16.Curs Sd Mediastinal

SINDROMUL MEDIASTINAL

Sef de lucrari Dr Camelia Diaconu

IntroducereIntroducere

MMediastinul ediastinul este regiunea toracelui este regiunea toracelui situata intre cavitatile pleurale, care situata intre cavitatile pleurale, care contine inima si alte organe toracice, contine inima si alte organe toracice, cu exceptia plamanilorcu exceptia plamanilor

LimiteLimite Lateral Lateral - pleura parietala- pleura parietala AnteriorAnterior - sternul- sternul Posterior Posterior - coloana vertebrala- coloana vertebrala SuperiorSuperior - apertura toracica- apertura toracica InferiorInferior - diafragmul- diafragmul

Anatomia Anatomia mediastinuluimediastinului

MediastinulMediastinul

QuickTime™ and a decompressor

are needed to see this picture.

Mediastinul normalMediastinul normal

Mediastinul anteriorMediastinul anteriorSituat intre stern si fata anterioara a Situat intre stern si fata anterioara a

corduluicorduluiContinut: timusul, extensia Continut: timusul, extensia

substernala a tiroidei si paratiroidei, substernala a tiroidei si paratiroidei, tesut limfatic si adipostesut limfatic si adipos


Mediastinul mijlociuMediastinul mijlociu Situat dorsal de mediastinul anterior, intre 2 Situat dorsal de mediastinul anterior, intre 2

planuri care trec tangent anterior si posterior de planuri care trec tangent anterior si posterior de cordcord

Contine: cordul, pericardul, aorta ascendenta si Contine: cordul, pericardul, aorta ascendenta si arcul aortic, venele brahiocefalice, vena cava, arcul aortic, venele brahiocefalice, vena cava, traheea, bronhiile, hilurile pulmonare, ganglioni traheea, bronhiile, hilurile pulmonare, ganglioni limfaticilimfatici


Mediastinul posteriorMediastinul posterior Delimitat anterior de fata posterioara a cordului si Delimitat anterior de fata posterioara a cordului si

traheei iar posterior de coaste si ultimele vertebre traheei iar posterior de coaste si ultimele vertebre toracicetoracice

Superior - prima coasta, inferior - diafragmul Superior - prima coasta, inferior - diafragmul ContineContine

Esofagul, aorta descendenta, vena azygos si Esofagul, aorta descendenta, vena azygos si hemiazygos, ganglioni limfatici paravertebrali, hemiazygos, ganglioni limfatici paravertebrali, ductul toracic, nervul vag si lantul simpaticductul toracic, nervul vag si lantul simpatic

Etiologie

Masele mediastinale pot fi de origine: Neoplazica Congenitala Inflamatorie

Tumorile mediastinului anterior sunt mai frecvent maligne decat cele ale mediastinului mijlociu sau posterior

Manifestari cliniceManifestari clinice

Majoritatea pacientilor cu mase mediastinale Majoritatea pacientilor cu mase mediastinale sunt asimptomatici, acestea fiind descoperite sunt asimptomatici, acestea fiind descoperite intamplator cu ocazia unei radiografii intamplator cu ocazia unei radiografii toracicetoracice

Semnele clinice sunt consecinta compresiei Semnele clinice sunt consecinta compresiei organelor vecineorganelor vecine

Tumorile maligne sunt mai frecvent Tumorile maligne sunt mai frecvent simptomatice decat cele benignesimptomatice decat cele benigne

Manifestari clinice

Compresia pe vena cava superioara - sindrom de VCS

Compresia gg stelat - sindrom Claude Bernard Horner

Compresia nervului recurent - paralizie de hemilaringe

Compresia nervului frenic - paralizie diafragmatica

Compresia traheei - dispneeCompresia esofagului - disfagieCompresia urechiusei AS - tulburari de ritm

Manifestari cliniceManifestari clinice

Efectul compresiei sau invaziei structurilor adiacenteEfectul compresiei sau invaziei structurilor adiacente

Durerea toracicaDurerea toracica, datorata compresiei maselor , datorata compresiei maselor mediastinale, invaziei tisulare sau eroziunii osoase, mediastinale, invaziei tisulare sau eroziunii osoase, este frecventa este frecventa

