135093645 Ecografie Imagistica

107
CAPITOLUL 1 IMAGISTICA MEDICALA Ecografia este una din metodele imagistice, în con secinţă este logic să expunem la început bazele imagisticii, precum şi cele mai importante investigaţii imagistice cu atât mai mult cu cât ele constituie alternative pentru ult rasonografie. Premizele apariţiei metodelor imagistice sunt: • descoperirea razelor Röntgen în anul 1895 şi dezvoltarea ulterioară a radiologiei; • deseoperirea în jurul anului 1950 a scintilaţiei1 produse în cristale de iodură de potasiu bombardate cu radiaţii io nizante; • descoperirea tubului catodic (ecran TV); • descoperirea convertorului ana log-digital; • descoperirea şi perfecţionarea computerului. În toate domeniile patologie i în general, orice demers diagnostic se constituie în culegere de informaţii. Aceasta se poate face fie direct, prin examen clinic, fie indirect prin examene de labo rator, endoscopice sau radiologice şi imagistice. Investigaţiile imagistice indifere nt de natura lor, au un numitor comun: interogarea ţesuturilor şi organelor cu ajuto rul unor fluxuri de energie, care prin impactul lor cu materia furnizează semnale diferite, neuniforme, în funcţie de structura ţesuturilor şi proprietăţile fizice ale acesto r fluxuri. Acestea sunt: • absorbţie, penetrare=ionizare, în cazul radiaţiilor Röntgen (Rx ) în radiologia conven-ţională şi CT; • atenuare=reflectare, în cazul ultrasunetelor (US) în cografie; • fixare de radionuclid = emisie gama mono - sau bifotonică, în SPECT şi PET; • magnetizare/demagnetiz are a protonilor = emisie de unde de radiofrecvenţăă, în cazul IRM . Structurile ţesuturilor normale sau patologice, în cca. 1/3 din cazuri, nu sunt su ficient de contrastante ca număr atomic, densitate masică sau de protoni, impedanţă sau la nivel molecular şi celular, pentru a furniza semnale neuniforme, vectoare de in formaţii diagnostice semnificative.În consecintă s-a impus contrastul artificial: • în rad iologia convenţională: bariu, eventual soluţie iodată, cu sau fără apă sau aer intraluminal, ontrast iodat i.v. etc.; • în CT: contrastul iodat i.v. sau/şi intraluminal; • în US: cont rast hidric intraluminal şi soluţii cu microbule i.v.; • în IRM: soluţii paramagnetice cu gadolinium şi altele i.v.; 1 • în medicina nucleară: imunoscintigrafia cu anticorpi monoclonali, marcaţi cu radioizot opi. Metodele de investigare radio-imagistică trebuie să răspundă la două categorii de dez iderate şi anume: • furnizare de informaţii exacte, fiabile; • accesibilitate largă, cost redus, totală inocuitate. În continuare vom enumera, clasifica şi descrie succint prin cipalele metode de investigaţie imagistice: radiologia numerizată, CT, IRM, SPECT, P ET, scintigrafia cu anticorpi monoclonali şi endoscopia virtuală. Imagistica medicală în cadrează toate metodele de obţinere a informaţiei asupra morfologiei şi funcţiei organelor şi ţesuturilor, cu ajutorul unor fluxuri de radiaţii ce pot fi detectate, numerizate, prelucrate, stocate, printr-un sistem analog-digital şi redate ulterior. Orice me todă devine imagistică atunci când are: • sursă de energie; • un sistem de detectare; • un si tem de preluare-prelucrare analog-digital2, stocare pe calculator sau microproce sor; • sistem de redare digital-analog. Clasificarea metodelor imagistice din punc t de vedere al impactului asupra bolnavului: 1.Metode invazive: • angiografia; • rad iologia intervenţională. 2.Metode cu nocivitate certă: • radiologia digitizatà - numerizată; • metode radioizotopice: SPECT şi PET; • CT. 3.Metode cu nocivitate incertă: • IRM; • Ecogr afia. 4.Metode fară nocivitate: - termografia - deoarece ea constă numai în culegerea unor fluxuri de energie (radiaţii infraroşii, microunde), spontan emise de organismu l uman. 1.1. RADIOLOGIA DIGITIZATĂ-NUMERIZATĂ Este cea mai simplă metodă imagistică. Ea pe rmite obţinerea unei imagini radiologice asemănătoare celei clasice dar cu o rezoluţie m ult crescută. Radiologia digitizată se realizează prin adăugareinterpunere la receptorul clasic (ecranul fluorescent sau filmul) a unui sistem de conversie analog-digit ală, care transformă informaţia în date numerice. Acestea sunt transferate în memoria unui calculator unde sunt prelucrate în vederea creşterii valorii lor informative. Datel e sunt ulterior reconvertite digital-analog şi se reconstruieşte o imagine care apar e pe un monitor TV sau film radiologic. Rezultatul este o imagine de o calitate mai bună. Dacă în imaginea clasică nuanţele de gri sunt reprezentate continuu, de la alb l a negru, în imaginea digitălă aceste nuanţe sunt cuantificate în trepte discrete, deci ima ginea va prezenta un grad de discontinuitate structurală tradus printr-o acurateţe c rescută. 2 Scintilaţie (scânteiere), semnal luminos de scurtă durată şi de intensitate redusă, constând

description

135093645

Transcript of 135093645 Ecografie Imagistica

Page 1: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 1/107

CAPITOLUL 1 IMAGISTICA MEDICALA Ecografia este una din metodele imagistice, în consecinţă este logic să expunem la început bazele imagisticii, precum şi cele mai importainvestigaţii imagistice cu atât mai mult cu cât ele constituie alternative pentru ultrasonografie. Premizele apariţiei metodelor imagistice sunt: • descoperirea razelorRöntgen în anul 1895 şi dezvoltarea ulterioară a radiologiei; • deseoperirea în jurul a1950 a scintilaţiei1 produse în cristale de iodură de potasiu bombardate cu radiaţii inizante; • descoperirea tubului catodic (ecran TV); • descoperirea convertorului analog-digital; • descoperirea şi perfecţionarea computerului. În toate domeniile patologii în general, orice demers diagnostic se constituie în culegere de informaţii. Aceastase poate face fie direct, prin examen clinic, fie indirect prin examene de laborator, endoscopice sau radiologice şi imagistice. Investigaţiile imagistice indifere

nt de natura lor, au un numitor comun: interogarea ţesuturilor şi organelor cu ajutorul unor fluxuri de energie, care prin impactul lor cu materia furnizează semnalediferite, neuniforme, în funcţie de structura ţesuturilor şi proprietăţile fizice ale ar fluxuri. Acestea sunt: • absorbţie, penetrare=ionizare, în cazul radiaţiilor Röntgen ) în radiologia conven-ţională şi CT; • atenuare=reflectare, în cazul ultrasunetelor (Ucografie; • fixare de radionuclid = emisie gama mono - sau bifotonică, în SPECT şi PET;magnetizare/demagnetizare a protonilor = emisie de unde de radiofrecvenţăă, în cazul IR. Structurile ţesuturilor normale sau patologice, în cca. 1/3 din cazuri, nu sunt suficient de contrastante ca număr atomic, densitate masică sau de protoni, impedanţă saula nivel molecular şi celular, pentru a furniza semnale neuniforme, vectoare de informaţii diagnostice semnificative.În consecintă s-a impus contrastul artificial: • în iologia convenţională: bariu, eventual soluţie iodată, cu sau fără apă sau aer intralumontrast iodat i.v. etc.; • în CT: contrastul iodat i.v. sau/şi intraluminal; • în US: c

rast hidric intraluminal şi soluţii cu microbule i.v.; • în IRM: soluţii paramagnetice gadolinium şi altele i.v.;1

• în medicina nucleară: imunoscintigrafia cu anticorpi monoclonali, marcaţi cu radioizoopi. Metodele de investigare radio-imagistică trebuie să răspundă la două categorii de iderate şi anume: • furnizare de informaţii exacte, fiabile; • accesibilitate largă, coredus, totală inocuitate. În continuare vom enumera, clasifica şi descrie succint principalele metode de investigaţie imagistice: radiologia numerizată, CT, IRM, SPECT, PET, scintigrafia cu anticorpi monoclonali şi endoscopia virtuală. Imagistica medicală îcadrează toate metodele de obţinere a informaţiei asupra morfologiei şi funcţiei organeşi ţesuturilor, cu ajutorul unor fluxuri de radiaţii ce pot fi detectate, numerizate,prelucrate, stocate, printr-un sistem analog-digital şi redate ulterior. Orice me

todă devine imagistică atunci când are: • sursă de energie; • un sistem de detectare; tem de preluare-prelucrare analog-digital2, stocare pe calculator sau microprocesor; • sistem de redare digital-analog. Clasificarea metodelor imagistice din punct de vedere al impactului asupra bolnavului: 1.Metode invazive: • angiografia; • radiologia intervenţională. 2.Metode cu nocivitate certă: • radiologia digitizatà - numeri• metode radioizotopice: SPECT şi PET; • CT. 3.Metode cu nocivitate incertă: • IRM; • afia. 4.Metode fară nocivitate: - termografia - deoarece ea constă numai în culegereaunor fluxuri de energie (radiaţii infraroşii, microunde), spontan emise de organismul uman. 1.1. RADIOLOGIA DIGITIZATĂ-NUMERIZATĂ Este cea mai simplă metodă imagistică. Earmite obţinerea unei imagini radiologice asemănătoare celei clasice dar cu o rezoluţie ult crescută. Radiologia digitizată se realizează prin adăugareinterpunere la receptoruclasic (ecranul fluorescent sau filmul) a unui sistem de conversie analog-digitală, care transformă informaţia în date numerice. Acestea sunt transferate în memoria u

calculator unde sunt prelucrate în vederea creşterii valorii lor informative. Datele sunt ulterior reconvertite digital-analog şi se reconstruieşte o imagine care apare pe un monitor TV sau film radiologic. Rezultatul este o imagine de o calitatemai bună. Dacă în imaginea clasică nuanţele de gri sunt reprezentate continuu, de la ala negru, în imaginea digitălă aceste nuanţe sunt cuantificate în trepte discrete, deci ginea va prezenta un grad de discontinuitate structurală tradus printr-o acurateţe crescută.2

Scintilaţie (scânteiere), semnal luminos de scurtă durată şi de intensitate redusă, con

Page 2: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 2/107

creşterea bruscă, uneori de la zero, a strălucirii unui corp. Se produce pe seama energiei radiaţiilor incidente care străbat anumite substanţe organice sau anorganice, denumite scintilatori; în momentul interacţiilor cu particulele componente ale acestorasunt emise cuante de lumină (fotoni). Scintilaţia - este reprezentată de un fasciculde electroni care întrun conductor se constituie în curent electric ce se poate măsura(cuantifica, numeriza). Cristalele de scintilaţie utilizate în medicina nuclearã, în rdiologia numerizată, în C.T. sunt astăzi înlocuite de alte detectoare (camere de ionizae etc.).

Transformarea unei reprezentări continue (analogice) într-o formă discretă, numerică) itală – digit=cifră)

1

Page 3: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 3/107

Imaginea obţinută poate fi prelucrată în rnai multe modalităţi în functie de scopul urmSubstracţia elementelor imaginii-folosită în special în angiografie, permite eliminareadin imagine a unor structuri de interes redus, reliefând însă alte structuri, ce în conecinţă apar mult mai clare (angiografie-vasele cu s.c.); b. Mărirea imaginii sau a unor porţiuni–efectul „zoom”, cu minimă pierdere a rezoluţiei spaţiale: c. Transformarea-carea valorii griului - din scara iniţială de valori de gri se alege o anumită porţiune fereastrã). Se obţine o creştere a contrastului în porţiunea selecţionată, ce permite rea unor detalii ale imaginii. d. Accentuarea contururilor-se obţine în principiu prin sumaţii şi substracţii succesive de imagini cu parametrii parţiali modificaţi. Mentioaceastă prelucrare este similară cu pre- şi postprocesările din ultrasonografie. Deşi pupune o aparatură complexă şi costisitoare, metoda simplifică mult examinarea şi reduce

adierea. Avantajul constă în obţinerea unor imagini de calitate sporită, care pot fi stcate în memoria unui calculator, pot fi accesate uşor şi pot fi transmise la distanţă exemplu prin Internet). 1.2. COMPUTER TOMOGRAFIA (CT) Este o metodă extrem de valoroasă datorită rezoluţiei deosebite a imaginilor pe care le oferă. Ea permite obţinereaor detalii anatomice şi, după administrare de contrast intravenos, o evaluare a functiei şi circulaţiei. Indicaţia examinării CT cuprinde practic întreaga paletă a patologcu rezerva faptului că este o metodă iradiantă şi costisitoare. CT, la fel ca şi metoderadiologice convenţionale, foloseşte ca formă de interogare a materiei razele X, măsurâabsorbţia acestora în ţesuturi1e cu densităţi diferite. CT diferă de radiologia convenţin doi parametri: 1. se obţine imaginea unei secţiuni transversale prin corpul uman,astfel structurile care apar sumate pe radiografie, sunt acum distincte; 2. faţă demetodele convenţionale, CT poate detecta diferenţe de absorbţie mult mai mici ale ţesuurilor, departajând densităţi de 2-3% de unde şi denumirea de tomodensitometrie. Din pu

ct de vedere tehnic CT foloseşte o sursă de radiaţii X similară cu cea din radiologia cnvenţională dar cu un fascicul foarte bine colimat şi un sistem detector, însă formareaaginii presupune intervenţia unui procesor care preia datele, le înregistrează, le analizează şi apoi construieşte imaginea. Pacientul, intins pe o masă mobilă, este introdur-un „gantry”, în care sunt montaţi tubul de raze X şi o serie de detectori foarte sensli. Fasciculul subţire (colimat) de raze X cu grosime de 1 până la 10mm. emis de tubulradiogen, străbate pacientul, apoi este captat de sistemuL detector şi numerizat (digitizat). Cantitatea de raze X ce emerge după ce străbate

ţesuturile, depinde de gradul de absorbţie al acestora şi este exprimată numeric ca valri de atenuare. Cu alte cuvinte fiecărui fascicul captat şi înregistrat de detector, ise atribuie o valoare numerică în funcţie de atenuarea pe care a suferit-o la trecerea prin ţesuturi, mici volume „voxeli”3. Pentru obţinerea fiecărei imagini, se fac un nu

are de expuneri, cu ansamblul tub-detector situat în poziţii diferite faţă de pacient. chiziţia se face în mod clasic printr-o mişcare de rotaţie de 180° sau 360° şi expunerela fiecare jumătate de grad, apoi masa avansează pentru o nouă secţiune. Aparatele de utimă generaţie permit o achiziţie mai rapidã, de tip spiral (elicoidal) expunerea se fae continuu, concomitent cu avansarea mesei. La fiecare secţiune detectorul înregistreazã 65.536 de valori (256x256) de atenuare. Datele sunt transmise computerului cereconstruieşte imaginea repartizând aceste valori pe o matrice Fiecare voxel va avea propria sa valoare de atenuare. După analiza datelor, imaginea este afişată pe ecranul unui monitor TV. Valorile de atenuare ale voxelilor apar reprezentate în imaginea reconstruită ca nuanţe diferite de gri. Fiecare voxel va avea, în consecinţa un punccorespondent în imagine, numit pixel, de un gri proporţional cu valoarea sa de atenuare. Unităţile de măsură folosite pentru a defini numeric atenuarea (respectiv pixelulsunt, aşa numitele unităţi densitometrice Hounsfield (UH). Scara densitometrică variaz

re: -1000UH, pentru aer (atenuare minimă) reprezentat negru şi +1000UH, pentru osulcompact (atenuare maximă) reprezentat alb, apa având atenuarea zero „0” UH. Valori aproimative de atenuare CT - în UH Calculi renali 300 - 500 Rinichi 30 - 60 Ficat, splină 50 - 80 Hematom recent 70 - 90 Apa -15 - +15 Grăsime -60 - -100 Plămân 700 - -900 Ar -1000 Pe imaginea secţională obţinută se pot diferenţia numeric structuri cu valori ditometrice foarte apropiate (de 1UH). Deşi teoretic pot fi afişate 2000 de nuanţe de gri (de la -1000 la +1000), ochiul uman nu poate diferenţia decât maximum 30 de nuanţe.Dacă se foloseşte întreaga paletă densitometrică, pe imagine se pot distinge structuridiferenţa de densitate de minimum 2000/30 = 66,(6)UH. Marea majoritate a ţesuturilor corpului uman au densităţi cuprinse între -100 şi +100UH (vezi tabel). Ele pot fi văz

Page 4: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 4/107

distinct prin a1egerea unui anumit interval restrâns de valori densitometrice ,,fereastră” (de exemplu, între -100 şi +100UH). Astfel vor putea fi vizualizate structurie cu diferenţă de densitate de3

Voxel - element de spaţiu/tridimensional de imagine

2

Page 5: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 5/107

200/30=6,(6)UH, care se încadrează în acest interval şi care pot fi apreciate distinctAlegerea ferestrei şi a ,,1ărgimii” acesteia depinde de ţesutul pe care vrem să-l examiDe exemplu, pentru examinarea plămânilor, a ţesuturilor moi sau a scheletului, se vorfolosi ferestre diferite. Rezoluţia imaginii obţinute depinde de diferenţa de densitate dintre ţesuturile examinate. Cu cât diferenţa de densitate este mai mare cu atât depatajarea structurilor pe imagine este mai netă. Discrirminarea ţesuturilor poate fi îmbunătăţită prin administrare fie „per os”, fie intravenos a unor substanţe de contrast. trarea orală permite o mai bunã vizualizare a segmentelor de tub digestiv, care se vor opacifia. Administrarea i.v. duce la evidenţierea netă, iniţial a vaselor, apoi a ţeuturilor parenchimatoase, în funcţie de iodofilia acestora. Mai mult decât atât, structrile patologice având o iodofilie diferită faţă de cele normale, sunt depistate mai uşo

Programul soft al CT-ului permite facilităţi de mărire a imaginilor, de măsurare a dimesiunilor cu maximă acurateţe şi de calculare numerică a radiodensităţii. Utilizând progde reconstrucţie bidimensională şi tridimensională, se pot realiza imagini de secţiuni tiplanare (frontale şi sagitale) şi imagini tridimensionale. 1.3. IMAGISTICĂ PRIN REZONANŢĂ4 MAGNETICĂ (IRM) Este o metodă care permite obţinerea unor imagini de secţiune muanare, deosebit de precise şi clare prin corpul uman. Forma de interogare a substanţei în acest caz este câmpul magnetic. Principial - IRM (imagistica prin rezonanţă magică) se realizează prin punerea în evidenţă a protonilor mobili din, organism. Aceşti pi se află predominant în apă (atomi de H). Plasarea corpului într-un câmp magnetic artiial va determina alinierea câmpului magnetic al protonilor, paralel cu liniile câmpului magnetic extern. Această aliniere poate fi modificată prin impulsuri de unde radio de înaltă frecvenţa, ce determină intrarea în rezonanţã a protonilor, ,,mişcare de p. După impuls protonii revin la poziţia iniţială (relaxare), emiţând la rândul lor unde

Înregistrarea acestor semnale furnizează o informaţie care va fi. analizată de un calclator şi folosită pentru obţinerea de imagini. Semnalul emis de protonii din ţesuturi dpinde de: • densitatea acestora; Rezonanţă, fenomen care se produce într-un sistem ce pate oscila liber, atunci când intervine o perturbaţie periodică de aceeaşi frecvenţă, cîn oscilaţii de amplitudine (creşterea acesteia este însă limitată de o serie de factooarte mare; Transfer selectiv de energie. 5 Precesie, mişcare a unei axe de rotaţiea unui corp în jurul unei drepte cu care face un anumit unghi, astfel încât această axăscrie suprafaţa laterală a unui con. Se datoreşte acţiunii exercitate asupra corpului dun câmp de forţe exterior.4

• parametrii de relaxare longitudinali (T1) şi transversali (T2), de fapt timpul derelaxare; • mişcarea protonilor (ex. -curgerea sângelui). În consecinţă fiecare structu

omică va fi caracterizată printr-un semnal diferit. Semnalele detectate sunt transferate unui calculator care le prelucrează într-un mod similar cu cel descris la CT. Spre deosebire de CT se pot obţine direct nu doar secţiuni axiale, ci şi secţiuni sagitae şi coronare. Înţelegerea principiului fizic prin care se obţine informaţia este esenţntru interpretarea corectă a imaginilor. Semnalul unui ţesut se modifică în funcţie de venţele diferite de impulsuri radio folosite. Fiecare secvenţă precisă utilizată va detina predominant semnalul unui anumit ţesut, care va fi vizualizat optim. Dacă la majoritatea metodelor imagistice, informaţia este obţinută prin urmărirea unui singur paraetru (absorbţia-penetrarea în CT, reflectarea în US etc.), în IRM există trei parametriensitatea de protoni care se magnetizează şi vitezele lor de magnetizare (relaxare longitudinală T1) şi de demagnetizare (relaxare transversală T2), ce reprezintă de fapt impii scurşi pentru a se realiza aceste fenomene. Astfel unul şi ace1aşi element anatomic, poate emite trei tipuri de semnale diferite. De exemplu LCR apare în hipersem

nal mediu (alb-gri) în densitate de protoni; în hiposemnal în T1 (negru) şi în hipersemîn T2 (alb). Administrarea i.v. de substanţe paramagnetice (Gadolinium) funizează informaţii suplimentare. Aparatul este asemănător ca aspect cu CT şi tehnica are elemente semănătoare. Pacientul este întins pe o masă mobilă, apoi introdus într-un tunel în carlă montat magnetul. Examinarea durează până la 30-45 chiar 60 minute. Semnalele obţinutunt folosite de calculator pentru a construi imaginea. Nu este necesară o pregătireprealabilă a pacientului, dar este obligatorie sedarea la persoane claustrofobicesau copii. IRM este strict contraindicată persoanelor ce au obiecte metalice introduse în organism: pacemaker cardiac sau proteze valvulare, material de osteosinteză,alte materiale chirurgicale etc. 1.4. TOMOGRAFIA PRIN EMISIE MONOFOTONICĂ (SPECT)

Page 6: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 6/107

ŞI BIFOTONICĂ (PET) SPECT aduce o importantă îmbunătăţire scintigrafiei convenţionale espondent imagistic este. Realizează hărţi morfo-funcţionale secvenţiale ale diferitelorgane şi ţesuturi pe secţiuni tomografice şi înregistrează curbe funcţionale, circulatocretorii şi evacuatorii. Totodată poate evidenţia existenţa sau nonexistenţa reacţiilorgen-anticorp. Utilizează aceeaşi izotopi ca şi medicina nucleară convenţională, dar inta elementelor de imagistică descrise permite vizualizarea unor leziuni mai mici şi orezoluţie mai buna. PET utilizează radioizotopi de 198F, 161C, 173N, 1850 etc.

3

Page 7: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 7/107

care emit pozitroni6 şi au o perioadă de înjumătăţire foarte scurtă, ceea ce implică prlor în imediata apropiere a locului de utilizare. Aceşti radioizotopi sunt fixaţi şi veiculaţi de substanţe ce sunt metabolizate în diverse organe. 18F-deoxiglucoza este celmai des utilizat. Emisia de pozitroni a acestor radioizotopi generează doi fotonigama care se răspândesc pe ace1aşi ax, dar în direcţii opuse din locul de emisie, permo localizare absolut exactă a radioizotopului. Metoda este foarte valoroasă în neuropsihiatrie, dar şi pentru evidenţierea recidivelor în metastazele foarte mici din organele parenchimatoase, deoarece tesutul tumoral are un metabolism mai accentuat la18F-deoxiglucozei, pe care o fixează rapid şi o reţine mult timp în comparaţie cu ţesuormal. Aceasta permite o discriminare foarte netă (mult superioară SPECT-ului) a ţesutului bolnav de cel sănătos. Ambele metode dau o iradiere medie şi disconfort redus, ia

r costul şi accesabilitatea sunt acceptabile pentru SPECT, dar prohibitive pentruPET. 1.5. IMUNOSCINTIGRAFIA CU ANTICORPI MONOCLONALI MARCAŢI CU RADIONUCLIZI (IS MO AB) Metoda fo1oseşte o tehnologie similară cu SPECT, dar izotopii utilizaţi 15233I (iod) şi 14191In (indiu), au ca vectori anticorpi monoclonali ce se fixează exclusivpe celulele tumorale, dar numai dacă acestea sunt viabile (nu necrozate). În acest fel gama emisia lor, va întrece mult pe cea a ţesuturilor sănătoase. Menţionăm că în cazr de necroze întinse rezultatele pot fi fals negative. Procedeul este complicat, iar examinarea se face la mai multe zile după injectarea anticorpilor monoclonali.Metoda este excelentă pentru depistarea recidivelor şi metastazelor oculte. Iradierea este foarte mare, disconfort redus, accesibilitate limitată, cost prohibitiv. 1.6. ENDOSCOPIA VIRTUALĂ Metoda a fost inspirată de simularea şi pilotarea unor avioane îzboruri imaginare. Achiziţia de informaţii în CT spiral, IRM de mare putere cu secvenţultra rapide, permite în condiţiile progreselor tehnice recente, ca imaginile reali

zate prin numeroase şi „fine” secţiuni bidimensionale să fie convertite în reconstrucţimensionale. Aceste volume pot fi vizualizate-redate „virtual” de la interior, endoscopie virtuală- bronhoscopie, colonoscopie virtuală etc. La baza acestor realizări staudesigur informaţiile primare ale secţiunilor bidimensionale care evident nu pot fidepăşite (înmulţite). Totuşi posibilitatea de a vedea modificările de la interior prin re“ pe un parcurs longitudinal cu senzaţia de realitate văzută6

binocular (specifică vederii umane) constituie un avantaj. Metoda este în stadiu deexperimentare şi dovedeşte o sensibilitate de 75% faţă de endoscopia adevărată. Se imputenoze, în care endoscopia reală întâlneşte zone infranşisabile, precum şi în activitatică. Metoda imagistică ecografică, ce constituie subiectul acestei lucrări, va fi redatcontinuare mult mai pe larg.

Pozitronul, chiar în microsecunda emisiei, se anihileazä cu un electron generând două rdiaţii gama de direcţii opuse, de unde şi denumirea de ,,tomografie prin emisie bifotonicà”

4

Page 8: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 8/107

CAPITOLUL 2 ULTRASONOGRAFIA 2.1. DESCOPERIREA EFECTULUI PIEZOELECTRIC7 S-a observat că prin comprimarea unui cristal de cuarţ, pe suprafaţa acestuia apare o diferenţă potenţial electric, fenomen denumit piezoelectric direct. Fenomenul piezoelectricinvers este opus în ceea ce priveşte relaţia cauză-efect. Dacă la suprafaţa unui cristaicăm o diferenţă de potential electric, cristalul se va contracta, producând unde mecance. Această descoperire a fost folosită în timpul celui de-al doilea război mondial, câvapoarele au fost dotate cu sonare capabile să producă ultrasunete (US) prin efect piezoelectric invers. Ultrasunetele se propagau prin apă iar în momentul când întâlneau corp solid (submarin) se reflectau furnizând astfel informaţii cu privire la acesta.În 1940, ultrasunetele au fost întrebuinţate pentru prima data în domeniu medical, ca ijloc de fizioterapie pe diferite zone inflamate. În 1950, ultrasunetele au fost u

tilizate pentru prima data în scop diagnostic. S-a proiectat în ţesuturi un fascicul de US, s-a recepţionat sau nu s-a recepţionat un ecou şi s-a observat că dacă ţesutul viste dens, US se întorc, iar dacă este lichid US nu se întorc, deci ţesutul parenechimats şi cel lichidian se comportă diferit în faţa fasciculului de US. Ulterior s-a reuşit minarea creierului printr-o gaură de trepan sau transfontanelar la copii. În 1954, Donald obţine ecouri pe baza cărora măsoară diametrul biparietal (DBP) la făt. În 1960, metoda Doppler, iar în 1970, s-a ajuns la scara gri în examinarea ecografică. Un an mai târziu s-a obţinut posibilitatea de examinare în timp real. 2.2. PROPRIETĂŢILE US ŞICTUL LOR CU SUBSTANŢA Sunetele în general sunt realizate printr-o serie de compresiuni şi decompresiuni mecanice, ,,vibraţii” ale moleculelor componente ale substanţei. Cucât densitatea moleculară este mai mare, cu atât transmisia este mai rapidă şi viteza stului este mai mare. Ultrasunetele în consecinţă sunt şi ele fenomene mecanice având caport oscilaţii-vibraţii moleculare. Ultrasunetele se pot transmite aşadar prin mediu s

olid, lichid, gazos, dar nu prin vid unde moleculele sunt absente.2.2.1. PROPRIETĂŢILE ULTRASUNETELOR 1 -amplitudinea - A - reprezintă deplasarea maximă particulelor de substanţă faţă de poziţia de echilibru, se măsoară în metri (m). 2 -peT - măsoară timpul necesar particulei de substanţă pentru efectuarea unei oscilaţii comte. Se mãsoarã în secunde (s).

y (m) A

λ

T

t(s)

Unda sonoră - amplitudine, perioadă, lungime de undă 3 - lungimea de undă - λ - repreziistanţa parcursă de unda sonoră pe durata unei perioade (T). Se măsoară în metri (m). 4ecvenţa - F - măsoară numărul de oscilaţii complete în unitatea de timp (secundă). Unitmăsură a frecvenţei se numeşte hertz (Hz) deci 1Hz=l oscilaţie/ls=1s-1. Rezultă că frete invers proporţională cu lungimea de undă F=c/λ, c – viteza undei sonore în mediul reiv. Frecvenţele undelor sonore: 0 - 16 Hz = infrasunete; 16 – 18 kHz = sunete audibile; (1000 Hz = 106Hz = 1 kHz; 18 - 150 MHz = ultrasunete; (1.000.000 Hz = 106 Hz= 1 MHz); peste 150 MHz = hipersunete; 5 - viteza de deplasare - c - reprezintă distanţa parcursă de unda US în unitatea de timp. Se măsoară în metri pe secundă (m/s) şgată de lungimea de undă şi frecvenţă prin formula c=Fλ (vezi tabelul din pagina următ- energia acustică - reprezintă cantitatea de energie degajată de particulele puse în m

are de unda sonoră, ceea ce constituie substratul fizic (substanţial) al US. Se măsoarăjoule (J). 7 - puterea acustică - reprezintă cantitatea de energie degajată în unitatede timp. Se măsoară în watt (W), 1W=1J/1s. 8 - intensitatea acustică (sonoră) – repre-luxul de energie pe unitatea de suprafaţă. Se măsoară în W/m2 respectiv W/cm2. 2.2.2. Prietăţile acustice ale ţesuturilor • • • • Viteza de propagare; Densitate; Elasticitateanţa acustică ( Z); Viteza de propagare în ţesuturi depinde de densitatea şi elasticitaţesuturilor. Impedanţa Z este produsul dintre viteza ultrasunetului şi densitatea ţesuului străbătut. Impedanţa se măsoară în rayl8. Cunoscând viteza (c) si8

Page 9: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 9/107

Efect piezoelectric - polarizarea electrică, a unor substanţe cristaline, datorită unor deformaţii mecanice (efect piezoelectric direct) sau de a-şi modifica dimensiunileatunci când se află într-un câmp electric variabil (efect piezoelectric invers). Tensinea de polarizare în cazul efectului piezoelectric direct depinde de direcţia pe care se produce deformarea. În cazul aplicării pe feţele unui cristal a unei tensiuni electrice variabile alternative, cristalul vibrează cu aceeaşi frecvenţă ca şi acesta, atiamplitudinea maximă pentru frecvenţa sa proprie de oscilaţie fiind, de obicei, mai mare decât 16.000Hz (ultrasunete).

7

RAYLEIGH (rayl) unitate de măsură a impedanţei acustice. A fost denumită aşa în cinsteacianului de origine engleză John William Strutt, lord Rayleigh. Impedanţa acustică de1 rayl apare atunci când presiunea acustică de 10-6 bar produce o viteză acustică de 1 3 pe secundă. Rayleigh-ul este o unitate tolerată. În locul ei se foloseşte azi newtonundă / metru cub (N·s·m-3)

5

Page 10: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 10/107

densitatea (ρ = ro) s-a putut calcula impedanţa după formula Z=c·ρ. Cum viteza depinde densitate dar şi de elasticitate, Z va depinde şi de elasticitate. Vitezele depropagare ale US şi impedanţa diferitelor ţesuturi Mediu Viteza (m/s) Impedanţa (rayl=r) Aer 31 0,0001 Apă 430 1,50 Ţesut adipos 1450 1,38 Ficat 1550 1,65 Rinichi 1560 1,62 Sânge1570 1,61 Muşchi 1590 1,70 Os 4080 7,80 2.2.3. COMPORTAREA US ÎN CORPUL UMAN În corpulomenesc US suferă următoarele modificări: 1. Transmisia şi reflexia9 US; 2. Refracţia13. Difracţia11; 4. Difuzia12; 5. Absorbţia13; 6. Interferenţa 7. Atenuarea14; 8. Dispersia. 1. Reflexia – fasciculul US se propagă în ţesuturi până întâlneşte o interfaţă, casciculul incident se reflectă, iar restul se propagă mai departe până la o nouă interfmai departe, până când fasciculul incident va deveni foarte slab sau chiar va dispărea atenuare completă). Diferitele ţesuturi şi organe sunt individualizate datorită interfe

elor. Dacă la nivelul interfeţelor diferenţa de impedanţă este mică, reflectarea US estusă. Dimpotrivă dacă diferenţa de impedanţă este mare, reflectarea US la nivelul interfte foarte mare. Proporţia US reflectate (R) la nivelul unei interfeţe se exprimă prinformula: 2 2 2 R%=Z1 -Z2 /Z1 +Z29 Reflexie, fenomenul de revenire (parţială sau totală) a unui fascicul (undă) în mediuin care a provenit, după atingerea suprafeţei de separaţie de un alt mediu. Dacă acea sprafaţă este netedă, reflexia se numeşte reflexie regulată iar dacă suprafaţa este nereflexia fiind complet întâmplătoare, reflexia difuză. 10 Refracţia, fenomenul de deviereunui fascicul (undă) care străbate suprafaâa de separaţie a două medii diferite 11 Difr, fenomenul de abatere de la propagarea rectilinie a undelor, într-un mediu care conţine neomogenităţi de dimensiuni comparabile cu lungimea lor de undă. Datorită difracundele ocolesc obstacolele întâlnite, propagându-se şi în spatele lor. 12 Difuzia, fennul de pătrundere a particulelor unui corp printre particulele altui corp, cu care

se află în contact, datorită diferenţei locale de concentraţie (sau de temperatură - tifuzie). 13 Absorbţia, fenomenul de reţinere de către o substanţa unui corp, de micşoraa intensităţii fascicului (undei) care străbate acea substanţă, în urma cedării energieculelor substanţei. Fenomenul decurge neliniar (exponenţial) I=I0e-αx, unde x este grosimea stratului iar α este coeficientul de absorbţie). Dacă reţinerea şi fixarea se face suprafaţa corpului atunci fenomenul se numeşte adsorbţie (inversul acesteea se numeştdesorbţie). 14 Atenuare, proces constând în reducerea intensităţii unui fenomen fizic,e propagarea undelor, în general, fiind datorată faptului că acestea cedează energie meiului prin care trec. Decurge tot după o lege exponenţială de forma I=I0e-αx, unde x ese distanţa iar α este coeficientul de atenuare.

