2. Insuficienta respiratorie

INSUFICIENTARESPIRATORIE

UMF IaşiFacultatea de MedicinăDirecţia de curs: Anestezie-Terapie IntensivăConf. Dr. Ioana Grigoraş

MEDICINĂAnul IV

L. RomânăSuport de curs

2

INSUFICIENINSUFICIENŢŢA RESPIRATORIEA RESPIRATORIE

RespiraRespiraţţia este un proces celular fundamentalia este un proces celular fundamental

DefiniDefiniţţieie

incapacitatea organismului de a menţine schimbul normal de gaze la nivel celular şi în consecinţă de a men de a menţţine metabolismul aerob.ine metabolismul aerob.

3

INSUFICIENTA RESPIRATORIEINSUFICIENTA RESPIRATORIE

Mecanismele insuficientei respiratoriiMecanismele insuficientei respiratorii:: incapacitatea sistemului toraco-pulmonar de a realiza un incapacitatea sistemului toraco-pulmonar de a realiza un

schimb gazos normal la nivel pulmonarschimb gazos normal la nivel pulmonar ( (insuficienta insuficienta respiratorie pulmonararespiratorie pulmonara););

incapacitatea sistemului cardiovascular de a mentine o incapacitatea sistemului cardiovascular de a mentine o presiune de perfuzie optima (ex. In starile de soc);presiune de perfuzie optima (ex. In starile de soc);

incapacitatea tesuturilor de a utiliza oxigenul transportat incapacitatea tesuturilor de a utiliza oxigenul transportat de sangele arterial la nivel arterial (ex. soc septic, de sangele arterial la nivel arterial (ex. soc septic, intoxicatie cu cianuri)intoxicatie cu cianuri)

4


RRespiratia este o functie a sistemului espiratia este o functie a sistemului respiratorrespirator

DefinitieDefinitie

incapacitatea plamanului de mentine incapacitatea plamanului de mentine valorile normale ale oxigenului si a valorile normale ale oxigenului si a dioxidului de carbon in sangele arterial.dioxidului de carbon in sangele arterial.

5


Presiunea partiala a oxigenului in sangele arterialPresiunea partiala a oxigenului in sangele arterial

PaOPaO22< 60 mmHg< 60 mmHg

hipoxemia este o consecinta obligatorie a insuficientei respiratoriihipoxemia este o consecinta obligatorie a insuficientei respiratorii

Presiunea partiala a dioxidului de carbonPresiunea partiala a dioxidului de carbon

PaCOPaCO22> 44 mmHg> 44 mmHg

insuficienta respiratorie determina totdeauna scaderea PaOinsuficienta respiratorie determina totdeauna scaderea PaO 22

dar modificarea PaCOdar modificarea PaCO22 nu este o regula nu este o regula

6


PaOPaO22

valoarea de 60 mmHg ca prag al hipoxemiei este relativvaloarea de 60 mmHg ca prag al hipoxemiei este relativ valoarea PaO2 care defineste insuficienta respiratorie este valoarea PaO2 care defineste insuficienta respiratorie este

specifica pentru fiecare pacientspecifica pentru fiecare pacient depinde de:depinde de:

– fractia inspiratorie de O2fractia inspiratorie de O2– varsta pacientuluivarsta pacientului– nivelul cronic al gazelor sangvinenivelul cronic al gazelor sangvine

7


PaOPaO22

Fractia inspiratorie de oxigen:Fractia inspiratorie de oxigen: FiO2 = 0,21 - PaO2 = 100 mmHgFiO2 = 0,21 - PaO2 = 100 mmHg FiO2 = 0,40 - PaO2 = 200 mmHgFiO2 = 0,40 - PaO2 = 200 mmHg FiO2 = 0,60 - PaO2 = 300 mmHgFiO2 = 0,60 - PaO2 = 300 mmHg FiO2 = 1,00 - PaO2 = 500 mmHgFiO2 = 1,00 - PaO2 = 500 mmHg

disfunctie respiratoriedisfunctie respiratorie

versus versus

insuficienta respiratorieinsuficienta respiratorie

8

CLASIFICAREA INSUFICIENTEI CLASIFICAREA INSUFICIENTEI RESPIRATORIIRESPIRATORII

IR hipoxemicaIR hipoxemica

– PaO2< 55-60 mmHgPaO2< 55-60 mmHg– PaCO2</=40 mmHgPaCO2</=40 mmHg

Sinonime: Sinonime:

IR tip IIR tip I

IR partialaIR partiala

IR nonventilatorieIR nonventilatorie

IR hipoxemica -IR hipoxemica -hipercapnicahipercapnica– PaO2<55-60 mmHgPaO2<55-60 mmHg– PaCO2>45-50 mmHgPaCO2>45-50 mmHg

Sinonime:Sinonime:

IR tip IIIR tip II

IR globalaIR globala

Insuficienta Insuficienta ventilatorieventilatorie

9

CLASIFICAREA INSUFICIENTEI CLASIFICAREA INSUFICIENTEI RESPIRATORIIRESPIRATORII

Clasificare in functie de durata evolutiei:Clasificare in functie de durata evolutiei:

– IR acutaIR acuta

– IR cronicaIR cronica

10


CaracteristicileCaracteristicile IR acuteIR acute::

IR apare in minute, ore sau zile;IR apare in minute, ore sau zile;

se asociaza cu hipoxemia si dezechilibre acido-se asociaza cu hipoxemia si dezechilibre acido-bazice (acidemie sau alcalemie)bazice (acidemie sau alcalemie)

este o patologie amenintatoare de viataeste o patologie amenintatoare de viata

11


CaracteristicileCaracteristicile IR croniceIR cronice:: IR apare dupa luni/ani de evolutieIR apare dupa luni/ani de evolutie se asociaza cu hipoxemie si hipercapniese asociaza cu hipoxemie si hipercapnie este o patologie potential amenintatoare de viataeste o patologie potential amenintatoare de viata este rezultatul unei boli cronice sau a unei este rezultatul unei boli cronice sau a unei

sechele a unui proces acut sau cronicsechele a unui proces acut sau cronic

12


Mecanisme fiziopatologice ale IRMecanisme fiziopatologice ale IR::

scaderea FiO2scaderea FiO2 hipoventilatia alveolarahipoventilatia alveolara tulburari de ventilatie-perfuzietulburari de ventilatie-perfuzie alterarea difuziuniialterarea difuziunii sunt intrapulmonarsunt intrapulmonar

In practica clinica IR apare cel mai frecvent prin asocierea In practica clinica IR apare cel mai frecvent prin asocierea mai multor mecanisme.mai multor mecanisme.

13


Scaderea concentratiei inspiratorii de oxigenScaderea concentratiei inspiratorii de oxigen::

altitudine altitudine spatii inchisespatii inchise incendiu in spatiu inchis, etc.incendiu in spatiu inchis, etc.

sistem pulmonar normalsistem pulmonar normal

IR este rezultatul unor factori externiIR este rezultatul unor factori externi

tratament - inlaturarea factorilor de mediutratament - inlaturarea factorilor de mediu

14


Hipoventilatia alveolaraHipoventilatia alveolaraSchimburile gazoase pulmonare necesita o compozitie constanta, Schimburile gazoase pulmonare necesita o compozitie constanta,

normala a gazului alveolar. Scopul ventilatiei externe este de a normala a gazului alveolar. Scopul ventilatiei externe este de a mentine compozitia normala a gazului alveolar.mentine compozitia normala a gazului alveolar.

Hipoventilatia alveolara (HA) este rezultatul alterarii Hipoventilatia alveolara (HA) este rezultatul alterarii ventilatiei externe (compozitie anormala sau volum ventilatiei externe (compozitie anormala sau volum anormal de aer la nivel alveolar)anormal de aer la nivel alveolar)

HA apare la nivelul tuturor spatiilor alveolareHA apare la nivelul tuturor spatiilor alveolare

IR tip II (hipoxemica si hipercapnica)IR tip II (hipoxemica si hipercapnica)

15

HIPOVENTILATIA ALVEOLARAHIPOVENTILATIA ALVEOLARA

Mecanismele HAMecanismele HA:: restrictiarestrictia miscarilor sistemului toraco-pulmonar miscarilor sistemului toraco-pulmonar

(amplitudine si/sau frecventa);(amplitudine si/sau frecventa); obstructiaobstructia cailor aeriene;cailor aeriene; coexistenta mecanismelor restrictive si coexistenta mecanismelor restrictive si

obstructiveobstructive

16

HIPOVENTILATIA ALVEOLARA HIPOVENTILATIA ALVEOLARA RESTRICTIVARESTRICTIVA

Cauze:Cauze:1. Boli ce afecteaza centrul respirator1. Boli ce afecteaza centrul respirator

2. Boli ce afecteaza caile nervoase respiratorii2. Boli ce afecteaza caile nervoase respiratorii

3. Boli musculare3. Boli musculare

4. Alterarea cutiei toracice4. Alterarea cutiei toracice

5. Alterarea continutului cutiei toracice 5. Alterarea continutului cutiei toracice

6. Alterarea importanta/extensiva a tesutului 6. Alterarea importanta/extensiva a tesutului pulmonar cu afectarea schimburilor de gazepulmonar cu afectarea schimburilor de gaze

