaz o stare destres. Iniial, Selye a crezut c a descoperit un nou hormon sexual. Injectndextract ovarian pur n peritoneul obolanilor el a observat apariia unormodificri structurale: hipertrofia corticosuprarenalei, atrofia timusului i a altorstructuri limfoide, hemoragii la nivelul tractului gastro intestinal.

Curnd, Selye descoper c aceast triad de manifestri nu estespecific extractului ovarian ci obolanii dezvolt aceste simptome i atunci

cnd sunt folosite alte extracte de organe (rinichi, piele, splin etc). Mai multdect att, face constatarea c simptomatologia descris apare cupreponderen atunci cnd extractele sunt mai purificate. n culmea disperrii,posibilitatea descoperirii unui nou hormon este aproape exclus, ncearcideea c extractele impure de fapt realizau un fenomen de lezare. Pentruconfirmare injecteaz n peritoneul obolanilor formol n loc de extract tisular.Dup 48 de ore, cnd animalele au fost disecate, s-a constatat un nalt grad dehipertrofie a cortexului glandei suprarenale, de atrofie timicolimfatic i ulceraiigastrointestinale. n faa acestui eec total, dup reconsiderri ale ntreguluiexperiment, constat ca organismul rspunde la orice fel de nox printr-oreacie att de unitar, nespecific. El consider c i acest fapt n sine merit

studiat. Curnd Selye observ c acelai sindrom poate fi produs chiar i deunii hormoni n stare pur (adrenalina, insulina ), de unii ageni fizici (cldura,radiaii ionizante, traumatism, zgomot sau lumin puternic), hemoragie, dureresau activitate muscular forat, stimuli nocivi pe care el i denumetestressors ageni stresani. De fapt, n urma unui ir ntreg de experiene,Selye susine c : nu am ntlnit vreun efect nociv care s nu provoacesindromul respectiv.

Stresul este rspunsul nespecific al organismului fa de orice fel desuprasolicitare, n cadrul cruia se descriu: factorul stresant i reacia organuluifa de acesta.

Se disting trei tipuri de ageni nocivi:a. somatici: - cald, rece, zgomot, traumatisme, durere, infeciietc.;

28


29/194

b. psihici: - frica, suprarea, persecuia, anxietatea, pericolul,singurtatea, suprasolicitarea informaional i decizional,dezamgirea etc.;

c. sociali: - dificulti la serviciu, probleme n cadrul relaiilorinterumane i sociale, izolarea, dezrdcinarea, emigrarea,exilul etc.

Reacia de aprare i adaptare

Are o serie de caracteristici generale, pentru toate organismele,indiferent de specie, exprimnd declanarea acelor mecanisme fiziopatologicenecesare blocrii, anihilrii sau nlturrii stresorului. Deoarece manifestrilemetabolico-funcionale i clinice sunt identice, dup cum identic este ievoluia lor fazic, stresul este definit ca o reacie nespecific a organismului.

Totalitatea reaciilor nespecifice, de sistem, care apar n cadrul S.G.A.,ca rspuns la diferii ageni stresani, se caracterizeaz prin: hipertrofiacorticosuprarenalelor cu secreie crescut de corticoizi; hemoragii i ulceraii lanivelul tractului gastro-intestinal; involuie timico-limfatic; leucocitoz cueozinopenie; hiperglicemie.

Sindromul general de adaptare prezint o evoluie stadial, dependentde modificrile neuro-vegetative i endocrine (mai cu seam a sistemuluisimpato-adrenal i axului diencefalo-hipofizo-corticosuprarenal), distingndu-setrei stadii: reacia de alarm; stadiul de rezisten; stadiul de epuizare (22).

Se pare c cele mai multe manifestri ale SGA, dac nu toate, prezintcele trei stadii:

1.- Reacia de alarm ncepe odat cu aciunea agentului stresantcare joac rol de trigger asupra epifizei i a sistemului nervos simpatic. n aceststadiu, dup o perioad scurt de dezechilibru, sunt mobilizate imediatresursele de aprare-adaptare. ntr-o prim etap n acest stadiu pot fiidentificate fenomene de oc: hipotensiune, hipotermie, hemoconcentraie,

edem, hipocloremie, creterea permeabialitii capilare, depresiunea sistemuluinervos, urmate ntr-o etap imediat urmtoare de fenomene de contraoc:hipertrofie i hipersecreie corticosuprarenalian nsoite de descrcareamasiv de ACTH, eozinopenie, hipercloremie etc. n aceast faz modificrilei dezechilibrele aprute nu depesc limitele homeostazice. Cele maiimportante modificri adaptative intereseaz att sistemul nervos vegetativsimpatic ct i sistemul adrenergic.

2.- Stadiul de rezisten ncepe odat cu aciunea hormonilorcorticosuprarenalieni (cortizol), norepinefrinei i epinefrinei. Se caracterizeazprintr-o cretere a rezistenei organismului fa de agentul stresant care adeterminat S.G.A. i o limitare a posibilitilor de rspuns nespecific la agresiuni

din partea altor ageni stresani.

29


30/194

Se intensific participarea factorilor neuro-endocrini catabolizani dar i acelor anabolizani prin descrcarea important de hormoni glucocorticoizi,mineralocorticoizi i androgeni.

