ExamExaminareainarea nou-născutului nou-născutului

Obiectivele prezentării:Obiectivele prezentării:

• Examinarea inițială postnatală a nou-născutului (primele 2 ore postnatal)

• Primul examen neonatal de rutină (în primele 72 ore de viață)

Examinarea primară a nou-născutului are ca Examinarea primară a nou-născutului are ca scop:scop:

Determinarea vârstei gestaţionale a nou-

născutului şi corespunderii acestei vârsteDetectarea stărilor patologice ale nou-născutului

Stabilirea prezenţei anomaliilor congenitale de

dezvoltare.

EVALUAREA ŞI CONDUITA NOU-NĂSCUTULUI

Variantele vârstei gestaVariantele vârstei gestaționale:ionale:

a)nou-nnou-năăscut maturscut matur (născut între 37 şi 42 săptămâni)b)nou-nnou-năăscut prematurscut prematur (născut până la 36 săptămâni de

sarcină)c)nou-nnou-năăscut postmaturscut postmatur (născut după 42 săptămâni după

sarcină).• Nou-nNou-năăscut imaturscut imatur – copil, născut la termen, cu particularităţi

morfologice şi funcţionale caracteristice prematurului.

Starea nou-născutului în cadrul primului Starea nou-născutului în cadrul primului examen clinic în sala de naştere:examen clinic în sala de naştere:

- scorul Apgar;scorul Apgar;

- criteriile antropometrice (greutatea, talia, - criteriile antropometrice (greutatea, talia,

perimetrul cranian şi toracic);perimetrul cranian şi toracic);

- sexul;- sexul;

- rezultatele primelor- rezultatele primelor simptome de simptome de

depistaj urgent.depistaj urgent.

ŢIPĂTUL NOU-NĂSCUTULUI (StrigŢIPĂTUL NOU-NĂSCUTULUI (Strigătul copilului)tul copilului)

• – se apreciază intensitatea (puternic, slăbit, lipseşte), durata (scurt, îndelungat), modularea (“cefalic”, afonic, nazonat, “de frecvenţă înaltă”), emoţionalitatea -strigătul “emoţional” adecvat apare la aplicarea excitantului şi se întrerupe în scurt timp după acţiunea lui.

Sistemul osos

• Se începe cu examinarea externă: aprecierea numărului de degete, forma lor, mişcările în ele.

• Examinarea feţei. • Examinarea articulaţiei coxo-femurale

Examinarea tegumentelor şi ţesutului adipos subcutanat:

• Pielea nou-născutului e caldă la palpare, fină, catifelată.

• Particularităţile pielei, sănătoase:- milia- milia cristalina- hemoragii peteşiale în cantităţi mici

teleanghiectazii lanugo- pete mongolice- nev pigmentar congenital

Culoarea tegumentelorCuloarea tegumentelor

– În primele minute după naştere tegumentele pot fi cianotice sau se observă cianoza periorală sau acrocianoză. După toaleta igienică a tegumentelor apare coloraţia roşie-aprinsă a ei (eritemul fiziologic). Mai rar copilul se naşte cu tegumentele roze.

• Icterul fiziologic – coloraţia icterică a pielii (doar mâinile şi plantele, de asemenea sclerele şi mucoasele păstrează culoarea obişnuită) se întâlneşte la 60 – 70% nou-născuţi.

Examenul capului•Forma - brahi-, dolicocefalică,

asimetrică, craniu “în turn” – oxicefalic.

• Configuraţia - ca urmare a parcurgerii căilor de naştere.

•Perimetrul capului – de obicei măsoară 34 – 37 cm şi e cu 2 – 3 cm mai mare decât perimetrul toracic.

• Palparea capului – determinăm integritatea oaselor craniene, prezenţa bosei sero - sanguine sau cefalohematomului, hemoragiei subaponeurotice, herniilor cerebrale, infiltratelor, abceselor.

•Percutarea palpatorie•Aprecierea stării fontanelelor şi

suturilor craniene.