17

HIPOVENTILATIA ALVEOLARA RESTRICTIVAHIPOVENTILATIA ALVEOLARA RESTRICTIVA

1. 1. Boli ce afecteaza centrul respiratorBoli ce afecteaza centrul respirator supradozaj medicamentos (opioide, droguri anestezice, CO, supradozaj medicamentos (opioide, droguri anestezice, CO,

barbiturice, benzodiazepine, antidepresive triciclice, etc.)barbiturice, benzodiazepine, antidepresive triciclice, etc.) come endogene sau exogene;come endogene sau exogene; infectii (meningite, encefalite)infectii (meningite, encefalite) tumori;tumori; traumatisme craniene si HTICtraumatisme craniene si HTIC AVCAVC

alterarea drive-ului respirator initiat de centrul respiratoralterarea drive-ului respirator initiat de centrul respirator

18


2. 2. Boli ce afecteaza caile nervoase respiratorii:Boli ce afecteaza caile nervoase respiratorii:

boli medulare (traumatisme, poliomielita bulbara)boli medulare (traumatisme, poliomielita bulbara) leziuni ale nervilor intercostal sau frenicleziuni ale nervilor intercostal sau frenic alterarea jonctiunii neuromusculare (miastenia gravis, alterarea jonctiunii neuromusculare (miastenia gravis,

relaxante neuro-musculare)relaxante neuro-musculare)

alterarea transmiterii stimulului nervos la musculatura alterarea transmiterii stimulului nervos la musculatura respiratorierespiratorie

19


3. 3. Boli musculareBoli musculare atrofiaatrofia musculaturii respiratoriimusculaturii respiratorii (reducerea masei musculare respiratorii) (reducerea masei musculare respiratorii)

– casexie, inanitiecasexie, inanitie– distrofii, miopatii congenitale sau dobanditedistrofii, miopatii congenitale sau dobandite

slabiciunea musculaturii respiratoriislabiciunea musculaturii respiratorii (scaderea fortei musculare de (scaderea fortei musculare de contractie)contractie)– distrofii musculare congenitale sau dobanditedistrofii musculare congenitale sau dobandite– miopatii, ipoKemie, corticoterapie, IRCmiopatii, ipoKemie, corticoterapie, IRC

oboseala musculaturii respiratoriioboseala musculaturii respiratorii (scaderea fortei de contractie datorata (scaderea fortei de contractie datorata cresterii travaliului respirator)cresterii travaliului respirator)– forma finala a oricarui tip de IRforma finala a oricarui tip de IR

deces prin IR tip II indiferent de forma deces prin IR tip II indiferent de forma

initiala de IR (tip I sau II)initiala de IR (tip I sau II)

20


4.4.Alterarea cutiei toraciceAlterarea cutiei toracice

traumatism toracic (volet costal)traumatism toracic (volet costal) deformarea cutiei toracice (scolioza, cifoza)deformarea cutiei toracice (scolioza, cifoza)

21

TRAUMATISM TORACICTRAUMATISM TORACIC

22

TRAUMATISM TORACICTRAUMATISM TORACIC

23


5. 5. Alterarea continutului cutiei toraciceAlterarea continutului cutiei toracice::

interpozitie pleurala (pneumotorax, pleurezie interpozitie pleurala (pneumotorax, pleurezie masiva, tumori)masiva, tumori)

tumori intratoracicetumori intratoracice ascensionarea diafragmului (ascita masiva, ascensionarea diafragmului (ascita masiva,

ocluzie intestinala, tumori abdominale ocluzie intestinala, tumori abdominale voluminoase)voluminoase)

24

PNEUMOTORAX IN TENSIUNEPNEUMOTORAX IN TENSIUNE

25

PNEUMOTORAX DREPTPNEUMOTORAX DREPT

26

HEMOTORAX STANGHEMOTORAX STANG

27


6. 6. Alterarea extinsa a parenchimului pulmonar cu Alterarea extinsa a parenchimului pulmonar cu alterarea schimbului de gaze:alterarea schimbului de gaze:

edem pulmonar acutedem pulmonar acut pneumoniepneumonie bronho pneumoniebronho pneumonie

numai bolile parenchimatoase severe sau in stadiu tardiv numai bolile parenchimatoase severe sau in stadiu tardiv

pot produce IRpot produce IR

28

HIPOVENTILATIA ALVEOLARA HIPOVENTILATIA ALVEOLARA OBSTRUCTIVAOBSTRUCTIVA

Cauze:Cauze: obstructia cailor aeriene superioare (nasofaringe, laringe, obstructia cailor aeriene superioare (nasofaringe, laringe,

trahee)trahee)– caderea limbii (coma, anestezie, TCC)caderea limbii (coma, anestezie, TCC)

– corpi straini solizi sau lichizi (sange, aspirare suc gastric, inec)corpi straini solizi sau lichizi (sange, aspirare suc gastric, inec)

– traumatism fata/ gattraumatism fata/ gat

– tumori laringeale sau trahealetumori laringeale sau traheale

– infectii (laringita, epiglotita)infectii (laringita, epiglotita)

obstructie bronsicaobstructie bronsica– aspirare suc gastric, inecaspirare suc gastric, inec

29

HIPOVENTILATIA ALVEOLARA HIPOVENTILATIA ALVEOLARA OBSTRUCTIVAOBSTRUCTIVA

Obstructia cailor aeriene distale Obstructia cailor aeriene distale

nu produce hipoventilatie alveolaranu produce hipoventilatie alveolara,,

ci alterarea raportului ventilatieci alterarea raportului ventilatie--perfuzie perfuzie datorita obstructiei unui numar mare datorita obstructiei unui numar mare

de cai aeriene de mici dimensiuni.de cai aeriene de mici dimensiuni.