TuseaTusea, datorata compresiei extrinseci a traheei si , datorata compresiei extrinseci a traheei si bronhiilor, sau invaziei cailor aeriene bronhiilor, sau invaziei cailor aeriene

Hemoptizia, disfonia sau stridorul Hemoptizia, disfonia sau stridorul

Revarsat pleuralRevarsat pleural

Disfagia, datorata invaziei sau compresiei esofaguluiDisfagia, datorata invaziei sau compresiei esofagului

Pericardita sau tamponada pericardica Pericardita sau tamponada pericardica

Obstructia tractului de ejectie al VD si cordul Obstructia tractului de ejectie al VD si cordul pulmonarpulmonar

Manifestari nervoase

Afectarea N. FRENIC: sughit, paralizie frenica (dispnee, asimetria miscarilor toracice, ascensiunea paradoxala a hemidiafragmului la Rx)

Cauza cea mai frecventa: un neoplasm bronsic primitiv sau adenopatii metastatice pe fata anterioara a hilului

A doua cauza ca frecventa: tumorile lojei timice, in care clinica este saraca, exceptand dispneea de efort


Afectarea N. RECURENT STANG: lezarea sub crosa aortei provoaca paralizie a corzii vocale cu disfonie, tuse bitonala, dificultati in expectoratie; pierderea sensibilitatii hemilaringelui, cu insuficienta ocluziei glotice, poate determina cai false in timpul deglutitiei

Cauze: invazia neoplazica, cu adenopatii metastatice subaortice; gusa plonjanta, prin elongarea nervului


Afectarea PLEXULUI BRAHIAL: iritarea radacinilor C8-T1 se traduce prin durere descendenta pe marginea interna a bratului si degetul 5, asociata cu tulburari senzitive in acelasi teritoriu (cancer apical, sindromul Pancoast-Tobias)

Afectarea NERVILOR PNEUMOGASTRICI: palpitatii, tahicardie, flutter


Afectarea SIMPATICULUI DORSAL SAU CERVICAL: invazia gg stelat cu sd Claude Bernard Horner (mioza, ptoza palpebrala, enoftalmie)

Cauza: tumora a apexului pulmonar care invadeaza domul pleural si prinde plexul brahial

Afectarea simpaticului dorsal: hipersudoratie, fenomene vasomotorii la nivelul toracelui

Sd Pancoast-Tobias = Sd Claude Bernard Horner + nevralgie cervico-brahiala a radacinilor C8-T1

Manifestari vasculare

SINDROM DE VENA CAVA SUPERIOARA (VCS) Cauze: compresie tumorala - neoplasme

bronsice primitive, limfoame mediastinale, rar gusi voluminoase plonjante


are needed to see this picture.QuickTime™ and a

decompressorare needed to see this picture.

Manifestari vasculare - sindrom VCS

Cianoza mainilor si fetei, accentuata de tuse si efort fizic

Edem in pelerina (fata, baza gatului, partea antero-superioara a toracelui si bratelor), nu lasa godeu, este mai marcat dimineata si in clinostatism

Turgescenta vv. jugulare, sublinguale, vv. foselor nazale si retiniene: epistaxis, hemoptizii

Circulatie colaterala: telangiectazii pe fata anterioara si laterala a toracelui; apare progresiv o circulatie colaterala intre VCS si VCI

Somnolenta, cefalee spre sfarsitul noptii

Manifestari digestive

Disfagie intermitenta/permanenta, initial pentru solide, ulterior si pentru lichide, datorata compresiei esofagului

Durere

Manifestari respiratorii

Dispneea - rezulta din compresia cailor aeriene

Compresia traheala: dispnee tipica, bradipnee inspiratorie cu tiraj si cornaj; cauza - gusa plonjanta, tumora timica

Compresia bronhiilor: dispnee intermitenta/permanenta, cu tiraj si cornaj, uneori cu hemoptizii; cauza - adenopatii metastatice, chiste bronhogenice

Topografia leziunii

Sd mediastinal anterior

Durere retrosternala pseudoanginoasa + sindrom de VCS

Sd mediastinal mijlociu

Manifestari respiratorii (dispnee, wheezing, tuse seaca) si paralizie de nerv recurent stang = sd bronho-recurential Dieulafoy