Modificrile induse de agentul stresant tind s depeasc limitelehomeostatice i n funcie de promptitudinea i eficiena mecanismeloradaptative se poate reveni la starea homeostazic sau se trece n stadiulurmtor.

3.- Stadiul de epuizare nu este un stadiu obligatoriu. Acest stadiucaracterizeaz perioada de sfrit a bolii, cnd att reaciile implicate nrezistena nespecific ct i cele implicate n rezistena specific, scad ducndla falimentul capacitii reactive i n final la moarte.

Sindromul general de adaptare are meritul de a descrie un mod dereactivitate nespecific a organismului fa de unii ageni cauzali cu intenia dea menine sau restabili homeostazia morfo-funcional a organismului.

Dei n cadrul sindromului general de adaptare Selye situeaz n plancentral modificrile axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian, n careCRH (corticotropin releasing hormone) i cortizolul sunt considerai adevraihormoni de stres, acesta nu trebuie suprapus stresului datorit faptului corganismul nu reacioneaz ntotdeauna prin paternul S.G.A. n faa oricrui tip

de agent stresant.Selye definete stresul ca un dezechilibru biochimic sau fizic a lichiduluicelular sau tisular datorat modificrilor ambientale exterioare sau din interiorulorganismului, modificri ce necesit un rspuns capabil s acioneze mpotrivaacestui dezechilibru.

S-a demonstrat c stresul este un nsoitor inevitabil al vieii. Lipsasolicitrilor determin n timp o deteriorare progresiv a funciilor psihice ifizice. Se deduce c stresul nu caracterizeaz ntotdeauna ceva duntor i dinaceast cauz s-au definit noiunile de eustres i distres.

Eustresul definete reaciile ce asigur rezistena i meninereahomeostaziei. n categoria eustresului sunt incluse fenomenele plcute: rsul,

satisfacia, succesul, etc. care Eustresul implic uneori modificri neuro-umorale mai importante dect stresul fizic sau psihic. se produce cretereasecreiei de endorfine (neurohormon modelator al plcerii).

Distresul definete reaciile disproporionate care dezorganizeazcapacitatea de adaptare, induce un potenial nociv pentru organism i provoacboala. Un astfel de stres este considerat cauz a mbolnvirii i mbtrnirii.

Pe baza definiiei de mai sus Selye identific trei componente distincteale stresului fiziologic:

1. agenii stresani exo sau endogeni care iniiaz dezechilibrul;2. modificrile chimice sau fizice produse de agenii stresani;3. reacia de rspuns a organismului la aceste modificri.

Ali cercettori au artat c rspunsul la stresul fiziologic apare deasemenea n stresul psihic ori emoional.

30


31/194

Mai trziu, n 1971, ali cercettori, printr-o serie de experimentedemonstreaz c apariia S.G.A. este dependent de factori psihologici care nsoesc agenii stresani. Ei demonstreaz c o serie de factori incluzndgrade diferite de disconfort, necazuri, suprri pot fi implicai n apariiarspunsului fiziologic la stres (54). Cercetrile fcute n ultimi 25 de ani auartat o sensibilitate remarcabil a epifizei i corticosuprarenalelor la factoriemoionali, psihologici i sociali. n urma acestor noi date o serie de fiziologi aunceput s nu mai accepte ipoteza rspunsului nespecific elaborat de Selye, nspecial datorit faptului c este incompatibil cu principiile fiziologice alehomeostaziei.

Homeostazia a fost definit de ctre Cannon ca suma proceselor princare organismul i menine o compoziie relativ constant. Aceast teorie aevoluat n timp ajungndu-se astzi la ipoteza c homeostazia reprezint sumaproceselor prin care organismul i menine echilibrul dinamic.

Prin prisma acestor noi teorii rolul rspunsului la stresul fiziologic esteacela de a menine acest echilibru dinamic al organismului.

Rspunsul la stres implic:1. sistemul nervos vegetativ simpatic;2. sistemul endocrin - hipofiza i corticosuprarenala;

3. sistemul imun.Rspunsul la stres apare atunci cnd un agent stresant este prezent norganism sau este perceput de acesta.

n explicaia sa asupra rspunsului la stres Selye propune doi factoricare determin acest rspuns:

- proprietile agentului stresant,- condiionarea individului de a fi stresat.Majoritatea stresorilor produc att rspunsuri specifice ct i nespecifice.

Rspunsurile specifice alerteaz individul asupra prezenei agentului stresant,n timp ce rspunsurile nespecifice, care implic rspunsuri neuro-endocrine,precum creterea activitii sistemului nervos vegetativ, acioneaz n sensul

meninerii sau restabilirii normalului i sunt independente de rspunsul specific.

31


32/194

Fig. 1. Schema interaciunii dintre sistemul nervos, endocrin i imun (Mc Cance,1998) .

Abilitatea aceluiai agent stresant de a produce rspunsuri diferite sauchiar mbolnviri la indivizi diferii arat capacitatea de adaptare individual sauaa cum o denumea Selye factor condiionat. Aceti factori condiionai pot fiinterni (predispoziie genetic, vrst, sex, etc.) sau externi (expunerea laageni ambientali, tratament cu anumite droguri, factori dietetici, etc.).