Examinarea analizorului vizual

• Reacţia la excitanţii vizuali.Pentru nou-născutul sănătos sunt caracteristice:

simetria fantelor palpebrale corneea transparentă, vie reacţie vie la lumină poate fi strabism convergent şi nistagmus orizontal nestabil exoftalmie nepronunţată la prematuri conjunctiva netedă, roză, strălucitoare

• fixează privirea la a doua săptămână de viaţă

Examinarea simțului olfactiv

• pe rând se apropie spre nasul sugarului substanţe mirositoare (picături de mintă, tinctură de valeriană).

• Nou-născuţii şi sugarii la acţiunea mirosurilor reacţionează nemulţumiţi prin: închiderea pleoapelor, grimasă a feţii, ţipăt, se intensifică pulsul şi respiraţia.

Examinarea cavității bucale

Atragem atenţie la prezenţa anomaliilor de dezvoltare:

micro-, macroglosia macroglosia relativă în sindromul Pierre-Robin (are

loc subdezvoltarea mandibulei – micrognatie) heiloschizis (dehiscenţa buzei superioare, “buză de

iepure”)• palatoschizis (dehiscenţa palatului dur, “gură de

lup”)

Examinarea analizorului auditiv

• Reacţia la excitanţi auditivi. Normal de la 27 – 28 săptămâni de gestaţie copilul la acţiunea excitantului auditiv răspunde prin reflexul cohleopalpebral, tresărire, mişcări în membre, încetinirea respiraţiei şi bătăilor cardiace.

Examinarea gâtului

poziţia capului şi palparea muşchilui sterno-cleido-mastoidian (excluderea torticolisului)

determinarea integrităţii claviculelor

prezenţa chisturilor şi fistulelor

“gât pterigoidian” în sindromul Shershevski-Turner

Examinarea cutiei toracice

Normal cutia toracică a nou-născutului e de formă conică, simetrică.

Stări patologice sunt considerate: asimetria cutiei toracice, cutia toracică cuneiformă sau în formă de pâlnie, prezenţa ghibusului cardiac.

Palparea cutiei toracice Percuţia

Aprecierea stării sistemului respirator

– Respiraţie diminuată. – Raluri– Respiraţie zgomotoasă– Tahipnee– Bradipnee– Dereglarea ritmului respirator – Apnee îndelungată fără bradicardie e considerată

ca echivalentul convulsiilor (predominant la prematuri).

Aprecierea sistemului cardioAprecierea sistemului cardiovascularvascular

• Referitor la suflurile cardiace la nou-născuţi, trebuie atras atenţie la următoarele:

• În primele 24-48 ore de viaţă 60-80 % din toţi nou-născuţii au suflu cardiac. De obicei el e la mijloc de sistolă

• Suflu diastolic izolat la nou-născuţi e depistat destul de rar, adică e suflu sistolic sau sistolic în combinare cu diastolic.

• La majoritatea absolută a nou-născuţilor (mai mult de 95%) suflurile nu sunt legate de afecţiuni cardiace sau sunt condiţionate de defecte

• Mulţi copii cu vicii congenitale cardiace în primele zile după naştere nu au suflu cardiac

• La nou-născutul sănătos zgomotele cardiace sunt clare, ritmice

Examenul sistemului digestiv• Anomaliile de dezvoltare ale peretelui

abdominal, herniile. • Balonarea abdomenului• Excavarea abdomenului • Asimetria abdomenului • Palparea abdomenului • Ficatul• Splina

Sistemul uro-genital

• Rinichii – normal se palpează numai rinichiul drept. • Examinarea organelor genitale externe.• La fetiţe – cercetarea fantei vaginale • La este necesar de examinat: hipo-, epispadie, deformarea

penisului, hernie inghinală, criptorhism, hidrocele.

. Examinarea regiunii lombare şi feselor:

hipertrihoză în reglarea formării coloanei vertebrale asimetrie оn cazul hemoragiei suprarenalelor simptomul “mingii perforate” la afectarea regiunii lombare a măduvei

spinării. vicii de dezvoltare grave (lipsa membrelor, degetelor, etc.) articulaţiile coxo-femurale – normal abducţia nu e limitată şi marginea

laterală a genunchilor nu atinge măsuţa de examinare

– Limitarea abducţiei

– Motilitatea patologică

Examinarea neurologică a nou Examinarea neurologică a nou născutuluinăscutului

• Comunicabilitatea nou-născutului

• Reacţia la lumină

• Reacţia la excitanţi sonori

• Activitatea motorie spontană

• Mimica nou-născutului

Aprecierea simptomaticii neurologice

• Dereglări vegetative• Aprecierea simptomaticii patologice oculare• Aprecierea simptomaticii plcii nazo-labiale• Lipsa reacţiei la sunet• Lipsa suptului• Diagnosticul parezelor