30

HIPOVENTILATIA ALVEOLARAHIPOVENTILATIA ALVEOLARA

Principii de tratament a insuficientei ventilatorii:Principii de tratament a insuficientei ventilatorii: oxigenoterapiaoxigenoterapia in lipsa eliberarii cailor aeriene sau a in lipsa eliberarii cailor aeriene sau a

suportului ventilator este cel mai des ineficienta (O2 nu suportului ventilator este cel mai des ineficienta (O2 nu poate ajunge la nivel alveolar)poate ajunge la nivel alveolar)

eliberarea cailor aerieneeliberarea cailor aeriene este obligatorie in insuficienta este obligatorie in insuficienta ventilatorie obstructivaventilatorie obstructiva

ventilatia mecanica/ terapia de suport ventilatorventilatia mecanica/ terapia de suport ventilator este este utila pana la restabilirea ventilatiei alveolare normaleutila pana la restabilirea ventilatiei alveolare normale

31

ALTERAREA RAPORTULUI ALTERAREA RAPORTULUI VENTILATIEVENTILATIE--PERFUZIEPERFUZIE

distributia inegala a aerului inspirat si/sau a distributia inegala a aerului inspirat si/sau a circulatiei pulmonarecirculatiei pulmonare

zone de hipo/hiperventilatie sunt inegal zone de hipo/hiperventilatie sunt inegal asociate cu zone de hipo/hiperperfuzieasociate cu zone de hipo/hiperperfuzie

consecinta acestei imbalante este alterarea consecinta acestei imbalante este alterarea schimburilor gazoaseschimburilor gazoase

32


Consecinte:Consecinte: hipoxemie + normocapniehipoxemie + normocapnie (CO2 are o difuzibilitate mai (CO2 are o difuzibilitate mai

mare; ariile cu ventilatie normala compenseaza mare; ariile cu ventilatie normala compenseaza eliminarea CO2 din zonele hipoventilate)eliminarea CO2 din zonele hipoventilate)

hipoxemie + hipocapniehipoxemie + hipocapnie (hipoxemia determina (hipoxemia determina hiperventilatie cu cresterea eliminarilor de CO2)hiperventilatie cu cresterea eliminarilor de CO2)

hipoxemie + hipercapniehipoxemie + hipercapnie (alterarea severa a raportului (alterarea severa a raportului ventilatie perfuzie; se poate insoti de hipoventilatie ventilatie perfuzie; se poate insoti de hipoventilatie alveolara)alveolara)

33


Cauze:Cauze: boli pulmonare ce afecteaza caile aeriene cu producerea boli pulmonare ce afecteaza caile aeriene cu producerea

unei distributii inegale a aerului inspirator ex. Bronsita unei distributii inegale a aerului inspirator ex. Bronsita cronicacronica

boli pulmonare cu afectarea functionala sau organica a boli pulmonare cu afectarea functionala sau organica a vascularizatiei pulmonare (vasospasm, tromboza vascularizatiei pulmonare (vasospasm, tromboza vasculara, distructia patului capilar pulmonar) ex. Embolie vasculara, distructia patului capilar pulmonar) ex. Embolie pulmonara, emfizem pulmonara, emfizem

In BPOC coexista afectarea bronsica si vascularaIn BPOC coexista afectarea bronsica si vasculara

34

EMBOLIE PULMONARAEMBOLIE PULMONARA

35


Principii de tratamentPrincipii de tratament:: oxigenoterapiaoxigenoterapia este eficienta. Cresterea FiO2 duce le ameliorarea este eficienta. Cresterea FiO2 duce le ameliorarea

schimbului gazos in ariile hipoventilate si corectarea partiala sau schimbului gazos in ariile hipoventilate si corectarea partiala sau totala a hipoxemiei.totala a hipoxemiei.