Manifestrile rspunsului la diferii ageni stresani reflect n cea maimare parte, aspectele nespecifice ale rspunsului la stres. Aceste rspunsuri

includ sistemul nervos vegetativ, sistemul endocrin, sistemul imun i sistemulmuscular i osos. Integrarea acestor rspunsuri, care apar la nivelul sistemuluinervos central este echivoc i complex. Ea se bazeaz pe comunicri ntrecortexul cerebral, sistemul limbic, talamus i hipotalamus, i formaiuneareticulat. Talamusul funcioneaz ca un releu pentru impulsurile care vin dintoate regiunile corpului i are o importan deosebit n sortarea i distribuireaimpulsurilor senzoriale. Formaiunea reticulat moduleaz tulburrile mentale,activitatea sistemului nervos autonom i tonusul muchilor scheletici (56).

Hipotalamusul moduleaz att rspunsul sistemului endocrin ct i asistemului nervos autonom. Sistemul limbic este implicat n rspunsulemoional (team, furie, confuzie, suprare).

STRES

Sistem nervos

Sistem imunSistem

32


33/194

Rspunsul sistemului nervos autonomManifestrile rspunsului sistemului nervos autonom n stres au fost

denumite rspunsul de lupt sau fug. Acesta este cel mai rapid rspuns lastres i reprezint de fapt un rspuns de supravieuire. n faa unui pericolalternativa este clar: fuge sau lupt. Frecvena cardiac i cea respiratoriecresc, minile i picioarele devin umede, pupilele se dilat, gura devine uscat,activitatea tractului gastrointestinal scade. Sistemul nervos autonom este i elimplicat dar n situaii mai puin periculoase; de exemplu el controleazrspunsul circulator al activitilor curente precum trecerea de la poziia ezndsau culcat la poziia ortostatic.

Rspunsul hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalianAcesta este de fapt rspunsul care regleaz nivelul cortizolului

plasmatic. Producia de cortizol de ctre suprarenal se afl sub controlulhormonului adrenocorticotrop (ACTH ) secretat de hipofiza anterioar. Secreiade ACTH la rndul ei este controlat de corticotropin releasing hormon (CRH)eliberat de hipotalamus. Influena emoiilor i a stresului asupra produciei decortizol este n mare msur realizat de ctre sistemul nervos central prinintermediul hipotalamusului. Cortizolul este implicat n meninerea constant a

nivelurilor plasmatice ale glucozei, faciliteaz metabolismul lipidic, imoduleaz funciile sistemului nervos central. n plus cortizolul afecteazurnoverul mineral la nivelul osos, hematopoieza, funciile musculare, rspunsul imuni funcia renal (48).

Reacia organismului la factorii de stres nu se limiteaz numai la axulhipotalamo-hipofizo - corticosuprarenal, ci vor fi antrenate i celelalte glandeendocrine. Hormonul de cretere i prolactina eliberai de hipofiza anterioarsunt crescui n diferite situaii de stres (cateterism cardiac, terapie cuelectroocuri, gastroscopie, intervenii chirurgicale, febr, exerciii fizice intenseetc). de asemenea s-a asociat creterea valorilor somatotropului i n cazulstresului psihic (examene, vizualizarea filmelor de aciune cu scene de violen,

naintea eforturilor fizice deosebit de grele etc). Supunerea ndelungat lastimuli stresani (stres cronic) duce la scderea nivelelor plasmatice alehormonului de cretere. Datorit prezenei receptorilor specifici pentru GH pemembrana limfocitar acest hormon este implicat i n rspunsul imun.Prolactina ca un mesager secundar pentru interleukina 2, are i un efectpotenator asupra activitii i diferenierii limfocitelor B.

Rspunsul imunFoarte multe stri morbide sunt n prezent asociate cu perturbri imune n

condiii de stres. Mecanismul prin care stresul induce perturbarea rspunsului imunnu este nc pe deplin elucidat. Experimente din ultimii ani sugereaz c rspunsulimun, sistemul nervos i cel endocrin prezint interrelaii strnse prin intermediul

neurotransmitorilor, neuropeptizilor i al produilor celulari din imunitate.

33


34/194

Diferite componente ale rspunsului imun sunt potenial afectate de toiproduii neuro-endocrini cunoscui aa cum i invers, produii celulari ai rspunsuluiimun, citokinele, au efecte asupra sistemului nervos i endocrin.

Concepia cortico-visceral - elaborat de Pavlov i coala rus defiziologie, acord importana major consecinele pe care le au dereglrileproceselor fundamentale (excitaie i inhibiie) de la nivelul scoarei cerebrale.Plecnd de la experimente efectuate pe cini i apoi dup eforturi detranspunere a rezultatelor la om, s-a emis ipoteza conform creia mecanismulpatogenic principal ar fi cel nevrotigen. Conform acestei teorii se nelege c ncondiii de suprasolicitare, brutal sau moderat dar prelungit, a proceselor deexcitaie sau inhibiie, se produce o tulburare a raporturilor dinamice dintreaceste dou procese, fapt ce provoac tulburri ale corelaiei cortico-subcorticale care se rsfrng asupra metabolismului celular general i aactivitii sistemelor funcionale, prin dereglarea mecanismelor de integrarenervos-vegetativ i endocrin. n clinic, aanumitele boli cortico-viscerale(ulcerul gastro-duodenal, HTA, boala Basedow etc.) ar apare n condiiile desuprasolicitare generate de mediul social neprielnic (suprasolicitri nervoase,emoii negative prelungite, eforturi de adaptare la condiiile sociale n plinevoluie etc) la care trebuie adugate particularitile constituionale

nevrotigene. Ca viziune integrativ despre organism, n lumina acesteiconcepii se consider c nu exist boli locale, ci numai boli generale.Concepia sindromului de iritaie vegetativ (Relly) pune accentul pe

modificrile vegetative simpato-adrenale i parasimpatice asupramicrocirculaiei care ar determina modificarea debitului sanguin i apermeabilitii vasculare cu producerea de tulburri metabolice locale ce duc lamodificri distrofice, acumulare de ap i electrolii n spaiul interstiial i chiarproducerea de leziuni (ulceraii, infarctizare, necroz).