MODALITATEA APRECIERII REFLEXELOR

• Se recomandă cercetarea triplă a fiecărui reflex.Reflex normal - amplitudinea reflexului în toate 3 cazuri este

identică sau puţin scăzută la a 3-a apreciere.Reflexul scăzut – amplitudinea iniţială este scăzută şi se menţine

оn 3 cazuri de testare sau dacă se micşorează în testările ulterioare.

• Istovirea reflexului - amplitudinea normală a reflexului la prima testare cu micşorarea lui în următoarele testări sau dispariţiei reflexului. Din contra, amplitudinea înaltă a reflexului sau creşterea ei pe măsura testării dovedeşte creşterea reflexului.

Ce trebuie să cunoaştem Ce trebuie să cunoaştem înainte de a examina nou-înainte de a examina nou-

născutul?născutul?

RASPUNS:

1.1. Evaluare familială:Evaluare familială:

• etnia, condiţiile socio-economice, vârsta părinţilor;• toate afectările ereditare din familie, a procreaturilor;• expunerea mamei la diferiţi factori toxici;• grupa sanguină a mamei, şi dacă este posibil - a tatălui;• afecţiunile somatice la mamă;• antecedente obstetrico-ginecologice la mamă.

Care sunt cCare sunt condițiile pentru ondițiile pentru examinarea nou-născutuluiexaminarea nou-născutului ? ?

RASPUNS:

• copilul se examinează în primele ore după naştere • temperatura încăperii unde se află nou-născutul

va fi 24 – 26 C• examenul se efectuează în incubator sau pe

măsuță cu sursă de încălzire, nou-născutul trebuie să fie uscat• copilul se examinează la lumina zilei sau la lumina

lămpilor de zi• mâinile examinatorului trebuie să fie uscate şi

calde• timpul binevenit pentru examinare – între hrăniri

(de obicei după 30 min după hrănire).

CE momente de bază este necesar de evidenţiat in examinarea nou-născuţilor ?

RASPUNSCopilul are cianoză?Copilul are icter?Sunt sau nu semne de dereglare a microcirculaţiei,?Destul de perfect e pronunţată culoarea roză a Sunt tegumentelor; paliditatea nu indică şoc, anemie sau acidoză?Nu sunt erupţii pe tegumente? Sunt urme de meconiu?E normală poza copilului? Nu sunt tremurături sau convulsii?

Nu sunt schimbări caracteristice pe față sau există vre-un sindrom, de exemplu, Daunism? Respirația e regulată? E normală frecvența ei (40) şi caracterul? Dacă se petrece ventilația artificială, e concordată după faza respirației copilului cu regimul ventilatorului?

Sunt edeme, focare de inflamație, nu tinde copilul să ia o poziție anumită (nu trebuie de schimbat)?

Dacă abdomenul e balonat, sunt sectoare cu peristaltism sau fără, cu regiuni cu hiperemie?

Examinați scutecele, în care a fost înfăşat copilul, fiți atenți dacă nu sunt urme de vome, urină, sânge, fecale, care ar putea indica schimbări patologice.

Ce sCe schimbchimbări patologice ale ri patologice ale culorii tegumentelorculorii tegumentelor n/n n/n

sunt ?sunt ?

Raspuns:Cianoza generală de caracter central

Cianoza periferică.AcrocianozaSimptomul “arlechin”Paliditatea tegumentelorTen suriu (pământiu)Icterul patologicAspect marmoratMacerarea pielii

Ce poziții patologice ale mâinii cunoasteti?

Ce p Ce pozițiozițiee patologică a patologică a planteiplantei cunoasteti ? cunoasteti ?