In IR cronica O2terapia poate anula stimulul hipoxic al ventilatiei si poate agrava In IR cronica O2terapia poate anula stimulul hipoxic al ventilatiei si poate agrava hipoxemia si hipercapniahipoxemia si hipercapnia..

eliberarea cailor aerieneeliberarea cailor aeriene poate ameliora distributia fluxului poate ameliora distributia fluxului inspirator (aerosoli, nebulizari, bronhodilatatoare, etc)inspirator (aerosoli, nebulizari, bronhodilatatoare, etc)

ameliorarea distributiei fluxului sangvin este dificil de realizat; trat ameliorarea distributiei fluxului sangvin este dificil de realizat; trat hipertensiunii pulmonare, embolie pulmonarahipertensiunii pulmonare, embolie pulmonara

suportul ventilatorsuportul ventilator poate fi aplicat in IR tip IIpoate fi aplicat in IR tip II

36

ALTERAREA DIFUZIALTERAREA DIFUZIUNIIUNII

Mecanism:Mecanism: cresterea gradientului alveolo-arterial de O2cresterea gradientului alveolo-arterial de O2

Cauze:Cauze: alterarea structurii/grosimii membranei alterarea structurii/grosimii membranei

alveolo-capilare (edem interstitial, EPA, alveolo-capilare (edem interstitial, EPA, fibroza pulmonara)fibroza pulmonara)

reducerea timpului de contact al sangelui reducerea timpului de contact al sangelui arterial cu aerul alveolar (pneumectomie)arterial cu aerul alveolar (pneumectomie)

37

ALTERAREA DIFUZIALTERAREA DIFUZIUNIIUNII

Consecinte:Consecinte: hipoxemie + hipo/normocapniehipoxemie + hipo/normocapnie (CO2 are o (CO2 are o

difuzibilitate de 20 ori mai mare fata de O2 si difuzibilitate de 20 ori mai mare fata de O2 si are o eliminare normala chiar in conditiile are o eliminare normala chiar in conditiile unei alterari severe ale difuziunii O2)unei alterari severe ale difuziunii O2)

Principii de tratament:Principii de tratament: oxigenoterapia poate ameliora hipoxemiaoxigenoterapia poate ameliora hipoxemia important - tratament cauzal (ex. Trat EPA)important - tratament cauzal (ex. Trat EPA)

38

ŞŞUNT INTRAPULMONARUNT INTRAPULMONAR

In mod normal o cantitate mica de sange venos contamineaza sangele arterial pe In mod normal o cantitate mica de sange venos contamineaza sangele arterial pe cai extrapulmonare (vene Thebesius) sau intrapulmonare (anastomoze intre cai extrapulmonare (vene Thebesius) sau intrapulmonare (anastomoze intre circulatia bronsica si pulmonara) - 1% din DCcirculatia bronsica si pulmonara) - 1% din DC

cresterea fractiei de cresterea fractiei de şşunt se datoreaza ariilor alveolare unt se datoreaza ariilor alveolare nonventilatenonventilate,, dar perfuzate. dar perfuzate.

ffractia de ractia de şşunt se munt se măăsoarsoarăă ca procent din debitul cardiac ca procent din debitul cardiac şşunt> 15% semnifica hipoxemie severa chiar daca unt> 15% semnifica hipoxemie severa chiar daca

schimburile gazoase sunt normaleschimburile gazoase sunt normale

39

ŞŞUNT INTRAPULMONARUNT INTRAPULMONAR

Acute respiratory distress syndrome (ARDS)Acute respiratory distress syndrome (ARDS)

acute lung injury (ALI)acute lung injury (ALI)ARDSARDS

severitatea severitatea şşuntului intrapulmonar:untului intrapulmonar:PaOPaO22/ FiO/ FiO22:: 500 normal 500 normal

< < 300 300 ALIALI < < 200 200 ARDSARDS

40

ŞŞUNT INTRAPULMONARUNT INTRAPULMONAR Acute respiratory distress syndrome (ARDS)Acute respiratory distress syndrome (ARDS)

Cauze pulmonareCauze pulmonare::

– aspirare continut gastricaspirare continut gastric

– inhalare fum/gaze toxiceinhalare fum/gaze toxice

– contuzie pulmonaracontuzie pulmonara

– atelectazieatelectazie

– pneumonie virala sau pneumonie virala sau bacterianabacteriana

Cauze sistemiceCauze sistemice::

– toate cauzele de soctoate cauzele de soc

– transfuzie masiva TRALItransfuzie masiva TRALI

– pancreatita acutapancreatita acuta

– politraumatismpolitraumatism

– circulatie extracorporealacirculatie extracorporeala

41

Acute respiratory distress syndrome (ARDS)Acute respiratory distress syndrome (ARDS)edem pulmonar noncardiogenedem pulmonar noncardiogen

edem de permeabilitateedem de permeabilitate

Fiziopatologie:Fiziopatologie: cresterea permeabilitatii membranei alveolo-capilare (“pulmonary capillary cresterea permeabilitatii membranei alveolo-capilare (“pulmonary capillary

leak syndrome”)leak syndrome”) cresterea apei pulmonare (interstitial, alveolar) (“wet lung”)cresterea apei pulmonare (interstitial, alveolar) (“wet lung”) scaderea volumului alveolar - colaps alveolar (alveole perfuzate dar scaderea volumului alveolar - colaps alveolar (alveole perfuzate dar

nonventilate) - cresterea suntului intrapulmonarnonventilate) - cresterea suntului intrapulmonar scaderea volumelor pulmonare (“baby lung”)scaderea volumelor pulmonare (“baby lung”) scaderea compliantei pulmonarescaderea compliantei pulmonare cresterea presiunii vasculare pulmonarecresterea presiunii vasculare pulmonare hipoxemie + hipocapnie (IR tip I)hipoxemie + hipocapnie (IR tip I) - - alveolele ventilate compenseaza alveolele ventilate compenseaza

eliminarea CO2eliminarea CO2

42


DiagnosticDiagnostic::

