194230519 Managementul Psihozelor La Copil Si Adolescent

9

Transcript of 194230519 Managementul Psihozelor La Copil Si Adolescent

Page 1: 194230519 Managementul Psihozelor La Copil Si Adolescent
Page 2: 194230519 Managementul Psihozelor La Copil Si Adolescent

MANAGEMENTUL PSIHOZELOR LA COPIL SI ADOLESCENT

Cartea are drept obiectiv conceptualizarea psihozelor cu debut în copilărie şi adolescenţă cu surprinderea dimensiunii developmentale

şi strategiile de detecţie şi intervenţie precoce care se impun.

Managementul psihozelor impune o abordare diferenţiată şi integrativă a fiecărui caz în parte, iniţiată cât mai precoce, în echipă

multidisciplinară, care să acţioneze flexibil, coerent, sinergic, într-un cadru cât mai puţin restrictiv şi care să promoveze conduitele

preventive.

Este vorba de un demers integrativ multidisciplinar ce antrenează diverşi factori responsabili de continuitatea îngrijirii.

O abordare integrativă se referă atât la coordonarea dintre diferitele sisteme de servicii, cât şi la integrarea mai multor programe şi

intervenţii individuale, familiale, de grup şi intervenţii psihosociale care să conducă la ameliorarea calităţii vieţii.

Optimizarea intervenţiilor în vederea prevenirii sau amânării primului episod psihotic, a recăderilor ulterioare se bazează pe un

tratament integrativ adaptat nevoilor specifice ale pacienţilor cu tulburări psihotice.

Printre acestea ar fi cooptarea psihiatrilor de copii şi adolescenţi şi adulţi într-o singură echipă de tratament multidisciplinară şi

tratamentul fiecărui pacient şi familiei de către aceeaşi echipă de clinicieni pe perioada completă a tratamentului.

De exemplu o paradigmă neuroimagistică uzată recent la cazurile “ultra high-risk” şi de prim episod psihotic este includerea copiilor

şi adolescenţilor în studiile pentru adulţi, evaluările longitudinale până la vârsta adultă putînd oferi rezultate interesante ( Takahashi T,

2009).

Tratamentul efectiv presupune cunoştii ţe despre tulburările psihotice şi particularităţile la copil şi adolescent, criteriile diagnostice,

evoluţia longitudinală şi înţelegerea caracteristicilor developmentale, sociale, educaţionale şi a nevoilor psihologice.

Page 3: 194230519 Managementul Psihozelor La Copil Si Adolescent

Studii longitudinale privind prevalenţa simptomelor psihotice la copii constată că simptomele psihotice la copil pot semnala un proces

neurodevelopmental reprezentând un marker al unui proces developmental afectat. Chiar şi simptomele de intensitate subclinică evidenţiază

faptul că aceste simptome sunt asociate cu factori de risc genetici şi nongenetici ca tulburarea clinică (Van Os, Dutta, 2009).

O serie de studii din Anglia şi Noua Zeelandă insistă asupra posibilităţii ca aceste simptome psihotice care semnalează un proces

neurodevelopmental să creeze riscul pentru Schizofrenie cu debut în adolescenţă sau la adult (Polanczyk 2010, Poulton 2005, Welham

2009).

Rezultatele acestor studii sugerează faptul că modelul continuumului psihozei se aplică preadolescenţei la fel ca pentru adulţii pentru

care a fost creat modelul.

Prezenţa simptomelor psihotice în perioada de preadolescenţă oferă suport ipotezei că simptomele pot semnaliza o diateză de lungă

durată care la unii se converteşte în perioada adolescenţei sau la cea adultă.

Întrebarea cheie este de ce doar unii copii cu deficite neurodevelopmentale evoluează eventual spre Schizofrenie? Un număr mic de

copii cu risc neurodevelopmental experimentează simptome psihotice în preadolescenţă şi un subset mic din aceşti preadolescenţi cu

simptome psihotice dezvoltă Schizofrenie.