Astfel înlocuind în formulă valorile de impedanţă cunoscute, (vezi mai sus) se observă o unde diferenţa de impedanţă dintre ţesuturi este foarte mare, de exemplu la interfaţa

r - ficat, reflectarea este de aproximativ 99%, jar în cazul interfeţei ficat - os,de peste 70-80%. În spatele acestor interfeţe va exista o lipsă totală de US din cauza epropagării lor. În schimb reflectarea la interfaţa ficat - rinichi este minimă deoarecdiferenţa de impedanţă este nesemnificativă. Unghiul de incidenţă al US condiţionează xia acestora. Dacă US se propagă perpendicular (normal – unghiul de incidenţă fiind 0

 

)nterfaţă, reflexia va fi maximă. Unda reflectată poarta numele de ECOU. 2. Refracţia - ineşte schimbarea direcţiei de propagare a fasciculului de US incident, în momentul în are acesta trece dintr-un mediu în altul. 3. Difraţia - dacă obstacolul pe care cade unda US are o suprafaţă mai mică decât lungimea de undă, apare difracţia15. 4. Difuziunen element mic şi foarte elastic în contact cu unda US, se încarcă cu energie şi începe eze devenind el însuşi sursă de undă sonoră ce emite în toate direcţiile. 5. Absorbţia ntă pierderea treptată a energiei acustice a fascicului incident, pe mãsură ce parcurgeo anumită distanţă în materie, datorită fenomenului de frecare şi transformare în energ

rică. 6. Interferenţa a două unde care acţionează asupra aceleaşi particule face ca acţor să se sumeze dacă sunt în fază (constructivă) sau să se anuleze dacă sunt în antifazivă). Fenomenul este neglijabil în profunzimea ţesuturilor, dar important la suprafaţa e contact cu transductorul. 7. Atenuarea - reprezintă suma pierderilor de energieacustică rezultând din absorbţie, difuzie, dispersie şi reflexie. Refracţia şi difracţioduc atenuare, deoarece gradul de deviere a undei sonore de la direcţia iniţială nu realizează o diminuare a fascicolului „isonizat” (proiectat în ţesut). 8. Dispersia - supeţele mici, rigide, curbe pe care cad US, provoacă împrăştierea dispersia undei incidenTransmiterea US prin materie are drept urmatr în primul rând producerea de căldură. Apoximativ 4/5 din fasciculul US prin deplasarea lui treptată va fi absorbit, generând

Page 11: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 11/107

căldură datorită mişcării şi frecării moleculare. Restul de 1/4 din fascicul se pierdeeflectare, difuziune şi dispersie. Toate acestea însumate concură la atenuarea fasciculului de US. În acest proces reflectarea (care ne interesează în ultrasonografie) poate deveni precumpănitoare dacă există numeroase medii cu impedanţă diferită. La graniţa aceste medii se realizează „interfeţe” ce provoacă o reflectare abruptă, uneori foarte tantă. Dacă reflectarea a fost numai parţială, restul fasciculului se propagă mai deparpână la o nouă interfaţă unde fenomenul se repetă şi15

difracţie=deviaţia care o suferă US când întâlnesc un obstacol egal sau mai mic decât λa de undă)..

6

Page 12: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 12/107

aşa mai departe. În consecinţă unda ultrasonoră realizată de un singur impuls, va generuri succesive „în trepte” odată cu progresiunea în profunzime. Aceste ecouri vor fi diste în spaţiu şi timp şi se vor constitui într-un lanţ informaţional. 2.2.4. MĂSURAREA AURI: -Intensitatea sunetului este legată de amplitudinea undei sonore, dar ea poate fi exprimată exact prin W/cm2; -Bel16 (B) este o unitate care exprimă nivelul de intensitate al unui sunet, folosind puterea sonora de referinta 10-12W; -decibell(dB) constituie subunitatea zecimală a Belului; -Bel se utilizează însă în mod esenţiatru a stabili raportul a două puteri sonore exprimate prin logaritmul lor zecimal.; -Intensitatea sunetului incident în corpul omenesc este, mai mare ca şi a ecouluisau a fasciculului emergent. Această diferenţă este realizată datorită atenuării, care ară şi se exprimă în B sau după caz în dB. 2.2.5. PRODUCEREA ULTRASUNETULUI. REFLECTARE

ŞI CONVERTIREA ÎN ENERGIE ELECTROMAGNETICĂ. PRODUCEREA US La începutul secolului XIX Atoin Becquerel a descopereit „fenomenul piezoelectric”=compresiunea unui cristal decuarţ induce, pe suprafeţele opuse direcţiei de compresiune, sarcini electrice. La sfârul secolului XIX Pierre şi Marie Curie, la rândul lor descoperă şi aplică „efectul piezctric inversat”=un cristal de quartz supus la diferenţă de potential va suferi o deformare mecanică, contracţie şi apoi decompresiune. Acest cristal în contact cu moleculelemediului adiacent va genera un fenomen mecanic de vibraţie şi anume un front de undă sonoră. Dacă deformarea mecanică se produce în cazul unui cristal de foarte mici dimensini de 0,5mm 1,15mm /1mm /0,3mm-1mm şi fenomenul este de foarte scurtă durată, cca. 1 microsecundă (o milionime de secundă), rezultă o undă sonoră de foarte mare frecvenţă, z), deci un impuls de ultrasunet. Numeroase astfel de impulsuri vor genera un fascicul ultrasonor. Convertirea US în radiaţie luminoasă Se realizează prin următoarele pe: -emisia de US prin foarte scurte impulsuri de către un foarte mic cristal piez

o-electric; -reflectarea undei sonore (ecouri) la interfeţele separatoare ale unormedii de impedanţă diferite; -receptarea acestor ecouri chiar de către cristalul emiţă, ţinând cont că acesta emite doar 1μsPentru a defini acestă unitate trebuie să considerăm un sunet limită care corespunde uni presiuni de 2·10-5N/m2, frecvenţe de 1000Hz şi intensităţi sonore de 10-12 W/m2 iar aci vom defini N=lg(P/P0) ca fiind un bell (1B=10dB), după numele experimentatorului A. Bell (1847-1922).16

(microsecundă) şi este în repaos 999μs, când funcţionează (prin construcţie) ca receptoa înseamnă că într-o secundă, cristalul, însumând toate impulsurile, emite doar 1000μsla suprafaţa cristalului, datorită compresiunii mecanice exercitate de ultrasunetulreturnat sub formă de ecou, a unor sarcini electrice, care într-un circuit sunt tran

sformate în curent electric ce va fi amplificat. -cuantificarea (numerizarea, digitizarea) printr-un convertor analog - digital a energiei electrice rezultate. -topografierea în matricea unui microprocesor în „pixels”-uri (unitate de suprafată) corenzătoare a „voxels”-urilor (unitate de volum) care au provocat reflectarea. -stocare,prelucrarea informaţiei astfel obţinute şi vizualizarea ulterioară după conversia digitanalogă, sub formă de puncte luminoase pe ecranul catodic (TV). Aceste puncte au aspect de curbe (mod A) sau imagini bidimensionale (mod B) în mod corespunzător cu structurile anatomice care au generat ecourile. Rezumând, putem afirma că ultrasuneteleinaudibile şi invizibile, au o reflectare neuniformă, dar conformă structurilor tisulare, reflectare ce poate fi convertită cu ajutorul tehnicilor electronice şi a calculatorului, în radiaţii electromagnetice din sfera radiaţiilor luminoase, cu afişarea lorpe tubul catodic.

7

Page 13: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 13/107

CAPITOLUL 3 APARATURĂ, TEHNICI DE EXAMINARE, OPTIMIZAREA IMAGINII ECOGRAFICE 3.1.APARATURĂ 3.1.1. TRADUCTOR17, 19 SONDÃ , PROBÃ TRANSDUCTOR18,

a)

Este piesa care înglobează unul sau mai multe cristale piezo-electrice şi care este capabilă să transforme excitaţiile produse de un curent alternativ de înaltă frecvenţă, îri de ultrasunet şi să le transmită spre exterior. Iniţial cristalele folosite au fost e cuarţ, care însă datorită numeroaselor reverberaţii20 produse la un singur impuls (1000) nu au realizat o imagine satisfacătoare. Ele au fost înlocuite de cristale de ceramică sintetică, de zirconat de plumb, titanat de bariu, poliviniliden, cu piese fe

romagnetice, tamponate de materii sintetice, de aşa manieră încât la un împuls se mai eeau doar două, trei unde de reverberaţie secundară. Astfel de la o suprafaţă emiţătoaremm apare un front sonor de două sau trei ori mai mare, deci de 1-1,5mm. Frontul sonor astfel realizat conform principiilor fizice, se va împrăştia semicircular dacă provne de la o suprafaţă de emisie mai mică decât lungimea de undă. În schimb dacă suprafaţi mare (sau suma cristalelor este mai mare) decât lungimea de undă, frontul sonor vafi liniar, paralel cu suprafaţa transductorului. Există aşadar, transductoare sectoriale (primele) ce realizează un fascicul cu împrăştierea în sector de cerc şi transductoiniare (din a doua categorie) care realizează imagini cu suprafeţe dreptunghiulare.Cristale de ceramică piezo-electrică, respectiv transductoarele, au prin construcţie oanumită frecvenţã nominală dar în subsidiar, ele emit mai ales prin marginile cristaluşi alte frecvenţe secundare. Din motivele de mai sus vorbim de transductoare de 2,5MHz; 3,5MHz; 5MHz; 7,5MHz; 10MHz etc. În funcţie de modul de dispunere al cristalelo

r, de distanţa focală de diverse subansambluri electronice, de modul lor de funcţionare, de utilizarea lor extracorporalã, endoluminală sau în plaga operatorie, vorbim de:transductor liniar mecanic sau electronic, adică cutraductor, dispozitiv fizico-tehnic ce realizează o corespondenţă univocă (numită tradue) între valorile unei anumite mărimi fizice, numită mărime de intrare, şi valorile uneimi de altă natură, numită mărime de ieşire. Exemple de traductoare sunt: transductorulezoelectric, termoelectric etc. 18 transductor, dispozitiv ce transformă o formă deenergie a unui sistem într-o altă formă de energie a altui sistem, făcând ca variaţia unumite mărimi caracteristice ultimului sistem să corespundă perfect variaţiei unei altemărimi din primul sistem. 19 sondă, componentă a unui transductor care, introdusă într-mediu, serveşte, ca interfaţă, pentru măsurarea unei anumite mărimi fizice (proprietăţicelui mediu 20 reverberaţie, fenomen de prelungire a duratei unui semnal (undă, oscilaţie etc.) într-un spaţiu închis, după încetarea emisiei semnalului, din cauza reflexi

multiple ale acestuia pe suprafaţa marginală.17

activare electronică a numeroaselor cristale pe care le au încorporate (până la 64). Ofră informaţii pe regiuni intinse dreptunghiulare, la adâncimi diferite în funcţie de varea nominală. Rezoluţia este bună dar inferioarã celorlalţi transductori. Cel mecanic acost moderat, uzură rapidã, cel electronic cost mai ridicat, dar este practic fară uzură. b) transductorul sectorial de asemeni poate fi mecanic sau electronic, cu mişcare rotativă sau de pendulare, cu cristal unic sau cristale multiple. Imaginea realizată are aspect de sector de cerc, cu dimensiuni mai reduse decât în cazul liniarului.Informaţia este ceva mai slabă în câmpul apropiat, dar rezoluţia este foarte bună la tprofunzimile. Cel mecanic are cost mediu, uzură semnificativã; cel electronic, costridicat, însă uzurã este absentã. c) transductorul convex denumit impropriu şi liniar c

ex, este realizat prin dispoziţia cristalebor pe o suprafaţă convexã, cu activarea lor lectronică succesivã, ceea ce duce la realizarea unei imagini trapezoidale. Caracteristicile acestui transductor sunt intermediare între cel liniar şi cel sectorial. d)există şi transductoare cu ceramică dispusă inelar, cu activare electronică Dacă transarele la punctele a, b, c descrise aveau o utilizare extracorporeală sau eventual înplaga operatorie, cel inelar este distinct ecografiei endoscopice-endocavitare,care realizează imagini circulare. e) transductorul mecanic dintr-un singur blocceramic, este numit şi monosondă şi este utilizat pentru examinări în modul M şi Dopplentionăm că transductoarele moderne au posibilitatea de ,,extensie” a valorii nominale,adică pot emite, pot fi comutate pe diferite frecvenţe. de exemplu 3,5 MHz şi 7,5MHz.

Page 14: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 14/107

f) Microtransductoare de dimensiuni milimetrice ce se pot introduce în căile biliare, canal Wirsung, trompe sau cele laparoscopice etc. 3.1.2. Masa de comandă Este diferită de la un aparat la altul, totuşi tastatura uzuală, care apare la orice aparato vom menţiona pe scurt. - butonul de pornire - POWER - cu precizarea că există aparate moderne care posedă un sistem de deconectare automat în situaţiile în care apar cădere tensiune pe reţea. Aparatul va fi recuplat în momentul în care deficienţa tehnică a dut; - posibilitatea de „îngheţare şi dezgheţare” a imaginii - FREEZE; - taste pentru ala modului de redare a imaginii - modul A, modul B, modul M, modul B + B, modul B+ M, Doppler, CFM (COLOR FLOW MOTION) etc.; - focalizări posibile: aproape (Near), medie (Medium), depărtată (Far); - compensarea electronică DGC (DEPTH GAIN CONTROL)sau TGC (TIME GAIN CONTROL) a atenuării în diverse zone sau globală; - markeri (cruciu

liţa, cursor) pe imagine care permit măsurarea unor distanţe şi unghiuri. Mişcarea se fcu ajutorul unui caliper; - măsurarea ariei (A) şi volumului (V) cu ajutorul

8

Page 15: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 15/107

markerilor; - tasta ZOOM - permite mărirea sau micşorarea imaginii; - modificarea imaginii prin inversare dreapta stânga, sus-jos – REVERS; - imagine duală – înregistrarea după alta şi una lângă alta, a două sau mai multe imagini; - pre- şi postprocesare; -ine pozitivă şi negativă; - tasta CLEAR anulează cursorul în modul M/B; - I. D. - înscrnumelui bolnavului; - COMMENT sau TEXT - cu ajutorul unui marker se stabileşte unloc unde se pot înscrie litere şi cifre de pe tabloul alfa numeric; -aparatele moderne pot memora multe date, chiar zeci de imagini pe care le redau la cerere. 3.1.3. Monitorul TV De obicei performant, are sistemele de pornire şi reglare a luminozităţii. Se mai numeşte display, ecran. 3.2. TEHNICI DE EXAMINARE 3.2.1. MODUL A – ampitudine Furnizează informaţii dintr-o singură linie, un singur lanţ informaţional. Astfrezultă o curbă care ne informează despre existenţa şi mărimea ecoului sau eventual des

onexistenţa lui la diverse adâncimi de penetrare a fasciculului sonor. Curba ecouluieste cu atât mai înaltă, mai depărtată de linia izoelectrică „zero”, cu cât reflectaremare, eeoul mai intens şi mai amplu (de unde şi denumirea de mod A). Unde nu există reflectare, curba ecoului coboară la „zero", se confundă cu linia izoelectrică. 3.2.2 MODL B - „brightness” - 2D sau chiar 3D Reprezintă redarea bidimensională, chiar tridimensonală, la aparate de mare performanţă, a informaţiei. Principiul de bază constă în redatantanee a numeroase linii informaţionale, datorate unor numeroase puncte dispusepe o suprafaţă afiată la o anumită adâncime, de aici şi denumirea de ecotomografie. Exii la o anumită profunzime numeroase puncte alăturate de reflectare, de fapt de mod A, cu amplitudirie proprie. Printr-un sistem electronic se realizează pe ecranul catodic un punct strălucitor pentru fiecare linie de informaţie cu ecou prezent la unanumit moment dat şi la o anumită adâncime. Prin emisia unui mare număr (mii) de unde snore, apar la fel de multe ecouri, deci mii de puncte strălucitoare pe ecran. Exis

tă însă şi zone fără ecouri, care pe ecran se vor traduce prin zone inactivate, negre. alizează astfel o imagine bidimensională în „alb-negru” (ceva asemănător cu legea ,,totmic”), deci un ecou cât de mic induce apariţia punctului strălucitor. Odată cu progresulectronicii, s-a putut gradua mărimea reflectării, a ecoului, în consecinţă şi a străluunctelor activate pe ecran. Aşa numita tehnica digitală multistrat permite memorareavalorilor

binare 0 sau 1 din diversele straturi şi în final însumarea lor, ceace pe ecran se vatraduce nu numai în alb şi negru, ci şi în nuanţe de grii. Astfel între reflectarea maxb strălucitor” şi lipsa totală de reflectare „negru”, au apărut multiple nuante de gri,du-se o „scară de gri” cu 64, 128 sau chiar 256 de trepte. Ochiul omenesc însă nu poatestinge decât 20÷30 nuanţe de gri sau foarte bine antrenat şi cu calităţi excepţionale, de nuanţe. Din acest motiv nu se pot folosi direct la maximum toate facilităţile oferi

te de aparat. Pe de altă parte, codificarea color a nuanţelor de gri s-a dovedit a fi nerelevantă. Există în schimb posibilitatea realizării unei „histograme”, care poate za exact cu ajutorul celor 128 sau 256 nuanţe de gri, densitatea şi reflectivitatea ţesuturilor. Trebuie menţionat că până în jurul anilor 1970, examinarea avea un caracter tic. Examinatorul plasa transductorul pe tegument, realizând o anumită secţiune staticăde profunzime, mutând apoi transductorul se realiza o altă secţiune şi aşa mai departerezent cu transductorul format din numeroase cristale activate succesiv sau / şi prin rotaţia cristalelor, apar de la 16 până la 64 imagini pe secundă, ceea ce permite oinematografiere” a imaginii, denumită examinare dinamică sau ,,în timp real”. 3.2.3. MOM — mişcare „time motion” Modularea mişcării în funcţie de timp. Examinarea se face cutorul nemişcat, deci cu emisie statică, ţintind un anumit punct al unui organ, al unuielement care exercită o mişcare de dute-vino, mai mult sau mai puţin ritmică (valve cadiace, pereţi etc.) Ecourile realizate se înscriu ca puncte strălucitoare în mişcare de

te-vino deasupra şi dedesubtul liniei de referintă. Gradul de deplasare faţă de aceastănie ne arată amplitudinea mişcării. Prin derularea uniformă în timp a unei hârtii fotosile sau electronică a ecranului, punctul sau punctele respective, vor realiza un al doilea pararmetru şi anume desfaşurarea în timp a mişcării (adică se evidenţiază timpr pentru realizarea mişcării respective). În acest fel vom putea aprecia amplitudinea şdurata normală sau nu a mişcării unor elemente anatomice. 3.2.4.MODUL DOPPLER Ecografia Doppler, pulsatorie sau cu emisie continuă, codificată sau nu color, are la bază principiul Doppler. O undă sonoră dacă e emisă de o sursă stabilă (constantă), staţionarătorul este şi el staţionar, se va recepţiona fasciculul incident pe toata durata emisiei, iar frecvenţa se va menţine aceeaşi. Dacă unda e produsă de un emiţător în mişcare,

Page 16: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 16/107

orul este în mişcare frecvenţa ecoului se modifică. Pentru cazul că fasciculul este reftat, apare ecoul cu frecvenţă nemodificată dacă sursa este staţionară, dar cu frecvenţacată dacă sursa reflectantă este în mişcare: -când sursa se apropie, lungimea de undă srecvenţa creşte; -când sursa se depărtează, lungimea de undă creşte

9

Page 17: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 17/107

şi freevenţa scade. Cu această metodă poate fi examinată circulaţia sangvina. Dacă sângropie de transductor, lungimea de undă scade şi frecvenţa creşte, iar dacă sângele se dză de transductor, lungimea de undă creşte şi frecvenţa scade. Iniţial înscrierea a foscă, deasupra liniei izoelectrice dacă sângele se apropia de transductor, sub linie dacăse îndepărta. Apoi s-a reuşit codificarea color, în culori calde roşu, galben, mov, pencazul în care se apropie, în culori reci - verde, albastru - când se departeazà. S-a ptut calcula şi viteza de deplasare a sângelui, precum şi redarea imaginii bidimensionale concomintent cu cea grafică. Se realizează astfel imaginea Duplex DOPPLER. Examinarea Doppler se poate face cu emisie continua când sunt necesari doi transductori(unul emitator şi altul receptor) sau cu emisie pulsatorie când acelaşi transductor emite şi apoi, în perioada de repaus, recepţionează US. 3.2.5. METODA ELASTOGRAFICĂ Redă

tura ţesuturilor în funcţie de elasticitatea lor şi nu de densitate lor. 3.2.6. ECOGRAFA DE TRANSMISIE Imaginea ecografică nu este obţinută prin ecou, ci prin fasciculul emergent. Astfel un fascicul foarte puternic ce balează suprafaţa pielii, pătrunde în ţesui şi o parte din el iese pe partea opusă unde va fi recepţionat, ducând la apariţia unemagini aproape superpozabilă cu cea de la CT. 3.2. CARACTERISTICI ALE IMAGINI-LORECOGRAFICE. OPTIMIZAREA IMAGINII

b) imaginea este optimă dacă rezoluţia, adică distanţa la care două puncte din imagine t vedea distinct, este minimă atât axial - pe direcţia de propagare a fasciculului, câtlateral - perpendicular pe această direcţie. Cu cât distanţa dintre punctele vizibile istinct este mai mică cu atât rezoluţia este mai mare în sens axial respectiv transversl.

Imaginea ecografică în toate modalităţile de redare, dar mai ales în modul B, are anumicaracteristici, anumiţi parametrii a căror respectare îi asigură optimizarea şi anume: exactitatea şi netitatea imaginii depinde de localizarea elementului examinat în zona focală. Fasciculul ultrasonor în câmpul apropiat de emisie „near field”, are un parcuparalel sau chiar convergent, asigurat printr-o lentilă focală sau încurbarea prin construcţie a cristalului. După un anumit parcurs, fasciculul se împrăştie în câmpul mai îr field”. Zona de separare a acestora este numită zona focală ce include punctul focal, deci cu concentrarea maxima a fasciculului şi cu reflectarea cea mai coerentă. Punctul focal poate fi la câtiva milimetri sau la câtiva centimetri de cristal, în funcţiede construcţia acestuia şi de lungimea de undă a US. Dacă se ţine cont de aceşti parameimaginea este optimă. De remarcat că aparatele moderne pot avea focare variabile şi multiple.

Cu cât lungimea de undă este mai mică, densitatea de linii reglată pe ecran, maximă, iamisiile de foarte scurtă durată, obiectul fiind examinat în zona focală, imaginea este ai clară şi se văd mai multe detalii. c).întărirea artificială, electronică, a imaginilprofunzime, permite o mai bună apreciere a lor. TGC (TIME GAIN CONTROL) permite o întărire a fasciculului care pătrunde în profunzime şi se atenuează treptat. Examinatorule la dispoziţie o scala electronică pentru a mari strălucirea elementelor de profunzime după necesităţi. d) US penetrează, respectiv se atenuează în funcţie de caracteristicurilor, dar şi în funcţie de lungimea de undă. Lungimea de undă şi frecvenţa sunt depene grosimea cristalului. Asfel se realizează frecvenţe, penetrabilitate şi atenuare, respectiv distanţe de înjumătăţire a intensităţii în ţesuturi după cum urmează : Grosime nţe de înjumătăţire a intensităţii măsurată cristalului în dB (decibel) (mm) (MHz) (mm). 25-30 0,6 cca. 3,5 cca. 15-17 0,2 cca. 10 cca. 6 Un fascicul cu lungime de undămică, (cu frecvenţa mare) se atenuează foarte rapid, chiar la câţiva milimetri în zona

pătrunde, însă permite aprecierea unor detalii foarte fine. În schimb, un fascicul cu ungime de undă mare, (cu frecvenţă mica), permite pătrunderea în profunzime la mai mulţtimetri, dar detaliile vor fi mai puţine. Vom utiliza, aşa dar transductori cu valoare

10

Page 18: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 18/107

nominală21 de 7,5÷10MHz şi mai mult pentru organele şi ţesuturile superficiale şi de 2,z pentru cele profunde. e) pre - şi postprocesarea, constitue mijloace de optimizărefurnizate de microprocesorul încorporat în aparatul ecografic modern. Se realizează prin manipularea unor butoane speciale din masa de comandă care permit, alegeri aleunor nuanţe de gri în detrimentul altora, întărirea sau ştergerea contururilor etc. Acta se poate efectua înainte de a realiza • examinarea într-o anumită zonă = preprocesarau • după efectuarea examinării, pe imaginea ,,îngheaţă” • postprocesare. • Măsurările hiuri, volume, mariri • parţiale sau totale ale imaginilor, sunt alte achiziţii ale microprocesorului, ceea ce permite valorificarea la maximum a informaţiei de bază.

CAPITOLUL 4 EFECTELE BIOLOGICE ALE US Impactul unui flux energetic cu materia vi

e induce totdeauna efecte biologice. În cazul ultrasunetelor aceste efecte se potdistinge în: a) minore microscopice obişnuite - obligatorii, la nivel molecular, celular şi tisular: frecare moleculară - efect termic redus; modificări de permeabilitatede membrană; modificări de pH; modificări circulatorii; cavitaţie tranzitorie minima osibilă). Apar în condiţiile de lucru, la 2,5 - 10MHz, cu 1 20mW/cm2, cu emisie pulsatorie. La un timp de examinare de 15min, se cumulează 2 - 3s de flux de US efectivpe ţesuturi, suficient pentru a determina aceste fenomene. b) Majore <<b1) microscopic şi b2)macroscopice>> nocive, la nivel molecular, celular, tisular şi/sau la nivelul întregului organism: b1) microscopice; • încălzire importantă - combustie a ţesutu; • cavitaţie tranzitorie sau permanentă; • formare de radicali liberi; • ionizarea mollelor biochimice (ARN, mitocondrii, citoplasmă). b2) ca efecte macroscopice, apar:• hemoragii, necroze, combustie, efect genetic. Ultimele două categorii de efecte nu se întâlnesc în US diagnostică dar aparatele de fizioterapie sau litotripsie dau ener

ii mult mai mari faţă de cele de examinare ecografica, deoarece utilizează US cu frecvenţă de peste 1MHz şi intensitate de peste 500mW/cm2, în emisie pulsatorie sau continuăimp de minute. Este evident că în condiţiile mai sus menţionate se degajă energii foartlte capabile de exemplu să sfarme un calcul. Contează mult distribuţia în timp şi intenatea maximă atinsă la un moment dat pe parcursul examinării şi nu intensitatea medie relizată. Pentru examinările ecografice, în condiţii normale de lucru, până în prezent nuosc efecte nocive. Totuşi examinarea exagerat repetată a fătului „in utero”, este posibsă producă o dislexie a copilului în jurul vârstei de 1-2 ani, iar în vârsta a treia, oacuzie instalată mai precoce şi mai accentuată decât în mod obişnuit. Trebuie menţionattensităţi mai mari se ţine cont de faptul că ochiul, creierul sunt mai sensibile la US ecât sistemul musculo-scheletal, cardiovascular etc. S-a propus o limită de până la 20m/cm2 pentru ochi iar pentru musculoscheletal şi cardio vascular de cca. 500-700mW/cm2.

valoare nominală = preponderenţa unui fascicol de US cu o anumită frecvenţă cea ce însălude în subsidiar în cantitate mai redusă US cu frecvenţe mai mici şi mai mari decât vaa normală.

21

11

Page 19: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 19/107

CAPITOLUL 5 SEMIOLOGIE ECOGRAFICA Imaginea ecograficã depinde de: • cât penetrează: resectiv cât se reflectă US şi de • -faptul că reflectarea şi penetrarea sunt neomogene (ie) în diferite zone. Pentru descrierea unei modificări ecografice elementare se voraprecia, în mod obligatoriu următoarele elemente: • sediu; • formă; • contur; • dimensiogenit;ate • structură; • relaţia cu elementele din jur; • modificări de ordin funcţiongrafia este o explorare cu caracter morfologic, dar în cazul în care mişcări1e organelosunt vizibile, se poate aprecia şi aspectul funcţional. Subliniem încă o data că pe ecpunctele alb strălucitor şi gri mai mult sau mai puţin deschis au semnificaţie de reflctare - ecou, pe când negrul şi griul închis, au semnificaţie de 1ipsă de reflectare deou. Atât în scop didactic, cât şi pentru activitatea practică, distingem următoarele caii semiologice. 5.1. STRUCTURI LICIHIDIENE PURE Nu provoacă reflectarea US. În organ

ism există: structuri lichidiene fiziologice cum ar bila, urina, LCR, lichidul amniotic şi sângele (în anumite condiţii) structuri lichidiene patologice precum sunt bilapatologică, urina de stază, LCR patologic, lichidul amniotic patologic şi epansamentele pericardice, pleurale, lichidul de ascită etc. Acestea din urmă se adună în porţiunileclive. Există însă şi formaţiuni lichidiene patologice bine delimitate, localizate. Diceastă categorie fac parte chistele, abcesele şi hematoamele, ultimele două numai în anmite faze ale evoluţiei lor. Unele ţesuturi grăsoase, lipsite de lojete fibroase se apropie de imaginea de culoare neagră (lichidiană). Imaginea pe ecran - culoare neagră,omogenă în modul B; linie izoelectrică în modul A. Denumire - anecogene, anecoice, sonoucente, transonice. De remarcat că în structurile lichidiene, US nu se reflectă, ele trec mai departe. dar îşi diminuează viteza, faţă de cea din mediu solid, şi îşi modificfrecvenţa (lungimea de undă). După ce au trecut şi nu s-au reflectat aproape de loc, USpărăsesc peretele posterior al zonei lichidiene (eventual chistice) şi dacă nimeresc di

nou în ţesut parenchimatos, ele vor trece mai greu şi se vor reflecta un pic mai multdecât fasciculele alăturate, ducând la fenomenul de întărire. Din acest motiv peretelesterior al unei

formaţiuni chistice de exemplu, apare mai accentuat decât cel anterior. 5.2. STRUCTURI DE PARŢI MOI PARENCHIMATOASE Se întâlnesc în organism: În mod normal: - pancreas, fi, splină, rinichi, prostată, tiroidă, testicul, encefal etc. (organele au fost enumarate în ordinea descrescândă a ecogenităţii lor). Sinusul renal reprezintă o categorie apStructurile din sinus, bazinet, tesut grăsos, ramuri ale arterei şi venei renale, vase limfatice, plex nervos etc., prin multiplele interfeţe pe care le prezintă, furnizează cea mai ecogenă imagine de tip parenchimatos, fară a fi o formaţiune parenchimatasă propriu-zisa. Patologic: • ţesuturile înşirate anterior modificate patologic, prin iltrare neoplazică, inflamatorie, tezaurizare etc. • ţesuturi de neoformaţie, adenopati

, (ganglionii limfatici nu se vizualizează în mod normal, ci se pot vedea de la 8-10mm dimensiune şi au semnificaţie patologică). Clasificarea în funcţie de gradul ecogenisinus rena1, pancreas, ficat, splină, parenchim renal, prostată, tiroidă, testicul, encefal. Imaginea pe ecran - o textură regulată, omogenă, dată de celulele parenchimatoasşi de reţeaua ţesutului mezenchimal de susţinere, de culoare gri de diferite nuanţe. Eenitatea neoformaţiunilor se va raporta la cea a parenchimului în care se găsesc. Aspectele patologice pot fi hipoecogene, izoecogene sau hiperecogene faţă de parenchimulîn care apar. Formaţiunile izoecogene. sunt dificil de depistat şi pot fi sesizate numai pentru cazul că apar delimitate printr-un fin lizereu hipoecogen. În spatele formaţiunilor ecogene, mai ales hiperecogene, va apare o atenuare posterioară, datorită reflectării mai importante la nivelul lor, decât în tesutul adjacent. Denumirea - imagine reflectogena parenchimatoasã, de părţi moi. 5.3. STRUCTURI LICHIDIENE MODIFI-CATE PATOLOGIC (LICHLDIENE IMPURE) Se întâlnesc în organism doar în condiţii patologice: • ur

e stază + hematurie, cu multe elemente figurate; • bilă vâscoasă; • zone de necroză în colicrare a unui abces ; • ţesuturile extrem de edemaţiate; • adenopatile mari ma1ignechistele ce au suferit hemoragii recente şi în care nu au apărut încă travee de fibrinăginea pe ecran: gri închis cu tentă spre negru. Frecvent în aceste formaţiuni apar fineecouri date de conţinutul supraadăugat lichidului respectiv. Denumire: - imagini transonice impure, semilichidiene, lichidiene impure sau, „imagine parenchimatoasă spretransonica".