Pornind de la aceast concepie, pe care o combin cu elemente dinSindromul General de Adaptare, elaborat de Sellye, Laborit dezvolt teoriaagresologic a bolilor. El consider c n tabloul bolii trebuie s deosebim

sindromul lezional manifestat prin alterri locale i sistemice i sindromulreacional manifestat prin reacii de aprare/compensare locale i generale.Sindromul care urmeaz unei agresiuni este caracterizat printr-un dezechilibrupostagresiv i prin eforturile organismului de reechilibrare. n ansamblu sepoate vorbi c apare o Reacie Oscilant Postagresiv (ROPA) numit iReacia Sistemic Postagresiv (RSPA) n care se poate distinge o reacieneuro-vegetativ i una endocrin, manifestate iniial printr-o faz catabolicurmat imediat de una anabolic.

Concepia psihosomatic admind omul ca fiin tridimensional,trebuie s recunoatem importana factorilor psihici i a celor sociali n genezabolii. Concepia psihosomatic urmrete punerea n eviden a rolului

factorilor psihici n patogenia bolilor somatice, dar totodat, studiazmecanismele de transpunere a tulburrilor psihice n simptome somatice.

34


35/194

Posibilitatea ca un conflict psihic s genereze boli somatice estecondiionat n mare msur de teren, care la rndul su depinde de factoriigenetici, ca i de condiiile n care s-a dezvoltat individul. Prin somatizarea unuiafect se neleg fenomenele neurovegetative, circulatorii, respiratorii,hormonale, etc. ce nsoesc orice stare afectiv. Conflictul psihic determintulburri generalizate.

Concepia leziunii biochimice Leziunea biochimic este consecinaunei alterri moleculare, a unor proteine structurale (colagen, esut elastic) saufuncionale (de membran, receptor, hormon) sau a unor sisteme enzimatice.

Leziunea biochimic primar const n absena, diminuarea saucreterea activitii unor enzime sau orice perturbare a activitii sale ireprezint punctul de plecare a unui proces patologic. n patologie leziuneabiochimic poate interesa preponderent una din componentelemicrocosmosului celular (membran celular, lizozomi, mitocondrii, reticulendoplasmatic ribozomi etc).

Se susine c n patologia clinic rolul cel mai important ar reveniileziunii enzimatice fapt ce a dus la descrierea unui grup aparte de afeciuni enzimopatiile. Ele se produc prin:

1. dereglarea sintezei enzimelor: enzima poate fi scazut sau absent

datorit unui deficit genetic;2. dereglarea activitii: enzima poate fi inhibat de un agent chimic,datorit unui deficit de Co-enzim sau a unui deficit de substrat;

3. intensificarea activitii sau degradrii enzimatice.Specificitatea morbid, aa cum este ntlnit n clinic, este

determinat ndeosebi de sediul tisular sau visceral n care predomin leziuneabiochimic.

De exemplu la nivelul mucoasei gastrice, leziunea biochimic vadetermina tulburarea sintezei de HCl, mucus, ducnd la apariia unui sindromde hiper-sau hipoaciditate.

Proteinele de stres.

Cnd celulele i esuturile sunt expuse la diferii stimuli, ele rspundprintr-o producere rapid a unui set, nalt conservat, de proteine numite HSP(Heat Shock Proteins - denumire susinut de Lindquist i Kumar n 1992).

Numele de HSP pornete de la faptul c iniial, aceste proteine au fostdescoperite dup inducerea ocului caloric, hipertermic .

Datorit caracterului generalizat al rspunsului de producere i apariie aHSP dup contactul cu diferii stresori, unii cercettori (Gonzalez) folosesctermenul de proteine de stres (PS).

Cretere expresiei proteazelor bacteriene, sugereaz existena unei

suprasarcini pentru sistemul celular proteolitic. Prezena unor proteine

35


36/194

denaturate i necesitatea de a le nltura din interiorul celulei este adevratulsemnal pentru inducerea HSP.

Cea mai mare parte dintre HSP sunt constitutiv exprimate n celule isunt rspunztoare pentru creterea i diferenierea celular.

Creterea expresiei HSP depinde de activitatea metabolic a celulei,fiind foarte nalt n celulele care au rol secretor sau sunt n cretere. Deasemenea n celulele infectate cu virusuri litice, n care se impune o sintezcrescut a proteinelor, expresia HSP este crescut.