American European Consesus Conference on ARDS American European Consesus Conference on ARDS (1994):(1994):

debut acutdebut acut patologie pulmonara sau sistemicapatologie pulmonara sau sistemica PaO2/FiO2<200 indiferent de valoarea PEEPPaO2/FiO2<200 indiferent de valoarea PEEP infiltrate pulmonare bilaterale pe Rx toracicinfiltrate pulmonare bilaterale pe Rx toracic PCWP<18mmHg sau absenta semnelor clinice/radiologice PCWP<18mmHg sau absenta semnelor clinice/radiologice

de crestere a presiunii in atriul stangde crestere a presiunii in atriul stang

43


TratamentTratament::

tratamentul bolii de bazatratamentul bolii de baza tratament suportivtratament suportiv

– suport ventilatorsuport ventilator PEEP (positive end expiratory pressure)PEEP (positive end expiratory pressure) ““open lung strategy”open lung strategy”

– terapie nonventilatorieterapie nonventilatorie

44

Acute respiratory distress syndrome (ARDS) Acute respiratory distress syndrome (ARDS) PEEP (positive end expiratory pressure)PEEP (positive end expiratory pressure)

AvantajeAvantaje previne colapsul alveolar la previne colapsul alveolar la

sfarsitul expiruluisfarsitul expirului deschide caile aeriene distaledeschide caile aeriene distale creste volumele pulmonare (in creste volumele pulmonare (in

special CRF)special CRF) reduce suntul intrapulmonarreduce suntul intrapulmonar permite scaderea FiO2permite scaderea FiO2 previne aparitiaprevine aparitia biotraumei biotraumei

DezavantajeDezavantaje risc de barotraumarisc de barotrauma instabilitate hemodinamica instabilitate hemodinamica

cresterea presiunii cresterea presiunii intratoracice scade returul intratoracice scade returul venos - scade debitul cardiac)venos - scade debitul cardiac)

creste spatiul mort prin creste spatiul mort prin distensia alveolelor normaledistensia alveolelor normale

45

Acute respiratory distress syndrome Acute respiratory distress syndrome (ARDS)(ARDS)

‘‘Open lung strategy”:Open lung strategy”: ventilatie in volum sau presiuneventilatie in volum sau presiune volum tidal 5-6 ml/kgcvolum tidal 5-6 ml/kgc peak airway pressure <30-35 cmH2Opeak airway pressure <30-35 cmH2O frecventa respiratoire 20-22/minfrecventa respiratoire 20-22/min hipercapnie permisivahipercapnie permisiva PEEP pentru corectia hipoxemiei (10-15 cmH2O)PEEP pentru corectia hipoxemiei (10-15 cmH2O) FiO2 scazut (preferabil <0.6) cu mentinerea SpO2>90%FiO2 scazut (preferabil <0.6) cu mentinerea SpO2>90%

46


47


48

ATELECTAZIE PULMONARA ATELECTAZIE PULMONARA STANGASTANGA

49

PNEUMONIE - PNEUMONIE - aspect fibrobronhoscopicaspect fibrobronhoscopic

50

SEMNE CLINICE DE INSUFICIENTA SEMNE CLINICE DE INSUFICIENTA RESPIRATORIERESPIRATORIE

Semne clinice de hipoxemie si hipoxieSemne clinice de hipoxemie si hipoxie semne clinice de hipo/hipercapniesemne clinice de hipo/hipercapnie

Semnele clinice de hipoxemie si hipoxieSemnele clinice de hipoxemie si hipoxie

depind dedepind de::– rapiditatea instalariirapiditatea instalarii– gradul hipoxemieigradul hipoxemiei– durata hipoxemieidurata hipoxemiei– asocierea modificarilor PaCO2asocierea modificarilor PaCO2

51

SEMNE CLINICE DE HIPOXEMIE SI SEMNE CLINICE DE HIPOXEMIE SI HIPOXIEHIPOXIE

Semne respiratoriiSemne respiratorii::– hiperventilatie cu tahipnee (poate produce hipocapnie)hiperventilatie cu tahipnee (poate produce hipocapnie)

semne cardio-circulatoriisemne cardio-circulatorii::– raspuns adrenergic: HTA, tahicardie, cresterea debitului cardiac, raspuns adrenergic: HTA, tahicardie, cresterea debitului cardiac,

extremitati reci, transpiratii profuzeextremitati reci, transpiratii profuze– cianozacianoza– depresie cardiocirculatorie: bradicardie, scaderea debitului cardiac, hTA, depresie cardiocirculatorie: bradicardie, scaderea debitului cardiac, hTA,

oprire cardiacaoprire cardiaca

semne SNCsemne SNC::– oboseala si alterarea capacitatii mentaleoboseala si alterarea capacitatii mentale– initial agitatie ulterior stupor si comainitial agitatie ulterior stupor si coma