O comparare fenomenologică între schizofrenia de la vârsta copilăriei şi cea de la vârsta adultă utilizând aceleaşi criterii diagnostice

poate masca diferenţele developmentale. În primul rând variabilitatea developmentală face ca o mare parte din cazuri să rămână în afara

clasificărilor DSM şi ICD. În al doilea rând simptomele tulburărilor specifice de dezvoltare pot mima criteriile diagnostice pentru

Schizofrenie. Astfel pot rezulta un număr mare de fenocopii.

În prezent se tinde spre o abordare mai amplă şi complexă care vizează un continuum al psihozei care se extinde între polii: absent

până la forma cea mai severă a psihozei.

Studiile au dovedit faptul că şi simptomele timpurii, markerii sau factorii de risc pentru psihoză necesită o atenţie deosebită,

intervenţiile timpurii putând preveni tranziţia spre psihoza francă.

Page 4: 194230519 Managementul Psihozelor La Copil Si Adolescent

Există o tendinţă de revalorizare a conceptului de psihoză bazat pe faptul că în evoluţia aceluiaşi pacient pot să apară tablouri clinice

diferite, nu întotdeauna primul episod definind boala.

Din perspectivă clinică schimbările rapide şi dezvoltarea copilului au implicaţii pentru diagnostic şi intervenţie. Este important să se

menţină fluiditatea diagnosticului şi să se tolereze presiunea incertitudinii diagnostice. O posibilitate o reprezintă absenţa stabilităţii

diagnostice. Este important să încercăm să stabilim o legătură directă cu evoluţia de mai târziu. “În cadrul psihopatologiei clinice a copilului

avem marea şansă să învăţăm din evoluţia psihozelor” (Kenneth E. Towbin).

O altă posibilitate o reprezintă faptul că o serie de diagnostice din perioada copilăriei reprezintă doar factori de risc pentru dezvoltarea

unor condiţii psihopatologice din perioada de adult.

Clasificarea categorială are avantajele ei şi în timp este necesară, dar în acelaşi timp perspectiva dimensională este importantă pentru a

înţelege mai bine fenomenul.

Este de ajutor cunoaşterea relaţiei reciproce dintre clasificările diagnostice şi noile teorii biologice şi genetice. Noile cuceriri în

domeniul geneticii şi imagisticii deschid noi oportunităţi pentru diferite sisteme de clasificare care fac legătura dintre simptome, circuite

neurale şi markerii biologici (genetici).

Stabilitatea diagnostică se referă la stabilitatea acestor factori biologici mai degrabă decât stabilitatea semnelor clinice. Este de aşteptat

ca descoperirile din biologia moleculară să facă lumină în domeniul istoriei naturale , a factorilor protectivi şi a factorilor de risc pentru un

factor de risc specific biologic. Dar această dezvoltare depinde în acelaşi timp de creşterea numărului de diagnostice reliabile şi

reproductibile.

Succesul acestor strategii se bazează pe cohorte cu diagnostice reliabile în concordanţă cu cele mai valide criterii în acelaşi timp. Cu

alte cuvinte, diagnosticul influenţează cercetarea biologică şi cercetarea biologică, la rândul ei, influenţează clasificările şi criteriile

diagnostice, situaţie care va facilita înţelegerea fenomenelor complexe ale tulburărilor psihotice.

Page 5: 194230519 Managementul Psihozelor La Copil Si Adolescent

Aceste interrelaţii interdisciplinare vor contribui la acţionarea asupra factorilor protectivi şi la implementarea unor intervenţii

preventive.

Pentru integrarea constructului categorial cu cel dimensional s-a propus un sistem polidiagnostic multidimensional.

În acest sens Studiul lui Murray şi Miller (2005) reprezintă o contribuţie la noţiunea dimensională a psihozelor în cadrul cercetărilor

categoriale.