• •

Page 20: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 20/107

12

Page 21: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 21/107

5.4. STRUCTURI SOLIDE HIPERECO-GENE CU CON DE UMBRĂ Se întâlnesc în condiţii: Fiziologioase, cartilagii, ţesut fibros din tendoane Patologice: calculi, cicatrici calcificate, depozite de cristale (nu neapărat calcare), clipsuri metalice, aparate de supleere implantate în organism etc. Ca urmare a diferenţei mari de impedanţă dintre parnchim sau lichid şi structurile solide hiperecogene, reflectarea este foarte marede 70-90% din fascicul. Când fasciculul s-a reflectat foarte mult, dincolo de obstacol nu mai avem flux ultrasonor suficient şi aceasta se va traduce pe ecran prinfaptul că în spatele imaginii hiperecogene va apare un ,,con de umbra" posterior, deculoare neagră, de formă trapezoidală cu baza mică la nivelul formaţiunii hiperecogenemaginea pe ecran: - o imagine hiperecogenă liniară, de culoare alb - strălucitor, cu con de umbră posterior, de culoare neagră. Imaginea cu con de umbră posterior se vede c

u atât mai bine, cu cât zonele din jur sunt mai contrastante (de exemplu lichid). Conul de umbră este deasemenea cu atât mai bine vizibil cu cât conţinutul calcar este maimare. Denumirea: - imagine hiperecogenă cu con de umbră posterior 5.5. STRUCTURI GAZOASE Şi în acest caz diferenţa de impedanţă dintre aer şi orice alt element anatomic esarte mare, deaceea reflectarea va fi foarte mare 99%. Imaginea unei bule de gazva fi aproape superpozabilă cu imaginea unui calcul cu conţinut calcar important, totuşi cu mici diferenţe: de regulă o bulă de gaz nu este staţionară, ea se va mobililizaorită reflectării foarte mari se naşte un fenomen de reverberaţie; Fiziologice: - aer dn pulmon, intestin, stomac; Patologice. - aerobilia, pneumoperitoneu, nivele hidroaerice, abcese cu anaerobi etc. De multe ori imaginile aerice patologice nu furnizează informaţii utile pentru diagnostic cu excepţia aerobi1iei. În rest este posibica ele să paraziteze imaginea prin apariţia de formaţiuni strălucitoare cu con de umbrosterior cu reverberaţii. Imaginea pe ecran: imaginea liniară, albstrălucitor, cu con

de umbră „murdar”. Denumire: - imagine reflectogenă gazoasă cu con de umbră posterior cerberaţie. 5.6. STRUCTURI LICHIDIENE TUBULARE Apar ca zone transonice tubulare deci cu o dimensiune predominantă şi alta mult redusă. Fiziologice - artere, vene, cu menţunea că venele se văd mai bine decât arterele pentru că arterele pulsează mai pregnant in mişcare strică imaginea;

căi biliare, intestin subţire plin cu lichid, uretere în porţiunea terminală, uretra etPatologice - elementele normale modificate, dilatate şi cu stază. Imaginea pe ecran:În secţiune longitudinală imagine tubulară neagră cu calibru de câtiva mm sau chiar 2 . Cealaltă dimensiune, lungimea, de mărime variabilă. Imaginea tubulară neagră este mărde pereţi proprii liniari şi reflectogeni ce sunt animaţi în cazul vaselor de pulsaţii vizibile. În secţiune transversală - aspect rotund sau ovalar de culoare neagră. ,,Priderea” unei astfel de structuri în cele două incidenţe este obligatorie pentru diagnost

c. Dacă formaţiunea este superficială şi avem un transductor de frecvenţă mare, la inteapar fine ecouri ce se mişcă - fişicurile de hematii. Informaţii mult mai multe despre ase şi circulaţia sangvină se obţin prin ecografia Doppler sau Duplex Doppler. Denumire- imagine transonică liniară, tubulară.

• • • •

13

Page 22: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 22/107

CAPITOLUL 6 STRUCTURI REALIZATE ARTIFICIAL PRIN SUBSTANŢE DE CONTRAST Acurateţea şi exactitatea imaginii ecografice depinde de mai mulţi parametri tehnici, fizici şi anatomici, dar în primul rând de: -frecvenţa adecvată a US; -focalizarea optimă; -utilizarenei rezoluţii maxime a imaginii; -un contrast anatomic ce să se exprimă în diferenţa depedanţă a structurilor pentru ca să rezulte ecouri contrastante. Uneori această ultimă diţie nu se realizează şi în consecinţă impactul unui „flux energetic” cu structuri anaemănătoare între ele, ar duce la uniformitatea semnalului rezultat, ceea ce anulează vaoarea diagnostică a metodei respective. În astfel de cazuri, se impune utilizarea „contrastului artificial" adică a substanţelor de contrast pentru a realiza condiţia „sine ua non” a semnalelor contrastante. În radiologie substanţele de contrast iodate injectate i.v. fac acest oficiu de un secol. În IRM, substantele paramagnetice în principa

l gadolinium, s-au impus de un deceniu. În ecografie, contrastul i.v. a fost introdus de H. Fritsch în 1987 prin perfluoroctilbromid şi mai târziu prin microbule gazoase fixate pe lactoză. Există două categorii de contrast ecografic: tip A - umplere cu apă sau dimpotrivă cu rnicrobule aeriene în suspensie, a unor organe cavitare ce în vacutate sunt inaparente ecografic (stomac, intestin, vezică urinară goală etc.); tip B -injectarea i.v. sau i.a., a unor substanţe ce conţin microbule de aer sau de bioxidde carbon. 6.1. TIPUL A • administrarea de apă degazată în stomac. Bolnavul va ingera ca. 400-500ml apă după care va sta liniştit 10-15min pentru ca bulele de aer ingerate odata cu apa să se elimine. • instilarea de apă în colon hidro-sonografie colonică; • inrea de lichid cu microbule în vezica urinară prin sondarea vezicii pentru evaluareavezicii destinse şi a refluxului vezico-ureteral; • injectarea de lichid cu microbule pe traiectele fistuloase; • instilarea de lichid cu microbule în uter histerosalpingo-sonografie. 6.2. TIPUL B • realizarea unui contrast artificial ecografic se fa

ce prin introducerea în circulaţie, intravenos sau intraarterial de substanţe conţinândcrobule de gaz. în mod logic s-a recurs la aer, bioxid de carbon etc. având în vederecă acestea au o impedanţă de cca. 0,0001rayl, pe când ţesuturile, de cca. 1,35-7,80 rayDin această diferenţă de impedanţă rezultă o reflectare quasitotală (99%) a fascicululusonor şi o importantă creştere a semnalului sonor cu până la

• • • •

20dB faţă de zonele învecinate; În cazul semnalelor Doppler insuficiente în condiţii naîn administrare contrastului augmentează intensitatea, atingându-se un se semnal Doppler pulsat color corespunzător. Microbulele trebuie să fie de ordinul a câtorva microni (1μm=10-6m) pentru a nu produce accidente de embolie gazoasă şi pe de altă parte pentu a putea trece prin capilare. Din acest motiv există două categorii de substanţe cu m

icrobule: - cele de dimensiuni mai mari, 8-15μm (microni), care după injectarea i.v.ajung în inima dreaptă şi de acolo în circulaţia pulmonară, de unde vor fi eliminate orespiraţia. Durata lor de viaţă în torentul circulator va fi foarte scurtă, cca. 30-60secunde). - cele foarte mici de 2-6-7 microni, vor putea traversa bariera capilarã pulmonarã, ajungând în inima stângã şi de aici în circulaţia sistemicã. Durata lor dlungã cca. 4-5 minute, ele realizând acest circuit de mai multe ori dupã care se „topec” în curentul circulator. Substanţele perfluorurate sau suspensiile coloidale de 1-2microni, dau contraste foarte bune, prin fixare pe structurile parenchimatoase ale unor organe. 6.2.1 SUBSTANŢE DE CONTRAST DE GENERAŢIA ÎNTÂI ECOVIST albunex etc.: - eprezintă microbule aerice cu diametru intre 8 şi 15μm, fixate pe lactozà. Ele nu pot taversa circulaţia pu1monară şi au o remanenţă de 30÷60 secunde. Indicaţii: • pentru exaordului drept (AD; VD), făcând posibilă evaluarea fiecărei cavităţi în parte; • descopeectelor septale (DSA, DSV) cu şunt dreapta-stânga; • flebo-ecografie prin injectarea în

venele superficiale sau profunde; • instilarea la nivelul uterului şi trompelor – histerosalpingosonografie. 6.2.2. SUBSTANŢE DE CONTRAST DE GENERAŢIA A DOUA ŞI A TREIA LEVOVIST, ecogen etc. – conţin microbule aerice mici, sub 7μm diametru, care trec de circulaţia pulmonară şi rezistă în vase cca. 5-6min. unele au diameter şi mai mici, de ccandicaţii pentru examinarea cu ajutorul substanţelor de contrast de generaţia a doua şi treia: • examinarea cordului stâng (AS, VS); • defecte septale (DSA, DSV); • aortă; • e mari ale diferitelor organe (artera hepatică, artera renală); • arterele mari periferice; • artera carotidă, vena jugulară; • microcirculaţia hiperemică sau cea de neoformn tumori ; • diferite zone ischemice, inclusiv miocard post infarct; • marcarea tumorilor hepatice prin substanţe remanente (Cavison);

Page 23: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 23/107

14

Page 24: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 24/107

• tromboze de portă ce nu au putut fi vizualizate pe Doppler; • stenoză de arteră renalenozele intracraniene sau obstrucţiile de la acest nivel, dacă beneficiem de trasductor special cu fascicul foarte puternic de US. Desigur toate substanţele utilizateîndeplinesc standardele de securitate: nu sunt toxice, iritante, alergizante, emboligene etc. Toate, însă au pentru moment un preţ prohibitiv. 6.3. ECOGRAFIA ARMONICĂ Eografia armonică este o realizare de vârf, datorită în special contrastului artificialSe bazează pe o proprietate bine cunoscută a US şi anume fenomenul de difuziune: - dacãun front sonor întâlneşte o mică particulã legată foarte elastic de mediu1 încojurător e vibraţia acesteia în jurul unui punct fix, realizând un fenomen de rezonanţă22. Partia respectivă astfel, devine ea însăşi un centru de emisie care va produce US cu frecvenegale, mai mici şi mai mari decât unda incidentã (nominală). Cum un singur impuls provo

că multiple vibraţii (secundare, terţiare etc.) cu frecvenţe mai mici şi mai mari decâtnominală, rezultă un fenomen „în armonică”, de unde şi denumirea metodei pe care o desccest fenomen există nativ (obişnuit), dar el devine important şi semnificativ pentru diagnostic mai ales când este produs de foarte numeroasele microbule de sub 7μm (micron), furnizate de substanţele de contrast (AGENT DE CONTRAST = AC), într-o proporţie suficientă pentru a fi sesizate de transductor. Pentru a înregistra fenomenul este necesar un transductor special, care emite într-o anumită frecvenţă, de exemplu 3,5MHz, dr poate înregistra un „evantai” de ecouri, de exemplu, cu frecvenţă dublã. În aceste conergia semnalului este mult crescută, până la 25dB. Un sistem electronic discriminează emnalele de rezonanţă a microbulelor din vase, de semnalele obişnuite din ţesuturi. Metda este de elecţie pentru aprecierea circulaţiei din organele parenchimatoase. Ultimele tehnici segvenţiale de „flash-eco” sau în bandă largă permit urmărirea progresului uri şi chiar un fel de imagini angiografice. Imagineria ecografică armonicã La început

ecografia armonică s-a realizat numai în condiţiile microbulelor injectate şi a unui trnsductor adecvat, apt să vizualizeze informaţiile prin ecouri cu frecvenţă dublă faţă dculul incident (insonizat). S-a observat însă, că şi după dispariţia microbulelor, un ade transductor, la aparate numerizate de ultimă generaţie, furnizează imagini datorităunor ecouri cu frecvenţă dublă, deci răspunde armonic. Cum şi de ce? Explicaţia: fascicnsonizat” se focalizează la câţiva cm de transductor, dar în parcursul lui elRezonanţă, fenomenul de transfer selectiv de energie atunci când într-un unui sistem cepoate oscila liber intervine o oscilaţie periodică de aceeaşi frecvenţă. Rezonanţa poatmecanică, acustică etc.22

provoacă reflectãri armonice. 0 aparatură adecvatã, interceptează aceste ecouri cu frecublă şi le poate elimina în ace1aşi timp pe cele obişnuite (nominale), din zona focaliz

Elimină totodată şi artefactele pe care acestea le comportă, de reverberaţie şi parietac. Ecourile de frecvenţă dublã sunt practic lipsite de artefacte, ceea ce duce la creştrea netităţii contururilor şi a contrastuLui. Metoda are neajunsul cã lucrează cu dinamedusã, nuanţele scării de gri find mai puţine. Totuşi metoda este esenţia1ă pentru bolnţesuturi insuficient de ecogene şi contrastante.

15

Page 25: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 25/107

CAPITOLUL 7 CAUZE DE ERORI ŞI ARTEFACTE Există trei surse de erori: • cele care ţin de natomia şi de condiţiile obiective ale bolnavului; • cele care ţin de condiţiile tehnicle aparatului şi de realizarea imaginii; • cauze subiective care ţin de modul de examinare. 7.1. CAUZE DE ERORI CE ŢIN DE ANATOMIA ŞI DE CONDIŢIILE OBIECT1VE ALE BOLNAVULUIElemente perturbatoare anatomice ce nu pot fi evitate şicare sunt • aerul din intestin sau stomac; • structurile osoase23; • ţesutul grăsos cu organizare fibroasă la suprnderali; • plămânul, care nu permite vizualizarea cordului şi a vaselor mari decât prinumite ferestre, din anumite unghiuri şi doar fragmentar. În condiţii patologice elementele perturbatoare apar în următoarele situaţii: • pneumoperitoneu; • ocluzie intestinangestia prealabilã de bariu; • tuburi de dren. • cicatrici, pansamente cu mastizol; • lpsa de colaborare a pacientului, bolnavi comatoşi, copii nesedaţi corespunzãtor etc. 7

.2. CAUZE DE ERORI CE ŢIN DE CONDIŢIILE TEHNICE ALE APARATULUI ŞI DE REALIZAREA IMAGINII Condiţiile tehnice ale aparatului şi de realizare a imaginii, pleacă de la premizefizice şi anume: 1) US se transmit în organism în linie dreaptă, printrun fascicul cilidric sau convergent, care după zona focală se împrãştie; 2) fasciculul se transmite în dreaptă şi se reflectă pe linia iniţială de transmisie. Dacă pe parcurs intervine refrdevierea de la direcţia iniţială), aparatul ,,nu mai înţelege” acest lucru; 3) fasciculUS se transmite în medie cu o viteză de 1540 m/s, aparatul calculând distanţa de unde ine ecoul după formula: D = (V·T)/2. Dacă viteza se modifică, aparatul ,,nu mai înţe1egst lucru”. Defectele imaginii ecografice în mod curent sunt denumite artefacte. 7.2.1. ARTEFACTE Distingem din23

punct

de

vedere

didactic

Există aparate ultramoderne ce pot examina, furnizând US şi ecouri chiar prin calotă. Iformaţiile obţinute sunt totuşi restrânse

următoarele principale categorii de artefacte: 1) Variaţii de tensiune ce modificã frecvenţa US, emisiile în aceste condiţii devin neomogene, iar imaginea este deteriorată; ) Examinarea obiectului vizat în afara zonei focale, dă imagini cu rezoluţie şi netitat

insuficientă. 3) Modificări artefactuale parietale: a) îngroşãri artificiale parietaleare se realizează în cazul în care fasciculul de US este mai larg şi examinarea nu estecorrect focalizată. Dacă fasciculul în aceste condiţii cade perpendicular pe un perete ginit de mediu transonic deoparte şi parenchimatos de cealaltă parte. Imaginea parenchimatoasă va apare mai difuză, înglobând atât peretele, cât şi o zonă adiacentă din sthidiană. Astfel se va realiza un perete îngroşat şi un fel de sediment la baza structuri lichidiene în porţiunea adiacentă. b) conul de umbră parietal. Dacă un fascicul de USvelocitate mare, subţire, bine colimat, cade tangenţial pe un perete ce mărgineşte o sructură lichidiană, o parte din el se reflectă, iar restul se refractă spre structura lchidianã. În acest fel, în spatele peretelui nu vor mai exista US şi va apare un con deumbră linear, artefactual. Ambele artefacte de mai sus pot fi cu uşurinşă lãmurite dacămbãm unghiul de incidentă ai facsicuiului. 4) Dedublarea imaginii. Dacă un fascicul bine colimat cade pe o structură densă, ecogenă, de dimensiuni mai mici decât lungimea de

undă a US, acesta, prin difracţie se va scinda. Când va întâlni elementul reflectant, sor produce două ecouri identice (care reflectate) vor produce o dublă imagine. De exemplu aponevroza drepţilor abdominali, va produce dedublarea imaginii unei sarcini. Va rezulta în consecinţă o falsă imagine de sarcină gemelara în primele sãptămâni. Elestui artefact se face prin procedeul descris mai sus (modificarea incidenţei). 5)Falsa topografiere a unei imagini. Rezultă prin refracţia prealabilã reflexiei. Cum aparatul ,,nu înţelege” că fasciculul a fost deviat, obiectul reflectant va fi topografit pe axul fasciculului incident înainte de refractare. 6) Artefactul de volum parţial (aproape similar cu CT) constă în realizarea unei medii a ecogenităţii a două structupentru cazul că una dintre ele este „scăldată” numai parţial de fasciculul ultrasonor.

Page 26: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 26/107

aginea în oglindă - dacă fasciculul puternic şi bine colimat nimereşte pe o suprafaţă csă, de exemplu diafragmul, o parte din acesta se reflectă, altă parte suferă o refracţichimbându-şi direcţia şi ajunge pe un alt segment al interfeţei curbe, de unde ecoul ree la transductor. Acest lucru determină o întârziere, astfel încât microprocesorul recoruieşte o a doua imagine aproape identică cu prima, pe care o situează mai departe decâcea reală. Astfel, de exemplu, vom avea imaginea ficatului şi a diafragmului, iar înspatele acestora, din nou o imagine de diafragm şi de ficat. Prin modificarea incidentei fasciculului sub un anumit unghi

16

Page 27: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 27/107

artefactul va dispare. 8) Artefact prin modificarea vitezei fasciculului după ce fasciculul de US a străbătut o zona transonică, viteza sa de propagare scade. În acest cz, US reflectate de către un obiect situat distal de zona transonică, vor ajunge latransductor mai târziu decât fasciculele din jur, care nu au străbătut zona lichidianăept consecinţă, obiectul va fi amplasat pe imagine mai departe decât în mod real, lucrucare poate da neajunsuri în cazul unei puncţii ecoghidate. Cel mai elocvent exemplu îlconstituie „bombarea”, de fapt deplasarea posterioară a conturului diafragmului, în drptul unei mari zone transonice hepatice. 9) Conul de umbră cu reverberaţii. - după ceun fascicul de US a străbătut un anumit mediu şi întãlneşte un alt mediu cu impedanţă ferită de cea a primului, (aer, depozite de cristale, os, structuri metalice) are loc o reflectare foarte intensă (până la 99%) a fasciculului iniţial, spre transductor.

parte importantă din aceste US, ajunse la suprafaţa transductorului, se reflectă fiind retrimisă în organism, iar o altă parte ajunge ca ecou pe cristal. Fenomenul se va repeta de mai multe ori, dar de fiecare dată o parte din ecou este recepţionată de cătretransductor generând câte o imagine. Astfel după prima imagine apare un con de umbră poterior dar în care există multiple linii albe, paralele, succesive datorită faptului căaparatul înregistrează existenţa a multiple elemente reflectante din ce în ce mai îndepate, percepute ca atare în funcţie de timpul scurs de la emisie până la momentul recepţ. Apare imaginea hiperecogenã cu con de umbră posterior, cu reverberaţii, sau imaginea„în coadă de cometă”, realizată de (a) bule aerice, dar mai ales de (b+c) depozite de terină localizate pe peretele colecistic. Mai există şi alte artefacte ca „sgomotul de ond”, „scintilaţia acustică” etc. care ţin de structura ţesutului examinat şi de funcţionentelor electronice a aparatului. 7.3. CAUZE DE ERORI CE ŢIN DE MODUL DE EXAMINARE Artefacte care ţin de condiţiile subiective, sau generate de cãtre modul de examina

re: • examinare fără gel sau cu gel insuficient (gelul absolut necesar pentru a realiza o solidarizare a transductorului cu tegumentul prin eliminarea stratului de aer, ce reflectã); • alegere necorespunzãtoare a transductorului (de exemplu, nu se va putea examina o regiune superficială cum ar fi tiroida cu un transductor de 2,5 sau3,5MHz, decãt ,,in extremis” după aplificarea unei pungi de ser fiziologic pe regiunea cervicală, cu gel pe ambele feţe, tiroida se ,,transformă” în organ profund; • amplifa incorectă a imaginii - depinde mult de experienţa examinatorului. Astfel, cu un „gain” prea mare imaginea va fi prea albă, iar cu un „gain” prea mic, va fi prea neagra;

• nerecunoaşterea deosebirii dintre imaginea reflectogenă gazoasă de cea osoasă (calcarce la un diagnostic greşit, eventual de calcul, (inexistent de fapt); • examinare prea rapidă. Un organ trebuie sa fie baleat în cel puţin două incidenţe perpendiculare, aun examen complet al abdomenului trebuie să dureze cca. 15 minute; • erori care ţin de

indicaţie - solicitarea unui examen pentru afecţiuni în care ecografia este inoperantă• lipsa de corelare a diagnosticului clinic cu cel ecografic; • lipsa de experienţă a edicului ecografist.

17

Page 28: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 28/107

CAPITOLUL 8 METODOLOGIA ECOGRAFIEI ABDOMINALE 8.1. PREGATIREA BOLNAVULUI PENTRUEXAMENUL ECOGRAFIC ABDOMINAL • o perioadă de a jeun de minim 6-8 ore; • vezica urinară repleţie totală, sau de minimum 50 ml; • se va elimina pilozitatea abdomina1ă dacă aceaeste în exces; • în cazul unui meteorism abdominal accentuat, se vor administra în preziua examinării fermenţi pancreatici şi substanşe absorbante • se vor îndepărta eventuansamente cu mastizol; • se va amâna examinarea ecografică dacă pacientul a efectuat antrior bariu pasaj sau irigoscopie; • pentru ecografia endoscopicã transrectalã şe va efetua în prealabil clismă evacuatorie. Menţionãm că existenţa tuburilor de dren şi a plãg, vor îngreuna examinarea şi diagnosticul. 8.2. TEHNICA DE EXAMINARE A ABDOMENULUI ÎNMODUL A ŞI MODUL B. AVANTAJE – DEZAVANTAJE. BULETINUL ECOGRAFIC În general toate organele abdominale se pot examina în decubit dorsal. Totuşi, la pacienţii obezi imaginea p

oate fi extrem de greu sau imposibil de realizat. Examinarea în decubit oblic şi în decubit lateral drept sau stâng este utilă mai ales pentru vizualizare a rinichilor. Deseori se folosesc secţiuni coronare (în plan frontal). Pentru examinarea rinichilorşi a cozii pancreasului poate fi necesar decubitul ventral. Examinarea rinichiloruneori este uşurată prin aplicarea unui rulou sub regiunea lombară a pacientului pentru a mari gradul lordozei fizioloce. Întotdeauna pe suprafaţa corpului se va aplicagel şi se va face un baleaj sistematic şi obligatoriu în trei direcţii: orizontalã, veralã, şi oblică pentru fiecare organ în parte. Se vor căuta ferestre pentru examinarea dritelor organe ca de exemplu fereastra hepatică pentru rinichiul drept. Este posibilă utilizarea unor ferestre artificiale: de exemplu pentruo vizualizare mai bună apancreasului, bolnavul va bea 2-3 ceşti de apă, iar după repaus de cca. 15 minute stomacul plin cu liehid va constitui o fereastră foarte bună pentru pancreas. 8.2.1. AVANTAJE - DEZAVANTAJE Avantajele metodei ecografice: - totalã inocuitate, în opoziţie cu

radiologia convenţionalã şi cu CT; - cost redus; - nu necesită de regulă o pregătire ditã a bolnavului; - metodă de investigaţie foarte rapidă în comparaţie cu CT, IRM; - demai multe ori nu necesită utilizarea de contrast artificial, fiind suficient contrastul natural al

ţesuturilor; - dã informaţii asupra unui numãr foarte mare de organe abdominale, a vaseor mari şi a peretelui abdominal; - permite explorarea tuturor acestor organe şi lacopil, nu numai la adult. Menţionam în altă ordine de idei că este posibilă examinarea nsfontanelară a encefalului pânã la vârsta de cca. 6 luni, cât şi examinarea pãnă la vâ. un an a articulaţiei coxo-femurale; - metoda, permite o descriere semiologică a organului şi diferenţierea cu certitudine a formaţiunilor solide de cele lichide. Dezavantajele m etodei ecografice: - nu evaluează aspectul funcţional decât în cazul corduluia vaseLor mari; -nu se pot examina elementele osteo-articulare adiacente abdome

nului; - anumite organe profunde nu pot fi examinate decât dacã sunt abordate prin anumite ferestre, altfel ele fiind ecranate de tubul digesti; - este grevată de numeroase artefacte; - este foarte ,,examinator dependenta”. 8.2.2. REALIZAREA UNUI BULETIN ECOGRAFIC - se vor înscrie datele de identificare ale pacientului şi cele administrative: data examinării; - va conţine obligatoriu un diagnostic clinic de trimitere; - descrierea organelor se va face în mod analitic cu ajutorul semiologiei, precizându-se desigur organul şi modul de examinare; - la orice modificare patologică se va descrie sediul, forma, dimensiunea, conturul, structura, relaţia cu organeledin jur - nu se va descrie tubul digestiv, dar se va specifica dacă apare o formaţiune ce nu aparţine ecoului gastric sau intestinal obişnuit; După descrierea mai sus menţonată există trei posibilitaţi de interpretare: - o concluzie ecografică cu un diagnostc nozologic ecografic; - o înşiruire a mai multor posibilităţi de diagnostic pe baza decrierii semiologice; - în situaţia în care nu putem trage o concluzie, se rămâne la des

erea analitică şi se specifică faptul cã aspectele descrise nu sunt caractenistice şi nermit o concluzie ecografică. În anumite cazuri se pot face recomandări. De exemplu sepoate cere o radiografie şi urografie la o hidronefroză. La care ecografic nu s-a depistat cauza obstructivã un bariu passage la o secreţie a jeun la care ecografic nus-a depistat vreo leziune gastrică etc. Orice afirmaţie de patologie trebuie documentată prin imagine pe hârtie polaroidă, film, dischet, CD etc. Buletinul de analiză se a scrie citeţ sau va fi bãtut la maşină. Se va înscrie citeţ numele medicului examinatoclusiv parafa.

18

Page 29: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 29/107

Page 30: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 30/107

8.3. STANDARDE DE ORIENTARE A IMAGINII ECOGRAFICE Orientarea imaginii conform standardelor internaţionale: Pacient în decubit dorsal - secţiune transversală - orientara pe ecran: - anterior = sus - posterior = jos - dreapta pacientului = stânga examinatorului - secţiune sagitalã - orientare pe ecran: - anterior = sus - posterior =jos - cranial stânga examinatorului - caudal = dreapta examinatorului - secţiune frontalã - orientare pe ecran: - lateral = sus - medial =jos - cranial stânga examinatorului - caudal = dreapta examinatoruLui

CAPITOLUL 9FICATUL Este cel mai mare viscer din organism (cântăreşte peste 1500g), însă totodată erganul cel mai puţin accesibil investigaţiei radiologice convenţionale. Radiologia sta

ndard oferă informaţii reduse cum ar fi: calcifieri în parenchim, tangenţa ficat-pulmonîn special în caz de relaxare diafragmatică sau de ruptură a acestuia, când se observãbine relaţia topografică cu pulmonul şi se pot aprecia într-o oarecare măsură dimensiunicatului. În prezent imagistica ne dă mult mai multe informaţii despre, ficat, în compaaţie cu radiologia convenţională. Astfel, ecografia în modul A şi B, duplex color, poweoppler, ecografia endoscopicã, endocanalicularã şi cea intraoperatorie sunt metode deinvestigaţie cu o valoare informaţională net superioară. CT şi IRM, nu întrec cu mult iaţiile furnizate de ecografie. Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă pentru anumite afecţiuni este superioară ecografiei. Metodele radioizotopice, cum ar fi scintigrafia cu anticorpi monoclonali marcaţi întrece şi ca ecografia. Ecografia poate ficonsiderată examinarea de prima intenţie pentru că: - aduce informaţii fiabile şi suficte, de cele mai multe ori; - este lipsită de risc pentru pacient; - este accesibilăatât din punctul de vedere al bolnavului cât şi al medicului ecografist corect format.

9.1. INDICAŢIILE INVESTIGAŢIEI ECOGRAFICE A FICATULUI A) Hepatopatii difuze - hepatite acute - hepatite cornice - steatoză hepatică - ciroză hepatică - boli ce duc la tezarizare în ficat - suferinţe secundare unei cardiopatii B) Hepatopatii focale acute şicornice - inflamatorii - tumori benigne - tumori maligne - parazitoze C) Boli vasculare ale ficatului - hipertensiunea portală (HTP) - sindromul Budd-Chiarri - tromboză de venă portă - pileflebitã - anomalii vasculare arterio-venoase - leziuni focalvasculare ale ficatului (infarcte) D) Cartografierea exactă a ficatului - în vederea unor intervenţii chirurgicale: rezecţii parţiale, şunturi controlate eco-Doppler, traamente paleative sau curative cu puncţii şi a1coolizãri ale formaţiunilor hepatice etcE) Traumatismele hepatice şi cele abdominale în general F) Sindromul icteric - pentru precizarea naturii prehepatice, hepatice sau posthepatice a icterului G) Anomalii congenitale - sindromul Caroli, hipoplazii, agenezie de CBP etc. 9.2. PREGĂTIR

EA BOLNAVULUI PENTRU EXAMINAREA ECOGRAFICA A FICATULUI - a jeun 8-12 ore; - cu 1-2 zile înainte să nu consume mâncăruri fermentescibile (nu este obligatoriu); - la pacenţii cu tulburări de digestie li se vor administra cu 24-48 de ore înainte, enzime pancreatice şi cărbune absorban; - examinarea colecistului este implicită oricărei ecograii abdominale, motiv pentru care nu este permisă ingestia anterioară de apă dar mai ales de cafea care produce concentraţia co1ecistitului şi modificarea de calibru a venei porte şi a ductelor biliare; - să nu se efectueze bariu-passage înaintea examinării cografice. 9.3. METODOLOGIA DE EXAMINARE Examinarea ficatului se face în: - decubit dorsal – cea mai utilizată poziţie; - decubit oblic stâng - uneori şi drept - mai rarcubit lateral stâng; - ortostatism sau în şezut - pentru o examinare suplimentară a colcistului. Examinarea colecistului este totdeauna concomitentă cu a ficatului. Metodologia şi modul de examinare fiind practic identice s-au descris impreună.

19

Page 31: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 31/107

9.4. MOD DE EXAMINARE - este absolut necesară colaborarea bolnavului inspir profound şi blocat pentru a coborî organele de examinat sub rebordul costal. - manevra Valsalva pentru a aprecia variaţiile de dimensiuni ale venelor suprahepatice, portei şivenei cave inferioare la bolnavii necooperanţi, obezi, cu aerocolie, examinarea ficatului este anevoioasă dacă nu imposibilă; - pentru ecografia în mod B se va utiliza n transductor de 3,5MHz dacã se poate multifocal. Pentru pacienţii obezi se va lucracu un transductor de 2,5MHz; - este necesar să executăm trei categorii de secţiuni care explorează atât ficatul, cât şi colecistul: 1) Secţiune longitudinală eventual uşor pe din dreptul liniei mediane, apoi se va deplasa prin translaţie 2-3 cm la dreapta şi la stânga acestei linii, realizându-se astfel mai multe secţiuni pe care vor fi prnse succesiv: lobul drept, lobul stâng hepatic, rinichiul drept, colecistul, spaţiul

lui Morrison interhepatorenal, vena cava inferioarã, aorta abdominală raportul cu pancreasul.

colecistului, în regiunea fundică, un calcul poate trece neobservat. La fel în cazul unei anomalii de ,,veziculă în bisac”. 3) Secţiune oblicã, dreaptã subcostalã recurentă se şi canalicule biliare, pediculul hepatic fiind prins în lungime. Existã şi secţiuni plementare: - secţiune intercostală transtoracică - la baza grilajului costal utilă penru vizualizarea unui colecist înalt, săpat în masa hepatica; - secţiune oblică stângă -rar utilizată; - secţiune longitudinală cu pacient în ortostatism. În toate secţiuniletite pacientul va fi în inspir profund blocat iar pentru examinarea ductelor şi a vaselor hepatice, în Valsalva. 9.5. ASPECTUL FICATULUI NORMAL Ficatul normal are o structurã omogenã, regulatã, cu ecouri fine granulare (aspect microgranular sau de „sarepiper”). Acest aspect este expresia îmbinãrii dintre imaginea tramei şi cea a parenchi

ului. Ecogenitatea este de părţi moi, iar pe scara ecogenităţilor est una dintre cele mi înalte ecogenităţi după cea a sinusului renal şi a pancreasului la adult. La copii, eenitatea pancreasului este mai micã decât cea a ficatului. În general ficatul este maiecogen decât rinichiul, astfel încât criteriul de diferenţiere între normal şi patologecogenitãţilor se face prin compararea ficat-rinichi (în absenţa unei nefropatii). Fora ficatului este cea a unui trunchi de con cu baza în dreapta şi vârful în stânga, contrile sunt nete şi prezintă un unghi stâng de 35-45

 

şi unul drept de maximum 70 

. Diameşi volumul ficatului sunt discutabile mai ales din punct de vedere ecografic. Seconsiderã cã existã variaţii prea mari în limite fiziologice. Se pot totuşi practica dori: Diametrul cranio-caudal maxin al LS hepatic, mãsurat pe secţiune longitudinalã, peo linie tangentã la conturul stâng al corpilor vertebrali=5cm. Diametrul cranio-caudal maxim al LD hepatic, mãsurat pe secţiune longitudinala, pe linia medioclavicularãsau la locul de bifurcare al venei porte ≈15 cm. Menţionãm cã diametrele maxime sunt: -

15 - 17,5 cm cranio-caudal, - 20 - 22,5 cm transvers şi - 10 - 12,5 cm AP. Acestediametre sunt importante de urmãrit în special post-terapeutic în timp. Existã calcule aimult sau mai puţin exacte pentru determinarea volumului hepatic. Din volumul total LD deţine 2/3 ,limita minimã fiind 54%, sub care aspectul este considerat patologic. La alcoolici LS se mãreşte mult mai repede decât LD. Împartirea topografică a ficati se face în lobi şi segmente. Segmentele sunt centrate pe terminaţiile portale. Această împărţire este dublată de o sistematizare chirurgicală (sectoare) în funcţie de veneepatice ce merg intersegmentar faţă de ramurile portei ce sunt în mijlocul segmentului. Segment=„S”.