Sd mediastinal posterior

Disfagie, nevralgie intercostala

Patologia infectioasa: mediastinitele

Mediastinita anterioara este complicatia sternotomiei si apare in primele 15 zile dupa sternotomie (chirurgie cardiaca, pulmonara), datorata contaminarii operatorii

Anatomic: mediastinita anterioara cu osteita sternala si infectia tesutului subcutanat

Clinic: durere exacerbata de miscarile respiratorii si tuse

Patologia infectioasa: mediastinitele

Mediastinita posterioara: rezultatul unei rupturi esofagiene, spontana (sd Boerhave), in timpul unui efort de varsatura, sau secundara (EDS rigida, scleroza variceala)

Clinic: durere toracica violenta, aparuta brusc, cu intensitate maxima de la debut, localizata retrosternal si care difuzeaza spre hemitoracele stang; stare generala foarte alterata, paloare, febra; uneori colaps cardiovascular

In cateva ore apare pneumomediastin cu emfizem subcutanat cervical si revarsat pleural

Rx toracic de profil: lama de aer retrofaringian (semnul Minigerod)



Mediastinita posterioara intr-o perforatie esofagiana

Investigatii paraclinice

Rx toracica fata si profil TC cu substanta de contrast RMN Ecografia cardiaca Bronhoscopia Angiografia Mediastinoscopia Tranzit baritat

Radiografia pulmonara

Rx de fata: identifica sediul mediastinal al unei anomalii

Rx profil: localizarea anomaliei in mediastinul anterior, mijlociu, posterior



Tomografia computerizata

Permite localizarea mai exacta a formatiuniiPermite localizarea mai exacta a formatiunii

TC a devenit metoda diagnostica initiala TC a devenit metoda diagnostica initiala pentru evaluarea mediastinului la pacientii cu pentru evaluarea mediastinului la pacientii cu mase mediastinale primare sau cancer mase mediastinale primare sau cancer pulmonarpulmonar

LimiteLimiteAnomaliile din fereastra aorto-pulmonara si Anomaliile din fereastra aorto-pulmonara si

din zona subcarenara mai greu de din zona subcarenara mai greu de vizualizat vizualizat

RMN

Permite o evaluare mai buna a limitelor Permite o evaluare mai buna a limitelor tumorale, a leziunilor cu invazie in tumorale, a leziunilor cu invazie in mediastin, peretele toracic si diafragmmediastin, peretele toracic si diafragm

Evaluarea invaziei plexului brahial si Evaluarea invaziei plexului brahial si vertebrelorvertebrelor

LimiteLimiteDelimitarea slaba intre masele hilare si Delimitarea slaba intre masele hilare si

plamanul adiacent colabat plamanul adiacent colabat Nu poate diferentia adenopatiile benigne Nu poate diferentia adenopatiile benigne

de cele malignede cele maligne

Tomografia cu emisie de pozitroni Tomografia cu emisie de pozitroni (PET-CT)(PET-CT)

Cea mai valoroasa metoda diagnostica pentru Cea mai valoroasa metoda diagnostica pentru cancerul pulmonarcancerul pulmonar

Se bazeaza pe Se bazeaza pe activitatea biologica a celulelor activitatea biologica a celulelor neoplazice neoplazice

PET este o tehnica imagistica metabolica, bazata PET este o tehnica imagistica metabolica, bazata pe functia tisulara si mai putin pe anatomie pe functia tisulara si mai putin pe anatomie

Celulele canceroase au o rata mai mare de Celulele canceroase au o rata mai mare de absorbtie a glucozei si de glicoliza in comparatie absorbtie a glucozei si de glicoliza in comparatie cu cele normalecu cele normale

Se foloseste un analog marcat radioactiv al Se foloseste un analog marcat radioactiv al glucozei, care se acumuleaza intracelularglucozei, care se acumuleaza intracelular



PET-CT la un pacient cu boala Hodgkin, cu masa mediastinala anterioara

Mediastinoscopia

Permite inspectia directa si biopsia Permite inspectia directa si biopsia ganglionilor sau altor formatiuni din partea ganglionilor sau altor formatiuni din partea superioara a mediastinului anteriorsuperioara a mediastinului anterior

Standardul de aurStandardul de aur pentru stadializarea invaziva pentru stadializarea invaziva a formatiunilor mediastinale a formatiunilor mediastinale