Cnd celula este supus unui stresor, "mainria" de sintez proteicsau maturarea sistemelor proteice este modificat pentru acumulareaproteinelor replicate, care rezult din inducerea unuia sau mai multor tipuri deHSP. La nivel nuclear granulele pericromatiniene, reprezentnd formeneprocesate ale HSP + ARN m, acumulate n nucleu, indic existena unormodificri n ARN, cum ar fi asamblarea ribozomilor la nivelul nucleolilor i aaltor complexe ribonucleoproteinice. Agregarea acestor proteine aprute nnucleoli se coreleaz, n acelai timp cu inhibarea procesrii ARN ribozomal ibiogeneza ribozomilor. Efectul asupra citoscheletului sau filamentelorintermediare, distribuite ca o reea fin n citoplasm const n aglomerareaacestor filamente i redistribuirea lor n form de colivie n jurul nucleului,

urmat de redistribuirea mitocondriilor i polizomilor ctre aceeai zon.Observaiile de microscopie electronic apreciaz existena swellinguluimitocondrial, a cristelor proeminente i expansiunea spaiilor dintre criste,fenomene, care reflect inhibarea funciei mitocondriale odat cu scdereanivelului de ATP din celul, datorit stresului. Alterarea mainriei secretorii deproteine este esenial n special la nivelul aparatului Golgi, care sedezintegreaz i se fragmenteaz. Aceste modificri sunt reversibile. Pentruaceeai perioad de timp nu se produce nici o modificare n celulele gliale.Creterea expresiei HSP 70, dup ischemie, n neuronii piramidali aihipocampului este considerat ca dovad asupra posibilitii de stimulare aexpresiei diferitelor forme de HSP, de ctre diferii stresori, cu sublinierea c nu

toate HSP ar avea un efect protector n realitate (80).Se insist tot mai mult asupra ipotezei conform creia alterrileintracelulare datorit stresului sunt secundare alterrilor chimice i metaboliceale fluidului din mediul nconjurtor extracelular.

Expresia genic

Modificarea expresiei receptorilor, ca rspuns al funciilor genice fa destres, se manifest n dou modaliti la fel de frecvente: creterea densitiireceptorilor 5HT, NMDA. (N metil D aspartat) Down regulation cu efect de

desenzitizare la stresori i creterea concomitent a toleranei ncruciate(cross tolerance).

36


37/194


38/194

INFLAMAIA

Definiie: este o reacie de aprare complex, nespecific, dezvoltatde organism n condiiile unei agresiuni localizate eficiente, care includefenomene alterative, fenomene reacionale vasculo-exudative i proliferative ifenomene reparatorii.

Inflamaia este un proces biochimic i celular care apare n esuturilevascularizate, ca reacie de aprare, declanat de ptrunderea unor agenipatogeni n esuturile organismului.

Cnd celulele sau esuturile sunt afectate, apare un rspuns rapid alesuturilor nconjurtoare, acest rspuns fiind definit caproces inflamator.

Inflamaia este o reacie vascular al crei rezultat este trecereaplasmei, a substanelor dizolvate n ea i a celulelor sanguine din patulvascular, n esutul interstiial din jurul ariei afectate , realizndu-se exudatulinflamator.

Inflamaia este nespecific deoarece, indiferent de natura agentuluietiologic au loc aceleai tipuri de modificri. Secvena proceselor iniiate de

orice agent patogen inflamator la nivelul unui esut este predeterminat,mecanismele nespecifice fiind identice. Rezultatul este eliberarea de mediatorisolubili, care vor aciona local i sistemic.

Cauzele inflamaiei sunt numeroase i variate. Este esenial de nelesc inflamaia i infecia nu sunt sinonime.

Infecia apare datorit prezenei unui microorganism viu n esuturileorganismului.

Clinic inflamaia local este caracterizat de patru semne i simptomedescrise nc din primul secol al erei noastre de ctre Celsius. Acestea sunt:durerea (dolor), roeat (rubor), cldura (calor), tumefierea (tumor), la care seadaug impotena funcional a organismului sau a regiunii afectate (functio

laesa).Abia mult mai trziu, n secolul XIX, dup dezvoltarea microscopiei,cercettorii au putut investiga modificrile celulare ale inflamaiei.

Julius Cohneheim a observat trei modificri caracteristice la nivelulmicrocirculaiei (arteriale, capilare, venule) n zona afectat.

1. crete fluxul sanguin n zona afectat;2. permeabilitatea vascular crete, rezultnd exudatul prin trecerea

plasmei, a proteinelor plasmatice din patul vascular n esuturi;3. leucocitele ader de peretele intern al vaselor, apoi migreaz prin

peretele acestora spre locul afectat.n contrast cu procesele imune, care sunt antigen-specifice i care au

memorie, procesul inflamator este nespecific deoarece se desfoar

38


39/194


40/194

temperaturi extreme, expunerea la temperaturi scute sau crescute, radiaiiionizate (3). Procesul inflamator poate fi de asemenea declanat de celulenecrozate care pot fi self sau nonself provenite de la diverse microorganismesau paraziti mori. Spre deosebire de rspunsul imun, care necesit zile pentrua se declana, efectele vasculare ale inflamaiei apar n secunde.