2) Secţiune transversală - începe pe linia medianã şi apoi cu translaţie spre drepta, rd 2-3 secţiuni către apendicele xifoid şi ombilic. Astfel vom avea imaginea lobului stâg, a celui drept, la o secţiune mai înaltă vom vedea marile vase şi venele suprahepatic

, iar la o secţiune mai joasă vom vedea pediculul hepatic, pancreasul şi colecistul. De menţionat că dacă secţiunile transversale sunt puţine şi se cantonează de exemplu în infundibulolocorporeală a

20

Page 32: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 32/107

Segmentul l caudat - este localizat în jurul cavei poate fi demarcat sau nu de restul ficatului. La acest nivel se insera micul epiplon. Segmentul 2 mai la stangade Sl, ajunge să coboare şi să formeze unghiul stâng hepatic. Segmentul 3 situat mai lstânga, dar anterior faţă de S2. Segmentul 4 lobul pătrat situat în faţa hilului şi maspre exterior de colecist şi spre interior de ligamentul rotund: un vestigiu embrionar ce leagă faţa inferioara a ficatului de recesul Rex, spaţiu pe unde trece o ramurăa portei pentru S4. Segmentu 5 situat în lobul drept anterior spre marginea inferioara. Segmentul 6 în lobul drept, posterior şi inferior. Segmentul 7 în lobul drept, posterior şi superior. Segmentul 8 în lobul drept anterior şi superior. Astfel segmentele 2, 3, 4 aparţin lobului stâng hepatic, iar segmentele 5, 6, 7 şi 8 aparţin celui dret. Limita dintre cei doi lobi este dată de marea scizură situată inferior şi de ligamen

ul falciform situat superior. Segmentul 1 corespunde lobului caudat. „Segmentaţia” chirurgicală a ficatului se face pe baza orientări venelor suprahepatice. Vena suprahepatică mijlocie divide ficatul în cei doi lobi. La stânga ei este lobul stâng, iar la drapta ei este lobul drept. Lobul stâng este divizat în doua sectoare de către vena suprahepatica stângă - sectorul intern conţine S3 şi S4, iar cel extern S2. S1 este centratjurul venei cave. Lobul drept divizat de către vena suprahepatică dreaptă în două secte - sectorul anterior ce conţine S5 şi S8 şi sectorul posterior ce conţine S6 şi S7. Valarizaţia fîcatului şi ductele biliare se disting în structura hepatică. Venele supraheice (VSH) nu au pereţii decelabili ecografic. Ele apar ca imagmi tubulare, transonice în număr de 3 - 4, ce cresc în calibru pe mãsura ce se apropie VCL. La 2cm de VCI clibrul VSH este de maximum 10mm. VSH modificã dimensiunea în funcţie de timpii respiratonri. Vena portă (VP) se formează prin confluenţa dintre vena splenica (VS) şi cele dovene mezenterice superioară (VMS) şi inferioară (VMI). Are un aspect transonic, tubula

r, cu pereţi proprii, distincţi. strălucitori. Imediat la confluenţa splenoportală măsoimum 12-13mm apoi îşi micşorează calibrul spre hil, astfel încât ramificaţiile de ordinşi 4 sunt tot mai mici, dar cu pereţi proprii bine individualizaţi. Este prea puţin inluenţată de mişcările respiratorii, dar postprandial îşi măreşte uşor calibrul. Vena spmăsoară la confluenţă 67mm, maximum. Vena mezentericã superioară (VMS) - mãsoarã cca. Calea biliarã principalã (CBP) - este formatã din canalul hepatic comun şi canalul coldoc, merge alãturi de VP şi anterior de ea. Are o lungime de cca. 8-11cm, un calibrumaxim de 6-7mm şi pereţi proprii bine vizibili datoritã unei texturi fibroase bogate îcolagen. Indiferent de dimensiunile exacte. CBP trebuie sã reprezinte cel mult ⅔ din calibrul VP. Deobicei CBP nu este vizibilã pe tot traiectul ci numai fragmentar.

Canalul hepatic drept şi stâng au un calibru de 23mm. 9.6. BOLILE FICATULUI 9.6.1. HEPATOPATII DIFUZE Hepatita acută virală - aspect normal iniţial, în decursul evoluţiei

adesea; - hepatomegalie; - hipoecogenitate difuzã; - modificãri ale colecistului care apare cu pereţii îngroşaţi, dedublaţi şi cu un conţinut nu perfect transonic datoritle vâscoase; - ramurile VP mai multe şi mai net vizibile; - posibilã modificare concomitentã a pancreasului cu aspect edematos, mãrit de volum şi cu ecogenitate scãzutã. Hepta cronicã - inactivă - de regulă nu are modificãri ecografice, dar uneori se poate obsrva o creştere omogenă a ecogenităţii ficatului. - activă - hepatomegalie cu aspect hipcogen la început omogen, apoi neomogen. - splenomegalie în grade variabile. Steatozahepatică - reprezinta o încărcare grăsoasă a hepatocitelor - cauze:alcoolul, obezitatediabetul zaharat, hiperlipidimiile, hipercolesterolemiile. - semne ecografice:-la un reglaj corect al „gainului”, ficatul apare cu ecogenitate net crescută, cu aspect alb strălucitor, cu evidenta atenuare posterioara a fasciculului, aşa încât treimea psterioara a ficatului este mai întunecată aceste semne pun probleme de diagnostic diferenţial cu ciroza hipertrofică, cu atât mai mult că cele două pot fi asociate. - dime

uni la limita superioara a normalului sau usor crescute; - pe acest fond omogenhiperecogen.la nivelul hilului poate rămâne o zonă de cca. 3-6cm, hipoecogenă în comparcu restul (de fapt cu ecogenitate normală) „cuzinetul grăsos" care implică de multe oridiagnostic diferenţial cu o formaţiune tumorală. - nu existã cãi biliare dilatăte sau dde VP. În unele cazuri, steatoza nu este omogenã şi difuzã, ci ia un aspect parcelar, ndular şi crează probleme de diagnostic diferenţial cu ciroza nodulară sau cu formaţiunimorale hiperecogene. Diagnosticul de certitudine se poate face doar prin puncţie-biopsie hepaticã. Ciroza hepatică - nu este diagnosticată „pur” ecografic, fiind necesarobligatorii şi alte investigaţii. - are trei aspecte ecografice majore: a) Ciroza hipertroficã; - hepatomegalie omogenă, cu hiperecogenitate de diverse grade, de la un

Page 33: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 33/107

grad mic, în care structurile anatomice ale ficatului se disting uşor, la un grad mediu în care structurile se estompeazã şi la un grad mare cu hiperecogenitate maximã, cae face ca nici mãcar diafragmul sã nu mai aparã în mod distinct.

21

Page 34: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 34/107

Aceastã graduare este valabilã numai dacã se foloseşte un transductor şi un „gain" potr- volumul hepatic adesea creşte inegal, lobul caudat şi lobul stâng hepatic fiind maimult mărite. Unghiurile hepatice apar rotunjite, uneori conturul hepatic este boselat; - elementele vasculare din parenchim sunt foarte sărace; - calibrul VP şi VS crescut; - ascita aproape obligatoriu prezentă. b) Ciroza nodulară: - multiple zone hiperecogene, inegale ce împânzesc întreg ficatul, cu aspect rotund sau polilobat, binedelimitate, dar cu contur neregulat; - ecogenitatea acestor noduli este inegală,iar între aceştia există zone de ţesut hepatic normal; - se pot observa şi noduli de reerare (hipoecogeni); - semne de HTP: ascita, creşterea calibrului VP şi VS, splenomegalie etc. Nodulul tumoral adeseori prezent nu poate fi departajat ecografic deceilalţi noduli, decât dacã se aflã în apropierea unui vas pe care îl invadeazã sau îl

zã. Numai scintigrafia cu anticorpi monoclonali marcaţi radioactiv, cu tropism pentru ţesutul tumoral poate decela exact apariţia unui proces malign. La ecografia în modul B, diferenţierea cirozei nodulare de metastazele multiple nodulare este foarte dificilã, dacã nu imposibilã. De remarcat cã la 50 - 70% din ciroze apar în cursul evolutumori hepatice. c) Ciroza atroficã: - ficat mic, omogen, mai rar nodular, cu ascită abundentã, cu semne de hipertensiune portalã; - creşterea calibrului VP peste 13 - 1mm; - creşterea calibrului VS la confluenţã peste 7 8mm; - creşterea calibrului VMS şiI; - splenomegalie omogenã difuzã; - dilatăţii venoase în hilul splenic; - repermeabiliea venei ombilicale în ligamentul rotund; - varicozităţi perlate pe venele coronare gastrice; - varicozitãţi portale înşirat de-a lungul venei Ficatul de stazã Ecografia poaelimina suspiciunea de hepatopatie difuzã de altã naturã. - hepatomegalie omogenă de ecgenitate mai adesea normală; - dilataţie uneori monstruoasã a venelor suprahepatice, cu aspect de „lacuri vasculare”; - creşterea în volum a lobului caudat ce duce la compri

area portei şi la modificarea poziţiei VP faţã de VCI, fâcând imposibilã realizarea de erapeutice chirurgicale. 9.6.2. Hepatopatii focale 9.6.2.1. Tumori Tumori benigne Chistele hepatice simple (chiste biliare): - sunt frecvente atingând 4 - 5% dinexaminări; - formaţiuni unice sau multiple;

- transonice bine delimitate, cu perete foarte fin, cu întărire posterioara, poliseptate; - frecvent de dimensmni mici (2-3 cm), dar pot fi şi mai mari. Dimensiunilese menţin staţionare mult timp. - în general ele nu necesitã tratament, cu excepţia celmari cu localizare la nivelul lobului stâng, unde prin dimensiunea lor pot producesenzaţii de tensiune; Polichistoza hepatica însoţeşte cca. ⅓ din cazurile de boala polistică renală a adultului. Prezenţa concomitentă a leziunilor renale, asigură diagnosti. b) Tumori benigne propriu-zise - mult mai frecvente faţã de cele maligne, raportându-se în jur de 3 - 4 cazuri la 100 de indivizi; - existã trei categorii principale de

tumori benigne: adenomul, hemangiomul şi hamartomul; Adenomul - are o incidenţã de l- 2% din populaţie; - aspect de nodul hipoecogen sau hiperecogen bine delimitat printr-o bordurã fină, net vizibilã; - frecvent este unic, dar poate fi şi multiplu (2 - localizãri); - apare predominant la femei după tratament cu contraceptive orale. Dispare dupã întreruperea tratamentului. Un aspect asemãnãtor cu adenomul îl are hiperplafocalã nodulară, care are însã în centru o cicatrice fibroasã hiperecogenã ce a generaplazia. Hemangiomul - cu incidentâ de 2-3%. Existã douã forme: hemangiom capilar şi hemngiom cavernos. a) Hemangiomul capilar - apare prin hiperplazia capilarelor şi a arteriolelor, formând un ghem vascular anormal. Datoritã multiplelor interfeţe existente aspectul ecografic va fi de nodul hiperecogen frecvent unic, bine delimitat şi fărăsemnal Doppler datoritã circulaţiei lente a sângelui în interiorul său. Poate prezenta ire posterioara. Aspectul hiperecogen, nodular, preteazã la diagnostic diferenţial cu o tumoră malignã primãrã hiperecogenã. Diagnosticul de certitudine se face prin CT un

imaginea nativã este de nodul hipodens (cca. 15 - 20UH), bine delimitat, iar dupã injectarea de contrast i.v. apare ca o formaţiune intens iodofilã, hiperdensã (cca. 80 -100UH) iniţial periferic, apoi central, ce persistã mult timp. Puncţia biopsie nu este recomandatã datoritã caracterului sângerând al formaţiunii. b) Hemangiomul cavernos -te format din adevãraţi „saci" sanguini. Ca urmare a acestei structuri, aspectul ecografic va fi net diferit de cel al angiomului capilar, imaginea fiind de lacuri transonice, neomogene, lobulate, uneori întinse pe câţiva centimetri. Angiomatoza hepaticã poate lua un aspect monstruos de lacuri mari transonice. Diagnosticul de certitudine se pune prin examinare CT cu contrast i. v. Angiomiofibrolipomul apare cuaspect complex, hiperecogen, însoţind leziuni similare renale în cazul bolii Bournevil

Page 35: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 35/107

le. Hamartomul - este o tumorã complexă alcatuitã din elemente biliare, vasculare şi heatocitare, cu aspect de

22

Page 36: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 36/107

formaţiune parechimatoasă bine delimitatã, de regulã mare, inomogenã, cu zone lichidiencalcifieri în interior. Toate aceste tumori benigne pun probleme de diagnostic diferenţial cu tumori maligne, cu focare de steatozã, cu un ligament rotund hipertrofîatetc. Tumori maligne primitive Sunt relativ rare 4/l00.000 de populaţie (0,004%). Hepatomul este termenul generic pentru leziuni nodulare unifocale sau multifocale. - leziunea nodularã poate fî în momentul descoperirii de cca. 2-3 cm; - apare ca o formaţiune de tip parenchimatos, nodularã, polilobată neregulată flu, sau alteori bine şegulat conturatã. - structura: - la început este omogenã, izoecogenã; - pe mãsurã ce crvine hipoecogenã, sau hiperecogenă, neomogenă; - când are dimensiuni mari poate avea lainterior calcifieri, sau dimpotrivã zone de necrozã (transonice). - aspectul ficatului în ansamblu poate fi variat, dupã cum tumora survine pe un ficat indemn sau pe un

ficat patologic. Histologic, farã corespondent ecografic cert, distingem totuşi patru categorii de hepatoame: a. - hepatocarcinomul (carcinomul hepatocelular = HCC). - poate fi hipo-, izo-, sau hiperecogen, aspectul depinzând nu atât de tipul de celule, cât mai ales de fondul pe care apare, de gradul de vascularizaţie al tumorii,de cantitatea de grăsime şi de septe fibroase existente. La dimensiuni mari se poate necroza exulcera. - localizarea este variabil în ficat, dar când este lângãun vas prooacã trombozã sau şunturi arteriovenoase. Aceste tromboze sunt mai frecvente decât la ate cancere hepatice prezente. - apare deobicei la vârstnici pe un fond de cirozã. Consumul de alcool, medicamente, boli parazitare etc. sunt factori favorizanţi. b.-hepatocarcinomul fibrolamelar - apare la tineri pe ficat indemn; - aspect de formaţiune parenchimatoasã, rotundã, macronodularã, hipo-, izo-, dar posibil şi hiperecogeuneori poate prezenta calcifieri la interior; c.- hepatoblastomul - apanagiul al vârstei copilăriei; - formaţiune de regulã unicã, de dimensiuni mari, cu calcificãri

ale; - prezintã o bogatã reţea vasculară de neoformaţie detectabilă cu ajutorul ecografoppler; d – colangiocarcinomul - tumora KLATSKIN - situat în hil, pe ramurile ductelor hepatice; - prezintã numeroase elemente vasculare, ducte hepatice alături de celule hepatice atipice, ceea ce îi conferã un aspect foarte neomogen, parenchimatos hiper-hipoecogen dar şi cu zone transonice. Metode de investigaţie alternative formaţiunilor tumorale hepatice sunt: ale

- Ecografia - metodã valoroasã, uşor de efectuat, fiabilã, 50 - 60% diagnostice exacte a formaţiuni de 0,5 - 1cm; - CT - dã diagnostic pozitiv pentru tumorile de aceeaşi mãrie în 56 - 65% din cazuri; - Angiografia ţintită - dã diagnostic pozitiv în peste 90% diazuri; - Scintigrafia - dã diagnostic pozitiv pentru tumorile mici în 30-40% din cazuri; - Scintigrafia cu anticorpi monoclonali marcaţi radioacţiv – prin fixarea electivãpe ţesutul tumoral, este metoda cea mai performantã. Metastazele hepatice au caracte

re semiologice: a) intrinseci şi b) de ansamblu. a) - pot fi unice într-o primã fazã dacel mai frecvent le surprindem când sunt multiple; - pot fi milimetrice cu toateacestea deobicei la descoperire au diametrul de ordinul a câtorva centimetri, chiar pânã la 15cm; - aspectul lor este foarte variat în funcţie de factorii circulatori trma conjunctivã, cantitatea de grãsime şi nu în ultimul rând a faptului cã apar pe un findemn sau patologic. Toate acestea sunt cauze ce duc la variabilitate mare a aspectului lor: izo-, hipo- sau hiperecogen. Structura ecograficã a nodulilor metastatici, ar putea fi o urmare a faptului cã celulele canceroase iniţial nu se deosebescmacroscopic de cele normale, rezultând aşa dar imagine ultrasonograficã izoecogenã. Câclona de celule maligne este mai mare, datoritã unui factor angiogenetic, apar vase de neoformaţie, aspectul devenind hipoecogen. Odatã cu înmulţirea şi hiperplazia vasede neoformaţie, şi a ţesutului de susţinere ca urmare a multiplelor interfeţe exîstentectul devine în evoluţie hiperecogen. Atât timp cât celulele tumorale se gãsesc la o di

nţã mai micã de 150µm (0,15mm) faţă de vase, au un aport de oxigen şi nutriţie corespunentul când distanţa va depãşi 150µm, celulele din zona respectivã se vor necroza, ducânariţia imaginilor transonice în interiorul nodulilor respecţivi. În mod excepţional potare şi calcifieri în nodulii metastatici din ficat. Termenul de metastazã nu presupuneobligatoriu originea lor din alte organe, aşa încât ale pot proveni şi de la o tumoră mară hepaticã. Totuşi sunt mult mai frecvente de la tumori primare extrahepatice. Celemai numeroase metastaze hepatice sunt secundare tumorilor primare digestive, care datoritã drenajului în vena portã, au ca prim filtru ficatul, iar celulele din raţiui imunologice prezintã „o hepatofilie”. b) - ca urmare a apariţiei lor în ficat se vor duce şi modificãri de ansamblu ale ficatului, cum ar fi: - modificări de contur, cu ap

Page 37: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 37/107

ariţia de boseluri şi neregularitãţi, mai ales pentru cele cu localizare superficialã; odificări ale marginilor hepatice; - creşterea dimensiunilor ficatului. Dacã formaţiunie sunt în lobul stâng hepatic, vor duce la mãrirea unghiului acestuia peste 45°, iar lanivelul lobului drept, la o mãrire a unghiului peste75°.

23

Page 38: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 38/107

În concluzie din combinarea acestor mecanisme rezultã o multitudine de imagini ecografice posibile pentru metastaze, dar şi pentru tumorile hepatice primare mai cu seamã cã formaţiunile nodulare nu sunt singura lor modalitate de prezentare. Ele pot apare deasemenea ca infiltraţii în plajã de diferite dimensiuni şi cu aspect ecografic foate variat. -Rolul şi posibilităţile ecografiei în mod B pentru investigarea tumorilor hpatice, considerãm cã sunt urmãtoatele: Rolul ecografiei: - la o suspiciune clinică de epatom investigarea de primã intenţie va fi ecografia transabdominalã în mod B. Ea descperã 80-85% din tumorile de până la 0,5cm, dar diagnosticul nosologic în aceastã fazã vasigurat doar în 1/4 din cazuri; - dacã bolnavul se prezintã cu diagnosticul stabilitde tumorã, ecografia se va efectua totuşi pentru: - stadializarea tumorii; - ghidarea ecograficã a unei puncţii sau/şi alcoolizãri etc.; - urmãrirea evoluţiei postterapeut

Ecografia, din punct de vedere semiologic, va trebui sã stabileascã: a) Modificãri structurale hepatice cel mai des întâlnite: - leziuni nodulare parenchiroatoase peste 0,5cm; - izoecogene 1/10 din cazuri; - hipoecogene 3/10 din cazuri; - hiperecogene 3/10 din cazuri; - în ţintã, „ochi de bou" 2/10 din cazuri; - transonice şi/sau mixtehiar cu calcifieri 1/10 din cazuri; - leziuni în plajă; - plaje hipoecogene - plajehiperecogene mai rar întâlnite - plaje mixte cu aspect „în sitã". b) Modificãri globaleparţiale hepatice, cu cointeresãri vasculare, de cãi biliare etc. : - globale = hepatomegalie; - parţiale = bombări, mãrirea unghiurilor lobilor hepatici; - compresiuni, deviaţii, invadări cu sau fără colestază a cãilor biliare extra- şi intrahepatice; - comp, devieri, tromboze ale VSH, VP şi VCI cu precizarea că trombozele sunt mai frecvente în hepatocarcinom. c) Leziuni extrahepatice: - adenopatii: - în hilul hepatic; - retroperitoneal, în jurul marilor vase etc.; - metastaze; - în ficat; - în alte organeabdominale; - în peritoneu, cu sau fărã ascitã. Posibilităţi - probabilităţi de diagnos

ogic ale tumorilor hepatice, ecografic în mod B: - nodul mic, unic parenchimatos,bine delimitat, probabil hemangiom; - noduli multipli hiperecogeni, mai mari, probabil metastaze de la cancer primar digestiv; - noduli multipli, mici, izoecogeni, cu halou sau hipoecogeni, probabil metastaze ale unui cancer de sân;

- noduli multiplii, mici, ,,în ţintã" sau plaje cu aspect ,,în sitã", probabil metastaze la un melanom; - zone neomogene cu elemente transonice în hil, cu invadarea cãilorbiliare şi a vaselor probabil colangiocarcinom; - ficat mare, neomogen, cu plajecu noduli hipo- şi hiperecogeni, foarte probabilã cirozã cu hepatocarcinom secundar, uni- sau multicentric. De menţionat cã enumerarea de mai sus, constituie posibilitãţi - robabilitãţi şi nu certitudini de diagnostic, puncţia biopsie ecoghidatã, fiind suveran6.2.2. INFECŢII HEPATICE FOCALE a) Abcesul hepatic - are o imagine variabilã în timp;- iniţial este demarcat de cãtre un halou, pentru ca mai târziu conturul sã devinã flu

este mai vechi abcesul prezintã un perete propriu, net delimitat; - aspectul iniţial poate fi uşor reflectogen, apoi devine transonic,impur, putând avea la interior ecouri înalte, sediment, imagini hiperecogene antideclive, cu con de umbrã cu reverberaţii, în caz de infecţie cu germeni anaerobi, datoritã prezenţei de gaz. Atunci când eschi, abcesul poate conţine depozit calcare. Diagnosticul ecografic se va face în context clinic şi prin puncţie ecoghidatã - abcesul amoebian este mai rar, ajunge la dimensiuni mari, se poate prezenta cu aspect „transonic impur”, cu ecouri la interior imprecis delimitat, frecvent însoţit de stare septicã. b) Chistul hidatic - Echinococusgranulosus - ca urmare a porţii de intrare digestivã, localizarea cea mai frecventã achistului hidatic este fîcatul; - deobicei unic; poate fi şi cu localizare multiplã, încaz de însãmânţare concomitentã multiplã sau prin evoluţie în timp; - aspectul ecografiriat în funcţie de gradul de maturare al chistului şi de apariţia complicaţiilor; - la ut apare ca o formatiune transonică bine delimitatã, cu perete dublu şi întãrire poster

rã. Peretele dublu.este format de către membrana germinativã a chistului spre interiorşi către o membranã fibro-conjunctivã de apãrare din partea organismului, spre exterioDe menţionat că nu întotdeauna este vizibilã imaginea de perete dublu. - odatã cu creştchistului ca urmare a scãderi capacităţi de nutriţie, cât şi a unor posibile traumatisma unor factori infecţioşi de vecinãtate, are loc desprinderea membranei chistice de pe membrana aponevroticã de apărare, ceea ce duce la apariţia unei membrane flotante în nteriorul chistului. - pe membrana proligeră se pot forma vezicule fiice multiple,iar când acestea devin mari, chistul în ansamblu ia un aspect poliseptat. - dacã chistul cu membranã flotantã se fisurează, aspectul ecografic devine tot mai puţin transoni, apoi chiar parenchimatos, iar când chistul moare apar calcefieri parietale şi/sau

Page 39: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 39/107

la interior. Aspectul chistului hidatic cu complicaţii: - suprainfectare cu apariţiade ecouri înalte la interior, pânã la apariţia unui aspect de formaţiune solidã;

24

Page 40: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 40/107

- ruperea în cãile biliare sau în peritoneu, cu eliminarea de membrane şi vezicule fiic, produce aspectulde dilatare a căilor biliare intr- şi extrahepatice. Tabloul clinic frecvent este dramatic dominat de starea de şoc, icter şi fenomene de angiocolitã. Încazul rupturii în peritoneu, vor apare formaţiuni chistice similare în cavitatea peritoneală, ce pot duce la creşterea în dimensiuni a abdomenului. Dintre multiplele stadializãri, menţionãm pe cea a lui D. Lewall: TIP I. – chist trasonic perfect conturat; TIPI. R. - cu endochist detaşat; TIP II. – cu vezicule fiice (poliseptate la interior sau cu sediment); TIP III. - cu calcifieri. Probleme de diagnostic diferenţial, în funcţie de stadiu, se fac cu: abcesul, cu tumorile escavate sau solide etc. Post operator cavitatea reziduală trebuie diferenţiată de recidivă. Echinococoza multilocularã tâlneşte rar în zonele noastre geografice, apare cu un aspect, foarte neomogen, ce pre

teazã la confuzie cu colangiocarcinomul. 9.6.3. BOLI VASCULARE ALE FICATULUI l. HTP (hipertensiunea portală) - descrisã la capitolul ciroza hepaticã. 2. Sindromul BUDD-CHIARI - datorat unui obstacol ce duce la alterarea fluxului sanguin prin VSH, cãtre VCI sau unui obstacol la nivelul cavei imediate deasupra vãrsãrii VSH. Poate fi congenital sau câştigat (trombozã); - este posibil ca obstacolul sã fie pe una sau douã ; - în formele congenitale nu se evidenţiază ecografic VSH, ele nu există ca atare, ci ub forma unui mugure ce bombeazã în VCI la locul unde ar trebui sã se verse în ea; - înrmele congenitale pot exista VSH accesorii pentru lobul caudal ce vor suplea untimp lipsa VSH. Ca urmare a sângelui drenat spre lobul caudat se va ajunge la o hipertrofie marcată a acestuia, care va îndepãrta VCI de VP comprimându-le şi facând imporealizarea de şunturi chirurgicale. Ecografia Doppler şi power Doppler pun diagnosticul de certitudine. 3. Tromboza portalã - poate avea drept cauză un proces tumoral sau unul inflamator, local sau general; - este evidentã ecografic la nivelul VP pri

ncipale dar şi pe ramurile ei; - lipsa de vizualizare a portei, cu un „gain" bun nepoate duce cu gândul la o tromboză de portă. De asemenea dacã vedem porta, dar aceasta u este deloc depresibilã sub transductor; - tromboza VP se poate însoţi de tromboză şi nivelul venelor mezenterice, de fistule arterio-venoase şi de repermeabilizarea venei ombilicale din ligamentul rotund; - existenţa unui tromb în sistemul port apareca o imagine slab ecogenă endoluminalã, ce ocupã parţial

sau total lumenul vascular, însoţitã de o dilatăţie în amonte a vasului şi de splenomeg.6.4. Sindromul icteric Sindromul icteric reprezintã o tulburare în formarea, metabolizarea, transportul şi/sau eliminarea bilirubinei. Evaluarea unui bolnav icteric,se va face dupã urmãtorul algoritm de diagnostic: - anamnezã + examen clinic; - examen de laborator - ce cuprinde: fosfatăzã alcalinã, γGT, bilirubina, transaminaze etc. ; examen ecografic. EXAMINÃRI DE BAZÃ Anamneza + Examenul clinic + Laborator: - fosfa

tăzã alcalinã - γGT - bilirubinã¡ 

transaminaze ECOGRAFIE Dupã modul de producere, icteîmpart în: - prehepatice (hemolitice); - hepatice (hepato-celulare); - posthepatice(mecanice). De fapt, clasificarea este mult mai complexã, dar nu neaparat utilã pentru acţivitatea ecografistului. Examinarea ecograficã poate da lãmuriri asupra tipuluide icter iar în cazul celui mecanic, asupra cauzei ce l-a determinat. Astfel, icterele prehepatice, au ca singur semn ecografic splenomegalia. Diagnosticul diferenţial între un icter hepatic şi unul posthepatic se face pe seama aspectului cãilor biiare şi anume, când cãile biliare nu sunt dilatate, avem de-a face cu un icter hepatocelular, iar când cãile biliare sunt dilatate, icterul este de tip posthepatic. ECOGRAFIE

cãi biliare dilatăte

cãi biliare nedilatăte

icterul icterul medical mecanic Metodele de investigaţie radio-imagistice ale icterelor mecanice şi a cauzelor care le produc sunt: 1) Radiografia simplã - poate evidenţia calculi radioopaci, existenţa unei „vezicule de porţelan” cu posibilã impregnare rã a ductelor biliare, masã mare calcarã în hil, posibil chist hidatic calcificat ce coprimã cãile biliare.

25

Page 41: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 41/107

Page 42: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 42/107

2) Scintigrafia cu Tc-HIDA - poate vizualiza cãile biliare şi sã arate obstrucţia. 3) Clangiopancreatografia endoscopicã retrogradã (CPER) - reprezintã „standard-ul de aur”, nd cea mai performantã investigaţie. Ea implicã cateterizarea endoscopicã a coledoculuieventual a Wirsung-ului şi injectarea sub control fluoroscopic a substanţei de contrast, Eaermite totodatã extragerea instrumentalã a calculului sau în caz de formaţiune umoralã introducerea unui tub subţire de dren „stent” ca metodã terapeutică paleativã. ngiografia percutanã trans-hepatică – implicã puncţionarea şi injectarea cu substanţã dt a cãilor biliare, vizualizarea obstacolului şi eventual drenaj la exterior. 5}Angiografia hepaticã - se efectueazã astãzi numai în condiţie de angiografie digitizatã (nuatã). 6) CT - dã specificitate mai mare decât ecografia, dar are o sensibilitate inferioarã ei. Un alt neajuns al investigaţiei CT este acela cã planul secţiunilor este doar

cel axial, pe când ecografic se pot realiza secţiuni în toate planurile. 7) IRM- estesuperioarã ecografiei şi CT-ului în diagnosticul icterelor doar la aparate performantede 1-3T (tesla). ALTE METODE

„GOLDEN STANDARD" metodã diagnostică şi terapeuticã

8) Ecografia - în mod B, cu transductor sectorial sau convex de 3,5MHz, aduce treicategorii de informaţii: - aprecierea dimensiunilor, formei, conturului cãilor biliare şi a venei porte; - aprecierea structurii intime a ficatului;

- aprecierea elementelor vasculare intra- şi extrahepatice şi a organelor din jurulficatului. Cãile biliare vizibile ecografic sunt ductele hepatice drept şi stâng, hepaticul comun şi coledocul. Cãile biliare intrahepatice (CBIH) nu se vizualizeazã în mod

ormal, ci doar dacã sunt dilatate. Canalul hepatic comun şi coledocul nu se pot individualiza întodeauna, ele fîind cuprinse în termenul generic de cale biliarã principalãP). Ductele biliare se pot urmãri ecografic pe o distanţã de cca. 8-11cm alteori numaifragmentar. CBP are un calibru normal de 2-6mm. Prezintã pereţi proprii net trasaţi,ecogeni, de cca. 1mm grosime. CBP este situatã anterior de VP între ele trecând arterahepatică cu un traiect perpendicular pe cel al CBP sau VP. Posibilităţile ecografiei îproblema icterelor mecanice sunt urmãtoarele: a) – vizualizarea dilatãrii CBP în peste90% din cazuri; b) - aratã sediul obstrucţiei în 70% din cazuri; c) - aratã natura obstucţiei în 60-70% din cazuri. a) şi b) dilatărea şi sediul obstrucţiei Este necesar a sesemne de dilatare a arborelui biliar pe o întindere cât mai mare, nu doar pe un segment limitat, prin secţiuni standard, dar şi prin secţiuni secundare, având în vedere cãle biliarã dilatatã devine sinuoasã şi va ieşi din traiectul normal cu precãdere în zonnalã, ce nu mai este sãpatã în parenchimul hepatic. Obstacolul pe CBP va duce la apariţ

hidropsului vezicular, cu unele excepţii: - obstacol deasupra deschiderii cisticului; - colecist sclero-atrofic; - calcul în CBP şi un alt calcul în gâtul cisticului. Demenţionat cã litiaza vezicularã în contextul unui sindrom icteric, nu înseamnã obligatoobstrucţie tot litiazicã la nivelul CBP, pentru cã icterul poate fi dat de exemplu şi e cãtre o tumorã de cap de pancreas, care coexistã cu un colecist plin de calculi. Fãrăfi necesarã mãsurarea exactã a calibrului CBP, se considerã dilatare atunci când CBP ate sau excede calibrul VP. Egalizarea celor douã lumene pe o secţiune longitudinală, dă spectul clasic de „ţeavă de puşcă” (dublă), iar pe o secţiune transversalã, aspectul vachelari cu lentile egal de mari” sau „binoclu”. Postprandial în mod normal atât calibruP, cât şi cel CBP creşte, însă când lărgirea postprandială a CBP este mai mare şi de duobstrucţie în aval Obstrucţia joasă va duce pe lângă dilatarea CBP la o dilatare concoma CBIH, care apar ca imagini transonice şerpuitoare ce se strâng spre o porţiune mai largă (cresc centripet), cu aspect de „cap de meduză”. Obstrucţia de la nivelul sfincter

i Oddi va determina pe lângă dilatarea CBP şi CBIH şi dilatarea canalului pancreatic Wisung, realizându-se astfel semnul „binomial" al lui WEIL. c) Cauzele obstrucţiei - sunt numeroase: Litiaza coledocianã - este de regulã migratã din colecist şi excepţional ahtonã. - este uşor de diagnosticat în contextul triadei: - duct transonic dilatat; - imagine hiperecogenã la interior;

2. – colangiografie intravenoasã

1. - tomografie computerizatã

Page 43: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 43/107

4. - Colangiopancreatografie endoscopicã retrogradã (CPER) +/Colangiografie percutanãtranshepaticã (CPT)

3. – scintigrafie

26

Page 44: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 44/107

- con de umbră posterior. Aceastã triadã este rar întâlnitã (1 din 5 cazuri). De cele mlte ori calculul nu este „veritabil”, ci un conglomerat de detritusuri iar ductul biliar nu este perfect transonic. Conul de umbră poate lipsi. Din aceste motive s-aconstatat cã litiaza coledocianã este mai greu de diagnosticat decât o tumorã de cap depancreas. Pe de altã parte însã calculul este o cauzã de obstrucţie mult mai frecventãste condiţii, statistic în cazuistica noastrã, litiaza la nivelul CBP a fost diagnosticatã în - 55%, pe când tumora de cap de pancreas în aproape 90% din cazuri. Tumorile decap de pancreas - când devin obstructive acestea sunt suficient de mari şi se vãd netca formaţiuni hipoecogene la nivelul capului pancreatic. Adeseori este prezent „semnul Courvoisier Terrier ecografic": hidrops, CBP dilatate, tumorã de cap de pancreas. Alte cauze mai rare de icter mecanic: - Stenoze Oddiene sau de coledoc dupã int

ervenţii chirurgicale sau dupã coledocite; - Tumori intracoledociene – sunt rare şi grede diagnosticat; - Ampulom Vaterian - greu de diagnosticat pentru cã icterul precede cu mult creşterea suficientã a tumorii, încât aceasta sã devinã vizibilã ecografic;ri de vecinãtate - pot da icter prin compresiunea CBP; - Adenopatii interaortico-cave masive prin compresiune extrinsecã; - Chiste hidatice rupte în CBP; - Pseudochist pancreatic cefalic; - Pancreatită acută edematoasã; - Sindromul Mirrizzi, papilita stenozantã, diverticul coledocian etc. sunt mult mai rare, iar în diagnosticul lor, un rol important îl are CPER. Dupã Weil, în 1995 s-au diagnosticat ecografîc 8392% din dlatãri, în 61 - 62% s-a putut stabili exact sediul dilatãrii, iar în 61% din cazuri s-aprecizat natura obstrucţiei, fiind predominant evidenţiate tumorile de cap de pancreas. Probleme de diagnostic diferenţial cu: - aerobilia, plaga postoperatorie, ileus etc. Erorile în diagnosticul dilatãrii CBP ţin de pacient, de aparat şi de ecografist1) diagnostic în exces - la un colecist cudat infundibulo-cistic, între aceastã regiu

ne şi peretele superior a1 CBP se naşte un spaţiu mai larg ce poate fi interpretat drept CBP dilatatã, iar adevãratul hepatocoledoc interpretat drept VP; - dacâ prindem întrun plan uşor oblic atât artera hepaticã, cât şi VP şi dacã artera hepaticã este dilatătnterpreta imaginea arterei drept CBP dilatatã; - între VP şi VCI existã un spaţiu mort enchimatos, hipoecogen posibil de interpretat drept CBP dilatatã, iar VCI de dedesuptulul său drept VP. 2) diagnostic în minus: - CBP dilatată, cu mult sediment ce astupã în mare parte lumenul sãu, se confundã cu parenchimul adiacent.