Ideea psihozei unice se bazează pe argumente tot mai consistente referitoare la suprapunerea liabilităţii genetice pentru schizofrenie şi

Tulburarea bipolară. Deşi cele două tulburări sunt distincte clinic în formele lor pure, o serie de pacienţi cu Schizofrenie au simptome de

depresie şi manie şi pacienţii cu Tulburare bipolară au simptome de prim rang schneideriene de schizofrenie în exacerbări. O serie de studii

găsesc o rată crescută a Schizofreniei la rudele pacienţilor bipolari (Angst, Tsuang, Maier 1999, 2002). Această rată a coagregaţiei este mai

crescută în formele severe de Tulburare bipolară. Kendler găseşte o rată crescută a tulburărilor psihotic-afective printre rudele pacienţilor cu

Schizofrenie, dar nu şi o rată crescută a tulburării bipolare nonpsihotice. În studiul ”New York High Risk Project” s-a găsit un risc crescut

pentru psihoze schizofrene la urmaşii subiecţilor cu psihoze afective. La familiile bipolare s-a constatat o creştere a agregării simptomelor

psihotice (Potash, 2003), ceea ce concordă cu ipoteza că tendinţa pentru psihoză se transmite şi se sugerează că în astfel de familii cu

Tulburare bipolară psihotică să se caute gene care predispun atât pentru Schizofrenie cât şi pentru Tulburarea Bipolară.

Dar, pentru a fi utilă evaluarea markerilor de vulnerabilitate este necesară o viziune integrtivă a acestora. Rapaport (2000) propune

abordarea modelului developmental pentru identificarea factorilor de risc care vor contribui la o mai adecvată şi utilă clasificare diagnostică.

Cercetările din ultimii ani s-au focalizat pe identificarea markerilor timpurii (biologici, endofenotipuri, fenotipuri clinice) ai tulburării

psihotice şi asupra caracterizării fazei timpurii ai psihozei, în acest scop dezvoltându-se în ultimii ani mai multe clinici centrate pe

managementul prodromului şi a populaţiei ţintă Ultra-High-Risk.

Capitolul XI prezintă date din literatura de specialitate referitoare la copiii cu înalt grad de risc cu părinți schizofreni, respectiv cu

părinți cu Tulburare bipolară. Conform teoriei neurodevelopmentale a Schizofreniei, deficitele neuropsihologice la copiii cu înalt risc

Page 6: 194230519 Managementul Psihozelor La Copil Si Adolescent

genetic pot fi identificate prin teste care vizează inhibiția comportamentală, memoria de lucru spațială și o combinație a inhibiţiei şi

memoriei de lucru sau prin cele care evaluează abilitatea verbală (Seidman 2006,Erlenmeyer-Kimling, Cornblat, 2000).

Deficitele memoriei de lucru şi deficitele inhibitorii găsite la copiii cu înalt risc genetic se găsesc şi la rudele de gradul I non-psihotice

şi sunt relativ stabile pe timpul evoluţiei bolii. În predicţia debutului subsecvent al psihozei cele mai promiţătoare sunt investigaţiile din

domeniul neuropsihologiei cu evidențe clare de afectare a funcției cortexului prefrontal. Este promiţătoare spectroscopia şi rezonanţa

magnetică funcţională deoarece combină neurobiologia cu cogniţia.

Disfuncţiile asociate schizofreniei la grupul de copii cu risc sunt prezente la vârsta de școlar mic, motiv pentru care studiile centrate pe

prevenția primară trebuie să se focalizeze pe etapa de vârstă preşcolară (Ross G 2003, Seidman 2006).