Modificri vasculare locale

Mai nti arteriolele din jurul locului afectat sufer o vasoconstriciebrusc. Dup scurta vasoconstricie reflex, urmeaz o faz de dilataie aarteriolelor, capilarelor i venulelor postcapilare. Drept urmare crete debitulsanguin local de aproximativ 10 ori i reprezint substratul hiperemiei locale(rubor, calor). Fenomenul poate dura pn la 24 ore i este condiionat reflex iumoral de mediatorii eliberai n focarul inflamator (tumor).

Concomitent are loc o cretere a permeabilitii capilarelor i venulelor ise formeaz edemul local. Iniial creterea permeabilitii este redus i sedatoreaz doar vasodilataiei , permind ieirea extravascular a unui lichid cuo concentraie redus de proteine, numit transudat.

Sub influena histaminei, serotoninei, i a altor mediatori ai inflamaiei, se

activeaz sistemul contractil intracelular al celulelor endoteliale, ele devinglobuloase i cresc spaiile intercelulare. Astfel proteinele plasmatice(albumine, globuline, fibrinogen) trec prin peretele vascular n esuturile din jurn cantitate mai mare i transudatul se transform n exudat (lichid inflamatorbogat n proteine).

Vasodilataia activ determin treptat o ncetinire a circulaiei sanguine,iar dac injuria sau efectele ei persist , se transform n vasodilataie paraliticcu staz local.

La aceste fenomene contribuie: scderea tonusului vascular local;efectul compresiv al edemului inflamator asupra segmentului venular almicrocirculaiei, creterea vscozitii sngelui ca urmare a formrii edemului.

Toate aceste modificri, adugate la injuria tisular, activeaz coagularea ifavorizeaz producerea de microtrombi.Simultan cu activarea coagulrii se stimuleaz i sistemul kininelor, cu

formarea bradikininei. Ea este raspunzatoare n cea mai mare parte de durereacare insoete reacia inflamatorie

Toate modificrile vasculare locale n ansamblu determin dou grupede efecte:

-pe de o parte, prin staz i edem, contribuie la izolareaprocesului inflamator;-pe de alt parte, prin scderea vitezei de circulaie local icrterea permeabilitii favorizeaz constituirea infiltratului

leucocitar inflamator.Aspectele clinice locale ale inflamaiei acute sunt consecina

40


41/194

modificrilor vasculare:-calor (cldura) i rubor (eritemul) se datoreaz vasodilataiei-tumor (tumefacia) se produce prin edem-dolor (durerea) este consecina presiunii exercitate de exudat peterminaiile nervoase.-functio laesa (alterrile funcionale ) prin modificrile inflamatoriilocale i edemul local, n special.

Dilataia arteriolar crete presiunea n microcirculaia regional careduce la trecerea plasmei i celulelor sanguine n esuturi i apariia exudatului.

Exudatul duce la apariia edemului i a tumefaciei locale.Pe msura ce plasma prsete patul vascular trecnd n esuturi

sngele devine mai vscos i fluxul sanguin n regiunea respectiv scade.Leucocitele migreaz ctre pereii vasculari i ader la acetia.

Fig.2. Adeziunea i migrarea leucocitelor (Pleca Manea,1998)

n acelai timp mediatorii biochimici stimuleaz celulele endoteliale carecptuesc capilarele i venulele i acestea se retract crend la jonciuneadintre celulele endoteliale spaii (gap-uri).

n felul acesta leucocitele, care n mod normal nu pot traversa peretelevascular se strecoar n interstiiu prin spaiile lsate libere de contraciacelulelor endoteliale.

Aceast faz de permeabilitate vascular crescut continu pe totparcursul reaciei inflamatorii permind celulelor sanguine i proteinelor

41


42/194


43/194

Factorii chemotactici pot fi endoteliali, tisulari sau bacterieni:-chemokine (citokine chemotactice pentru neutrofile, monocite ilimfocite);- fraciuni ale complemetului (C5b C3a, C5a);- histamina, serotonina, bradikinina;- prostaglandine i leucotriene;- produi de degradare ai fibrinei(PDF);- compuii adenilici;- lizolecitina plasmatic activ:- lipopolizaharidele bacteriene, etc.

Ajunse n esuturi neutrofilele elibereaz enzime (colagenaz, elastaz)care contribuie la delimitarea leziunilor. Neutrofilele (favorizate de fibronectin)fagociteaz produsele patologice opsonizate n prealabil de IgG i fraciuneaC3b a complementului. Simultan cu fagocitoza crete producia de radicali liberiai oxigenului la nivelul polimorfonuclearelor (PMN neutrofile), care, mpreuncu mieloperoxidaza, clorurile i proteinele cationice realizeaz distrugereamicroorganismelor. Lizozimul i proteazele acide ajut la digerarea resturilor

microbiene. Se discut despre o posibil implicare a mieloperoxidazei nstoparea procesului inflamator prin inactivarea factorilor chemotactici iimobilizarea celulelor fagocitare.

Ajunse n spaiul interstiial aceste celule i proteine plasmatice vorstimula i controla mai departe celelalte faze ale procesului inflamator pe de oparte i vor interaciona cu componente ale rspunsului imun pe de alt parte.