9.6.5. ANOMALII CONGENITALE Sindromul Carolli Reprezintã dilatarea congenitală a CBIH

¡ 

dilatarea CBP şi colecist de aspect normal. Poate fi asimptomatic sau în contextul unei suferinţe difuze a ficatului. În aceste dilataţii ale CBIH apar depozite calcare.9.6.6. Traumatismele ficatului Traumatismele ficatului au o incidenţã mai micã decât cee ale splinei sau rinichilor. Tipurile de leziuni întâlnite sunt „fracturile" de cele

mai multe ori incomplete, hematoamele intraparenchimatoase mai rar subcapsulare şilaceraţiile. Aspectul ecografic se traduce: - în cazul hematoamelor subcapsulare -zone hipoecogene, transonice marginale; - în rupturi - zone hipoecogene, transonice mai mult sau mai puţin largi, uneori cu neomogenităţi; - hematoamele perihepatice implicã de obicei lezarea parenchimului şi a capsulei hepatice. Sângele din zona perihepaticã poate fuza în porţiunile declive, inclusiv în Douglas. Menţionãm cã în ficat, maialte organe, apar leziuni prin puncţii tocmai pentru cã ele sunt mai frecvent efectuate la acest nivel. Sunt deasemeni citate traumatisme prin factori fizici în cazul litotripsiilor efectuate în vecinãtate (rinichi, colecist). De altfel litotripsiaprin unda de şoc în litiaza biliară a fost abandonată

27

Page 45: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 45/107

CAPITOLUL 10COLECISTUL Ecografia a deschis o erã nouã în investigarea colecistului. ducând practic a abandonarea colecistografiei. Este metoda de primã intenţie, foarte fiabilã, cu sensibilitate şi specificitate dc peste 90%, lipsitã de nocivitate sau disconfort şi cu cost redus. Practic orice suferinţã colecisticã sau sindrom cu „colorit biliar”, este înda un examen ecografic. 1) Indicaţiile investigaţiei ecografice a colecistului: - orice colecistopatie sau sindrom dureros în hipocondrul drept, orice dispepsie cu „colorit biliar”. Examinarea colecistului, pe de altã parte, este obligatorie în ecografiile abdominale, indiferent de motivaţia acestora. 2) Pregãtirea bolnavului în vederea examenului ecografîc - se va examina „a jeun" de cel puţin 8 ore, nefiind permisã ingestide apã sau cafea pentru cã şi acestea produc contracţia colecistului. - nu se va face

xaminarea la un pacient care a făcut bariu-passage cu 1 - 2 zile înainte. - colecistografia i.v. sau oralã nu reprezintã o contraindicaţie a examinãrii ecografice, iodul nfiind reflectogen, dar face bila mai vâscoasã, aşa încât eventualii calculi din regiuneeclivã vor pluti. 3) Metodologia de examinare: - este practic similarã cu cea a ficatului; - examinarea se va face în decubit dorsal (cea mai utilizatã poziţie) decubit oblic drept sau stâng, lateral stâng sau; - în ortostatism pentru a se vizualiza mobilitatea calculilor. 4) Mod de examinare: - transductorul folosit va fi de 3,5MHz,eventual de 5MHz la pacienţii slabi, focalizat pentru colecist sau cu focalizare multiplã; - se vor efectua secţiuni longitudinale pe linie medioclaviculară cât şi secţiransversale la diferite nivele, pentru a prinde tot colecistul; - la pacienţii supraponderali, în decubit dorsal, regiunea cea mai declivã de cele mai multe ori, estecea infundibulo-cistica, iar în ortostatism, regiunea cea mai declivã este cea fundicã, fapt important pentru metodologia examinării; - secţiuni suplimentare - trans-tor

acicã intercostal, pe rebordul inferior, de a lungul ultimului spaţiu intercostal pentru un colecist sus situat intrahepatic; - pentru cãile biliare se va realiza o secţiune oblică - oblic recurent drept. Există situaţii în care nu putem evidenţia colec, şi anume: - normal: - postprandial, în caz de hipercontractilitate; - patologic: -agenezia veziculei biliare; - bolnav colecistectomizat; - „sludge" - hepatizaţia colecistului (noroi biliar); - colecist sclero-atrofic; - neoplasm de veziculã biliară;

- ficat şi rinichi polichistic ca urmare a multiplelor zone transonice; - meteorism; - obezitate; - bariu în regiunea gastro-duodenală sau colon transvers. 10.1. ASPECTUL COLECISTULUI NORMAL Aspectul ecografic al colecistului este de imagine transonică de formă şi dimensiuni diferite în funcţie de secţiunea efectuatã, starea de plee şi statusul individului, mãrginit de pereţi reflectogeni net vizibili Forma de parã s

ericã sau cilindricã alungitã etc. cu lungime de circa 5 - 7 cm, lãţime de 2 - 4cm binenturat cu perete alb strãlucitor de 2mm grosime. Are 4 regiuni: cisticã, infundibularã, corporealã şi fundicã. Poate avea forme diferite: în crosã de golf, lobulatã, ovoidndricã, mãnuşã de box, pipã, ce de fapt constituie variante anatomice. Pe secţiuni longnale vezicula apare de obicei de aspect cilindric sau piriform. Pe secţiuni transversale are un aspect globulos, rotund. Colecistul poate prezenta cuduri şi septãri.Cudura poate mima o septare care de fapt nu existã, un motiv pentru care sunt obligatorii mai multe secţiuni. Sediul normal este în unghiul format între coloana vertebralã şi rebordul costal pe faţa anterioarã a VCI cu care are contact. Uneori poate fi înperficial aproape subcutanat sau dimportivã profund în masa ficatului. Pereţii în mod nrmal nu depãşesc 2mm. Condiţiile ce duc la îngroşarea pereţilor colecistului: - normalst alimentar şi la gravide; - patologic: - tulburãri metabolice, ascitã, disproteinemie, hrãnire parenteralã, hepatitã acutã viralã colecistitã acutã, cronicã, colesterolozã

ii cu ficat de stază etc. Conţinutul este transonic omogen. Situaţiile în care conţinutcolecistului devine vâscos bilã semifluidã sunt: - normal: în sarcina; - patologic:dispoteinemie hrãnire parenteralã, hipercolesterolemii cu depozite de cristale de colesterinã pe pereţi etc. Uneori colecistul prezintã sedimentãri, noroi biliar - „sludge”. Donat variabilitatea diametrelor şi a volumului colecistului în funcţie de cantitatea de bilã, de starea colecistului şi statusul individului. Indivizii hiperstenici au uncolecist mic, hiperton, iar cei slabi cei slabi şi longilini, un colecist alungithipoton. Se poate determina volumul colecistului care normal este de 80-120ml.Existã multiple formule pentru a calcula volumul. Prezentãm formula cea mai accesibilã, chiar dacã nu o considerãm cea mai exactã, în condiţiile unor limite foarte largi a

Page 46: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 46/107

rmalului: V = π · r2 ·L= π · D2 ·L/4 Unde: r = D/2 (r = raza ; D = lãţimea maximã trans1415; L = lungimea, se mãsoarâ pe axul lung de la 1 cm de regiunea infundibularã, la 1cm de regiunea fundicã).

28

Page 47: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 47/107

Relaţii cu organele din jur posterior cu VCI şi rinichiul drept, anterior ficatul, flexura hepaticã a colonului, acesta din urmã poate parazita imaginea, datoritã aerocoliei. Regiunea infundibularã se gãseşte în apropierea hilului hepatic şi VCI. Prezenţa dului situat medial de colecist, poate, pertuba imaginea putând mima chiar o veziculã biliarã. 10.2. VARIETÃŢI APARTE - vezicula dublã - are douã regiuni infandibulocistiparate, ce se varsă independent în hepaticul comun. Pentru a afirma acest diagnostic, este necesar sã fie prinse în cel puţin douã incidenţe, cele douã imagini distanţate - vezicula biliarã cu diverticuli de vârf „spitz divertikel". 10.3. LITIAZA BILIARĂ Liiaza biliarã se caracterizeazã prin vizualizarea în interiorul de cele mai multe ori transonic al colecistului, a uneia sau mai multor imagini hiperecogene, ce lasã conde umbrã posterior. Reproducerea în cel puţin douã incidenţe perpendiculare a imaginii

obilizarea cu poziţia bolnavului constituie alte caracteristici esenţiale. Semnul direct - imagine hiperecogenã liniarã, arciformã sau nodularã. Seme indirecte, secundare conul de umbrã posterior, situaţia declivã şi mobilitatea elementului hiperecogen. De eţinut obligativitatea reproducerii atât a imaginii hiperecogene, cât şi a conului de ubrã în douã incidenţe ortogonale, pentru a le considera ca reale. Pe de altã parte, mencã unii calculi poroşi calculi aflaţi în bila vîscoasã, sau inclavaţii în perete nu au clivã şi aceştia din urmă ne mai fiind nici mobilizabili. Principalele caracteristici smiologice: 1.- Dimensiunile calculilor sunt variabile de la 2-3mm la câţiva centimetri. Calculii mici, pe colecist contractat se vãd greu. De remarcat riscul obstructiv al acestora prin mobilizare. 2.- Forma lor liniarã sau arciformã este explicatã dereflectarea US la suprafaţa lor, încât masa mare a calculului nu va mai fi vizualizatã3.- Structura apare hiperecogenã indiferent de conţinutul de colesterină, bilirubinatde calciu sau mixt. 4.- Conul de umbra va fi totuşi cu atât mai evident, cu cât conţinu

ul de calciu este mai mare. 5.- Calculii sunt cel mai bine vizibili când sunt „scufundaţi” în bilã perfect transonicã. 6.- Bila vâscoasă, „sludge" (40-50%), îngreuneazã vilculilor. 7.- Calculii multiplii, mici, situaţi (înşiraţi) în zona declivã, dau multiplgini mici hiperecogene, însoţite de conuri de umbrã lineare, aspect „în tuburi de orgãCalculii dintr-o veziculă fărã conţinut transonic ocupã practic tot conţinutul vezicule prezintã ca: dublu arc hiperecogen (perete şi conţinut) cu con de

umbră posterior - WES = „Wall Ecogenity Shadow", menţionat de cãtre Cooperberg. În afarrecizãrilor analitice semiologice ale calculului propriu-zis, în descrierea şi diagnosticul unei calculoze este obligatorie observarea şi descrierea pereţilor colecistului, a ţesutului hepatic de vecinãtate şi a CBP. Nu este tot una un calcul mare pe un colecist altfel normal = purtãtor de calcul, cu o colecistitã calculoasã, însoţitã de hid= urgenţã. Cauze de erori în diagnosticul litiazei veziculare a) Diagnostic în minus -

u vedem calculul, dar acesta existã: - colecist contractat farã lichid; - numeroasesuprapuneri aerice din intestin; - hepatizaţia colecistutui (sediment foarte mult); - colecist sclero-atrofic etc. b) Diagnostic în plus - calculul nu existã dar dãm diagnostic pozitiv: - bulb duodenal cu aer (bulã de gaz); - calcul în vecinatate (de exemplu sinus renal) care ajunge sã se proiecteze pe zona colecistului; - papilomatoza, polipoza peretelui veziculei biliare; - depuneri de colesterinã în perete; - „veziculã de porţelan" (perete totalmente impregnat cu calciu); - hemobilia ( dãm diagnostic de calcul plutitor) - ghem de „ascaris limbricoides” în vezicula biliarã; - con de ubrã parietal artefactual; - aerobilie. 10.4. COLESTEROLOZA VEZICULARÃ ŞI ADENOMIOMATOZA Reprezintã depunerea de colesterinâ pe pereţi, care apar îngroşaţi. Conţinutul veziciransonic cu sau farã calculi. Regiunea nu este sensibilã. Pe peretele veziculei biliare apar formaţiuni unice sau multiple polipoide, care nu se mobilizeazã cu poziţia bolnavului şi nu lasã con de umbrã posterior. Dacã există impregnare calcară va apare şi

e umbră. În cazul depozitelor de microcristale de colesterină apare imaginea în „coadă metã". Adenomiomatoza colecistului la indivizii slabi, examinaţi cu transductori de7,5MHz se prezintã ca imagini de cavitãţi milimetrice, „cripte” cu aspect diverticular nivelul pereţilor colecistului. Vezicula în astfel de cazuri este deasemeni malformată. 10.5. CANCERUL DE COLECIST Este extrem de rar dar foarte agresiv. Dupã exereza chirurgicalã el dã totuşi de cele mai multe ori metastaze. Cel mai frecvent este cel detip vegetant, când proemină la interior luând aspectul unei mase parenclimatoase. Aceasta ocupă lumenul veziculei biliare întâi parţial, apoi în întregime invadând peretelespaţiul pericolecistic. Tipul infiltrativ este mai rar. Frecvent cancerul veziculei biliare se însoţeşte de litiazã (8 din 10 cazuri} sau de sediment. În acest caz diagn

Page 48: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 48/107

icul diferenţial între o tumorã şi noroiul biliar

29

Page 49: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 49/107

(„sludge ball”), se face astfel: tumora rãmâne mereu ataşată de perete în acelaşi loc pmentul se mobilizeazã treptat spre regiunea declivã. La o tumoră mare care a invadat hilul şi ganglionii adiacenţi, devine dificil de apreciat punctul de pornire ca fiinddin colecist sau din ficat. Comprimarea CBP produce în ambele cazuri icter obstructiv. Tumorile maligne dau adenopatii în vecinãtate şi inter-aortico-cave precum şi metstaze. Diagnosticul iniţial la debut, este destul de dificil, imaginea putând fi interpretatã drept papilom. În formele mai avansate, diagnosticul este mai uşor, dar tardiv, prognosticul fiind „infaust”. 10.6. COLECISTITA ACUTÃ În 90% din cazuri este asociacu litiaza biliarã. Semnele ecografice de colecistitã acutã sunt: - semnul Murphy - hipersensibilitate accentuatã a colecistului la apãsare cu transductorul; - dimensiunea colecistului - cel mai frecvent, mare, distins, sub tensiune. De remarcat însã cã o

colecistită acută pe un colecist scleroatrofic nu va duce la creşterea în dimensiuni. -un semn major, îngroşarea peretelui peste 5-610mm cu aspect stratificat în 2-3 straturi: două hiperecogene şi o zonã hipoecogenã între ele ca urmare a edemului inflamator. -nţinutul - transonic impur, cu elementele supraadăugate: „sludge” (noroi biliar), calcuoză, sfaceluri din peretelui colecist, ce plutesc în magma hipocecogenã -transonicã. Unori apar imagini hiperecogene antideclive cu con de umbrã cu reverberaţii (bule de gaz), în caz de infecţie cu germeni anaerobi. Dacã peretele colecistului prezintã pe alouri zone hipoecogene, chiar transonice de ulceraţie, alãturi de zone de perete îngroşatdedublat, aceasta semnificã un colecist pe cale de perforare. Pericolecistitã, zonã hiperecogenã pericolecisticã, cu elemente hipoecogene transonice, adiacent zonelor similare din peretele colecistului=abces pericolecistic. Peritonitã purulentã apariţia lichidului în peritoneu. 10.7. COLECISTITA CRONICÃ Colecistul de regulã este mic, cu pereţi îngroşaţi. Conţinutul este transonic, cu posibil sediment. Regiunea este uşor sens

timp se poate ajunge la aspectul de colecist scleroatrofic. Uneori, colecistulpoate fi de dimensiuni mari, cu eventuali calculi, când confuzia cu o colecistitã acutã este posibilã, dar semnul lui Murphy lipseşte.

CAPITOLUL 11PANCREASUL Pancreasul este un organ parenchimatos retroperitoneal „de rãspântie", situat oblic-transversal, profund între marile viscere abdominale. Ca atare, considerãmcã are trei mari caracteristici: 1. Suferinţa va antrena o simptomatologie complexã devecinãtate astfel: - interesarea capului pancreatic încadrat de „potcoava duodenalã”, soţeşte de simptome gastroduodenale şi hepatobiliare, datoritã coledocului care strãbategiunea cefalicã; - interesarea corpului pancreatic, se însoţeşte de simptomatologie coespunzãtoare durere în bară, simtomatologie corespunzătoare peretelui posterior gastricplexului solar, marilor vase (VP, VS, VMS, VMI, Ao, VCI); - interesarea cozii p

ancreatice, - poate antrena simptomatologie renalã sau splenicã. 2. Pancreasul are posibilitãţi limitate de rãspuns la condiţiile patologice: - la agresiuni acute de tip ifecţios, toxic, traumatic, rãspunde prin edem, congestie, hipertrofie eventual necrozã; - în condiţii cronice, rãspunde prin rarefierea parenchimului nobil (endo- şi exocr, proliferarea tramei conjunctive, cu apariţia fibrozei ireversibile, şi dilatare canalicularã; - în neoformaţiunile şi colecţiile localizate, pancreasul răspunde prin apanor formaţiuni expansive uşor vizibile, dar nespecifice. 3. Datorită situaţiei profundeeste acoperit de organe tubulare ce conţin aer şi de părţi moi voluminoase, ceea ce facaprecierea pancreasului de multe ori dificilã sau chiar imposibilă. Ţinând cont de acete considerente rezultã în mod logic, indicaţiile, metodologia de examinare, avantajele şi limitele ecografiei. Indicaţiile exaninãrii pancreasului sunt urmãtoarele: - sufernţă clinicã de pancreatitã acutã sau cronicã; - orice formă de icter în vederea excludestabilirii diagnosticului de icter mecanic de cauzã pancreaticã; - orice hepatopati

e difuzã, dar mai ales focalã; - orice boala consumptivã de cauzã neprecizatã; - orice maţiune abdominală superioarã depistatã clinic; - orice traumatism abdominal superior. etode de diagnostic în patologia pancreasului Metode convenţionale Radiologia clasicã- poate foarte puţin în investigarea patologiei pancreasului. Astfel radiografia abdominalã pe gol surprinde eventualele calcificãri pancreatice în pancreatita cronicã saunsa santinelã" ce apare în pancreatita acutã. Radiografia pulmonarã precizeazã existenţecţiei pleurale stângi, frecventã în pancretita acutã. - Examenul baritat. Bariu - passpermite evidenţierea modificãrilor de formã, dimensiuni şi de amprentare a cadrului dudenal.

Page 50: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 50/107

30

Page 51: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 51/107

Metodele imagistice moderne sunt mult superioare celor clasice. Vom enumera principalele metode: - Ecografia în modul B, cea Doppler-duplex color sau Power Doppler; - Ecografia endoscopica gastroduodenală - Cu ajutorul unei sonde emiţãtoare de US introdusã în stomac, poate vizualiza excelent pancreasul. - Ecografia endocanalară - metodã de ultimã orã, ce permite intrarea cu un transductor miniatural pe Wirsung şi vizulizarea parenchimului pancreatic. - Ecografia intraoperatorie - un transductor de 7,5MHz aplicat direct pe pancreas dã informaţii mai numeroase decât cele culese cu ochiul liber. - CT, IRM - ambele sunt superioare ecografiei. Colangiopancreatografia endoscopicã retrogradã (CPER) permite un diagnostic exact şi aplicarea unui tratament paleativ în tumori obstructive sau curativ în cazul calculilor inclavaţi. - Wirsungografia - injectarea substanţei de contrast pe Wirsung. Ecografia şi CT sunt metode

esenţiale pentru îndrumarea puncţiei-biopsie pancreatice. Ecografia, considerãm cã repintã o metodă de investigaţie de primã intenţie pentru pancreas, deoarece fumizeazã infsatisfacãtoare, nu este nocivã şi are un cost redus. Avantajele metodei ecografice -accesibilitate largã cu aparate obişnuite cu transductoare de 3,5MHz; - totalã inocuitate; - posibilitatea de a fi executatã şi în condiţii limitã (bolnav şocat, comatos). Lşi erori ale ecografiei - 1 din 4 pacienţi cu pancreatopatie nu poate fi examinat ca urmare a suprapunerilor gazoase din intestin, cicatrici sau pneumoperitoneu; -tumorile de vecinãtate acoperã pancreasul, fãcându-1 inexplorabil; - informaţiile obţinu sunt foarte precise, rãmânând la o descriere semiologicã şi mai rar la un diagnosticsologic; - chistele lobului stâng hepatic, a splinei şi a rinichilor când sunt extrarenalizate, precum şi dilatãrile anevrismale, se pot confunda cu chistele sau pseudochistele de pancreas; - tumorile retroperitoneale, adenopatiile interaortico-cavese confundã adeseori cu tumori pancreatice. Tehnica de examinare a pancreasului es

te simplã - transductor de 2,5 – 3,5MHz; - focalizarea şi „gain-ul” adecvat pentru pancs în funcţie de statusul pacientului; - examinare obligatoriu a jeun la cel puţin 8 -12 ore dupã alimentaţie; - nu se vor examina pacienţii care cu 2 - 3 zile înainte au efctuat bariu-passage; - abordul se face în epigastru, cu pacient în decubit dorsal, prin lobul stâng hepatic, iar pentru coada pancreasului, transsplenic sau translombar, cu pacient în procubit. De menţionat că în 8 din 10 cazuri se evidenţiazã capul şi şi numai în 6 din 10 cazuri se evidenţiază şi coada pancreasului.

- se efectueazã 3-6 secţiuni transversale de la apendicele xifoid pânã la ombilic, pentu a prinde tot organul; - se efectueazã şi secţiuni longitudinale parasagitale drept şistâng; - uneori, pacientul va ingera 1 – 2 căni de apã şi dupã un repaus de cca. 15 minesar pentru ca bulele de aer ingerate odatã cu apa să se elimine, se va examina pancreasul prin fereastra gastricã astfel creatã. 11.1. ASPECTUL PANCREASULUI NORMAL Pan

creasul rezultã din unirea mugurilor ventral şi dorsal, ai intestinului primitiv. Dacã unirea nu are loc, apar malformaţii ca „pancreas divizum" sau dacã se face în mod detuos, „pancreas inelar" ce înconjurã duodenul. Pancreasul are formă de virgulã, fiind fat din urmãtoarele elemente: cap, regiune istmică, corp, coadă. Porţiunea cefalică în ja internã prezintã o expansiune spre linia medianã numitã proces unciform sau micul panreas a lui Winslow. Capul are un aspect ovoidal, corpul este tubular, iar coadapoate avea diferite forme: de cârlig, de farfurie sau poate fi chiar bifidã. Pancreasul are o concavitate posterioarã ce se muleazã peste coloana vertebralã. Din punct devedere ecografic, pancreasul este o formaţiune parenchimatoasã, cu granulaţie omogenã,mai grosierã decât a ficatului, fiind şi mai ecogen decât acesta. Structura parenchimuli pancreatic prezintã unele septãri care se pot observa la nivelul corpului (lobulaţiegrãsoasã). Este bine delimitat datoritã grãsimii peripancreatice. Dimensiunile - sunt e 12-15cm lungime, grosimea variind în funcţie de regiune, astfel încât la nivelul capu

ui este de maximum 35mm, iar la nivelul istmului şi cozii de 20mm. Ecogenitatea variazã de la individ la individ, fiind mai ecogen la subiecţii graşi şi mai puţin ecogencei slabi. Ecogenitatea variază şi cu vârsta, ea crescând la persoanele vârstnice. La ii ecogenitatea pancreasului este mai mică, fiind chiar inferioara celei hepatice.Capul pancreatic este cuprins în potcoava duodenală, corpul vine în contact cu peretele posterior gastric prin intermediul bursei omentale, iar coada vine în contact cu loja splenică şi cu cea renalã stângã, explicându-se astfel multitudinea de simptome dare din partea acestor organe. Toate segmentele sunt strãbãtute de ductul prinncipal Wirsung, vizibil sau nu, cu un calibru maxim de 1 - 3mm. Canalele secundare şi canalul Santorini nu se vizualizeazã ecografic. Capul este elementul cel mai bogat în

Page 52: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 52/107

repere anatomice. Prin el coboară coledocul terminal, ce apare pe secţiun transversală ca o imagine circulară, transonică şi care împreunã cu canalul Wirsung, se deschideden la nivelul papilei duodenale (Vater). Pancreasul vine în contact posterior cuvena splenică, ce se varsã în vena portă.

31

Page 53: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 53/107

Repere şi raporturi ecografice vasculare importante pentru pancreas. - vena portã -ajunge sub istm unde primeşte vena splenică (pe marginea postero-superioară a pancreasului), iar ceva mai jos vena mezenterică superioară; - artera mezentericã superioara -pe secţiune transversală apare ca o imagine circulară transonică într-o zonă triunghiuogenă situată pe faţa antrioară a aortei. Mai sus şi anterior artera şi vena mezetericãteazã istmul pancreatic: - trunchiul celiac - situat proximal de pancreas, la nivelul regiunii istmice sau a primei parţi a corpului, se ramificã în arterele hepaticã coună şi splenicã (gastrica stângã nu se vizualizeazã), realizând în ansamblu aspectul tunsonic în formã de „T". - aorta şi VCI - repere mai mari, uşor distanţate de pancreas, pe secţiune transversalã ca imagini transonice rotunde ovalare. 11.2. PATOLOGIA PANCREASULUI 11.2.l. Pancreatita acută - este o afecţiune frecventã a pancreasului; - cauz

a este colecistita litiazicã în 6 din 10 cazuri, urmatã de alcoolism, 3 din 10 cazuri.În rest se incrimineazã toxice, hiperlipidemie, intervenţii chirurgicale la distanţã şoscopii intempestive. - mecanismul de producere este reprezentat de creşterea presiunii în ductele pancreatice, de regulă prin reflux biliar, cu alterarea endoteliului şi a celulelor acinoase, ceea ce permite pãtrunderea enzimelor pancreatice în ţesutulendo-exocrin cu activarea lor şi cu digerarea propriului parenchim. Într-o primã fază aare congestia şi edemaţierea cu mãrirea volumului şi accentuarea lobulaţiei. Pancreatitcutã edematoasã - fenomenele înşirate anterior sunt prezente pe toatã întinderea pancrei sau localizate pe un anumit segment; - clinic – durere epigastrică frecvent în barã ciradiere de cele, mai multe ori posterior, vãrsături, diaree, ileus, uneori icter tranzitor; - examen de laborator – lipazemie lipazurie. amilazemie, amilazurie, glicemia, fosfataze alcaline, GT, leucocite şi VSH, mãrite; Ecografic - în primele ore sau în prima zi aspectul poate fi normal. Ulterior apare o creştere în dimensiune a panc

reasului, cu scãderea ecogenităţii, ambele datorită edemului, eventual lichid peripancratic. - lobulaţia pancreaticã poate fi mai exprimatã, cu delimitare bunã faţã de ţesutudin jur; - atunci când existã, vizualizarea litiazei biliare şi a modificãrilor hepatobliare, acestea constituie indicii în plus. Aspectul şi evoluţia pot fi reversibile sause pot agrava. Pancreatita acutã necrotico-hemoragică - poate urma formei anterioare sau se poate descoperi ca atare de la început;

- histologic se evidenţeazã intra- şi extralobular zone de hemoragie şi necrozã realizâtosteatonecroza, indusã de cãtre sucul pancreatic, iar paracenteza poate pune în evidenţã lichid hemoragic cu picãturi de grãsime. Ecografic - apare mărirea de 2 – 3 ori a vlui pancreatic pe toatã întinderea sau pe un anumit segment. Structura este profundmodificată, aspectul devenind neomogen cu zone de hiperecogenitate date de prezenţahemoragiei şi zone transonice de necrozã, posibil cu striuri ecogenge la interior da

te de sfaceluri de parenchim autodigerat. Lichid peripancreatic. Dupã cca. 10 zile, când se produce colicvarea şi lichefierea completã, în zonele de necrozã apare pseudostul pancreatic, ca formã de evoluţie şi complicaţie a pancreatitei acute necroticohemoagice. Pseudochistul pancreatic apare ca o zonã transonicã imprecis, delimitatã de 3-6cm, la nivelul pancreasului sau în grãsimea peripancreaticã, ca urmare a citosteatonecrozei. Este faza de pseudochist imatur (tânãr). În evoluţia sa naturalã se poate drenar alteori se matureazã prinzând perete propriu şi devenind net delimitat. Bursa omentalã precum şi alte recese peritoncale chiar şi la distanţã (Douglas) vor fi ocupate de ccţii lichidiene – semn de mare gravitate. Alte semne de gravitate sunt reprezentatede apariţia icterului atunci când procesul inflamator se aflã în regiunea cefalicã a paeasului, cât şi de stază gastricã majorã. Procesul patologic pancreatic se poate însoţiatosplenameglie, colecţie pleuralã stângã, hidroureter sau hidronefrozã şi frecvent de localizat, ce îngreuneazã mult vizualizarea imagnii ecografice. Complicaţii: 1. Abces

ul pancreatic – cea mai redutabilã complicaţie, cu o mortalitate de 50%, apare prin suprainfectarea pseudochistului. Aspectul ecografic este identic cu cel al pseudochistului aşa încât diagnosticul se face greu, mai mult pe seama datelor clinice cu reactivarea semnelor ce altfel ar fi mers în platou (stare generalã alteratã, febrã, leucoitozã etc). În cazul suprainfecţiei cu anaerobi prezenţa imaginilor de tip aeric antideliv uşureazã diagnosticul. 2. Hemoragia - sucul pancreatic produs de elementele exocrin va duce la erodarea pereţilor vaselor cu apariţia zonelor de hemoragie atât în inteior spre pseudochist cât şi înspre exterior. Se pot realiza chiar formaţiuni pseudoanevismale datoritã acestor erodãri. 3. Migrarea pseudochistului - având uneori un„pedicul”l poate aluneca spre hilul splenic, spaţiu perirenal, epiplon sau spre micul bazin

Page 54: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 54/107

. 4. Ruptura pseudochistului - se poate face în Wirsung, când rarisim duce în mod fericit la vindecare spontanã. Ruperea în tubul digestiv duce la infecţie şi supuraţie, iareritoneu, la peritonită ambele cu evoluţie trenantã şi dificilã.