S-au constatat de asemenea efectele de anticipație generațională de aproximativ 10 ani, de exemplu dacă un părinte a avut TBP la 25

ani, la copil tulburarea poate apare la 15 ani. De asemenea s-au notat efectele de kindling şi senzitizare. Astfel se explică cum fiecare episod

creşte vulnerabilitatea pentru episodul următor prin procese active şi de învăţare de procese de senzitizare potențial mediatizate prin

schimbări ale BNDF în hipocamp şi prin deficite în funcţionarea celulară prin pierderea factorilor neuroprotectivi şi creşterea stresului

oxidativ.

În capitolul XIV din partea a II-a este prezentat modelul stadializării şi aplicaţia sa în psihoza timpurie.

Stadializarea clinică reprezintă un sistem diagnostic mai rafinat care definește nivelul progresiei tulburării într-un punct specific de

timp.

Este evident faptul că nu se poate vorbi despre managementul psihozelor fără a avea o diagnosticare corectă şi reliabilă care să

conducă spre o intervenţie adecvată bazată pe dovezi.

Acest model al stadializării clinice porneşte de la premiza că psihoza poate fi divizată într-o serie de stadii similare celor descrise şi în

alte tulburări medicale, care necesită diferite strategii de tratament specifice în scopul prevenției progresiei la stadiul următor mai avansat.

Page 7: 194230519 Managementul Psihozelor La Copil Si Adolescent

Nosologiile precum DSM IV și ICD 10 se bazează pe formele cristalizate ale tulburărilor, cu tablou simptomatic clar şi cu criterii de

durată fixe.

O abordare diagnostică trebuie să combine atât descrierile clinice cât şi variabilele biologice, trebuie să fie focalizată asupra fazelor

tulburării şi orientată spre tratament (Jackson și McGorry, 2008).

Pentru modelul stadializării e crucială o abordare clinico-patologică care ţine cont de severitatea, intensitatea, coerenţa, persistenţa şi

durata simptomelor, de variabilele cognitive, biologice şi ale funcționării psihosociale(McGorry, 2006).

Primii 2-3 ani după un prim episod de psihoză reprezintă o perioadă crucială pentru intervenţiile biologice, psihologice şi psihosociale

de înaltă calitate şi o perioadă care ar putea influenţa atât recuperarea cât şi prognosticul pe termen lung.

Pe lângă farmacoterapie şi intervenţii psihologice se impun intervenţii psihosociale incluzând managementul de caz, terapia suportivă,

psihoeducaţia, strategii de “problem solving”, intervenţii sociale, training aducaţional şi training vocaţional care contribuie la ameliorarea

funcţionării.

Se impune o monitorizare regulată care asigură o urmărire a situaţiei pacientului şi care să creeze în acelaşi timp o relaţie cu

terapeutul. Intervenţiile psihologice sunt cele mai promiţătoare în stadiile mai timpurii şi mai puţin simptomatice ale prodromului.

Capitolul XIV prezintă în acest sens abordări actuale de tratament pentru cei din categoria ARMS şi ilustrarea abordărilor din cadrul a

patru siteuri.

Capitolele 15.3 şi 17.3.5 prezintă experienţa personală în managementul stărilor mentale cu risc de a dezvolta psihoză.

Intervenţiile psihologice au constat în intervenţii individuale de tip analitic existenţial şi logoterapic şi terapii sistemic familiale.

S-a pus de asemenea accent pe integrarea intervenţiilor individuale cu cele bazate pe familie. În cadrul psihoterapiei analitic

existenţiale şi a logoterapiei sunt discutate psihopatologia şi temele existenţiale în psihoze, metodele de tratament şi profilaxie de tip

analitic-exiatenţial precum: analiza existenţială personală, Prelucrarea Motivaţiilor fundamentale, Metoda biografică, Găsirea Poziţiei

Personale, Metode creative, Imaginaţia Existenţială elaborată de Wilhelmine Popa, Dereflectarea şi Intenţia paradoxală.