Raspuns:1.Mâna în formă de “gheară” – afectarea SNC2.“Mână balanţă” – afectarea segmentelor cervicale inferioare ale măduvei spinării (Dejerin-Cliumpche)3.Mână de “maimuţă” (Aran-Duchenne, atrofică) – afectarea perinatală a SNC de diferită geneză4.Poziţie patologică ale degetelor mâinii – II- IV în sindromul Patau, III – IV în sindromul Edwards

RASPUNS1.Varus – devierea medială a plantei de la axa piciorului2.Valgus - devierea laterală a plantei de la axa piciorului3.“Picior calcanean” – flexia dorsală a plantei4.Picior balant – afectarea măduvei spinării la nivelul segmentelor lombare sau afectarea trunchiurilor nervoase ce pleacă din aceste segmente

Enumerati dEnumerati dinamica reflexelor inamica reflexelor necondiţionate ale sugaruluinecondiţionate ale sugarului ? ?

RASPUNS:

Cum se apreciaza Reflexul de cercetare (Cussmaul–Hențler)

Cum se apreciaza Reflexul Babkin

• Cum se apreciaza Reflexul de prehensiune ?

Cum se apreciaza Reflexul Moro ?

Cum se apreciaza Reflexul de sprijin şi

mers automat

Cum se apreciaza Reflexul de apărare

Cum se apreciaza Reflexul Galant

Cum se apreciaza Reflexul Bauer

Examenul fizic al nou-născutului la 72 ore

Examinarea inițială postnatală a nou-născutului (primele 2 ore după naştere):

• Această examinarea are ca scop detectarea unor malformații majore și acordarea acordarea ajutorului de urgență în aceste patologiiajutorului de urgență în aceste patologii.

• O scurtă examinare de screening ar trebui să includă: examinarea feței, ochilor, cavității bucale, toracelui, abdomenului, coloanei vertebrale şi a membrelor pentru a exclude anomalii majore.

• Un țipăt puternic şi o colorație roză a tegumentelor răspândită pe față și pe corp sunt semne bune și ne vorbesc despre un copil viguros la naștere.

Unii copii pot fi născuți cu ”nediscifrarea, nedeterminarea” organelor genitale. În astfel de cazuri, este important să nu se ”ghicească” genul copilului, deoarece situația este incertă şi sunt necesare mai multe teste.

Dacă aveţi suficientă experienţă clinică și sunteți capabil de a efectua o sondare orogastrică acesta ar trebui să fie aplicată în cazul în care avem o naștere cu: polihidramnios, pentru a exclude atresia de esofag.esofag.

Primul examen neonatal de rutină (în primele 72 ore de viață):

• Acest examen trebuie să fie efectuat de un membru al echipei în cazul în care copilul se află încă în maternitate/spital (medicul neonatolog sau medical rezident în instituţiile de nivel II şi III), în cele de nivel I de către medicul primar de îngrijire (medicul neonatolog sau medicul pediatru).

Obiectivele acestei examinări sunt îndreptate pe deplin a explica mamei înainte de a fi efectuate, rezultatele ar trebui să fie comunicate mamei (părinţilor) şi înregistrate în planul de îngrijire postnatală şi fişa de examinare.

Se recomandă ca examinarea să fie efectuată în primele 72 de ore de la naştere şi include: ◦ O revizuire privind starea de nutriţie a copilului şi

anamnesticul familial, matern antenatal a mamei, pe perioada de sarcină şi naştere

◦ Despre sarcinele, naşterele anterioare, inclusiv orice sarcină, naştere finalizată cu deces, de a identifica greutatea şi circumferinţa capului în naşterile precedente.

◦ Dacă copilul a avut meconium şi urină.

Se recomandă ca examenul să fie efectuat într-un loc bine iluminat și cald.

!!! În primul rând spălaţi-vă !!! În primul rând spălaţi-vă mâinile riguros pentru a reduce mâinile riguros pentru a reduce

riscul de infecţie. riscul de infecţie.

Apoi: Ascultă şi respectă • Evaluarea în aspect general. Evaluarea generală

include include tonusultonusul, , starea de veghe a copiluluistarea de veghe a copilului şi şi colorația tegumentelorcolorația tegumentelor.

• Observarea generală include proporţiile şi maturitatea copilului.

• Uitaţi-vă cu atenţie pentru a exclude icterul (de preferinţă la lumina naturală).

• Dacă există birthmarks, rashes sau alte anomalii ale pielii?