32

Page 55: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 55/107

11.2.2. PANCREATITA CRONICÃ - denumitã şi pancreatitã cronicã calcifiantã (PCC) sau litncreaticã, având în vedere numeroasele calcifieri. - etiologie: - 90% etilism, în 10% -hiperparatiroidism, forme de agregare familiară, malnutriţie, malformaţii pancreaticeetc. - morfopatologic: - atrofie a parenchimului nobil din care nu mai rãmân decât insule, restul fiind înlocuit de ţesut fibros ca urmare a unui proces de fibrozare treptată. Ea poate fi amorfă cu colagen sau prin depunere de celule ce se organizeazã (PMN, monocite). Precipitarea şi depunerea de calciu pe unele nuclee proteîce(posibil lactoferinã), duc macroscopic la triada: atrofie-fibrozã, calcifieri cu dilataţii în amone a ductului pancreatic, pânã la formarea de elemente chistice. Uneori pe acest fondde atrofie pot apare zone de hiperplazie a ţesutului fibros de aspect pseudotumoral când diagnosticul diferenţial faţa de o tumorã propriuzisã este greu mai ales că 5 –

n pancreatitele cronice degenereazã malign. Clinic la început modificãri nespecifice,scãdere ponderalã de multe ori fărã inapetenţă, dureri epigastrice cu iradiere posterioariţia scaunelor steatoreice şi a icterului tranzitoriu uşureazã diagnosticul. Simptomaologia treneazã timp îndelungat şi din când în când pe acest fond apar pusee acute de patitã. În aceste momente apar modificări ale probelor biologice (care de altfel pot finormale) similare cu cele din pancreatita acutã După ani de zile de evoluţie, se instalează o insuficienţă exo- şi endocrină. -Ecografic: - scădere în dimensiuni a pancrease toata întinderea sau pe un anumit segment; - creşterea ecogenităţii pancreasului, cu magini hipercogene milimetrice cu con de umbrã posterior (calcifieri) ce duc la obstruarea Wirsung-ului, cu dilataţii în amonte, până la formarea de adevărate chiste de enţie. Aceste calcifieri intra- extraductale nu sunt întotdeauna uşor de vizualizat datorită numeroaselor suprapuneri aerice, dar atunci când le bănuim, o radiografie abdominală simplă, ne poate fi de ajutor. Dilataţia Wirsung-ului este de regulă uşor vizibil

menul său atingând dimensiuni de peste 4-5mm, iar chistele de retenţie,de până la 3-4cmperioadele de acutizare pot apare zone de necrozã, cât şi pseudochiste ce complicã foare mult imaginea. Performantele ecografiei în diagnosticul pancreatitei cronice sunt mediocre, diagnosticul punându-se în numai cca. 60% din cazuri, ca urmare a abordului dificil al unui pancreas atrofic, a numeroaselor suprapuneri aerice din intestin, a tulburãrilor de tranzit, cât şi faptului cã simptomatologia clasicã este etalatmp (apare treptat). De multe ori sunt necesare investigaţii suplimentare: radiografia abdominalã simplã, CT, CERP, Wirsungografie. Ecografia rãmâne o metodã de bazã pentnitorizarea bolnavului, mai ales ţinând cont de

faptul cã frecvent neoplasmul pancreatic apare pe un fond de pancreatitã cronicã. 11.2.3. TUMORILE PANCREASULUI - benigne, foarte rare, nu se deosebesc net ecograficde cele maligne; - maligne mult mai frecvente, reprezintă l0% din cancerele digest

ive şi aproximativ 3% din totalul tumorilor maligne, ocupând dupã o statisticã americanocul 5 dupã cancerul pulmonar, de colon, sân şi prostatã; - exocrine - 90%, marea majortate fiind maligne; - endocrine - 10%. Tumorile maligne exocrine - histologic sunt reprezentate practic numai de adenocarcinoame (tubulare, papilare, coloide, chistice etc.) - apar frecvent la bărbaţi, peste 50 de ani, în douã treimi din cazuri pefond de pancreatitã cronicã. Dacã apar totuşi pe teren indemn, simptomatologia este nesecificã, cu fenomene dispeptice, tulburări de tranzit, dureri epigastrice, icter. Dacă formaţiunea este în capul pancreasului, diagnosticul este uşurat.de apariţia icterulaltfel putând trece luni de zile până la stabilirea diagnosticului. - clinic: tumorile cefalice dau semnul clinic Courvoisier - Terrier = hidrops nedureros, icter, emaciere. Corespondentul ecografic al acestui semn fiind: - hidrops nedureros, dilatarea căii biliare, prezenţa formaţiunii tumorale la nivelul capului pancreatic. - aspectul ecografic al tumorilor pancreatice este de zonă hipoecogenã, localizată undeva

la nivelul pancreasului, imprecis conturatã, iar dacã este de dimensiuni mari poateprezenta la interior zone transonice de necroză. În cca. 50% din cazuri localizareaeste la nivelul capului, în 20% din cazuri este la nivelul corpului, restul fiindsituate în coadã, regiunea istmicã, proces uncinat sau pluricentric. - cele cefalicedau rapid colestazã intra- şi extrahepaticã, dilatare concomitentã a Wirsung-ului, adesori hidrops şi stazã gastroduodenalã prin compresiune. - cele corporeale dau dilatareaWirsung-ului în amonte, cointeresarea vaselor mezenterice, splenice, tromboza deportă, pot invada stomacul sau colonul transvers. - cele de la nivelul cozii pot invada loja splenică sau spaţiul perirenal stâng. Diagnosticul este uşurat de apariţia aopatiei celio-mezenterice şi de metastazele hepatice eventual splenice. Apariţia pan

Page 56: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 56/107

creatitei acute pe fondul tumoral, în schimb îngreuneazã diagnosticul. Supravieţuirea l5 ani este precarã, chiar în condiţiile unui diagnostic precoce. Tumorile endocrine -apar mult mai rar comparativ cu cele exocrine (10%); - în proporţie de 85% sunt secretante, restul nesecretante sau cu secreţie nesemnificativã.

33

Page 57: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 57/107

- au un numitor comun din punct de vedere histologic – aspectul endocrinoid: regularitate mare celularã, vascularizaţie abundentã, depozite de amiloid. Prin procedee imunohistochimice se poate determina tipul exact al tumorii endocrine. În funcţie de secreţia hormonalã se descriu urmãtoarele categorii: - Tumori ortoendocrine - insulinom24, somatostatinom, glucagonom; - Tumori paraendocrine (nesidioblastoame) gastrinom25, ACTH; - Tumori plurisecretorii – Werner-Morisson26; - Tumori anacrine - asecretante sau cu secreţie nesemnificativã. - Gradul de malignitate al acestor tumorieste incert. Apariţia sau lipsa în timp a adenopatiei şi a recidivelor, lămuresc diagnoticul; - aspectul ecografic - formaţiune nodularã hipoecogenã, micã, localizată frecvena nivelul corpului pancreatic sau a cozii, bine delimitatã, uneori însoţită de o simptoatologie clinicã relevantã. Pentru diagnostic se recurge şi la CT unde la examinarea n

ativă se evidenţiază o zona hipodensă (20-30UH), comparativ cu restul parenchimului panreatic (cca. 50UH), iar după administrarea substanţei de contrast i.v. rezultă o intensă iodofilie, ajungându-se la o densitate de 120-150UH, faţă de restul glandei care devne de cca. 60-70UH. Tumorile nesecretante, silenţioase, se descoperă la dimensiuni mari, prin prezenţa de calcifieri hiperecogene cu con de umbră, şi necroze transonice neregulate. În multe cazuri pe lângă ecografie şi CT se mai impune Wirsungografia, puncţbiopsie ecoghidată, ecografia intraoperatorie. 11.2.4. CHISTELE PANCREATICE 1) Chistul pancreatic simplu: - rar întâlnit, reprezintă cca. 15% din toate leziunile chistice; - dimensiuni variabile, staţionare, descoperit cel mai adesea în copilarie; - aspect tipic de chist - zonã transonicã bine delimitatã cu perete propriu şi care spre desebire de alte formaţiuni chistice pancreatice, apare pe un pancreas perfect sãnatos(diagnostic diferenţial cu chistele de retenţie de pancreatita cronicã). 2) Chistadenoamele seroase (numite şi microchiste): - reprezintă cele mai frecvente chiste, 30 – 4

0%; - perfect benigne, sunt formaţiuni multiple, mici de 3 - 4 cm, ce pot avea lainterior calcifieri şi septe, uneori groase şi fibroase. 3) Chistadenoamele mucinoase: - formaţiuni chistice mari de pânã la 20cm. Se aseamãnã mult cu chistele seroase, daunt mai mari şi au un potenţial cert de malignitate. 4) Tumorile papilare chistice:- apar la femei tinere;24 25

- localizate în corpul şi coada pancreasului, ajung la o talie medie de 10cm; - aspect de formaţiune ecodensã datoritã elementelor papilare cu zone variabile hipoecogentransonice şi calcifieri în capsulã; - evoluţia este acea a unei tumori cu malignitate reusã. 5) Chistul hidatic: - foarte rar, sub 1 % din localizãrile din restul organismului; - aspect chistic perfect conturat, uni- sau multilocular; - frecvent însoţit şi de alte localizãri abdominale sau pulmonare. 6) Polichistoza pancreasului: - însoţeşte p

lichistoza renalã a adultului într-un procent de 10%. Remarcãm cã toate chistele pancretice cu excepţia celui hidatic, au o predominenţã femininã. 11.2.5. TUMORILE RARE ALE PNCREASULUI Teratoamele sau limfangioamele, sunt tumori foarte rare şi se prezintã sub aspecte chisticepolichistice cuprinse într-o tramã conjunctivã. Pot prezenta şi elemete calcare, mai ales teratoamele. Sarcoamele sunt mai adesea hiperecogene. În limfoame este vorba de o interesare ganglionarã peripancreatică şi cuprinderea în acel bloctumoral a pancreasului. Metastazele provenite din cancerul pulmonar sau cutanatsunt rare şi ele. Se prezintă ca imagini nodulare ,hipoecogene, mai mult sau mai puţinbine delimitate. Diagnosticul de certitudine este numai histopatologic. 11.2.6.Traumatismele pancreasului. - foarte rare faţă de traumatismele celorlalte organe abdominale; - pot apare rupturi marginale sau transversale; - aspectul este de zone hipoecogene cu alternând zone hiperecogene la interior, în hemoragiile recente. Dacă hematonul este mare, nu se mai poate vizualiza deloc pancreasul şi se impune CT.

insulinom - sindrom hipoglicemiant gastrinom - sindrom Zollinger-Elisson - hipersecreţie de gastrinã cu ulcere multiple 26 Wemer Morison - diaree apoasã, hipocalcemie, aclorhidrie

34

Page 58: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 58/107

CAPITOLUL 12SPLINA Afecţiunile proprii „intrinseci” ale splinei sunt rare, cu excepţia traumatismelr splenice, a abceselor şi infarctelor. Splina este în schimb cointeresată mai des în md secundar în cadrul hemopatiilor, a bolilor de sistem, a bolilor imunitare etc.,datoritã rolului important pe care îl are în hematopoieză, ca şi în reacţiile imune antase sau de altã naturã. Indicaţiile examinării ecografice a splinei decurg din cele de ai sus: - o suferinţã a splinei clinic bănuitã sau certã, cu sau fărã splenomegalie; - inţã de tip inflamator din vecinãtatea splinei; - traumatismele splinei sau traumatimele abdominale superioare sau ale bazei toracelui; - boli infecto-contagioase; -boli hematologice de orice naturã dar mai ales hemopatiile maligne; - bolile de sistem; - anemiile de cauză neprecizată; - sindrom febril prelungit: - hepatopatii cu

tulburarea circulaţiei splenoportale; - diverse parazitoze, micoze; - existenţa, cunoscută a unei tumori primare; - abcese intra- sau retroperitoneale; - stare post splenectomie; - realizarea unei puncţii eco-ghidate. Metode de examinare a splineiMetodele curente sunt: - ecografia - CT - IRM - Splenoportografia, care este însă riscantă şi în prezent a fost înlocuită de metodele imagistice moderne. Metodele radiologconvenţionale nu aduc informaţii cu excepţia descoperirii calcifierilor localizate sau diseminate. Dintre toate metodele menţionate, ecografia este de primă intenţie şi chir de elecţie, ea reuşind să rezolve diagnosticul în 4/5 din cazuri. Avantajele examinărecografice: - metodă foarte accesibilă; - cost redus; - totală inocuitate; - lãmureşte gnosticul în proporţie de 80% şi face corelaţie cu starea celorlalte organe abdominaleLimitele examinãrii ecografice: Uneori splina nu poate fi abordată suficient datorităaerocoliei flexurii stângi, a unor formaţiuni mari din vecinatatea splinei, a lipseide cooperare a pacientului. Tehnica de examinare a splinei - examinarea splinei

nu necesită o pregătire specială totuşi dacă pacientul prezintă aerocolie marcată la nflexuri stângi se pot administra absorbante.

- poziţia bolnavului este deobicei de decubit dorsal, decubit lateral drept, decubit oblic drept sau chiar oblic stâng. De menţionat că splina reprezintă o fereastră penexaminarea cozii pancreasului şi a rinichiului stâng. - abord lateral stâng în spaţiultercostal 10-11; - direct în hipocondrul stâng numai în caz de splenomegalie; - se facsecţiuni frontale, longitudinale, oblice şi transversale până se vizualizează toată sphilul şi organele din jur. Obligatoriu inspirul profund şi blocat (manevra Valsalva); - transductor de 3,5MHz Examinarea Doppler duplex color poate completa examinarea în modul B. 12.1. ASPECTUL SPLINEI NORMALE - este un organ parenchimatos în formã de segment de sferã sau bob de fasole, cu structurã omogenã; - conturul extern este onvex, net trasat, înconjurat de diafragm, iar conturul intern, concav, reprezenta

t de hil, este mai puţin net; - ecogenitatea splinei este mai mică decât cea a ficatului, dar mai mare faţã de cea a parenchimului renal; - la nivelul hilului apar zone transonice, rotunde sau tubulare - vasele splenice; - dimensiunile sunt în medie: -ax lung 12-13cm; - ax antero-posterior 6-7cm; - ax transversal 3-5cm; - se considerã splenomegalie „patentã” depãşirea cu peste 2cm a acestor limite; - raporturi - curagmul şi plãmânul stâng, cu rinichiul stâng, cu coada pancreasului, cu flexura stângã ului. 12.2. AFECŢIUNILE LOCALIZATE ALE SPLINEI 12.2.1. TRAUMATISMELE SPLINEI Leziunile traumatice ale splinei sunt cele mai frecvente şi grave afecţiuni „intrinseci": -rupturile splinei pot fi parţiale, marginale, totale sau zdrobiri-laceraţii. Zonelelezate apar hipoecogene, chiar transonice, adeseori neomogene. În timp, zona poate deveni hiperecogene şi apoi treptat transonică datorită modificărilor suferite de sâne extravazat. - hematoamele subcapsulare apar ca zone hipoecogene-transonice, mai mult sau mai puţin întinse care coafează splina, ce în rest poate avea un aspect norm

l; - hematomul extracapsular perisplenic însoţeşte de obicei leziunile splenice, deşi ete posibil ca splina sã aibă un aspect ecografic normal. Sângele, cu aspect transonicse acumuleazã în spaţiul perisplenic; - hemoperitoneul însoţeşte leziunile traumatice alinei în care s-a realizat efracţia capsularâ. Sângele cu aspect lichidian, transonic, u trebuie cãutat numai în spaţiul perisplenic, supramezocolic, ci şi în Douglas, posibiiind ca uneori sã fie gãsit numai la acest nivel. Menţionãm cã rupturile splenice pot eua în doi timpi dacã hemoragia se accentuează după o perioadã

35

Page 59: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 59/107

Page 60: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 60/107

de acalmie. Deasemeni, trebuie ţinut cont că rupturile pot apare „spontan" fărã traumatsesizabil clinic, uneori pe fondul unei splenopatii sau hemopatii preexistente.12.2.2. ABCESUL SPLENIC - este cea mai frecventă afecţiune localizată după traumatismeDealtfel el poate fi secundar unui traumatism, unui infarct, unei septicemii, unei infecţii de vecinătate sub- sau supradiafragmatice, poate apare la taraţi, drogaţi,persoane infectate cu HIV etc.; - ecografic se prezintă ca o zonă hipoecogenătransonicăneomogenă, cu posibile imagini hiperecogene la interior, antideclive, cu con de umbră cu reverberaţii, în infecţiile cu germeni anaerobi, cu sfaceluri etc. Pereţii groşne trasaţi, indică tendinţa de localizare. - dacă zonele sunt imprecis conturate.vorbimdespre un flegmon al splinei; - se poate însoţi de o colecţie pleurală stângă în cantita, uşor vizibilă ecografic. 12.2.3. INFARCTUL SPLENIC - apare în boli neoplazice de ve

cinătate; - în condiţii de hipertensiune portalã; - în leucemii; - în endocarditã infecancreatitã acută etc. Ecografîc: - aspect normal în primele 12-24 ore, urmat în mod clade apariţia unei imagini hipoecogenge triunghiulare cu vârful în hil şi baza pe conturl exten. În timp, zona devine parenchimatoasã, ecogenã, chiar calcarã. Există şi leziunpice, în vecinătatea hilului. Uneori evoluţia duce la apariţia unei imagini pseudochistce. 12.2.4. CHISTUL SIMPLU (ADEVÃRAT) Este congenital şi asimptomatic. Aspectul estecel tpic de chist, ca zona transonică, perfect omogenă, bine delimitată printr-un finperete propriu, cu întărire acustică posterioară. Pot apare travee intrachistice date e hemoragii sau se poate infecta, când se confundă cu un abces şi chiar devine abces.Probleme de diagnostic diferenţial sunt cu pseudochiste pancreatice migrate sau chiste renale extrarenalizate spre splina. 12.2.5. CHISTUL HIDATIC SPLENIC Este foarte rar. El însoţeste alte localizări de chiste hidatice. Poate fi uni sau multilocular cu celule fiice şi conţinut transonic; este bine delimitat. În timp poate evolua sp

re un conţinut parenchimatos neomogen şi calcifieri („chist bãtrân”), luând aspect pseual. 12.2.6. TUMORILE SPLENICE MALIGNE PRIMARE ŞI SECUNDARE l. Limfoamele Fie ele primare sau cu determinare secundară în splinã, constituie cele mai frecvente înbolnãvir

maligne. Mai adesea aspectul este de imagini nodulare hipoecogene pe fond de moderatã splenomegalie. Existã şi forme de splenomegalie difuză în limfoamele non Hodgkinvizualizeãzã concomitent prezenţa adenopatiei şi interesarea altor organe abdominale. . Sarcoamele splenice. Sunt rarisime şi destul de greu de diagnosticat, neavând o imagine ecograficã specificã. Apar ca: zonã macronodulara, parenchimatoasă, hiperecogenã mogenã, bine delimitatã. 3. Hemangioame şi limfagioame splenice. Când sunt mici au struturã capilarã şi ca urmare a multiplelor interfeţe, apar ca imagini nodulare, hiperecogne, bine delimitate. Când sunt mari, de tip cavernos, sunt formate din adevãrat pungi sanguine sau de limfă, transonice polilobate. 4. Metastazele. Deşi mai rare ca în al

te organe abdominale, constituie totuşi după limfoame, cea mai frecventã dintre neoplaziile maligne. - Melanomul este cauza relativ frecventã a determinărilor secundare.Apar ca imagine mixtã, în „sită”. - Sfera digestivă, colonul şi stomacul, dau diseminãre hiperecogene. - Cancerul de sân dã metastaze cu aspect chistic, datoritã necrozei nodulilor metastatici. - Sfera genitalã, plãmânul, sfera ORL, dau mai degrabã metastaze pin noduli hipoecogeni. Metastazele nu au o specificitate prin aspectul lor încât este obligator de descoperit tumora primarã. Descrierea aspectelor de mai sus este numai orientativă 12.2.7. CALCIFIERI SPLENICE Sunt în general leziuni cicatriciale care se descoperã întâmplãtor. Nu constituie o raritate. Ele pot fi: - localizate dupã infte splenice, chiste hidatice, abcese drenate, hematoame; - diseminate, milimetrice, dupã antecedente de TBC, histoplasmoză, brucelozã 12.3. AFECŢIUNI DIFUZE ALE SPLINEBolile difuze ale splinei se caracterizează de obicei prin splenomegalie. 12.3.1.LEUCEMIA MIELOCITARÃ CRONICĂ Splina este gigantă, hipoecogenă, omogenă, fără noduli. U

poate fi hiperecogenă. 12.3.2. LIMFOAME HODGKIN ŞI LIMFOAME NON HODGKIN (LH ŞI LNH) Aspectul ecografic este mai adesea de splenomegalie omogenã iar alteori ca noduli hipoecogeni sau chiar hiper- sau izoecogeni, însoţiţi de splenomegalie LHN poate avea deasemenea formã difuză cu nodulihipo- sau hiperecogeni.

36

Page 61: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 61/107

12.3.3. ALTE AFECŢIUNI DIFUZE ALE SPLINEI CARE SE ÎNSOŢESC DE SPLENOMEGALIE Bolile hematologice, anemii, boli infectocontagioase, colagenoze, bolile metabolice cu diverse tipuri de tezaurizare (Gaucher, Nieman-Pick etc.), modificãrile splinei din cadrul HTP, a trombozei splenoportale, reprezintã afecţiuni difuze ale splinei cu splenomegalie. Splenomegalia nu are nici o specificitate aşa încât ea nu permite elucidarea cauzei, dacã nu avem şi o altã leziune de organ în abdomen ce poate fi descoperitã tecografic (cirozã, HTP, trombi splenoportali etc.) sau dacã nu putem face o conexiune clinicã şi de laborator cu boala de bazã. Singura ce poate sugera diagnosticul estesplenomegalia din leucemia mielocitarã cronicã pentru cã, în acest caz, de obicei splineste gigantã şi perfect omogenã. 12.4. SPLINA MOBILÃ ŞI TORSIUNEA PEDICULULUI SPLENIC ativ frecventã la copii, înainte de consolidarea ligamentelor splenice. Loja splenicã

este vidã, splina pozatã chiar în micul bazin, deformatã, hipoecogenã, heterogenă, datolburărilor circulatorii provocate de torsiunea pediculului. 12.5. ANOMALII SPLENICE Splinele accesorii, adesea descoperite întâmplãtor, sunt prezente la 1/3 din populaţi. Ele se situeazã în vecinãtatea hilului splenic, având aspect parenchimatos de 2 - 4cmrotund - ovoidal, bine delimitat. Se hipertrofiazã remarcabil după splenectomii. Asplenia, polisplenia sunt curiozitãţi de excepţie.

CAPITOLUL 13 ECOGRAFIA TUBULUI DIGESTIV Investigarea paraclinicã imagisticã a tubului digestiv trebuie sã ne informeze asupra lumenului, a peretelui şi a elementelor devecinãtate. Radiologia clasicã, prin mono sau dublu contrast a rãspuns în mod satisfacr la primele două probleme, dar în prezent este cert depãşitã de metodele endoscopice re sau virtuale (endoscopia virtualã, colonoscopia virtualã, au fost descrise la capitolul „Metode imagistice”). Evident nici contrastul intraluminal sau endoscopic nu p

ot vizualiza situaţia perilezionalã externã, aceasta fiind apanajul ecografiei, CT şi IM. Aceste din urmã metode pot deci vizualiza conţinutul, grosimea şi structura peretelui tubului digestiv, dar în egalã mãsurã aratã şi starea elementelor anatomice de vecinacest context, ecografia tubului digestiv considerãm cã trebuie conceputã şi abordatã uã maniere distincte: 1) examinarea de rutinã, cu un transductor de 3,5MHz, implicitã şobligatorie în cazul ecografiei abdominale generale. 2) examinarea „ţintitã" a tubuluidigestiv, dupã o riguroasã pregãtire, efectuatã atât nativ, cât şi dupã umplerea cu conhidian prin ingestie, pentru stomac şi clismã, pentru colon (hidrocolonosonografia).Aceastã a doua manierã de abordare implicã examinare transabdominalã (cu transductor d3,5MHz, de 5MHz, sau 7,5MHz), sau o examinare ecoendoscopicã transesofagianã, respectiv transrectalã (cu transductori de mare frecvenţã, de 10÷12MHz). Aceste examinãri neitã pe lângã aparaturã, o pregãtire specialã a bolnavului, dar şi cunoştiinţe şi o abiltã din partea ecografistului. Fiind vorba de un compendiu de ecografie generalã, noi

vom aborda numai prima manierã de lucru, precizându-i posibilitãţile şi limitele. Chiaabordul transabdominal al tubului digestiv, tehnica de examinare ecografică esteoarecum diferită faţă de examinarea celorlalte organe abdominale, un loc esenţial în mara de lucru fiind reprezentat de „palparea cu transductorul” a zonei pe care o examinăm. Compresibilitatea cu ztransductorul a zonei de interes ne poate aduce informaţii valoroase, cu certă importanţă în diagnostic. În condiţii normale structurile digestimomentul apăsării cu transductorul, sunt mobile, comprimabile, lipsite de rigiditate, putând fi îndepărtate unele de altele la apăsarea progresivă, lentă şi fermă a unei re asemenea în condiţii normale nu există puncte dureroase la „palparea” cu transductoru13.1. ASPECTUL ECOGRAFIC AL TUBULUI DIGESTIV NORMAL Tubul digestiv în vacuitate, înrepleţie naturalã sau cu stomacul dupã ingestie voluntarã de apã (cerutã de ecografist)te fi examinat satisfãcãtor dacã gãsim o „fereastrã ecograficã" corespunzãtoare. Ecourirealizate au o valoare diagnosticã de cele mai multe ori remarcabilã. Se pot astfel

evidenţia aspecte

37

Page 62: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 62/107

din domeniul urgenţelor, a proceselor neoplazice sau inflamatorii, a malformaţiiloretc. Ecografia permite studiul pereţilor, conţinutului şi peristalticii tubului digestiv. De asemenea trebuie să urmărim ecografic şi aspectul structurilor înconjurătoare, pum şi răsunetul la distanţă al modificărilor semnalate. Peretele digestiv Are o grosimesub 4mm. În repleţie, peretele va fi mai subţire. Indiferent de regiunea examinatã, tuul digestiv prezintã grosime şi structurã parietalã practic identice: mucoasã, submucoauscularã şi seroasã. Ecografic acestea se traduc în urmãtoarele cinci traturi succesive) un strat hiperecogen intern (lumen), care chiar virtual conţine o finã cantitate linearã de secreţie şi aer; 2) un strat hipoecogen - de sub 1mm dat de mucoasa bogat vascularizatã; 3) un strat hiperecogen - de pânã la 2mm dat de submucoasã, ceva mai densãai groasã; 4) un strat hipoecogen - de cca. 1mm, dat de muscuoasã, deasemeni bogat v

ascularizată; 5) ultimul strat extern hiperecogen - de cca. 1mm al seroasei mai ecodensã faţã de celelalte. Pliurile mucoasei au un aspect diferit în funcţie de segmentomacul are pliuri rare, proeminente. În duoden şi jejun sunt pliuri subţiri, efilate (valvule conivente). Ileonul are pliuri de aspect asemănător, dar ceva mai subţiri şi marare. Colonul prezintă pliuri groase, ecogene (haustre), mai bine vizualizate lanivelul colonului descendent. Lumenul tubului digestiv Lumenul are dimensiuni variabile în funcţie de segment şi faza de contracţie sau de relaxare. Lumenul, virtual îacuitate, va putea ajunge când are conţinut, la un diametru de mai mulţi centimetri. Conţinutul poate fi transonic, parenchimatos sau mixt. Esofagul are un lumen virtual, ecogen. Stomacul prezintă un lumen ecogen, cu aspect de structură lineară, ecogenă, faza de vacuitate sau de contracţie şi un lumen cu conţinut mixt, neomogen, de până la 7cm în faza de distensie alimentară. Tot în faza de distensie intestinul subţire are ulumen normal de 1 - 2cm, iar colonul un lumen de 2 - 4cm. Conţinutul tubului dige

stiv Poate fi gazos, lichid sau solid, fiind variabil în funcţie de segment şi perioada digestivă. Esofagul este fără conţinut. Stomacul are conţinut gazos la nivelul fornixi şi mixt la nivelul corpului. Antrul „á jeun” este fără conţinut, postprandial conţinusolid. Intestinul subţire are conţinut mixt, predominant lichidian. În colonul ascendent şi transvers conţinutul este mixt, predominant gazos şi solid, în timp ce conţinutuolonului descendent este tot mixt, dar predominant cu schibale (structuri ecogene cu con de umbră posterior, ce pot îngreuna investigarea ecografică). Peristaltica tubului digestiv Toate segmentele tubului digestiv sunt animate de contracţii şi relaxãri, de unde peristaltice de frãmântare şi progresie a conţinutului (mai mult sau mai puţfrecvente în funcţie de regiune). Ea este

variabilă de asemenea în funcţie de segment sub aspectul ritmicităţii, amplitudinii şi ităţii Esofagul este fără peristaltică decelabilă. Stomacul are o peristaltică permanen

tracţii pe minut), mai energică la nivel antro-piloric (segmentul de pulsiune), faţă decorpul gastric (segmentul de stocare). Intestinul subţire are o peristaltică permanentă, ritmică şi intensă. Colonul este caracterizat de mişcări lente, de ritmicitate maimai evidente pe colonul descendent Ecografic este posibilã şi necesarã aprecierea elementelor adiacente tubului digestiv şi anume: peritoneu, mezouri de acolare, epiplon, cavitatea peritonealã, ţesutul grãsos limitrof, vase şi ganglioni, care menţionãm îse vizualizeazã numai în condiţii patologice. 13.2. MODIFICÃRI PATOLOGICE ELEMENTARE ALTUBULUI DIGESTIV Aceste modificãri pot fi catalogate astfel: a) parietale; b) intraluminale; c) de motilitate; d) perilezionale. Îngroşarea parietală şi modificări ale ucturii parietale: Un perete de peste 5mm este considerat patologic. Un perete de 5÷10mm grosime, întâlnit pe o distanţă relativ mare, de mulţi centimetri, cu structurietală omogenă, hipoecogenă, laminară, cu o diferenţiere anormalã, dar existentã a stra, cu circumferinţa simetrică, cu lumen central, cu pliuri dipărute, cu posibile mici c

olecţii de vecinătate (lichid de reacţie), semnificã un proces inflamator. Un perete depeste l0mm, pe o zonã limitatã (în funcţie de gradul de extindere al leziunii), cu strutură parietală predominant hipoecogenă, eventual neomogenă, nelaminară, cu modificãri cferenţiale asimetrice, cu dispariţia stratificării normale, cu lumen în general excentrc, hiperecogen, cu aspect rigid, permanent, imobil (aspect „în cocardă” , „reniform”, „h”), cu posibile adenopatii de vecinătate, semnifică un proces neoplazic. Mai pot fi şialte cauze de îngroşare parietală cum ar fi diverse obstacole, staza vasculară şi limfaischemia, hipertensiunea portală. Vizualizarea acestor modificãri poate fi mai elocventã în cazul unei umpleri artificiale cu apã a lumenului, dar mai ales la ecografiaendoscopicã. O modificare strict limitatã a peretelui, de ordinul milimetrilor, mani

Page 63: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 63/107

festatã printr-o zonã hiperecogenă fixã cu reverberaţii, indică de regulã o soluţie de ate a peretelui, reprezentatã de o nişã benignã sau malignă . Modificarea lumenului şi tului tubului digestiv Dilatarea apare în caz de obstacol extrinsec sau intrinsec,pareze intestinale, respectiv inflamaţii, tumori, compresiuni externe. Conţinutul patologic al tubului digestiv poate fi transonic sau parenchimatos. Cum un astfelde conţinut poate exista şi în condiţii normale, la examenul nativ, diferenţierea întrologic şi normal este foarte dificilã dacã nu imposibilã.

