Curs 3 sistemul nervos periferic

Plexul brahial

Paralizii de plex brahialParalizii de trunchi primar superior C5, C6Miscari din articulatia umaruluiFlexia antebratului pe bratParalizie de trunchi primar mijlociu (C7)Aspect de paralizie de nerv radial, cu pastrarea corzii lungului supinator, care primeste fibre din C6Paralizia trunchiului primar inferior (C8, D1)Aspect de paralizie medio-cubitalaAsociaza sindrom Claude Bernard-HornerParalizie radiculara totala de plex brahialMonoplegie brahiala flasca, areflexie osteotendinoasa, tulburari trofice

Nervul median repere anatomiceSe formeaza din radacinile C5 - C7, din trunchiul lateral al plexului brahial) si radacinile C8 si T1(trunchiul medial)Actiune motorie:Flexia primelor 3 degetePronator al mainiiOpozitie policeTeste pentru evaluareMana de predicatorTestul gratajuluiPensa medianaTeritorii senzitiveTulburari troficecauzalgie

Manevre de testare a functiei nervului median

Patologia nervului medianLeziuni in axila compresiune prin carja, rani datorate proiectilelor, luxatie anterioara a umaruluiLeziuni in portiunea superioara a bratului: rani prin injunghere (asociere sau nu cu lezarea arterei brahiale): paralizie in somn (vecinatatea cu tendonul muschiului mare pectoral), garouri, fracturi (humerus)cot: (epicondilii si ligamentele supracondiliene), fracturi (fr supracondiliana a humerusuluio, la copii afecteaza teritoriul nervului interosos anterior; epicondiliana; luxatia cotului, leziunii legate de injectare, Sindromul nervului interosos anterior fracturile portiunii mijlocii a diafizei radiusului, idiopatic, rani prin injunghiere, variante anatomice (musculare, benzi fibroase, traiect al nervului situat profund in rotundul pronator)Deficitul motor apare si in cazul nevritei brahiale, neurinomului proximal sau a altor leziuni ale nervului medianRuptura de tendon (artrita reumatoida)Neuropatia mediana la nivelul antebratuluiSangerare in compartimentul flexorilor (hemifilici, anticoagulante, punctia arterei brahiale, fistula pentru dializa durerea este frecvente, apare la cateva zile dupa interventia chirurgicala)

Sindromul de tunel carpianCauzeIdiopatic - in legatura cu dimensiunile reduse constitutiv ale tunelului carpal , activitatea manuala (repetitie, cantitate), mai frecvent la mana dominantaSpatiu redus in interiorul tunelului carpal - tenosinovita (datorata artritei reumatoide sau supuratiilor), tulburari osoase (fracturi, osteofiti, dislocari, exostoza), mase tisulare (ganglioni, tofi gutosi, hematom)Susceptibilitate nervoasa la presiune vulnerabilitate ereditara la paraliziile de presiune, neuropatie diabetica, insuficienta renala, alte polineuropatiitulburari sistemice sarcina (se rezolva frecvent dupa nastere), endocrine (hipotiroidism, acromegalie), mielom multiplu, amiloidozaEreditare sindrom de tunel carpian cu transmitere dominanta (debut in a doua decada, durere la nivelul degetelor laterale), amiloidoza, mucopolizaharidoze, mucolipidozeAcute fracturi ale pumnului, dislocatii (osul lunat, hiperextensie), hematoame, infectii, tenosinovite, artrita reumatoida (puseu acut), munca manuala excesiva\Ramul palmar cutanat incizii transversale in cadrul chirurgiei tunelului carpal, anomalii ale muschiului palmar lung

Manifestari clinice

Epidemiologie: femei: barbati: 3:1, 40 to 60 yearsInitial la mana dominanta, dar ulterior poate apare bilateralDurerea intermitenta; initial mai accentuata in timpul noptii, ulterior si in timpul zilei; Activitatea repetitiva sau intensa va exacerba durereaParestezii la nivelul fetei palmare a policelui, a degetelor 2 si 3, varfurile degetelorDeficit motor se instaleaza dupa cel senzitivAfecteaza scurtul abductor al policelui, oponentul policeluiElectrodiagnostictimp de conducere crescut la nivelul ligamentului transvers al carpuluiAfectare in primul rand senzitivamodificari mai tardive- cresterea latentelor motorii, denervare a abductorului scurt al policelui, potentiale de actiune de amplitudine redusa