• Ascultă ţipătul copilului şi nota sa de sunet. • Cântăreşte copilul şi completează această dată pe

curba de creştere. • Apoi fectuaţi o examinare sistemică ”de la cap spre Apoi fectuaţi o examinare sistemică ”de la cap spre

picioare"picioare"

EXAMINAREA NOU-NĂSCUTULUI (SCREENING NEONATAL) 1.PREGĂTIREA EXAMINĂRII

Consimțământul părințilorPregătirea mediului (confort, temperatură, iluminare)Identificarea nou-născutuluiTemperatura nou-născutului

6. ABDOMEN/UMBILICForma abdomenuluiMase abdominalBontul ombilicalNumărul de vase ombilicale

2. STAREA GENERALĂ/TEGUMENTELECuloarea şi integritatea tegumentelor și mucoaselor Activitatea Caracteristici dismorficeAsimetrie Caracteristici distinctive Vârstă gestaționalăPigmentații, decolorarea pielii, etc.

7. ORGANELE GENITALE/ANUSULPasajul de urină (micțiunea)Băieței:

o Penisulo Meatul uretreio Testiculele

Fetițe:o Vaginul și orificiul utetreio Anusulo Pasajul meconiumului

Orificiul anal

3. CAP/FAȚĂSimetria feţei, craniului Fontanelele șid suturileCircumferinţa craniului PărulEchimoze / abraziuni Fața: ochi,i nasul, gură, urechi le

8.MUSCOCHELETALClaviculeleBrațe, mâini, degeteCoapse, picioare, degeteGâtȘold (ține de competența practicianului)Spate

4. SISTEMUL RESPIRATORCuloarea tegumentelorFrecveța respirațieiRespirația nazalăRetracție sternală sau tiraj intercostalGrunting

9. SISTEMUL NERVOSȚipătul Reflexele

5. SISTEMUL CARDIOVASCULARFrecvența cardiac și suflurilePunctul maxim de auscultarePulsul brachial și femoralSimptomul de” pată albă”

10. DOCUMENTAȚIE/COMPLETAREÎnregistra-ți greutatea şi lungimea copiluluiConsiliați părinții la constatarea unor patologiiDocumentați în fișă constatările și concluziile

Capul:

– Forma, prezenţa fontanelei şi dimensiunele ei, dacă este normală, excavată sau bombată

– Dimensiunele circumferinţei craniului, apoi ele vor fi înregistrate în curba de creştere

– Măsoară şi înregistrează circumferinţa craniului pe curba de creştere în diagramă

– Evaluarea aspectului facial şi poziţia ochilor– Verificaţi orice asimetrie sau anomalie de formă

faciale

Ochii•Forma şi aspectul normal? •Verificaţi prezenţa ”reflexului roşu ” • Examinaţi şi depistaţi

cataracta congenitală evidentă sau oricare alte semne de infecţie oftalmică

Urechile: ◦Forma şi mărimea ◦ Inserţia lor la nivelul normal sau "jos"? ◦Verificaţi pavilionul urechii, ductul auditiv extern

Gura: ◦Culoarea mucoasei bucale, se observă bolta

palatină◦Verificaţi reflexul de sugere prin introducerea

unui deget curat puţin uşor în interiorul gurii copilului

Braţele şi cu mâinile: Braţele şi cu mâinile: Sunt de forma normală şi se deplasează în mod normal? – Uita-te pentru o dovadă de traumă natală (de exemplu,

de paralizie Diushen-Erb) prin verificarea gâtului, umerilor şi a claviculelor

– Numărul degetelor, forma lor – nu există nici o dovadă de brahidactilie, clinodactilie, sindactilie (rudimente, degete suplimentare)?

– Verificaţi palma, pliurile palmare - sunt multiple sau doar unul singur? Un singur pliu palmar poate fi normal, dar poate fi un semn de sindrom Down.