Neutrofilele sunt primele fagocite ce ajung la locul inflamaiei. Elefagociteaz: bacterii, celule moarte, detritusuri i apoi mor, alctuind puroiul ceeste eliminat fie spre epiteliul fie spre sistemul limfatic. Urmtoarele fagocitecare ajung la locul inflamaiei sunt monocitele i macrofagele care acioneazaproximativ de aceeai manier ca i neutrofilele dar pe o perioad mai lung

i ntr-o faz mai avansat a rspunsului inflamator. Monocitele sanguine,avnd o mobilitate mai redus i o rezisten mai crescut dect PMNneutrofile la acidoza local, sunt ultimele care trec n esuturi unde setransform n macrofage. Odat cu apariia i activarea macrofagelor seelibereaz o serie de citokine care ptrund n circulaie i pe calea axuluihipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian determinnd generalizarearspunsului inflamator. Exista citokine proinflamatorii i citokine antiinflamatorii.

Alte celule ce apar n esutul inflamat sunt: eozinofilele care ajut lacontrolul rspunsului inflamator i care acioneaz direct mpotriva paraziilor;bazofilele care au o funcie asemntoare mastocitelor; trombocitele careopresc sngerarea n caz c peretele vascular a fost afectat.

Celulele sanguine i ndeplinesc, n inflamaie, rolul lor cu ajutorul a treisisteme majore de proteine plasmatice:

43


44/194

1. sistemul complementului2. sistemul factorilor coagulrii;3. sistemul kininelor

Sistemul complementuluipe lng faptul c activeaz i intreineprocesul inflamator, joac un rol direct n distrugerea celulelor n specialbacterii.

Activarea complemetului din serul prezent n interstiiu se realizeaz fiedirect, ca urmare a interaciunii sale cu proteinele modificate din teritoriul lezat,fie indirect prin intermediul complexelor imune. Activarea cascadeicomplementului duce la apariia a 2 tipuri de factori implicai n patogeniareaciei inflamatorii:

a.-anafilatoxine sau factorii anafilactici (mediatori ai inflamaiei): C1-esteraza activeaz bradikininogenul; determin formarea C2-C4 care nprezena Mg2+ favorizeaz scindarea complexului C3 n 2 fragmente: C3a -anafilatoxin, avnd efect degranulant specific pentru histamina din mastocit ibazofil, i C3b - favoriznd fagocitarea germenilor;

b.-factori chemotactici (C5b, C3a, C5-C6). C5a iniiaz chemotaxianeutrofilelor, sinteza de leucotriene (LT), agregarea, degranularea i produciade radicali liberi (RL).

Complementul intervine i n activarea lizolecitinei, cu efecthiperpermeabilizant.Sistemul factorilor coagulrii izoleaz bacteria n esuturile

afectate i mpreun cu trombocitele opresc hemoragiile.Este activat n special n inflarnaiile acute. Activarea se poate face

specific (prin activarea factorului XII de ctre mucopolizaharidele (MPZ)alterate) sau nespecific (n urma contactului fibrinogenului extravazat cuproteinele modificate din interstiiu).

Ca urmarea a activrii sistemului coagulrii are loc transformareafibrinogenului n fibrin (avnd rol chemotactic pentru PMN i potenial deactivare a plasminei) i agregarea i degranularea plachetelor, cu eliberarea

histaminei i serotoninei.Sistemul kininelorajut la controlul vascular al permeabilitaii.Kininele plasmatice apar din kininogenul activat de kalicrein, plasmin,

tripsin.Sunt puternic vasodilatatoare, hiperpermeabiiizante, stimuleni ai

algoceptorilor.Kalicrein se formeaz din prekalicreina plasmatic sub efectul unor

activatori (plasmin, fibrinopeptizi, proteaze lizozomale) avnd efecthiperpermeabilizant i fiind implicat n generarea kininelor plasmatice (22).

Imunoglobulinele reprezint cel de al patrulea tip de proteine

plasmatice care particip la procesul inflamator.

44


45/194

Toate aceste celule i proteine plasmatice, mpreun cu substanelepe care le produc acioneaz la locul esutului afectat pentru distrugereamicroorganismelor i nlturarea detritusurilor inclusiv exudatul i celulelemoarte.

Desfurarea procesului inflamator acut i stadiile prin care trece nusunt greu de ineles. Mediatorii biochimici i celulele sanguine ce iau parte laun rspuns inflamator acut formeaz un sistem complex de interaciuni care decele mai multe ori ncepe cu degranularea mastocitelor.

Mastocitele activeaz rspunsul inflamator prin dou ci:1. prin degranulare, proces care elibereaz coninutul granular n

matricea extracelular. Degranularea mastocitelor este stimulat de:- aciunea agenilor fizici: (cldur, traumatisme mecanice, raze U.V.,

raze X etc.);- aciunea agenilor chimici: (toxine, otrvuri arpe,albine, enzime

tisulare etc.);- aciunea unor compui imunologici: (lgE, activarea complementului).

Prin degranulare, mastocitele elibereaz meditori ce se gsesc ngranule:

1. histamina;

2. factorul chemotactic al neutrofilelor;3. factorul eozinofilic al anafilaxiei;Aceti mediatori sunt eliberai ntr-un timp foarte scurt (secunde) i

i exercit imediat efectele lor.Histamina ca i serotonina un alt mediator chimic ce este eliberat

de trombocite este o amin vasoactiv. Histamina provoac: - constriciamuchilor netezi din pereii vaselor mari; dilatarea venulelor postcapilare;retracia celulelor endoteliale ce cptuesc peretele capilarelor.