Tratament:OrtezareInjectii locale cu corticosteroiziDecompresiune chirurgicala sectionarea completa a ligamentului transvers al carpuluiTratametnul de prima intentie in sidromul acut de tunel carpalSe evita in sarcina

Nervul cubital repere anatomiceFormat de radacinile C8 si T1 C7 -> trunchiul inferior -> santul cubital la nivelul cotului -> canalul cubital sub flexorul ulnar al carpului -> canalul lui Guyon intre osul pisiform si hamatRamuri: toate dupa ce trece de cotActiune:Flexor al mainii si al degetelorUsoara adductie a mainiiTeritoriu cutanatTeste de evaluareGrifa cubitalaSlabirea pensei mediocubitaleAdductia policeluiTestul evantaiului

Sedii si mecanisme de lezare a nervului cubitalAxilar si portiunea superioara a bratului (rar) Cauze: compresiune (somn, carja, garou), mase tisulare compresive (anevrism al arterei brahioradiale, schwanom) Clinic: afectarea musculaturii antebratuluiLezarea simultana a medianului si cubitaluluiCotCauze: deformari osoase (fracturi vechi, artrita, sant cubital ingust, diformitate in valg (congenitala sau secundara fracturii epicondiliene), boala Paget), traumatisme acute, cronice, tesuturi moi (in santul epicondilian sau tunelul cubital), lepra, idiopaticClinic:Durere - maxima la nivelul cotuluiParestezii si amorteala: in teritoriul cubital senzitivDeclansata de manevra Tinel: percutie usoara a cotuluiDeficit motor: musculatura inervata de cubital, in special primul interososMusculatura antebratului este relativ crutata

Sedii si mecanisme de lezare a nervului cubitalAntebratTraumatismHematom in muschii antebratului: hemophilici Sunt pentru dializa: ischemiePumn si mana4 locatii posibileCanalul lui GuyonAfectare senzitiva si deficit motor al tuturor muscilor inervati de cubitalCompresiune prin mase tisulare (ganglion, lipom, chist sinovial), presiune externaDistal de canalul lui GuyonDeficit motor al tuturor muschilor mainii; fara afectare senzitivaDatorat compresiunii externe, compresiunii prin ligamente, tumoriCarligul osului hamatCruta eminenta hipotenara. Fara tulburari de sensibilitateCompresiune externa, compresiune prin ligamente, ganglioniRamul superficial terminal Doar tulburari de sensibilitateFractura osului hamat, anevrism de artera cubitala

Paralizia de cubital

Plexul sacrat

Pe peretele posterior al pelvisului, pe peretele anterior al muschiului piramidal al bazinuluiDin anastomoza radacinilor L5-S4Paraseste bazinul prin marea gaura ischiaticaL4-S2 formeaza n. SPERadacinile anterioare L4-S3 formeaza n. SPI

SPIFLEXOR PICIOR SI DEGETEADDUCTIE PICIORLATERALITATE DEGETE

Nu merge pe varfuriMers talonat (nu bate tactul cu calcaiul)Aspect de picior plat (stergere bolta plantara)Degete in ciocaneleHipotonia m. posteriori ai gambeiDisparitia corzii tendonului lui achileAbolire reflex achilianHipoestezie plantara si a marginii externe a picioruluiSPEEXTENSIE PICIOR + DEGETEABDUCTIA PICIORULUI (PRIN PERONIERI LATERALI)Nu merge pe calcaieMers stepat (nu bate tactul cu varful)Picior echinPicior scobitHipotonia muschilor anteroexterni ai gambeiNu are modificari de reflexeHipoestezieLoja antero externa a gambeiFata dorsala a piciorului fara sa atinga marginile