38

Page 64: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 64/107

Volumul mare al unui astfel de conţinut, persistenţa anormalã a imaginii, sunt elemente sugestive, dar nu sigure. În faza iniţială a unui sindrom ocluziv apare un exces deconţinut, cu peristaltică marcată, cu aspectul de „fulgi de ninsoare”, aspect însoţit distaltică accentuată. Tot un conţinut abundent, cu resturile alimentare depuse sub formă de sediment, dar cu peristaltică absentă, indică faza de decompensare a unui sindromocluziv. Dacã se vizualizeazã nativ (rarisim) sau dupã evacuarea segmentului şi umplereartificialã cu lichid, în lumen o imagine parenchimatoasã persistentã, nedeplasabilã, aatã de perete, semnificaţia este de formaţiune vegetantã. Modificările de motilitate a ului digestiv Aşa cum am menţionat anterior, toate segmentele tubului digestiv suntanimate de mişcări peristaltice. Lipsa de peristaltism este de cele mai multe ori însoţtâ de lipsa de compresibilitate sub transductor a unei zone din tubul digestiv, su

gerând rigiditatea de cauză inflamatorie sau neoplazică. Modificările exterioare perileionale. Perilezional trebuie să cercetăm modificări ale peritoneului, ale epiplonului,ale ţesutului grăsos şi ale ganglionilor. Modificările exterioare perilezionale se trauc prin: -apariţia de colecţii lichidiene limitate sau extinse; -creşterea ecogenităţiitului grăsos adiacent; -îngroşarea şi creşterea ecogenităţii peritoneului parietal, visa mezourilor şi a epiplonului, care înglobează segmentul patologic într-o masă ecogenă oza ţesutului grăsos); -şorţul epiplonoic tinde să izoleze zona aflată în suferinţă (maecogenă, slab delimitată, care circumscrie zona lezată), producând o aglomerare de anseuneori cu o reacţie exudativă, cu acumulare de lichid periintestinal; -conglomerarea anselor intestinale, mai adesea în procese inflamatorii, cu aspect de coagularea anselor care nu se mai deplasează independent , ci au o mişcare în bloc; -fixare laperetele posterior a unor anse intestinale sau a stomacului, mai adesea. în procese neoplazice; -vizualizarea ecograficã a ganglionilor, posibilă peste 0,5 - 1cm, însea

mnă prin definiţie adenopatie. Ganglionii sunt vizibili doar în condiţii patologice. Apr ca stucturi nodulare, bine delimitate, uneori cu caracter policiclic, cu dimensiuni peste 5mm. Ganglionii inflamatori sunt în general ovalari, omogeni, mai ecogeni, mai slab delimitaţi. Ganglionii tumorali sunt de obicei rotunzi, neomogeni, hipoecogeni, net delimitaţi. Semnele mai sus enumerate nu permit prin ele însele precizarea naturii. Aceasta este posibilã numai dacã ele sunt asociate la o leziune de organ ,„quasi" patognomonicã. 13.3. MARILE SINDROAME ALE TUBULUI DIGESTIV Considerãm cã rin ecografie transabdominalã existã şanse reale de a evidenţia şi diagnostica urmãtoarindroame: sindromul de hipersecreţie şi

stazã, sindromul tumoral, sindromul inflamator, sindromul malformativ şi sindromul peritoneal 1. Sindromul de hipersecreţie şi stazã Distensia lumenului unui segment digestiv prin umplerea lui excesivã cu lichid poate fi consecinţã a hipersecreţiei sau/şi s

ei secundare unui obstacol. Nu este exclusã nici atonia ca urmare a unei pareze parietale. În toate cazurile de diverse localizãri şi etiologii, imaginea ecograficã estede lumen mult destins, cu conţinut lichidian (transonic). Hipersecreţia apare în stomac în caz de boală ulceroasă, gastrită, fumat etc. Hipersecreţia intestinală apare în gaterocolite, sindroame de hipersecreţie enterală, sindroame malabsorbative etc. La nivelul colonului hipersecreţia o întâlnim în diaree masivă, administrarea de laxative etPereţii îşi pãstreazã grosimea şi stratificarea normalâ. Existã însã şi posibilitatea sile unei distensii importante. La nivelul stomacului hipersecreţia şi staza sunt frecvente în ulcerul duodenal, chiar şi în cazul când nu se realizeazã un obstacol. În cazei stenoze lichidul de stazã va fi neomogen, cu resturi alimentare, cu aspect clasic descris mai ales radiologic de „fulgi de zãpadã", cu îngroşarea pereţilor stomacului10mm). Urmãrindu-se în timp aspectul se poate stabili gradul de insuficienţã evacuatore gastricã. În condiţii de decompensare peristaltica devine absentă, iar resturile alim

ntare sunt depuse sub formă de sediment în porţiunea declivă a stomacului. La nivelul itestinului, staza este mai adesea consecinţã a unui obstacol. Totuşi, unele procese inflamatorii sau leziuni ischemice ale vaselor mezenterice, se pot însoţi de dilatãri şi ipersecreţie importante, deci cu un conţinut transonic, cu abolirea peristaltismului. 2. Sindromnl tumoral Este realizat de neoplazie celularã ce poate îmbrãca o formã proruzivã (vegetantã) sau infiltrativã. Leziunea protruzivã, vegetantã, ecografic apare canodul parenchimatos, hipoecogen, omogen, alteori, la dimensiuni mai mari, hiperecogen, neomogen datoritã exulceraţiei sau necrozei. Conturul poate fi invadant spreorganele vecine şi peritoneu. Forma infiltrativã duce la îngroşarea peretelui peste 10m pe o întindere de câţiva centimetri, simetric sau asimetric, cu dipariţia stratificaţ

Page 65: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 65/107

, cu un perete global hipoecogen, rigid, lipsit de peristaltism. La nivelul stomacului se poate observa oricare dintre aspecte menţionate mai sus. La nivelul intestinului subţire sau al colonului, întâlnim mai frecvent imaginea „pseudo renalã”, adichiperecogenã centralã a lumenului, înconjuratã de inelul voluminos, parenchimatos, hipocogen al tumorii propriu-zise. Tumorile benigne, foarte rare, sunt de dimensiunimici, bine conturate, cantonate în lumenul peretelui gastric sau intestinal. Suntdate de lipoame, mioame, polipi etc. Tumorile maligne reprezentate de adenocarcinoame, limfoame, sunt foarte asemănătoare. Cu toate acestea, un semn distinctiv arfi faptul că îngroşarea hipoecogenă parietală în cazul limfomului nu duce la stenoza luui, ci la lărgirea lui, aspectul fiind

39

Page 66: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 66/107

patognomonic pentru limfom, acesta fiind singura tumoră malignă a tubului digestiv care nu stenozează lumenul. Sarcoamele apar mari şi heterogene. Metastazele apar ca lezini nodulare, hipoecogene parietale, multiple, cu fenomen de stenozã consecutivã.Indiferent de tipul şi localizarea tumorii, trebuie urmãrite ecografic eventualele adenopatii, cointeresãri vasculare, peritoneale, metastaze în viscerele abdominale. 3. Sindromnl inflamator Din punct de vedere ecografic se caracterizeazã tot prin îngroşare parietalã, dar de mai micã anvergurã (5÷9mm). Stratificarea poate fi menţinutã satã de o structurã hipo- sau hiperecogenã (deci cu pierderea diferenţierii). Leziunea setinde în general pe mai mulţi centimetri decât în cazul leziunii neoplazice. Supleţea petalã şi peristaltismul pot fi diminuate sau absente, mai ales în formele cronice. Diagnosticul este destul de dificil. La nivelul stomacului: poate fi diagnosticatã ma

i cu seamã gastrita Ménétrier: perete îngroşat difuz la nivelul mucoasei şi submucoaseiecogen, dar cu supleţea şi peristaltismul păstrate. Certitudinea este datã de gastrofiroscopie şi biopsie. La nivel enterocolic, procesele inflamatorii sunt numeroase:Ecografia aduce informaţii orientative, certitudinea fiind datã de biopsie. Se caracterizeazã prin îngroşare parietalã globalã, hipoecogenã în prima fazã, hiperecogenã tara lumenului, perete rigid, fărã peristaltism, cu ulceraţii şi traiecte fistuloase, chiaabcese pericolice. Boala Crohn Maladia Crohn (ileita granulomatoasã) cu localizare ileocecalã în 70% din cazuri, poate fi şi strict ilealã sau sã intereseze mai multe zcolice. Ecografic avem următoarele aspecte: -Întindere segmentară (sub 5cm); -Interesarea tuturor straturilor cu dispariţia diferenţierii dintre acestea; -Aspect de stenoză cu micşorarea lumenului în zona lezată şi dilatarea lumenului, asociată cu creşteretalticii în amonte; -Abcese perilezionale, paraintestinale (minime colecţii în jurul ansei cu posibile traiecte fistuloase ce se pot închista sau pot fuza într-o colecţie m

ai mare în micul bazin, interileal sau tegumentar); -Organizarea fibroasă, ecogenă a grăsimii peritoneale şi mezenterului în jurul zonei afectate; -Îngroşarea uneori marcatăretelui (8÷15mm); -Rigiditate la compresie cu transductorul; -Lumen aerat; -Peristaltică absentă; -Asect simetric, concentric (semnul „ţintei”); -Adenopatii variabile. Rocolita ulcero-hemoragică Rectocolita ulcero-hemoragicã este localizatã în proporţie de% pe colonul stâng şi totdeauna (100%) prinde rectul; Ecografic se caracterizează prinurmătoarele aspecte: -Localizare extinsă (posibil tot colonul);

-Interesează doar mucoasa (care devine hipoecogenă, submucoasa rămânând hiperecogenă); a stenozei; -Lipsa abceselor paraintestinale (acestea pot totuşi să apară în cazuri foate severe cu perforaţie şi peritonită consecutivă); -Fără organizarea ecogenă a grăsimieale; -Îngroşare mai redusă a peretelui faţă de boala Crohn (sub 10mm); -Fără rigiditattă; -Lumen fără aspectul de aerare excesivă; -Peristaltică redusă sau absentă; -Aspect

c, concentric; -Adenopatii variabile. Tuberculoza ileocecală Tuberculoza ileocecală- are o localizare similarã cu cea a maladiei Crohn, cu îngroşare parietalã hipoecogenãentionăm următoarele aspecte pe care le putem vizualiza ecografic: -Adenopatii rotunde, voluminoase, cu necroză centrală, sub formă de importante mase ganglionare cu ganglioni mari, foarte hipoecogeni. -Colecţie moderată în peritoneu, uneori cu membrane flotante, alteori colecţii lichidiene multiple, intercomunicante prin traiecte fistuloase în zona ileocecală -Îngroşarea parietală, hipoecogenă interesează mucoasa şi evenucoasa, dar nu intereseazã seroasa. -Mucoasă îngroşată moderat, hipoecogenă, uneori cu eraţii. -Dilatare a ileonului terminal cu peristaltică deosebit de accentuată. -Prin hidrocolonosonografie se poate pune în evidenţă valva ileocecală îngroşată şi cu suprafată. -Mobilitatea şi elasticitatea parietalã sunt pãstrate. Colite infecţioase Apar în ct infecţios şi epidemic (Shigella, Salmonella, Yersinia), cu debut brusc, febră, colici abdominale, diaree, uneori hemoragii), în special la nivelul colonului descenden

t şi sigmă. Sunt caracterizate prin: -Adenopatii ovalare, hipoecogene; -Colecţie uşoarăar moderată, vizibilă interileal şi în Douglas; -Mucoasă îngroşată moderat, hipoecogenăexulceraţii; -Dilatare la distanţă a intestinului subţire cu peristaltică accentuată. ndromul malformativ Malformaţiile tubului digestiv - devin urgenţe în cazul perforaţiilr, atreziilor sau stenozelor instalate încã în viaţa intrauterinã şi care se manifestã e. Ele se pot descoperi prin ecografia fătului în ultima perioadă a sarcinii ca de exemplu stenoza hipertroficã a pilorului, stenoza lui D2, care în amonte induc două sau trei imagini transonice (bulbul duodenal şi stomacul plin cu lichid); 5. Sindromulperitoneal Iritaţia peritoneală apare în cadrul unor soluţii de continuitate (ulcer perorat), a unor inflamaţii severe, sau în cazul unor impregnări maligne. Se poate consta

Page 67: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 67/107

ta atât lichid liber în peritoneu cât şi mici bule de gaz, hiperecogene situată pe peree anterior al

40

Page 68: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 68/107

abdomenului (în decubit dorsal) sau interhepatodiafragmatic (în ortostatism), indicîndun pneumoperitoneu. 13.4. EXAMENUL ECOGRAFIC TRANSABDOMINAL AL URGENŢELOR TUBULUIDIGESTIV Examenul radiografic clasic în ortostatism, precum şi contrastul intraluminal iodat, trebuie obligator asociate ecografiei transabdominale. Acest cuplaj permite un diagnostic rapid şi exact. Cauzele ocluziei intestinale pot fi: tumori,invaginaţie, încarcerare, aderenţe, corpi străini, fistule entero-enterale, fistule bilo-digestive, colică renală cu ocluzie dinamică, apendicită, pancreatită, diverticulităzia intestinală poate fi mecanică (peristaltică vie), sau dinamică (peristalică abolităazul unui sindrom ocluziv intestinal putem vizualiza ecografic următoarele aspecte: - lumen intestinal lărgit - intestin subţire peste 2cm, colon peste 4-5cm, cu peristaltism accentuat în ocluziile mecanice şi diminuat în cele dimamice; - în aval de seg

entul destins în cazul ileusului mecanic se poate vizualiza o formaţiune tumoralã, unhematom parietal intestinal, un corp strãin sau o invaginaţie; - în amonte se poate observa o îngroşare a pereţilor tubului digestiv (sub 10mm); - Invaginaţia este cu situaţileocecalã în proporţie de 80-95%, mai frecventã la copii, are aspectul ecografic pe seune transversalã de „dublã ţintã” sau „cocardã”, iar pe secţiune longitudinalã, de ,,satatea urgenţele tubului digestiv găsim o oarecare cantitate de lichid în caviatea peritonealã În cazul unui sindrom peritoneal avem unele particularităţi. Pe lângã o ecografdominalã de ansamblu, trebuie sã se îndrepte atenţia şi asupra stomacului, care poate penta o mică imagine hiperecogenã, ancorată în grosimea peretelui gastric, cu con de umbcu reverberaţii. Aceasta mai adesea reprezintã o nişă. În continuare, trebuie sã cãutãmsibil sã evidenţiem, mici bule de gaz, hiperecogene, pe faţa inferioară a ficatului şi peretele anterior al abdomenului dacă bolnavul stă în decubit dorsal. Bulele le găsim iterhepatodiafragmatic dacă pacientul este în ortostatism. Semnificaţia este de pneumop

eritoneu spontan consecutiv unui ulcer perforat. Ischemiile intestinale acute constituie unele din marile urgenţe. Ischemiile arteriale induc o îngroşare parietalã hipecogenã, uni sau multi segmentarã, cu intestin rigid, complet imobil. Este posibilã şi mare distensie lichidianã când peretele va apare subţiat, eventual cu bule de aer datoritã necrozei ischemice, bule ce pot fi regãsite în circulaţia venoasa până la nivelulei, iar în faze avansate găsim lichid peritoneal şi ansa necrozată. Fluxul Doppler are viteză mult crescută. Ischemia venoasã se caracterizează prin perete mult îngroşat şi gen (mai ales la nivelul stratului mucos) şi prin tromboză portală extinsă. Lichidul inraluminal este abundent în cazul ambelor ischemii. Ecografia Doppler evidenţiazã oprirea fluxului şi trombul, mai ales cel venos.

În perforaţia intestinală avem o colecţie în vecinătatea intestinului în context traumachemic, diverticul, corp străin. Apendicita acutã este cea mai frecventã dintre urgenţe

în care radiologia clasicã nu aduce informaţii decât eventual în stadiul complicaţiiloendicele normal s-a convenit în prezent, cã poate fi evidenţiat ecografic cu o tehnicã decvatã în cca. 30-80% din cazuri, în funcţie de autori. Un apendice patologic se vizuaizează în peste 90% din cazuri prin tehnica „apăsării progresive” (apăsarea gradată cu orul în fosa iliacă dreaptă pentru îndepărtarea anselor). Examinarea se face cu un tranctor liniar sau convex de 5-7,5MHz, cu bolnavul în decubit dorsal sau lateral-oblic stâng. Se repereazã cecul prin secţiuni transversale succesive, se trece de valva ileocecala, se vizualizeazã ultima ansã ilealã pentru ca în sfârşit sã vedem apendicele ct tubular. Pe secţiuni transversale şi longitudinale apare stratificarea clasicã de tub digestive, cu lumen de obicei colabat, virtual, cu mucoasa uşor mai ecogenă ca submucoasa, cu o grosime parietalã sub 3mm, iar diametrul total, chiar cu apendicele înrepleţie este de maximum 7-8mm, de obicei fără conţinut, de o lungime variabilã şi cu a periapendicularã uşor hiperecogenã, omogenã; Diagnosticul de apendicitã este evocat d

structură tubulară, rigidă, compresibilitate parietalã redusã sau absentã, fără peristperete mai gros de 3mm, diametru total mai mare de 7-8mm, cu lumen cu conţinut lichidian (în care în 20-50% din cazuri sunt prezenţi şi coproliţi), Se remarcă creşterea tăţii şi heterogenităţii grăsimii periapendicularã, iar regiunea este sensibilã la palpransductorul Se mai pot menţiona şi unele aspecte cu oarecare specificitate cum ar fi: -în perforaţia sau ruptura apendicularã putem avea: asimetrie parietalã, cu îngroşarpoecogenitate marcatã a peretelui, lichid şi/sau aer periapendicular, eventual lichid în Douglas, conţinut apendicular variabil (lichid, aer, stercolit etc.); -în apendicita acută flegmonoasă şi gangrenoasă avem uneori cu tendinţă de pareză a ileonului; - îita perforată putem avea lichid în fosa iliacă dreaptă sau chiar abcese fuzate la dista

Page 69: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 69/107

- în blocul apendicular putem vedea prezenţa unei colecţii neomogene, mixte, în fosa ilacă dreaptă, chiar fără vizualizarea apendicelui; - în 20% din cazuri, mai ales la copise pot evidenţia unele structuri ganglionare periapendiculare. Problema principalã de diagnostic diferenţial este ridicatã de mucocelul apendicular, unde constatam o dilatare, uneori importantă, a lumenului, cu conţinut transonic (secreţie mucoasã), de obcei fără de alte modificări. Problema se tranşeazã prin intervenţie chirurgicală pentrum şi mucocelul reprezintã o indicaţie operatorie. Autorii francezi pe o cazuisticã largau ajuns la concluzia că diagnosticul ecografic exact de apendicitã se poate stabiliîn 93% din cazuri, iar valoarea predictivã negativã este de 98%.

41

Page 70: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 70/107

CAPITOLUL 14RINICHII Rinichii au un rol important şi complex în economia organismului. El constituie unul din principalele emonctorii cu un rol în detoxificarea organismului menţinerea homeostazei hidroelectrolitice, acidobazice şi activităţii secretorii endocrine.Dacã celelalte organe parenchimatoase abdominale au beneficiat prea puţin de investigaţiile radiologice convenţionale, rinichii în schimb profitã din plin de acestea, aşa adiografia renalã simplã şi urografia intravenoasã nu s-au devalorizat odatã cu apariţigisticii medicale. Şi astãzi radiografia renalã simplã, UIV, arteriografia şi scintigrarenalã pot rezolva aproximativ 80% din patologia renalã, cu menţiunea cã scintigrafia nefrograma radioizotopicã dau alături de UIV informaţii importante funcţionale asupra cmpartimentelor circulator, secretor, evacuator. Pe lângã metodele clasice au apãrut me

tode imagistice care aduc în plus importante date morfologice şi funcţionale dar aceste metode sunt mai greu accesibile şi mult mai costisitoare. cu excepţia ecografiei.Ecografia tinde sã devinã o examinare extrem de valoroasã în evaluarea aparatului reno-rinar. CT nativ şi cu contrast i.v. este în multe privinţe superioarã urografiei şi ecofiei. Cu toate acestea „cuplul" ecografie plus radiografie simplã şi UIV poate furnizaaproape toate informaţiile aduse de CT (secţiuni axiale). IRM nativ şi cu gadolinium,dar numai cu aparaturã de mare putere, este încã şi mai performant având în vedere postatea realizãrii secţiunilor în cele trei planuri perpendiculare (frontal, sagital, axial). Apreciind metodele de investigaţie ale aparatului reno-urinar din punct de vedere al fiabilitãţii informaţiei, nocivitãţii metodei şi costului acesteia, considerãmafia alãturi de radiografia renalã simplã şi urografîe sunt examinãri de primã intenţieie asociate cu ecografia Doppler, iar CT şi IRM în prezent metode de excepţic. Indicaţile ecografiei renale Acoperã o sferã foarte largã în domeniul uropatiilor, a nefropatii

or medicale, a urgenţelor, a diverselor manopere chirurgicale etc. astfel în: a. Uropatii; - anomalii şi malformaţii ale aparatului urogenital; - boli inflamatorii specifice şi nespecifice; - litiază; - hidronefroza; - tumori renale; -.colicã renalã etc. . Nefropatii - nefropatii acute şi cornice - nefroze; - boli vasculare; - insuficienţa renalã acutã şi cronică; - inclusiv asupra rinichilor pacienţilor dializaţi; - tule metabolismului fosfo-calcic etc. c. Traumatismele renale şi/sau abdominale.

d. Urmãrirea rinichilor la gravide; e. Urmãrirea postoperatorie a bolnavilor inclusiv cu rinichii transplantaţi; f. Patologia pediatricã renală; g. manevre intervenţionalepe rinichi şi vezica urinară – puncţii ecoghidate, nefrostomii percutane, biopsie etc. vantajele examinãrii ecografîce - poate fi abordatã cu un aparat de putere medie, cu transductor sectorial sau convex de 3,5MHz, de un medic corect instruit; - bolnavul nu necesitã o pregãtire deosebitã, doar a jeun, hidratare şi vezica urinarã plinã; -

avii se pot examina relativ uşor şi în condiţii de limitã, situaţie în care UIV, CT, IRmult mai laborioase; - multe din metodele imagistice sau convenţionale sunt imposibil de efectuat în condiţiile unor multiple suprapuneri gazoase din intestin, dar ecografia se poate realiza cu bolnavul în decubit ventral şi abord renal posterior; -rinichiî afunctionali pot fi foarte bine evidenţiaţi de ecografie; - ecografia permitediagnosticarea calculilor indiferent de încãrcarea lor calcarã chiar mai bine decât CTIRM. Dezavantajele metodei ecografîce - metoda furnizeazã numai relaţii indirecte asupra funcţiei renale. Ecografia Doppler dã informaţii asupra circulaţiei sanguine dar nuasupra evacuãrii urinii care se face cu o viteză de sub 0,2m/s (sublimita inferioarãDoppler); - ecografia nu poate evidenţia aparatul pielocaliceal normal; - asupra ureterelor nu avem informaţii satisfacãtoare, vizualizarea acestora fiind posibilã doarjuxtarenal şi juxtavezical; - bolnavul agitat, necooperant, cu cicatrici şi tuburide dren face examinarea foarte dificilã dacã nu imposibilă. Tehnica de examinare ecogr

afica a rinichilor în modul B Pregătire: - bolnav a jeun cu. 6-8 ore înainte; - bolnavhidratat; Vezica urinară în repleţie de minimum 6-8 ore. Examinairea rinichilor mai ales la copii se face inclusive după micţiune pentru a nu avea imagini de falsã hidronefrozã, datoritã stazei – hipotoniei pielocaliceale. Dacã existã tulburãri mari de tranzte bine sã se administreze ferment pancreatic şi cărbune pentru eliminarea aerocolieiflexurii hepatîce şi lienale. Poziţia bolnavului: - decubit dorsal oblic drept şi stânguneori ortostatisim; - procubit la bolnavii obezi, cu un rulou sub abdomen; - îninspir profund şi blocat sau în Valsalva, pentru ca rinichii sã coboare sub grilajul costal şi pentru a găsi eventuaal o fereastră între ansele intestinale. Aparatură necesacograf performant în timp real, scarã de gri, transductori sectoriali sau convecşi de

Page 71: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 71/107

3,5MHz-la adult şi de 7,5MHz la copil cu foca1izare dinamică.

42

Page 72: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 72/107

Abordul rinichiului drept se face anterior paramedian VCI, transhepatic sau anterolateral. - Secţiune logitudinală cu uşoară compresiune pentru a îndepărta suprapunerizoase din colon şi a avea fereastră de ficat sau colecist. Secţiunile (3 - 4) se fac de la conturul intern la cel extern al rinichiului. - Secţiuni transversale de la polul superior la cel inferior. - Secţiuni frontale (coronale) cu abord anterolateral şi bolnav în uşor oblic. - Secţiuni intercostale prin fereastră hepatică. Abordul riului stâng este mai limitat pentru cã flexura splenicã a colonului este suprapusă pesterinichiul stâng şi abordul anterior nu este posibil: - Abord lateral intercostal în spaţiul 11 - 12 sau subcostal; - Pentru rinichiul normal situat, abordul lateral subcostal este suficient, fereastra fiind reprezentatã de musculatura latero-abdominalã şi splinã. - Se vor executa secţiuni multiple frontale, oblic sagitale transversale

de la un pol la altul, cu bolnavul în inspir profund blocat sau Valsalva; - Ortostatismul poate îmbunãtăţi imaginea la un rinichi sus situate sau la bolnavii obezi; - O ltã fereastrã posibilă pentru rinichiul stâng este cea gastricã cu stomacul umplut cu a4.1. ANATOMIA ECOGRAFICÃ A RINICHIULUI ŞI URETERELOR Rinichiul este un organ parenchimatos, cu aparat excretor foarte bine individualizat anatomic în sinusul renal care însã din punct de vedere ecografic nu poate fi evidenţiat ca atare. Are sediul în reiunea lombară având mobilitate cu respiraţia: alunecă pe psoas. Este orientat de sus îns şi dinapoi înainte, cu o uşoarã rotaţie intenã, iar polul inferior este mai anterior el superior, aşa încât planul frontal al rinichiului face un unghi cu planul frontal al corpului de cca. 30°÷50°. Forma rinichiului este cea a unui bob de fasole, cu convexitatea lateralã şi concavitatea medialã, la nivelul căreia se aflã hilului renal. Limitnormale ale dimensiunilor rinichiului sunt largi din punct de vedere antropometric şi dependente de statusul individului, cu diametrul longitudinal de aproximati

v 10÷12cm diametrul transversal de 5÷7cm şi diametrul antero-posterior de 3cm. Rinichii cresc din perioada copilãriei pânã la cea de adult, la vârstnici scãzând însã cu 1÷2cdiametrele. Rinichiul stâng este mai mare cu l÷2cm decât cel drept şi prezintã în 30-40cazuri o boselură pe conturul extern. Există nomograme27 pentru aprecierea dimensiunii axului lung a rinichiului în funcţie de vârstã la copii: Nomograma lui Korngold eststrict pentru ecografie cu o deviaţie standard de 6-7mm: la naştere acesta este de5cm; la 6 luni – 6,1cm;27

la l an - 7cm; la 2ani - 7,2cm; la 4 ani - 7,7cm; la 6 ani - 8,lcm; la 8 ani - 8,6cm; la 10 ani - 9cm; la 12 ani - 9,4cm; la 14 ani - 9,9cm; la 16 ani - 10,3cm.Se observã cã în general de la 2 la 16 ani rinichiul creşte în mod normal cu 4 mm, restiv 5mm, tot la doi ani. O apreciere mai aproximativã dar totuşi cu date fiabile rez

ultã din relaţia axului lung renal cu talia individului. L = T x 0,057+2,646 L = lungimea în cm a rinichiului; T = talia în cm a copilului; 0,057 = raport de proporţionalitate a rinichiului cu talia copilului; 2,646 - un indice. Important de apreciateste însã „indicele parenchimatos” (IP), poate impropriu denumit astfel. Acesta constãurarea grosimii parenchimului de la sinus la conturul renal, care la poli este de 25÷30mm şi la mijloc de 15÷20mm. Indicele parenchim/ax lung; este raportul dintre suma grosimii parenchimului la cei doi poli şi axul lung al rinichiului, cu valoarenormalã 0,5. În condiţiile rinichiului transplantat un indice important este indicelemedulo-cortical28 defineşte raportuî dintre dimensiunile piramidei medulare şi grosimea corticalei. El se mãsoarâ în momentul transplantãrii, iar creşterea lui dupã un anumip poate constitui semn de rejet de grefã. Conturul renal este net şi hiperecogen atâtfaţã de grãsimea renalã cât şi faţã de parenchimul renal şi este rprezentată de capsulaogenă. În jurul rinichiului se gãseşte grãsimea perirenală ca fiind înconjuratã de fasc

nalã. Posterior de aceasta se găseşte spaţiul pararenal cu grãsimea pararenalã. Aceastade obicei hiperecogenă deoarece ţesutul lipomatos se gãseşte în numeroase lojete fibro. Spaţiul pararenal este deschis inferior. De menţionat cã uneori ţesutul grãsos poate izosau hipoecogen atunci când grãsimea se gãseşte în lojete largi şi este semifluidã (cpã). Ecostructura renalã este formatã din mai multe zone distincte. Sinusul renal - segãseşte în regiunea centralã şi are formã ovoidalã cu structurã omogenã, net mai ecofitructuri din zonã. Cu toate cã sinusul renal conţine aparatul pielo-caliceal el nu este transonic ci din contrã hiperecogen, ca urmare atât a ţesutului adipos de tip dens,fibros de la acest nivel, cât şi a numeroaselor interfeţe date de arterele şi venele reale, limfatice, ganglioni şi braţele bazinetale etc.

Page 73: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 73/107

28

Nomogramele pentru rinichi sunt mult mai fiabile decât pentru

alte organe motiv pentru care le expunem numai pe cele renale.

Corespunde aproximativ la raportul dintre suprafaţa papilei şi grosimea cortexului sau mai exact este 1/2 din produsul înãlţimii şi lãţimii maxime a piramidei în milimetrigrosimea corticalei la nivelul respectiv.

43

Page 74: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 74/107

Astfel sinusul renal reprezintã din punct de vedere semiologic ecografic cea mai ecogenã imagine „parenchimatoasã". 2)Aparatul pielo-caliceal - este conţinut în sinusul al. - în mod normal nu se vizualizeazã decât la persoanele slabe şi în condiţii de hipeezã (1÷2 litri de ceai cu o jumãtate de ora înainte de examinare) sau în condiţii patol. Când este vizibil aparatul pielocaliceal putem descrie: - calice minore 7÷14 ca imagini transonice, semilunare de cca. 1cm situate la joncţiunea dintre sinus şi parenchim. Calicele majore (tije sau braţele bazinetului) 2 -3 apar de aspect tubular transonic de cca. 1,5cm/0,5cm, septeazã sinusul şi se varsã într-o pungã transonicã mai centralã, de 2-3cm, reprezentatã de bazinet. 3)Hilul renal - mãrgineşte pe conturul inern, spre coloana vertebralã, sinusul renal. - conţine bazinetul terminal, artera şi vena renalã, vase şi ganglioni limfatici, nervi. Artera şi vena renalã se vãd şi în afar

ui în spaţiul parirenal. Artera este bine trasatã şi are pulsaţii sincrone cu aorta. Verenalã, este mai largã, net vizibilã, îşi modificã dimensiunile în funcţie de momenteleorii, crescând în expir şi scãzând în inspir. Este comprimatã de manevra Valsalva sau dductorul apãsat. Ganglionii din regiunea hilului renal nu se vizualizeazã în mod normal, ci doar în condiţii patologice, evidenţierea lor prin definiţie are semnificaţie de nopatie. 4) Parenchimul renal Parenchmiul renal este de forma inelarã sau în „c", în fucşie de secţiune el înconjoarã sinusul, fiind însă întrerupt la nivelul hilului. În sectudinalã sau frontala, imaginea este de „bob de fasole", cu parenchim hipoecogen laperiferie şi cu sinusul ecogen, situat central. Pe o secţiune transversalã la nivelulpolului renal, parenchimul este cel care formează toată imaginea, având o formâ ovalarãtructurã parenchimatoasã, omogenã. La o secţiune transversalã realizatã în treimea supeu inferioarã, parenchimul are aspect ovoidal şi este centrat pe o imagtne hiperecogenã datã de sinusul renal Pe o secţiune transversalã realizatã la nivelul hilului renal

diorenalã), parenchimul ia un aspect de potcoavã ce înconjoarã sinusul - zona centralã erecogenã. Ecogenitatea parenchimului renal în ansamblu, este mai mică decât cea a ficaului sau splinei, care constituie termeni de comparaţie. În funcţie de performanţele apratului sau de starea de hidratare a bolnavului: a) parenchimul apare uniform, fărãa se putea distinge în mod net cele douã componente: corticală şi medulară; b) dacã boleste bine hidratatã şi aparatul performant, de obicei se pot aprecia distinct: - corticala - care se întinde de la capsula renalã la piramidele lui Malpighi, între carese insinueazã pânã

la sinus sub forma coloanelor Bertin. Are structurã omogenã şi ecogenitate mai mare decât medulara. - medulara - situatã între corticalã şi sinus este reprezentatã de 7÷14 prenale, ce au aspect ovoidal sau de trunchi de piramidã, cu dimensiuni de 10÷12 mm.Piramidele au o structurã hipoecogenã omogenã cu fine structuri date de tubii colecto

ri Bellini. Papilele renale (vârful piramidei) sunt învelite de cupele calicelor minore, care reprezintã mulajul negativ al acestora dar care nu se individualizeazã în mod obişnuit. Ureterele Sunt vizibile doar juxtarenal şi juxtavezical, când apar ca tuburi transonice cu calibru de 4-5mm. Raporturi anatomice renale utile, precizabileecografic: - anterior - în dreapta cu duodenul, în stânga cu polul inferior gastric şicu flexurile colice hepatice, respectiv splenicã, precum şi anse intestinaIe, raporturi ce impietează achiziţia imaginii ecografice; - lateral - în dreapta ficatul, în stâsplina, ambele servind ca ferestre ecografice pentru examinarea optimã a rinichilor; - posterior- muşchii psoas şi pãtratul lombelor, au structura parenchimatoasă cu fie striuri, constituie repere importante; - medial- pilierii diafragmatici şi vasele mari; - superior - glandele suprarenale ce apar ca zone parenchimatoase hipoecogene, triunghiulare sau ovoidale, de 2-3cm şi diafragmele. 14.2. VARIANTE ANATOMICE, ANOMALII – MALFORMAŢII Statistici autopsice aratã cã 10÷12% din populaţie prezintã

e, anomalii sau malformaţii ale aparatului urinar. Interesul faţã de acestea creşte, dearece o bună parte din ele pot fi corectate chirurgical. Depistarea unora dintre ele este posibilã chiar prenatal: agenezii renale uni- sau bilaterale, ectopii, hipoplazii, hidronefroze congenitale, polichistozele renale de tip infantil sau adult, tumori de origine intrauterinã (hamartoame, nefroblastoame) etc. Diagnosticulprenatal, poate duce la întreruperea sarcinii sau la o conduitã terapeuticã precoce postnatal. 14.2.1. VARIANTELE ANATOMICE Puţin importante din punct de vedere medical, constituie totuşi probleme de diagnostic diferenţial pentru cã preteazã la erori de dagnostic. - Rinichiul „dromader" (boselat) - apare foarte frecvent în stânga şi constã o bombare – hiperplazie - a treimii mijlocii a conturului parenchimului renal. El

Page 75: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 75/107

pune probleme de diagnostic diferenţial cu o tumorã renalã. Evaluarea structurii parenchimului la nivelul respectiv, precum şi a sinusului renal corespunzãtor, lãmureşte prolema. - Hipertrofia de coloanã Bertin - este tot o hiperplazie - hipertrofie a parenchimului, dar cu o

44

Page 76: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 76/107

bombare spre interior şi amprentarea digitiformã a sinusului. - Hipertrofia, hiperplazia (buzei) cel mai adesea superioare a parenchimului din hilul renal, este o altã varietate relativ frecventã. Ultimele douã pun aceleaşi probleme de diagnostic ca şinichiul dromader. - Persistenţa lobulaţiei fetale este reprezentatã de multiple boseluri, „rinichi de viţel”. - Defectul de joncţiune constã într-o zonã triunghiularã, fibrchim cu vârful în hil şi baza pe conturul renal, de aspect hiperecogen. El rezultã din ersistenţa şi fibrozarea unor vestigii embrionare. - Bazinetul bifid poate fi considerat un fel de hipertrofie de coloanã Bertin, care însã duce la septarea completã a sinsului. Bazinetul în consecinţã va fi şi el bifid. - Fibrolipomatoza sinusului este datão hiperproducţie a ţesutului lipomatos. Dacã acesta este conţinut în numeroase lojete roase, aspectul va fi hiperecogen. Dacã ţesutul lipomatos este lax, cu mult conţinut h

idric, aspectul dimpotrivã va fi hipoecogen. 14.2.2. ANOMALII - MALFORMAŢII Complexitatea şi gravitatea acestora depinde de gradul de interesare a parenchimului renalşi în consecinţã a rinichiului în întregime sau numai a aparatului pielo-caliceal şi aului. 1) Anomalii renale a) anomalii de numãr: - rinichiul suprarnumerar - rarisim, este realizat de existenţa unui al treilea rinichi de sine stãtãtor şi complet comforat. - agenezia - este lipsa totalã a unui rinichi, spre deosebire de aplazie, în care existã un mugure amorf. b) anomalii de dimensiune - rinichiul hiperplazic - poate fi rar bilateral, dar este mult mai frecvent unilateral consecutiv unui deficit major, morfologic şi funcţional al rinichiului contralateral. Hiperplazia poate fiafirmatã dacã rinichiul depãşeşte 13 - 14cm / 7 - 8cm, indicele parenchimatos mãrit, hogen. - hipoplazia organoidã - rinichi miniatural (sub 8cm / 4cm), dar perfect morfologic şi funcţional urografic. - hipoplazia segmentarã - rinichi cu zonã de parenchimsinus modificat, hipercogen, neomogen, cu incizurã corespunzãtoare pe contur renal.

c) anomalii de sediu - Ectopia - se referã la rinichi situat în afara lojei, cranial, intratoracic sau caudal, în regiunea iliolombarã sau în pelvis (cele mai frecvente). Ectopiile pot fi homolaterale sau heterolaterale, deci de partea opusã, dincolode axul median când sunt denumite ectopii încrucişate. De remarcat cã în cazul ectopiilvasele rinichiului respective emerg din aortã şi cava la un etaj corespunzãtor cu situaţia rinichiului. Ureterul la rândul lui va fi scurt şi drept, pe când în ptozã este lsinuos, iar vasele au o emergenţã normalã şi sunt desigur alungite conform ptozei.