Acestea au efect: creterea fluxului sanguin n microcirculaie icreterea permeabilitii vaselor.

Sub aciunea factorului chemotactic, neutrofilele sunt atrase spre

locul inflamaiei, ele reprezentnd prima categorie de leucocite ce apar n fazaincipient a inflamaiei acute.Factorul chemotactic eozinofilic atrage eozinofilele ctre locul

inflamaiei.Eozinofilele sunt categoria de leucocite care joac cteva roluri

importante n reacia inflamatorie: - ele sunt fagocite i reprezint mijloculprincipal de lupt al organismului mpotriva unor parazii; dar rolul lor cel maiimportant n inflamaie este de a controla eliberarea de ctre mastocite amediatorilor biochimici.

Ca orice mijloc de aprare, reacia inflamatorie este necesar numai ntr-o arie restrns i pentru o perioad limitat de timp. De aceea,

mecanismele de control sunt necesare pentru a preveni extinderea procesuluiinflamator peste nevoile necesare.

45


46/194

Eozinofilele conin enzime care degradeaz aminele vasoactivecontrolnd n felul acesta efectele vasculare ale inflamaiei.

Aceste enzime includ:1. histaminaza care mediaz degradarea histaminei2. arylsulfataza B care mediaz degradarea leucotrienelor (LT).Leucotrienele i prostaglandinele sunt mediatori sintetizai demastocite.Leucotrienele (slow reacting substances of anaphilaxis SRSA)

produc efecte similare cu histamina: contracia muchilor netezi; cretereapermeabilitii vasculare; efect chemotactic asupra neutrofilelor i eozinofilelor.

Leucotrienele par a fi active n fazele tardive ale reaciei inflamatorii,ele avnd efecte mai lente dar de mai lung durat dect histaminele.

Leucotrienele sunt produse dintr-o fraciune lipidic, acid arahidonic,eliberat din membrana mastocitelor de o fosfolipaz intracelular careacioneaz pe membrana fosfolipidic.

Mastocitele sintetizeaz i prostaglandine care ca i leucotrieneleproduc creterea permeabilitii vasculare i au efect chemotactic neutrofilic.Ele joac de asemenea un rol important n producerea durerii. Prostaglandinelesunt lanuri lungi de acizi grasi nesaturai rezultai din acidul arahidonic sub

aciunea unei enzime ciclooxigenaz.

Fig. 4. Mediatorii biochimici ai inflamaiei sintetizai din acidul arahidonic (Ceamitru, 2000)

Ele sunt clasificate, n funcie de structur n mai multe grupe: E, A, F, i B.

ACID ARAHIDONIC

Endoperoxizi Hidroxiperoxizi

Leucotriene(LT)

Tromboxani(TxA2)

Prostaglandine(PG)

Ciclooxigenaza Lipooxigenaza

46


47/194

PGE1 i E2 produc creterea permeabilitii vasculare i contraciamuchilor netezi, acionnd direct pe venele postcapilare. Ele pot deasemeneainhiba unele faze ale inflamaiei prin supresia eliberrii de histamin de ctremastocite i a eliberrii de enzime lizozomale de ctre neutrofile.

Amplificarea sau supresia rspunsului inflamator este corelat cuconcentraia prostaglandinelor (PG).

Aspirina i alte medicamente antiinflamatoare blocheaz sinteza dePGE i alte substane rezultate din acidul arahidonic inhibnd astfel inflamaia.

COMPONENTELE CELULARE ALE REACIEI INFLAMATORII

Principalele elemente celulare care joac un rol important ninflamaie sunt granulocitele i monocitele/macrofagele.

Granulocitele includ: neutrofilele, eozinofilele i bazofilele.Monocitele reprezint forma imatur ce se gsete n sngele

circulant, forma matur din punct de vedere imunologic, fiind macrofagele carese afl n esuturi.

Toate aceste celule au rolul de a fagocita dar cele mai importantesunt neutrofilele i macrofagele.

Trombocitele joac i ele un rol important n inflamaie.Dup aciunea factorului agresiv trombocitele interacioneaz cufactorii coagulrii oprind sngerarea. Trombocitele se degranuleaz eliberndmediatorii biochimici aa cum este serotonina cu efect vasoconstrictor.

Activarea degranulrii trombocitelor este stimulat de unii produi aiinflamaiei: colagenul.

PAF (factorul activator plachetar) se formeaz din fosfolipidelemembranare; stimuleaz agregarea i degranularea neutrofilelor, iniiazagregarea plachetar i poate contribui la apariia leziunilor tisulare.

Neutrofilele i macrofagele au aproximativ aceleai funcii. Ele circul nsnge i sunt stimulate de procesul inflamator migrnd ctre peretele vaselor

vecine inflamaiei.Ajunse n exudat sunt atrase ctre locul leziunii de factorii chemotacticispecifici i pstrate aici de o reea de fibrin format n exudatul inflamator.

La locul inflamaiei fiecare tip de celula fagociteaza celule strine saumoarte pn cnd i termin ciclul vital i moare. Fagocitele moarte devinpartea exudatului sau a puroiului ce este drenat spre circulaia limfatic sauspre epiteliu.

Neutrofilele i monocitele (macrofage) difer prin:- viteza

20077433 Fiziologie Normala Si a FINAL

Documents

Transcript of 20077433 Fiziologie Normala Si a FINAL