Scleroza laterala amiotroficaboal degenerativ a sistemului nervos central cauzat de moartea neuronilor motori din scoar i din mduva spinrii Timpul mediu de supravieuire este de 3-4 ani

SLA - clinicdeficit motor progresiv semne de afectare att a neuronului motor central i a celui periferic.Afectarea se amplific n timp, Debutul este cel mai frecvent n jurul vrstei de 60 ani (20-80 ani) poate implica orice poriune a sistemului nervos i poate lua forma unei afectri a NMC sau a NMP;Cel mai frecvent acuzele iniiale constau n deficit motor;n 60-85% dintre cazuri debutul afecteaz membrele iar n 15-40% este cu afectare bulbarexist posibilitatea unui debut hemiparetic (varianta Mills, varianta Vulpian-Bernhardt) care poate fi confundat cu un AVC2% din cazuri prezint exclusiv afectarea NMCfasciculaiile sunt foarte sugestive pentru diagnostic;caracterul patologic al fasciculaiilor este probat de aria larg de rspndire, intensitate, asocierea cu alte semne de afectare a neuronului motor, modificrile EMGtulburrile respiratorii sunt rareori simptomul iniial; duc la dispnee, fatigabilitate, tuse slab, predispoziie la atelectazie i pneumonie;semnele afectrii NMC pot dispare n timp datorit deficitului motor perifericpot apare i alte semne de afectare a trunchiului cerebral: disfagie; disfagia pentru lichide precede pe cea pentru solide; salivaie excesiv (prin reducerea nghiirii reflexe a salivei), laringospasmul (posibil cu stridor inspirator); afectarea oculomotricitii este tardiv,.

SLA - paraclinicCriteriile EMG precoce pentru SLA (criteriile Lambert): viteza de conducere nervoasa senzitiva normala;vitezele de conducere nervoasa motorie sunt normale cand sunt inregistrate n teritorii cu muschi relativ neafectati si nu sunt sub 70 % din valoarea normala medie cand sunt inregistrate n teritorii cu muschii sever afectati;potentialele de fibrilatie si fasciculatie sunt observate in muschii membrelor superioare si inferioare sau in muschii extremitatilor;potentialele de unitate motorie sunt reduse numeric si crescute ca durata si amplitudine.Anormalitatile EMG la pacientii cu SLA sustin, dar nu stabilesc specific diagnosticul

Metode de evaluare i urmrirescale globale pentru SLA (teste clinice): scoruri bazate pe date subiective, teste clinice: Scala Norris, scala Appeltestarea forei musculare:teste electrofiziologice: poteniale musculare complexe de aciuneevaluarea calitii vieii

Tratament medicamentosAgeni antiglutamatergiciRiluzol: blocant al canalelor de calciu i moderator al eliberrii de glutamatSingurul medicament aproba de FDA pentru tratamenul SLA2x 50 mg/ziEfect semnificativ de cretere a supravieuirii fa de placeboIndicat cu precdere n stadiile precoce ale bolii i cu o bun funcie respiratorieEfecte secundare: grea, vom, astenie, senzaie de slbiciune, vertij, creterea transaminazelor, insuficien renalGabapentin, aminoacizi cu lan ramificat, Dextromethorphan, Lamotrigina date preclinice promitoare, studiile clinice nu au artat beneficiiTopiramat studiu clinic n cursNeurotrofice IGF 1 efect semnificativ dependent de doz de ncetinire a declinului; rmne n atenia FDAFactor neurotrofic ciliar, factor neurotrofic cerebral, factor neurotrofic glial, STH, gangliozide, TRH fr efecte semnificativeXaliproden studiu n curs, rezultate aparent promitoareAntioxidaniAcetilcisteina, Deprenyl fr efectVitamina E asociat cu Riluzol pare s ncetineasc progresia fr a crete durata de viaBlocante ale canalelor de calciu, imunosupresive, interferoni, ageni antivirali studiile nu au demonstrat ameliorri semnificativeCreatina amelioreaz funcia mitocondrial i a crescut fora i rezistena la efort; studiu de faz 2 n curs.Tratament simptomatic