Ecografia endoscopicaEcografia endoscopica

Vizualizeaza Vizualizeaza mediastinul mediastinul posterior posterior prin peretele prin peretele esofagianesofagian

Pentru pacientii cu Pentru pacientii cu cancer pulmonar si cancer pulmonar si adenopatii adenopatii mediastinale mediastinale posterioareposterioare

Topografia anomaliilor - mediastinul anterior

Gusi Tumori si chiste timice Tumori disembrioplazice Chiste pleuropericardice Tumori pericardice, revarsate pericardice

cloazonate Hematoame Tumori, abcese de perete Hernii diafragmatice Mai rar: tumori cardiace, anevrisme VS,

mediastinita, sarcoidoza

Topografia anomaliilor - mediastinul mijlociu

Adenopatii mediastinale Gusa endotoracica Hernie hiatala sau diafragmatica traumatica Tumori, diverticuli esofagieni, megaesofag Varice esofagiene Anevrism de aorta sau trunchiuri supra-

aortice Chiste bronhogenice Tumori sau diverticuli traheali Tumori paratiroidiene Pseudochist de pancreas Hematoame

Topografia anomaliilor - mediastinul posterior

Tumori neurogene Boli vertebrale (tumori, spondilite, spondilodiscite) Anevrisme ale aortei descendente Mediastinite Limfoame Metastaze Tumori mezenchimale Meningocel Chist de canal toracic Chist hidatic Chiste bronhogenice Hematoame

Sindroame sistemice asociate cu mase mediastinaleSindroame sistemice asociate cu mase mediastinale

SindromSindrom AfectiuneAfectiune

Efecte endocrineEfecte endocrine

Hipo/hipertiroidismHipo/hipertiroidism Gusa mediastinalaGusa mediastinala

HipercalcemieHipercalcemie Adenom paratiroid, limfomAdenom paratiroid, limfom

Hipertensiune arterialaHipertensiune arteriala Feocromocitom, ganglioneurinomFeocromocitom, ganglioneurinom

Sindrom CushingSindrom Cushing Carcinoid, timoameCarcinoid, timoame

HipoglicemieHipoglicemie Tumori mezenchimaleTumori mezenchimale

GinecomastieGinecomastie Tumori cu celule germinativeTumori cu celule germinative

DiareeDiaree Ganglioneurinom, neuroblastomGanglioneurinom, neuroblastom


Efecte autoimuneEfecte autoimune

Miastenia gravisMiastenia gravis TimoameTimoame

Aplazie eritrocitaraAplazie eritrocitara TimoameTimoame

MiocarditaMiocardita TimoameTimoame

HipogamaglobulinemieHipogamaglobulinemie TimoameTimoame


Sindroame congenitaleSindroame congenitale

NeurofibromatozaNeurofibromatoza NeurofibroameNeurofibroame

Neoplazie endocrina Neoplazie endocrina multiplamultipla

Adenoame paratiroidiene, Adenoame paratiroidiene, feocromocitomfeocromocitom

Cauza necunoscutaCauza necunoscuta

Durere indusa de alcoolDurere indusa de alcool Boala HodgkinBoala Hodgkin

Febra si transpiratii Febra si transpiratii nocturne nocturne

LimfoameLimfoame

TUMORI MEDIASTINALE TUMORI MEDIASTINALE

Tumorile mediastinului anterior

TIMOAMELE: majoritatea sunt solide, 1/3 din ele pot avea componente necrotice, hemoragice, chistice

Multe descoperite intamplator (Rx) 30% din pacienti prezinta tuse, durere

toracica, dispnee Metastaze rare Pot apare sindroame paratimice: miastenia

gravis, hipogamaglobulinemie, aplazie medulara


MIASTENIA GRAVIS: diplopie, ptoza palpebrala, disfagie, astenie, fatigabilitate

Apar autoatc care se leaga de receptorii de acetilcolina din jonctiunea neuromusculara

Timectomia poate ameliora simptomele Rx toracic: timomul apare ca masa lobulata

bine delimitata, in mediastinul antero-superior, anterior de radacina aortei

Rezectia chirurgicala a ramas standardul de tratament

Timom invaziv-TC. Masa heterogena solida, cu calcificare mica in artera pulmonara