Page 8: 194230519 Managementul Psihozelor La Copil Si Adolescent

În cazul abordărilor sistemic familiale focalizarea se face asupra rolului familiei în etiologia tulburărilor psihotice, asupra factorilor

environmentali familiali de risc pentru recădere, mai ales în cadrul paradigmei expresiei emoţionale cu impact asupra primului episod

psihotic şi a grupelor “ultra high risk”.

Capitolul oferă o perspectivă asupra implementării intervenţiilor familiale în primul episod de psihoză, respectiv sugerează linii ghid

pentru munca cu familia celor cu prim episod psihotic şi a celor cu risc de a dezvolta psihoza (copii părinţilor psihotici) şi direcţii pentru

cercetarea viitoare.

Se subliniază importanţa abordării integrative a planului de intervenţii în primul episod psihotic care se referă, atât la coordonarea

între diferitele sisteme şi servicii, cât şi la integrarea mai multor programe şi intervenţii: individuale, familiale, de grup, psihoeducaţie şi

consiliere.

Lehtinen (1994) vorbeşte de “acţiunea psihoterapeutică”, care să însoţească toate intervenţiile clinice de la examinare la tratamentul

medicamentos.

Prin aplicarea Logoterapiei şi Analizei Existenţiale ne-am bazat pe acel spaţiu liber de nonpredictibil pe care îl conferă dimensiunea

spiritual-noetică, de unde provine acea nondeterminare pe care omul o păstrează în orice condiţii şi din care îşi poate lua resurse

autodistanţându-se şi autotranscendându-se nedevenind victima propriului destin.

Am prezentat o metaanaliză a cercetărilor internaţionale şi a unor programe ce vizează detecţia şi intervenţia precoce şi managementul

psihozelor din perioada copilăriei şi adolescenţei, făcând o selecţie a intervenţiilor celor mai eficiente bazate pe dovezi ştiinţifice.

Demersul pragmatic se bazează pe prezentarea unor cazuri clinice şi managementul acestora, care a sintetizat experienţa practică de

peste 15 ani în domeniu, bazaţi fiind pe două principii de bază ale reabilitării: “empowermentul” şi recuperarea.

Se cuvine să mulţumim celor care de-a lungul anilor au sprijinit acest demers prin oferire de materiale ştiinţifice, supervizarea unor

cazuri sau implicare directă în echipa multidisciplinară care a lucrat cu pacienţii şi familiile lor.

Page 9: 194230519 Managementul Psihozelor La Copil Si Adolescent

Mulţumim Domnului Academician Prof. Dr. Mircea Lăzărescu, Prof. Dr. Mircea Tiberiu, Conf. Dr. Monica Ienciu şi Şef Lucrări Dr.

Violeta Stan pentru colaborarea avută de-a lungul anilor în domeniul psihozelor şi suportul oferit.

Mulţumim psihoterapeuţilor formatori în psihoterapia analitic existenţială şi terapie sistemic familială care ne-au format şi supervizat

constant: D-na. Dr. Wilhelmine Popa, Prof. Dr. Alfried Längle, Henry Dussinet, Alain Fuissac, Patrick Reboul.

Dorim să mulţumim echipei multidisciplinare a Centrului de Sănătate Mentală pentru Copii şi Adolescenţi Timişoara, care de-a lungul

anilor a lucrat cu pacienţii şi familiile lor : Asistent Social Eleonora Filimon, Psiholog Monica Petcana, Psiholog Hotea Todoruţ,

Asistentelor Medicale: Rodica Ardelean, Codruţa Pisăru, Gertrude Milin, Luminiţa Coman, şi Medicilor Rezidenţi : Elena Opriţa, Adriana

Benga, Cătălina Tocea, Georgian Meteleţ, Doina Dragoş.

Activitatea acestei echipe multidisciplinare dovedeşte faptul că o tulburare psihotică nu trebuie să reprezinte o barieră în calea unei

vieţi pline de sens.

Dr. Laura Nussbaum, Dr. Lliana Nussbaum