Pulsul

– Verificaţi pulsul brachial, radial şi femoral, amplitudinea, ritm şi volumul

– Un puls hiperdinamic poate sugera o persistenţă a ductului arterial (DAP)

– Un puls slab poate să apară în o anomalie congenitală cardiacă (afectează debitul cardiac)

– Verificaţi pentru o posibilă întârziere radio-femurală (poate fi suspectată o coarctaţie de aortă)

Inima: • Verificaţi poziţia cordului la palpare şi orice

depresiune sau proieminenţă • Ascultaţi zgomotele inimii cu atenţie, pentru a

depista orice sunet sau murmur suplimentar • Suspectarea anomalilor necesită o examinare

suplimentară (şi, adesea, sunt necesare mai multe opinii şi investigaţii)

Pulmonii:

– Verifica-ţi respiraţia, frecvenţa, profunzimea pentru câteva secunde

– Uita-te pentru orice dovadă de recesiune intercostală

– Ascultă pentru a exclude stridorul – Auscultarea pulmonilor pentru a exclude sunete

suplimentare

Abdomenul:

◦Măsuraţi circumferinţă abdominală şi forma lui◦Verificaţi cu atenţie pentru a exclude hernia hernia

umbilicalăumbilicală, semne de infecţie sau alte formaţiuni ◦Palpaţi uşor organelle interne, pentru a exclude

formaţiuni sau alte hernii, este necesară pentru a fi capabil de a se simţi ficat şi / sau splina la nou-născuţii sănătoşi

◦Verificaţi cu atenţie organele genitale externe (a se vedea ambiguitatea genitală)

◦alpaţi testicule la băieţi ◦Cercetaţi anusul (a fost evacuat meconiumul?)

Partea dorsală(spatele):

◦ Uita-te cu atenţie la tegumentele în regiunea spatelui şi la curbura spatelui / simetrie

◦Există vreo dovadă de spina bifida occultă sau sinus pilonidal ?

◦Palpează coloana vertebrală uşor

Şoldurile:

• În mod specific este o manveră pentru depistarea ”displazia congenitală de şold”, utilizând combinaţia manevrelor Barlow şi Ortolani

Membrele inferioare:

• Verificaţi şi depistaţi ”equinovarus talipes ” – Verificaţi numărul degetelor de la picioare şi

verificaţi forma lor .

SNC:

– Observaţi tonusul, comportamentul, mişcările şi postura copilului

– Verificaţi reflexele nou-născutului – Toate constatările se vor înregistra în fişa de

examinare a nou-născutului.

Frecvente anomalii depistate la nou-născut în timul examenului-screening:• Capilare sau maculare haemangioame:

• De asemenea, sunt cunoscute şi ca ”pata congenitală”se depistează în jurul ochilor şi a gâtului, în regiunea cefei la 30-50% copii

• Cele din jurul ochilor dispar în mod normal, în primul an de viaţă, de obicei, dacă persistă pe ceafă şi gât .

• Zona pigmentară blue-negru: • De asemenea, sunt cunoscute ca pete mongoloide albastre; văzute în regiunea lombară şi pe fese.

Acestea sunt comune la copiii din părinţi de rasă neagră, dar poate să apară şi la sugarii de origine caucaziană.

• În mod normal, ele dispar după primul an de viaţă

Nevus congenital

Chist în cavitatea bucală:Acestea sunt găsite în apropierea palatului şi pe gingii (cunoscut şi sub numele de ”perle Epstein”) Ele pot fi mai mari şi pe planşeul bucal De obicei, ele se rezolvă spontanDinţii pot fi prezenţi la naştere (nu este necesară nici o acţiune, doar cu excepţia cazului în care acestea sunt în anormali, caz în care acestea ar putea să fi extraşi).

Anomaliile care pot indica o cauza a unei alte maladii:

Orice fontanelă cu dimesiuni largi, cu prezenţa unor ”insule din os” („oase Wormian”) pot indica anomalii craniene fiind cauzate de o serie de sindroame congenitale.

O a ”treia fontanelă”, între anterioară normală şi cea posterioară poate indica sindromul Down.

Forma urechilor anormală sau plasate anormal ne pot indica ”Sindromul alcoolic fetal”, anomalii craniofaciale sau alte stări, cum ar fi sindromul Edward's (trisomia 18) sau anomalii congenitale renale.

Pliu palmar unic pot indica sindromul Down, dar poate fi găsit la copii care nu suferă de această afecţiune.

Anomalii ale feţei, maxilarului şi urechilor sunt adesea asociate cu disfuncţii de auz; deaceea sunt indicate examenul specialistului ORL şi testele auditive.