CARCINOMUL TIMIC: rar, apare la barbati de varsta mijlocie

Tuse, dispnee, durere toracica, fatigabilitate, scadere ponderala, anorexie

Rx: formatiuni heterogene, slab delimitate, cu necroze si calcificari, asociate cu revarsate pleurale si pericardice

Rezectia chirurgicala este tratamentul de electie

Carcinom timic-CT. Masa necrotica, neregulat conturata, in mediastinul drept

anterior


CARCINOIDUL TIMIC: Tumora rara Barbati intre 40-50 ani Clinic: jumatate din pacienti au anomalii

endocrine, frecvent sd Cushing sau sd de neoplazie endocrina multipla

Metastaze frecvente in gg regionali sau la distanta (os)

Aspect de masa larga, lobulata, cu arii de hemoragie si necroza, uneori calcificari

Tratament de electie - chirurgical Este rezistent la radio si chimioterapie


TIMOLIPOMUL Tumora rara, benigna, cu crestere lenta, apare

la adultii tineri de ambele sexe

CHISTELE TIMICE NONMALIGNE Rare, de etiologie incerta Congenitale sau dobandite Se asociaza uneori cu boala Hodgkin Rx: chiste simple, omogene

Chist timic unilocular-TC. Masa chistica omogena


TUMORI GERMINALE MEDIASTINALELa barbati tineri Descoperirea lor impune cautarea unui

proces malign gonadic3 tipuri: teratoame benigne, seminoame,

tumori embrionare

Tumora germinala maligna-TC. Masa mediastinala anterioara heterogena, care

comprima artera pulmonara


Teratoamele mediastinale benigne: asimptomatice, sau se prezinta cu tuse, dispnee, durere toracica

Rx: mase bine definite, rotunde sau lobulate TC si RMN utile pentru evaluarea

rezecabilitatii Rezectia chirurgicala este tratamentul de

electie


Seminoamele mediastinale primare: la barbati 20-40 ani, care se prezinta cu dispnee, durere substernala, tuse, febra, ginecomastie, scadere ponderala

10% din pacienti au sindrom de VCS Rx: mase omogene, lobulate Invazia locala rara, dar pot apare metastaze

osoase si in gg limfatici Sensibile la radioterapie si chimioterapie


Tumorile embrionare: frecvent simptomatice, maligne, afecteaza barbatii tineri

Durere toracica, hemoptizie, tuse, febra, scadere ponderala

Rx: tumori mari, cu contur neregulat, cu zone de necroza centrala, hemoragie sau chistice

Pentru dg este utila dozarea alfa-fetoproteinei si ß-HCG


Gusile mediastinale: majoritatea sunt eutiroidiene, descoperite intamplator

Rx: formatiuni incapsulate, lobulate, heterogene

Daca gusa contine tesut tiroidian functional scintigrafia cu izotopi radioactivi de iod poate fi diagnostica

Rezectia chirurgicala este tratamentul recomandat


Adenomul paratiroidian mediastinal:

Tumori incapsulate, rotunde, cu dimensiuni < 3 cm, fiind ignorate la tomografie

RMN are sensibilitate mare pentru diagnostic


Limfomul mediastinal primar: rar, 10% din limfoamele mediastinale

50-70% din limfoamele mediastinale sunt boli Hodgkin, 15-20% sunt LMNH

Boala Hodgkin: febra, transpiratii nocturne, scadere ponderala; cei cu afectare mediastinala au tuse, durere toracica, sindrom de VCS

LMNH: durere toracica, tuse, disfagie, sindrom de VCS, paralizie de nerv frenic, disfonie

TC utila pentru stadializarea bolii si urmarirea raspunsului la tratament

Tumorile mediastinului mijlociu

Chistele mediastinale - copiii sunt mai frecvent simptomatici, datorita compresiei structurilor vecine

Chistele bronhogenice: diagnosticate la copil sau adultul tanar (<25 ani) frecvent simptomatice: tuse, dispnee, durere

toracica pentru dg de certitudine poate fi necesar examen

histologic, dupa aspiratia traheobronsica, endoscopica sau toracoscopica

Chistele enterogene: Chistele de duplicare esofagiana sunt atasate de

peretele esofagian Simptome asemanatoare cu ale altor chiste

mediastinale

Chist bronhogenic - RMN

Tumorile mediastinului mijlociu

Chistele pericardice Chiste mezoteliale, congenitale Adesea asimptomatice, identificate in a 4-a sau

a 5-a decada de viata Rareori pot comprima cordul Frecvent localizate in unghiul cardiofrenic drept