52

SEMNE CLINICE DE HIPERCAPNIESEMNE CLINICE DE HIPERCAPNIE

Semne respiratorii:Semne respiratorii:– hipoventilatie - volum/frecventa redusehipoventilatie - volum/frecventa reduse

SSemne cardiocirculatoriiemne cardiocirculatorii::– raspuns adrenergic: tahicardie, cresterea contractilitatiiraspuns adrenergic: tahicardie, cresterea contractilitatii– vasodilatatie perifericavasodilatatie periferica– vasoconstrictie pulmonaravasoconstrictie pulmonara– acidoza determina scaderea contractilitatii miocardiceacidoza determina scaderea contractilitatii miocardice

SSemne SNCemne SNC::– alterarea progresiva a starii de constienta (carbonarcoza)alterarea progresiva a starii de constienta (carbonarcoza)– vasodilatatie cerebralavasodilatatie cerebrala

53

DIAGNOSTICUL INSUFICIENTEI DIAGNOSTICUL INSUFICIENTEI RESPIRATORIIRESPIRATORII

1. 1. Examen clinicExamen clinic dificil de efectuat la pacientul criticdificil de efectuat la pacientul critic

– agitat, stupor, comaagitat, stupor, coma– istoric dificil in prezenta dispneeiistoric dificil in prezenta dispneei– examinare dificila datorita monitorizarii, etcexaminare dificila datorita monitorizarii, etc

extrem de importantextrem de important– se poate realiza la primul contact cu pacientulse poate realiza la primul contact cu pacientul– poate stabili diagnosticul prezumptiv inaintea lab.poate stabili diagnosticul prezumptiv inaintea lab.– Evalueaza alte organe si sistemeEvalueaza alte organe si sisteme– permite instituirea tratamentului de urgentapermite instituirea tratamentului de urgenta

54


2. 2. Analiza gazelor sangvineAnaliza gazelor sangvinePermite masurarea PaO2, PaCO2,pH si alti parametrii utili in Permite masurarea PaO2, PaCO2,pH si alti parametrii utili in

interpretarea statusului acidobazicinterpretarea statusului acidobazic.. Dovedeste existenta hipoxemieiDovedeste existenta hipoxemiei stabileste tipul de IR stabileste tipul de IR evalueaza gradul de severitate al hipoxemieievalueaza gradul de severitate al hipoxemiei stabileste prezenta compensarii metabolice - diferenta IRA/IRCstabileste prezenta compensarii metabolice - diferenta IRA/IRC permite evaluarea evolutiei IR inainte ca semnele clinice sa devina permite evaluarea evolutiei IR inainte ca semnele clinice sa devina

diagnosticediagnostice

55


33. . Examenul radiologic si de laboratorExamenul radiologic si de laborator

examenul radiologic ofera date de morfologice si nu examenul radiologic ofera date de morfologice si nu functionale; util in stabilirea diagnosticului etiologic dar functionale; util in stabilirea diagnosticului etiologic dar irelevant in diagnosticul IRirelevant in diagnosticul IR

datele de laborator sunt orientative pentru diagnosticul datele de laborator sunt orientative pentru diagnosticul etiologic si pentru evaluarea interesarii organice sau etiologic si pentru evaluarea interesarii organice sau functionale a altor organefunctionale a altor organe

56

TRATAMENTUL INSUFICIENTEI TRATAMENTUL INSUFICIENTEI RESPIRATORIIRESPIRATORII

OXIGENOTERAPIEOXIGENOTERAPIE

ELIBERAREA CAILOR AERIENE ELIBERAREA CAILOR AERIENE

SUPORT VENTILATORSUPORT VENTILATOR

57

OXIGENOTERAPIAOXIGENOTERAPIA

mecanism: cresterea FiO2, PAO2, PaO2mecanism: cresterea FiO2, PAO2, PaO2 se poate realiza in ventilatie spontana sau se poate realiza in ventilatie spontana sau

controlatacontrolata dispozitive:dispozitive:

– flux mareflux mare– flux micflux mic

58

OXIGENOTERAPIAOXIGENOTERAPIA

efecte secundare FiO2> 50%efecte secundare FiO2> 50%– iritarea si uscaciunea mucoasei cailor aeriene iritarea si uscaciunea mucoasei cailor aeriene

superioare (traheobronsita, disfunctie mucociliara)superioare (traheobronsita, disfunctie mucociliara)– efecte toxice pulmonare prin producerea de radicali efecte toxice pulmonare prin producerea de radicali

liberi de oxigenliberi de oxigen– atelectazie de resorbtie (dezazotizare) - apare din atelectazie de resorbtie (dezazotizare) - apare din

prima ora de administrare O2 100%prima ora de administrare O2 100%

59

ELIBERARE CAI AERIENEELIBERARE CAI AERIENE

aaspiraspiraţiaţia secretii secretiilorlor traheo traheo--bronsicebronsice BronhoBronho--fibroscopiefibroscopie kinekinezziterapieiterapie intubaţie oro-trahealăintubaţie oro-traheală

60

SUPORTUL VENTILATORSUPORTUL VENTILATOR

Clasificare:Clasificare: invaziv (ventilatie pe sonda de IOT)invaziv (ventilatie pe sonda de IOT) noninvaziv (ventilatie pe masca faciala)noninvaziv (ventilatie pe masca faciala)

controlatcontrolat asistatasistat asistat - controlatasistat - controlat

61


Indicatiile IOT:Indicatiile IOT:

eliberarea cailor aeriene superioare in caz de obstructieeliberarea cailor aeriene superioare in caz de obstructie prevenirea aspiratiei continutului gastric (pacientii prevenirea aspiratiei continutului gastric (pacientii

comatosi, intoxicatii medicamentoase)comatosi, intoxicatii medicamentoase) toaleta bronsica (secretii bronsice abundente)toaleta bronsica (secretii bronsice abundente) facilitarea ventilatiei mecanicefacilitarea ventilatiei mecanice

62


Indicatiile ventilatiei mecanice:Indicatiile ventilatiei mecanice: IRA tip I sau IIIRA tip I sau II

– hipoxemie severa PaO2<60mmHg in ciuda oxigenoterapieihipoxemie severa PaO2<60mmHg in ciuda oxigenoterapiei

– hipercapnie severa cu acidemiehipercapnie severa cu acidemie

– volet costal - stabilizarevolet costal - stabilizare

anestezie generalaanestezie generala tratamentul edemului cerebral prin hiperventilatie (hipocapnia tratamentul edemului cerebral prin hiperventilatie (hipocapnia

-PaCO2 30mmHg- induce vasoconstrictie cerebrala)-PaCO2 30mmHg- induce vasoconstrictie cerebrala) insuficienta circulatorie acuta (toate formele de soc)insuficienta circulatorie acuta (toate formele de soc)

63


Ventilatia noninvazivaVentilatia noninvaziva

IR potential reversibila in scurt timpIR potential reversibila in scurt timp::

BPOC decompensatBPOC decompensat edem pulmonar acut hemodinamicedem pulmonar acut hemodinamic Insuficienţa respiratorie hipoxemicăInsuficienţa respiratorie hipoxemică

64


Ventilatia noninvaziva:Ventilatia noninvaziva: pacient treaz si cooperantpacient treaz si cooperant capabil sa sustina pe perioade scurte ventilatia spontanacapabil sa sustina pe perioade scurte ventilatia spontana functii CAS intactefunctii CAS intacte stabil hemodinamicstabil hemodinamic absenta leziunilor traumatice facialeabsenta leziunilor traumatice faciale absenta secretiilor bronsice abundenteabsenta secretiilor bronsice abundente

65


Ventilatia cu volum prestabilitVentilatia cu volum prestabilit - - IPPV/CPPV, SIMVIPPV/CPPV, SIMV fixarea volumului curent Vt=8-10ml/kgcfixarea volumului curent Vt=8-10ml/kgc mod controlat/asistat-controlatmod controlat/asistat-controlat fixare frecventa respiratorie Fr=12/min fixare frecventa respiratorie Fr=12/min fixare raport inspir/expir I:E=1:2(33%)fixare raport inspir/expir I:E=1:2(33%) presiune variabila (complianta toraco-pulmonara, presiune variabila (complianta toraco-pulmonara,

rezistenta) - limita de alarmarezistenta) - limita de alarma PEEP 5 cmH20PEEP 5 cmH20

66


Ventilatia cu presiune prestabilita Ventilatia cu presiune prestabilita --PCV, BIPAP, PSPCV, BIPAP, PS fixarea presiunii de insuflarefixarea presiunii de insuflare mod controlat/asistat-controlat/asistatmod controlat/asistat-controlat/asistat fixare frecventa respiratorie Fr=12/min fixare frecventa respiratorie Fr=12/min fixare raport inspir/expir I:E=1:2(33%)fixare raport inspir/expir I:E=1:2(33%) volum curent variabil (complianta toraco-pulmonara, volum curent variabil (complianta toraco-pulmonara,

rezistenta in caile respiratorii) - limita de alarmarezistenta in caile respiratorii) - limita de alarma PEEP 5 cmH20 (PEEP 5 cmH20 (PEEP “fiziologic”PEEP “fiziologic”))

2. Insuficienta respiratorie

Documents

Transcript of 2. Insuficienta respiratorie