Limfangioamele Mase solitare izolate, benigne, predominent in

regiunea cervicala Cand sunt situate in mediastin raman

nediagnosticate pana la aparitia fenomenelor compresive

Chist pericardic - TC cu contrast

Tumorile mediastinului posterior

Tumorile neurogene Deriva din creasta neurala Majoritatea benigne, asimptomatice Ocazional dau fenomene compresive sau

neurologice Tumorile tecilor nervoase

Benigne, crestere lenta Majoritatea sunt schwanoame sau neurofibroame Rx: mase sferice, bine delimitate, care pot

produce erodarea corpilor vertebrali si coastelor Tumorile maligne cu origine in tecile nervoase

Majoritatea sunt sarcoame Apar intre decadele 3-5 de viata Durere, deficite neurologice

Tumorile mediastinului posterior

Leziuni mai rare: Meningocel: adulti, aspect chistic, contin

LCR Chisturi gastro-enterice Chisturi esofagiene Chisturi ale canalului toracic Tumori esofagiene Diverticuli esofagieni superiori (Zenker) sau

mediani (prin tractiune) Megaesofag

Abordarea diagnostica a maselor mediastinaleAbordarea diagnostica a maselor mediastinale

AnamnezaAnamneza

Simptome legate de efectele locale sau complicatiiSimptome legate de efectele locale sau complicatii

Sindroamele sistemice sunt sugestive pentru Sindroamele sistemice sunt sugestive pentru diagnosticdiagnostic

Examenul obiectivExamenul obiectiv

Manifestarile extratoracice sunt cheia diagnosticuluiManifestarile extratoracice sunt cheia diagnosticului

Uneori biopsierea formatiunilor extratoraciceUneori biopsierea formatiunilor extratoracice

Starea generala importanta in vederea tratamentului Starea generala importanta in vederea tratamentului chirurgicalchirurgical

SumarSumar

Compartimentele anatomice ale Compartimentele anatomice ale mediastinului si continutul lormediastinului si continutul lor

Manifestari clinice Manifestari clinice

Tehnici imagistice Tehnici imagistice

Tumorile mediastinului anterior, mijlociu, Tumorile mediastinului anterior, mijlociu, posteriorposterior

Scenariu clinic 1

Pacienta de 56 ani se prezinta pentru ptoza palpebrala dreapta, disfagie, cu debut de 2 luni. Fumatoare 15 PA, nu mai fumeaza de 10 ani. Nu urmeaza tratament ambulator.

Examen clinic: afebrila, TA 118/60 mm Hg, AV 72 bpm, frecventa respiratorie 16/min, IMC 24,5.

Examen neurologic normal, fara adenopatii.Atc antireceptori de acetilcolina crescutiRx: masa mediastinala antero-superioara de 3

cm

TC toracica



Care este raspunsul corect?

A. Leiomiom esofagian

B. Neuroblastom

C. Sarcoidoza

D. Cancer pulmonar cu celule mici

E. Timom

Scenariu clinic 2

Femeie de 51 ani se prezinta la UPU pentru durere substernala; fumatoare 1 pachet/zi timp de 18 ani, nu mai fumeaza de 4 ani; tatal a decedat de cancer pulmonar la 63 ani

Rx: nodul pulmonar EKG si enzime cardiace repetate sunt

negative pentru ischemie miocardica TC toracica: nodul lobul superior drept

pulmonar, de 2,6 cm, fara adenopatii

Scenariu clinic 2

Semne vitale normaleAuscultatia pulmonara normala, fara

adenopatii periferice, abdomen mobil, fara organomegalie

PET-CT arata ca nodulul este metabolic activ; de asemenea, indica prezenta unei adenopatii hilare drepte de 1 cm si paratraheale drepte de 9 mm

Care este managementul corect?

A. Ecografie endobronsica cu biopsie

B. Chimioterapie

C. Biopsia nodulului pulmonar ghidata tomografic

D. Stadializare chirurgicala prin mediastinoscopie

16.Curs Sd Mediastinal

Documents

Transcript of 16.Curs Sd Mediastinal