- Malrotaţia - nu implicã neapărat pãrãsirea lojei renale de cãtre rinichi dar acest fate obligatoriu realizată în condiţii de ectopie concomitentă. Rezultã dintr-o insuficieau alteori exageratã rotaţie a metanefrosului în ascensiunea lui embriologicã. În acestondiţii hilul va fi situat nu intern ci anterior, lateral sau posterior ceea ce vaantrena o implantare vicioasã a elementelor acestuia - vase, ureter, bazinet, iar

calicele vor avea o orientare opusã. De exemplu bazinetul situat extem va antrenao orientare intenã, spre coloana vertebralã a majoritãţii cupelor caliceale. Ecografîceste lucruri nu sunt vizibile decât în condiţiile dilatãrii aparatului pielocaliceal. Atfel malrotaţia este sugeratã numai de orientarea hilului renal. d) anomalii de fuziune Acestea implică un grad de ectopie a unuia sau a ambilor rinichi. Anomalia rezultã din faptul cã metanefrosul în migraţia lui cranialã, deviazã de la traseul normal neşte cu rinichiul contralateral cu care fuzioneazã, de unde şi termenul de ,,rinichisimfizat”. Simfiza se poate face prin parenchim renal sau prin ţesut fibros, fapt ceeste greu de determinat ecografic. Aparatul pielo-caliceal este orientat de obicei conform malrotaţiei renale concomitente în astfel de cazuri. Cea mai obişnuită simfzã renală este cea a rinichiului în „potcoavã” care implicã o sudare a rinichilor prin or inferior. Existã şi alte variante ca: simfiza polarã superioarã rinichiul sigmoid (smfiza polului inferior a unui rinichi, cu polul superior al rinchiului contralat

eral), „rinichiul în farfurie" (simfiza conturului intern al celor doi rinichi) etc.Din punct de vedere ecografic rinichii sunt cu structurã în general pãstratã, cu parenhim şi sinus, mai mici, medializaţi şi malrotaţi. Uneori apare o uşoarã dilatare pielo icealã. 2)Anomalii ale aparatului pielo-caliceal - pielonul dublu - foarte frecvent, 2-3% din populaţie. El provine din colonizarea anormalã a metanefrosului, de cãtremugurele ureteral. Acest mugure se divide în mod anormal înainte de a se implanta în blastemul nefrogen. Va rezulta un rinichi mai mare cu douã aparate pielo-caliceale(pieloane) distincte şi douã uretere. Imaginea ecograficã va fi a unui sinus complectdivizat cu un segment inferior mai mare datoritã unui aparat pielo - caliceal normal dezvoltat şi un segment superior mai mic datoritã unui pielon superior rudimentar

Page 77: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 77/107

. Din punct de vedere ecografic aspectul este superpozabil cu al unui basinet bifid. Diagnosticul exact va putea fi precizat numai prin vizualizarea ecograficã sau urografîcã a celor douã uretere. 3) Anomalii ureterale Însoţesc de cele mai multe oriomaliile pielocaliceale. Existã totuşi anomalii pielo-ureterale distincte cum ar fi:- megabazinetul şi mega ureterul - bazinetul şi ureter dilatat, mai adesea segmentar. Acestea se produc prin obstrucţii tranzitorii în perioada intrauterinã, care lasã unaparat excretor dilatat cu sau fărã manifestãri clinice în viaţa extrauterinã.

45

Page 78: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 78/107

14.3. BOLILE CHISTICE RENALE În majoritatea lor absolută au o provenienţã congenitală eitarã. Chistele renale prezintã ca formaţiuni transonicc, bine conturate, cu întãrire perioarã, cu situaţie, numãr şi dimensiuni variabile. Ele pot fi perfect omogene, transoice sau pot prezenta la interior filamente burjorări distrisuri ceea ce indicã complicaţii: hemoragie malignizare (3-4%) suprainfecţie etc. 14.3.1. CHISTELE SOLITARE Sunt o ,,creaţie a perioadei ecografice, deoarece înainte se diagnosticau rar şi numai prin semne indirecte. Chistul renal simplu (CRS) - unic sau cu 2 - 3 localizări, este situat în parenchim, are dimensiuni variabile de la 0,5cm (limita vizualizãrii) pânãla 1520cm când va fi evident parţial sau chiar total „extrarenalizat”. Întruneşte toatecterele generale ale chistelor şi poate „beneficia" de complicaţiile mai sus expuse. CRS. e uni- sau bilateral (în 40% din cazuri), descoperit de obicei dupã decada a 5 a

deşi originea pare a fi congenitalã. - Chistele parapielice - se dezvoltã din resturiembrionare şi au un conţinut linfatic. Situate în sinus, au aspect tranfonic, formã ovidalã confuzie cu hidronefroza de grad mediu, deşi existã unele mici semne dinstinctive. Certitudinea o dã coroborarea cu urografia i.v. . Incidenta chistelor mai sus descrise este de peste 50% la populaţia de vãrsta a treia. Chistul hidatic renal - este foarte rar. Are aceleaşi caractere semiologice cu cel hepatic: net trasat, cu dublu contur, cu sau fărã membranã flotantã şi vezicule fiice dispuse în rozetã sau cu aoliseptat. Chistul mort prezintã calcifier în timp. Existã şi alte tipuri de chiste: „nomul chistic multilocular", „chistul santinelã”, chistele din insuficienţa renalã şi rii dializaţi. 14.3.2. CHISTELE MULTIPLE În viaţa intarauterinã, din mugurele ureteral duascensiunea lui se dezvoltã bazinetul, calicele şi tubii colectori care la nivelul ansei lui Henle fac joncţiunea cu blastemul nefrogen. Când coalescenţa nu se face în modcorespunzãtor rezultã: - Boala polichisticã renala a adultului (BPRA) - cu chiste în ge

eral de l÷5cm, bilaterale dar nu simetrice. Rezultã rinichi mari de 16 - l7cm / 8 -9cm (uneori dimensiunile pot fi mult mai mari) cu structura dezorganizatã, înlocuitã de multiple aspecte transonice, chistice, parenchimul nu mai poate fi identificatProblemele de diagnostic diferenţia1 cu hidronefroza de grad III, uneori sunt foarte greu de rezolvat (vezi hidronefroza).. Boala este ereditară cu transmitere autosomală dominantã. Chistele se pot evidenţia începând cu vârsta de 30÷40 ani şi cresc pnumãr şi dimensiuni odatã cu înaintarea în vârstã în circa 1/3 din cazuri apare concomolichistozã hepatica şi eventual pancreaticã (1/10 din cazuri).

Boala polichisticã renalã infantilã (BPRI) autosomală recesivă - recunoaşte un mecanismlar dar cu dilatare chisticã de mici dimensiuni a tubilor renali colectori care sunt interesaţi în numãr mare.Rinichiul apare mai mare, ecogen datoritã numeroaselor înteale micilor chiste. Se pot sesiza şi câteva chiste transonice de 1 - 2cm. Boala est

e gravã, se însoţeşte de fibroza ficatului, este ereditarã şi cu transmitere autosomal ivã. - Boala polichisticã câştigă la bolnavii dializaţi – rinichi mic, ecogen, cu chistci dimensiuni. - Boala multichistică unilaterală - în ,,rinichi obstructiv" cu alterarea funcţiei renale, fărã a mai fi prezentã hidronefroza. 14.4. HIDRONEFROZA Este un sinrom definit prin dilatarea de cauzã obstructivã sau neobstructivã a unui segment sau al întregului aparat pielo-caliceal care se însoţeşte cel puţin un timp de păstrarea filglomelurale şi stagnarea urinii. Ecografia fumizeazã informaţii foarte importante, darincomplete deoarece nu poate decela direct funcţia de evacuare a urinii. Ecografiei i se cere sã precizeze: a) diagnosticul pozitiv al ectaziei caliceale sau bazinetale; b) gradul de dilatare şi problemele de diagnostic diferenţial; c) existenţa saunonexistenta unei cauze obstructive şi natura acesteia; d) locul obtrucţiei; e) repercursiunile hidronefrozei asupra parenchimului şi vascularizaţiei renale. a) Zone transonice cu pereţi propri, situate în sinus, care conflueazã spre hilul renal, fiind

deci intercomunicante. b) Gradul de dilatare: - H.N. uşoarã - grad I: calice dilatate cu aspecte transonice de 1 - 2cm cu sau farã 2-3 aspecte tubulare transonice alebraţelor bazinetului de 3cm / 1-2cm eventual convergente spre punga transonicã bazinetalã de 3 - 4cm. Dimensiunile renale şi indicele parenchimatos nemodificate. - H.N. medie – grad II: punga transonicã bazinetalã peste 5cm, ce poate fi solitarã sau încoratã de aspecte buloase, transonice reprezentând cupele net di1atate intercomunicante cu bazinetul şi eventual însoţitã de creşterea în dimensiuni a rinichiului şi reducerretã a indicelui parenchimatos. - H.N. severă - gradul III: întreaga arie renalã este oupatã de pungi (aspecte buloase, chistice) transonice intercomunicante care se deschid într-o pungã mai mare centralã. În acestã eventualitate problema diferenţierii de

Page 79: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 79/107

este delicatã deoarece „intercomunicãrile" (inexistente în rinichiul polichistic) adeseri sunt greu de demonstrat. Existã şi o variantă cu o pungã hidronefroticã unicã, mare,sonicã, când diagnosticul este mult mai simplu. Parenchimul în ambele cazuri apare subţat, laminat, uneori inaparent. Rinichiul este de obicei

46

Page 80: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 80/107

evident mãrit de volum .Desigur funcţia renalã este grav alteratã, fapt dovedit urografc şi prin probe de laborator Problemele de diagnostic diferenţial se pun în funcţie de radul hidronefrozei - HN de gr. I-II se poate confunda cu chiste parapielice. Unhidrocalice izolat, cu un mic chist simplu în parechim cu o cavernã, cu un abces. -HN mari de gr. III, cu rinichi polichistici. Efectuarea unei urografii, pentrucazul când rinichiul este funcţional, are mari şanse sã precizeze diagnosticul. c) Cauzobstructivã este vizibilã ecografic în majoritatea cazurilor. Natura obstrucţiei este atã de calculozã, în general net. Evidenţiabilã ecografic de tumori cheaguri sanguine, noze sau compresiuni mult mai greu de precizat. Sindromul de joncţiune pielo-ureteralã foarte frecvent este diagnosticabil mai ales urografic. d) Locul obstrucţiei trebuie căutat după cum urmează: - hidrocalicoza solitarã presupune obstacol pe tija cali

ealã; - hidronefroza întregului aparat pielo-caliceal presupune obstrucţie în joncţiuneielo-ureteralã; - hidronefroza unilateralã dar şi cu hidroureter presupune obstrucţie î-un segment al ureterului. - hidronefroza şi hidroureterul bilateral presupune obstacol la nivelul vezicii urinare sau subvezical cu reflux vezico-ureteral bilateral. Repercusiunile asupra parenchimului sunt lãmurite prin evaluarea dimensiunii,structurii şi ecogenitãţii acestuia. În general în H.N. de grad II şi III nu se mai poace diferenţierea ecografic între medularã şi cortex. În cazul repercusiunilor care contue complicaţii ca hidro-pionefroza sau urinomul, ecografia este foarte importantă. Înhidro-pionefroza recentã aspectul este practic identic cu cel al hidronefrozei degrad III. în cea veche dimensiunile renale apar micşorate pereţii pungii hidronefrotice îngroşaţi cu cloazonãri, detritusuri la interior nivel lichid / lichid mai dens. Ecorafia este valoroasâ în diagnosticul hidronefrozelor, dar este esenţialã chiar hotãrâtorinichiul afuncţional din pionefroză. Urinomul apare ca o colecţie transonicã localizat

inusal, în hil sau perirenal, însoţind o hidronefrozã eventual brusc micşoratã, ceea ceupune o efracţie a urinii din cavitãţile anormale. 14.5. LITIAZA RENO-URETERALÃ Hidroneroza, infecţia urinarã şi litiaza urinarã sunt cele mai frecvente îmbolnãviri ale aparaurinar. Calculoza urinarã are o frecvenţã de aproape 5% în populaţie. 1.Diagnosticul lazei a fost şi în general este asigurat, în proporţie de 80-85%, de radiografia renală plã si urografie. Ecografia este cu toate acestea foarte utilã când rinichiul este afunţional, iar calculul este inaparent radiografic, radiotransparent sau dacã existã multe suprapuneri intestinale (ceea ce este aproape regulă în colica renalã, datoritã reflxului reno-enteral indus de durere). Desigur, ecografia nu furnizează informaţii deordin funcţional, un dezavantaj major având în vedere

cã litiaza poate fi însoţitã de tulburãri ale funcţiei renale. Trebuie reamintit cã ecofurnizeazã informaţii valoroase, fărã a implica iradiere, disconfort sau risc pentru bo

nav în comparaţie cu accidentele iodate şi de nefrotoxicitate posibile la urografie. Ecografia se face în mod similar ca pentru chiste sau hidronefrozã, adicã în mod B cu trnsductor de 3,5MHz, multifocal. Ea poate şi trebuie sã precizeze: a) diagnosticul pozitiv al calcului; b) localizarea exactã a acestuia; c) diagnosticul diferenţial cualte cauze obstructive d) rãsunetul calcului asupra aparatului pielocaliceal şi a parenchimului renal, e) eventualitatea unei afecţiuni preexistente de naturã a provocasau favoriza apariţia calculilor. a) Diagnosticul de calcul renal este dificil comparativ cu cel al colecistului, deoarece la nivelul litiazei rinichiului, de cele mai multe ori nu avem un fond adiacent contrastant. Cu toate acestea, o imagine hiperecogenã de 4-5mm, chiar dacã este integratã în structura ecogenã a sinusului, esesizabilã şi semnificativã dacã reuşim sã evidenţiem conul de umbrã posterior. Pentrusunt necesare secţiuni din incidenţe multiple, mai cu seamã pentru a surprinde calculul în dimensiunea lui cea mai mare, însoţit de conul de umbra cel mai evident. Imaginea

trebuie să fie reproductibilã în douã secţiuni perpendiculare. Calculul, fie cã este cform, triunghiular, rotund, sau ovular ecografic va avea un aspect liniar sau arciform datoritã condiţiilor de reflectare a US, menţionate la capitolul de fizicã. Aspetul clasic şi clar de imagin hiperecogenã cu con de umbra posterior, se realizeazã dacãcalculul este situat într-un bazinet dilatat - hidronefrotic. În schimb, dacã calcululeste sub 3mm şi situate într-un sinus ecogen, foarte greu poate fi sesizat. Calculii fie cã au sau nu impregnare calcarã. apar hiperecogeni şi cu con de umbrã. Totuşi se te afirma cã cei impregnaţi calcar, au un con de umbrã mai net. Calculii coraliformi datoritã conformaţieilor digitiforme, apar ecografic ca şi calculi multiplii de 12cm, dispuşi pe o întindere de 4-5cm de-a lungul sinusului renal. Pentru a se opţine relaţii

Page 81: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 81/107

espre forma şi volumul caculului sunt necesare secţiuni în incidenţe multiple. b) Localzarea este uşoarã şi clarã în aria rinichiului, adicã în calice, bazinet joncţiune pielsau juxtavezical în schimb, este dificilã, adeseori imposibilã la nivelul ureterului,zona fiind parazitatã de numeroase suprapuneri intestinale. Calculii ureterali, arareori pot fi precizaţi în afara zonei ureterale juxta renale şi juxta vezicale, datoritã condiţiilor anatomice. c) Problemle de diagnostic diferenţial se pun în special cu- fibrozãri,calcifieri papilo-caliceale din pielonefritele cronice; - bule de aer înpielonefrita emfizematoasă; - calcifieri ale unor dilatãri anevrismale ale arterelor renale;

47

Page 82: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 82/107

- calcifierile posibile din chiste sau ccle din nefrocalcinozã29. Ambele fiind localizate în parenchim, sunt diferenţiate relativ uşor, datoritã topografiei lor - cu imaini artefactuale hiperecogene din sinus, care însă nu se însoţesc de con de umbră reprotibil din două incidenţe. d) Calculii, pe lângã inconvenientele clinice, pot produce moificari ale aparatului pielo-caliceal ale parenchimului şi funcţie renale. Aspecteleecografice au fost descrise la hidronefrozã şi la infecţiile urinare. Un calcul în tijcaliceală poate produce hidrocalicozã, unul situat în joncţiunea pielo-ureterală, prodhidronefrozã, iar dacã este situat undeva pe ureter, uretero-hidronefrozã cu stazã şi burarea funcţiei renale. e) Este cunoscut faptul cã tulburările homeostatice din hiperparatiroidism sau alte dezechilibre metabolice provoacã litiazã renala multiplã, bilateralã. Se impune în astfel de cazuri pe langã probele de laborator de rigoare, o ecogr

afie paratiroidianã, cât şi radiografii ale scheletui. Dintre afecţiunile renale diagnoticabile ecografic, care promoveazã litiaza, menţionãm anomaliile renale ca rinichiul îpotcoavã, bazinetul bifid, pielonul dublu, hidronefroza, hidroureterul, mai alescând staza provocatã de ele, este însoţitã de suprainfecţie. În concluzie se poate afirjoritatea cazurilor, ecografia. cu radiografia renalã simplã şi urografia i.v. asigurã n diagnostic morfofuncţional complet în calculoza reno-ureterală. 14.6. INFECŢIILE APARTULUI URINAR SUPERIOR Majoritatea infecţiilor renale, cel puţin la începutul evoluţiei or se disting prin modificãri papilo-caliceale şi în timp, prin alterarea funcţiei secrtorii şi evacuatorii. Ecografia nu este o metodã adecvatã pentru evidenţierea acestora,dar ea devine de prim ordin în cazul infecţiilor localizate în parenchimul renal sau încazul rinichiului afuncţional. Ecografia mai poate furniza informaţii despre unele afecţiuni preexistente ca: hidronefrozã, malformaţii, calculozã, care toate pot fi cauzefavorizante ale unor infecţii urinare nespecifice. De fapt ecografia trebuie sã prec

izeze: - dacã sunt prezente semnele morfologice ale unei infecţii urinare; - dacã modificarea este cantonatã în sinus, în parenchim sau în ambele; - dacã aspectul sugereazã luţie acutã sau una cronicã; - dacã existã un fond lezional preexistent. 14.6.1. INFECŢURINARE ACUTE Pielonefrita acutã difuza poate prezenta un aspect normal ecograficsau o creştere în dimensiuni, cu parenchim hipoecogen în special la nivelul29

corticalei, ceea ce duce la egalizarea ecogenitãţii cortico-medulare. Cum urografia înastfel de cazuri, devine adeseori inoperantã datoritã lipsei de funcţie renalã, ecograia devine şi mai importantã. Pielonefrita acută focală denumită de autorii francezi „nee lobarã acutã" - apare ca o imagine rotundã, hipoecogenã, de 1cm care se însoţeşte uneamprentarea sinusului şi de bombarea conturului renal. Modificãrile retrocedeazã subtratament. dar pot uneori evolua spre abcedare. Pielonefrita acută emfizematoasă pro

dusă de agenţi anaerobi, la diabetici sau la pacienţi taraţi, apare ecografic cu imaginhiperecogene situate antedecliv, acompaniate de con de umbră cu reverberaţii. Aspectul este explicat de prezenţa bulelor de gaz care se remarcă prin marea lor variabilitate în timp. Diagnosticul radiologic şi urografic este dificil şi nesigur. Abcesul renal prezintã un tablou ecografic variabil în timpul evoluţiei. La debut o zonã izo- sahipoecogenă cu eventualã bombare a conturului şi amprentarea sinusului. După câteva zide evoluţie, zona devine şi mai hipoecogenã, dar cu ecouri neomogene la interior. În peioada de stare, peretele devine din ce în ce mai bine vizibil, neomogenitãţile de la interior se accentueazã şi adeseori apar cloazonãri, imagini hiperecogene cu reverberaţi(bule de gaz). Abcesele vechi au conţinut transonic iar peretele devine mai subţireşi mai net conturat. Dupã tratament sau evoluţie spontan favorabilã, dimensiunea se reuce şi structura devine ecogenã. În acest stadiu nu mai poate fi deosebitã de o altã foune granulomatoasã. Abcesul perirenal ecografic se vizualizeazã ca o zonã rotunda sau

fuziformã hipoecogenã - transonicã, cu ecouri dispersate la interior, adiacentã de obici postero-inferior rinichiului. O conturare imprecisã pledeazã pentru difuzarea supuraţiei Radiografia şi urografia furnizeazã numai semne indirecte. 14.6.2. INFECŢIILE URNARE CRONICE Pielonefrita cronică are ca metodã de investigare predilectã urografia, care poate aduce informaţii în toate fazele de evoluţie a bolii, cu excepţia situaţiei rchiului afuncţional. Ecografia în fazele iniţiale nu poate evidenţia micile modificãri ilo-caliceale şi cele de secreţie şi stazã. În fazele avansate, ecografic se vizualizeanichiul mic cu indice parenchimatos inegal redus, cu ecogenitate crescutã, cu incizuri pe contur, mici dilatãri dar şi calcifieri la nivelul aparatului pielocaliceal,deci în sinus. Pielonefrita xantogranulomatoasã apare în condiţiile unor infecţii spec

Page 83: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 83/107

e pe fond de calculozã renalã; deşi diagnosticul nu este un apanagiu al ecografiei putem constata că rinichiul este mai mare, deformat, cu sinus hiperecogen, neomogen.Poate prezenta conuri de umbrã datoritã calculilor iar parenchimul este şi el hiperecogen.

Nefrocalcinozã - depuneri calcare punctiforme sau fasciculate în zona tubilor colectori din piramidã, în ,,rinichi în burette” acidozã tubularã, necroza papilei etc. Calcile cicatriciale din TBC, au aspect mai grosolan, fiind întinse pe 1-2cm,chiar maimult

48

Page 84: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 84/107

Urografia nu este aplicabilã, rinichiul fiind afuncţional. Radiografia renalã simplã evdenţiazã calculoza dacã este radioopacã. Candidoza renală survine în urma antibioterapielungite pentru diverse infecţii. Ecografic apar imagini hiperecogene nodulare (cuiburi de micelii) în aparatul pielo-caliceal mai mult sau mai puţin dilatat. Urografic, dacã rinichiul este funcţional, se vizualizeazã imagini lacunare. Tuberculoza reno-uretero-vezicalã este de asemenea mai bine diagnosticatã de metodele radiologice standard, decât de ecografie. Putem totuşi distinge: - în perioada de debut, aspectul ecografic normal; - în perioada de stare, apar dilataţi caliceale şi zone transonice relativ mici în parenchim date de caverne; - în urma stenozelor se pot produce dilatãri pielocaliceale şi ureterale importante, net vizibile ecogrfic; - vezica urinarã devine micã, asimetricã, inextensibilã. Tardiv, se prezintã fie aspect de hidropionefrozã (v

capitolul hidronefroza), fie cu calcifieri mai mult sau mai puţin întinse, realizândgranuloame calcificate sau rinichiul mic cvazitotal calcificat „rinichiul mastic".Evaluarea ecograficã a acestuia, devine dificilã datoritã conului de umbrã masiv care coperã celelalte leziuni. Malacoplachia apare la cei cu imunodepresie (etilici, diabetici, HIV), datoritã unor agenţi infecţioşi banali, care provoacã reacţii histiocitasive. Din acest motiv, în parenchim şi în sinusul renal etc. se formeazã mase parenchimtoase considerabile, care deformeazã rinichii. Se pot însoţi de necroze, calcifieri, aspectul în ansamblu fiind pseudotumoral. 14.7. TUMORI RENALE Tumorile maligne - cancerele renale au o incidenţã de cca. 2 la 100.000 de populaţie. Tumorile maligne renale par a fi mai numeroase decât cele benigne şi evident mai importante ca acestea din urmã. Dintre tumorile benigne citãm: angiomiofibrolipomul, oncocitomul, lipomul, adenomul etc. Tumorile maligne sunt dominate 80% de „cancerul cu celule renale" = nefroepiteliom = cancer renal epitelioid = adenocarcinom = tumorã cu celule clare=

hipemefrom = tumora Gravitz. Urotelioamele sunt mult mai rare (8÷10%), urmate ca frecvenţã de nefroblastom = tumora Wilms. Toate tumorile maligne sunt ceva mai frecvente la bãrbaţi şi au o simptomatologie clinicã apropiatã (hematurie, durere, febrã etcrectomia, de altfel singura metodã terapeuticã eficientã, oferã foarte bune şanse de suvieţuire dacã diagnosticul este fãcut precoce, de unde şi interesul deosebit pentru metdele imagistice care ajută substanţial acest diagnostic. Ecografia ocupă un loc de frunte între metode. Ecografia în modul B, cu un trasductor de 3,5MHz poate stabili rapid şi exact diagnosticul într-o parte a cazurilor, iar în altele poate furniza informaţi orientative de mare importanţă.

Semiologia ecografică a tumorii renale Tumorile renale benigne sau maligne se traduc prin formaţiuni parenchimatoase – în contrast cu chistele transonice – şi au un charer expansiv (cele maligne), cu efecte secundare asupra elementelor anatomice. Ce

le mai frecvente semen clinice iniţiale, sunt constituite de hematurie30 şi lombalgie. În faţa suspiciunii clinice de tumorã renalã se impune următorul algoritm: - Ecografcare poate preciza: - apartenenţa întradevãr la rinichi - stabilirea structurii solideparenchimatoasc sau dimpotrivă a unei structuri lichidiene - În aceastã fazã se impuneurografia pentru aprecierea funcţiei renale şi a aspectului amãnunţit al aparatului pieo-caliceal. - În cazurile neclare, CT şi IRM nativ şi cu substanţă de contrast, eventuauncţia biopsie renalã vor tranşa diagnosticul eco Doppler pentru extensiile venoase tumorale. - Flebografia, limfografia, arteriografia sunt azi rar utilizate. Arteriografia se va efectua dacã se preconizează un gest terapeutic de trombozare a tumorii. - Pielografia ascendentã sau anterogradã şi scintigrafia se utilizeazã în cazuri excnale. Toate metodele ajutã la: a) diagnostic cât mai precoce şi exact, inclusiv diferenţial; b) precizarea cu certitudine a caracterului benign sau malign; c) stadializarea tumorilor maligne. Ecografia aduce urmãtoarele informaţii: a) situeazâ formaţiunea

parenchim, sinus, capsula renalã, spaţiul perirenal sau eventual la nivelul aparatului pielo-caliceal sau al ureterului. Leziunea, pentru cazul cã nu este transonicã,apare ca un nodul parenchimatos izoecogen cu un halou în jur, în 30-40% din cazuri;hipoecogen în 30-40% şi hiperecogen în 20-30% din cazuri. De menţionat cã formaţiunile sunt mai adesea izo- sau hipoecogene, iar cele mari de peste 4 - 5cm, sunt hiperecogene, neomogene, cu imagini transonice centrale ce traduc zone necrotice. Dacãformaţiunile sunt surprinse la dimensiuni mari se evidenţiază amprentarea sinusului şi ombarea conturului renal. b) precizarea cu certitudine a caracterului malign sepoate face numai în cazurile evoluate când, invadarea organelor din jur, adenopatia,tromboza vascularã sau metastazele atestã indubitabil caracterul malign. c) ecograf

Page 85: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 85/107

ia are un aport foarte important în stadializare (se va descrie mai jos la „nefroepiteliom")30

Hematuriile constituie un semn clinic foarte frecvent. Importantă este înţelegerea hematuriilor chiar pentru orientarea ecografiei: - hematurie izolatã, totalã, fârã piurie,proteinurie, cilindrurie (persistentã pe perioada întregii micţiuni) - hematurie înaltãcauzã uropaticã - hematurie iniţialã sau terminalã - din vezicã, prostatã sau uretrã -e + piurie - infecţie a tractului urinar - hematurie + cilindrurie (eritrocitarã sauhialinã) + proteinurie – suferinţã glomerularã sau/şi tubularã, deci glomerulonefiritete interstiţiale, vasculite.

49

Page 86: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 86/107

14.7.1. TUMORI RENALE BENIGNE Angiomiofibrolipomul - întâlnit mai ales la femei peeste 40÷50 de ani, poate fi solitar sau multiplu în cazul sclerozei tuberoase Bourneville. Se prezintã ca o formaţiune hiperecogenã relativ mică, bine conturatã. Dacã ajungeimensiuni mai mari, poate prezenta zone necrotice transonice centrale. Angiomulsolitar - datoritã structurii capilare, apare deasemeni ca un mic nodul hiperecogen. Oncocitomul - în schimb mai frecvent la bãrbaţi, are aspect de nodul unic, uneori de dimensiuni mari, izoecogen bine delimitat, posibil cu o cicatrice stelatã fibroasã hiperecogenã centralã. 14.7.2. TUMORILE RENALE MALIGNE Pot fi localizate perifericsau central, dupã cum provin din tubii praximali, tubii drepţi sau cavitaţi colectoare(cazul urotelioamelor). Într-un procent redus, formaţiunile pot prezenta calcifieriarciforme care indică cu mare probabilitate malignitatea. Nefroepiteliomul poate îm

brãca oricare din caracterele semiologice descrise mai sus. Ecografia în mod B trebuie sã urmãreascã pe lângã descrierea caracterelo modulului tumoral, amprentarea sinusulrenal, bombarea cu sau fărã întrerupere a conturului renal. Dacã trece de capsula renale realizeazã invadarea grãsimii perirenale care îşi schimbã ecogenitatea. Poate fi evidtã adenopatia din hil sau cea retroperitonealã. Deasemenea trombii venoşi sunt vizibili ca imagini parenchimatoase în lumenul complet sau parţial obstruat. Metastazele evidenţiabile cu ocazia ecografiei abdominale pot fi prezente în ficat, rinichiul contralateral sau suprarenale. Alte metastaze, pulmonare sau osoase trebuie depistate prin mijloace radiologice clasice sau scintigrafîe. Toate aceste precizãri contribuie la stadializare. Cea mai accesibilã stadializare pentru ecografie ni se pare cea a lui Robson, de altfel „cvasi" unanim acceptatã: Stadiul I - tumorã intrarenalã ce oate amprenta sinusul şi bomba conturul renal; Stadiul II - tumora depãşeşte conturul rnal, intereseazã grãsimea perirenalã, dar nu depaşeşte fascia perirenalã; Stadiul III -

rã cu unul din aspectele anterior descrise, dar şi cu: A) adenopatie în hil (N1), sauretroperitoneala (N2); B) invazia venei renale, cu sau fărã invazia cavei. Stadiu IVA) invadarea organelor vecine, a peretelui abdominal; B) metastaze (M). Uroteliomul - cu localizare pielo-calicealã, sau ureterală se dezvoltã din celulele epiteliale care tapeteazã cavitãţile excretoare sau eventual un chist renal. Aspectul este de imagine parenchimatoasã izosau hipoecogenã ce obstrueazã treptat lumenul, antrenează staa şi retrodilatare şi se extinde spre exterior. Odatã cu evoluţia, devine invadantã, negenã şi nu se mai poate deosebi de o tumorã pornitã din celulele renale.

De menţionat cã tumorele pot fi multiple pentru că ele au răspândire aparte prin „însãmurinii”. Nefroblastomul - tumora Wilms - este specificã copilãriei, are origine într-odisplazie, embrionarã. Este a treia ca frecventã tumorã abdominala la copii, dupã limfoşi neuroblastom. Ecografic apare ca o formaţiune macronodularã, omogenã, hiperecogenã,

lt timp bine delimitatã. Tardiv, apar zone transonice necrotice, adenopatii şi metastaze locoregionale. Ele nu prezintã calcifieri, pe când neuroblastomele, care sunt foarte asemãnãtoare, prezintã frecvent astfel de calcifieri. De menţionat cã cca. 5% dinfroblastoame şi cam în aceeaşi proporţie şi tumorile cu celule renale, pot fi bilateralLimfoamele non Hodkin şi metastazele renale dau infiltrare difuzã şi în consecinţă, mãripoecogeniate şi a întregului rinichi. Existã şi forme nodulare hipoecogene ce nu se podeosebi de metastazele renale, de asemenea bilaterale. Sarcoamele renale - suntrare, îşi au originea în ţesutul grãsos - fibros perirenal. Apar ca formaţiuni hipo- sperecogene, mai adesea bine conturate, extrarenale dar neseparabile de rinichi.Ele nu se pot deosebi de alte tumori retroperitoneale. Problemele de diagnosticdiferenţial ridicate în general de tumorile renale maligne sunt cu: - hiperplazia decoloanã Bertin; - tumorile renaîe benigne; - chist hidatic vechi şi calcificat; - abcese vechi cicatrizate; - granuloame tuberculoase sau de altã naturã; - aspecte post

puncţie - biopsie renală etc. În încheiere, trebuie sã menţionãm cã ecografia este foarantã pentru monitorizarea post nefrectomie, a lojei renale şi a întregului abdomen. 14.8. LEZIUNI VASCULARE RENALE Leziunile vasculare renale, fie cã intereseazã artera,vena renalã, ramificaţiile acestora sau patul vascular în întregime, provoacă în timp mcarea volumului renal, a indicelui parenchimatos şi a structurii parenchimului. Investigarea ecograficã în mod B, cu transductor sectorial de 3,5MHz, dar mai cu seamã Doppler, pot stabili un diagnostic exact. În completare, uneori este necesarã angiografia, CT, angio-IRM. 14.8.1. LEZIUNI ARTERIALE RENALE Anevrismele arterei renale- apar ca imagini transonice, rotunde sau ovoidale, pulsaţile, situate în sinus. Adeseori pot prezenta şi imagini liniare hiperecogene cu con de umbrã posterior, dator

Page 87: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 87/107

itã calcifierilor. Ecografia Doppler relevã un flux arterial turbulent. Stenoza arterei renale - Ecografia bidimensionalã arareori poate evidenţia stenoza ca atare, darrelevã cu uşurinţă un rinichi mai mic, altfel normal conformat. Urografic se dovedeştencţie prezentã, întârziată, iar tardiv, o imagine foarte netã „prea frumoasa imagine”

50

Page 88: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 88/107

descrisã de Coliez, care este caracteristicã pentru rinichiul hipoxic. Ecografia Doppler aratã o creştere a vitezei fluxului, ceea ce permite chiar determinarea gradului stenozei. Infarctul renal cu ocluzie totalã - iniţial, rinichi fârã modificãri sesizae la ecografia bidimensionalã în perioada de cronicizare, rinichiul devine,mic sclerotrofic. Semnalul Doppler, absent pe tot parcursul evoluţiei 14.8.2. LEZIUNI VENOASE RENALE Tromboza venei renale - apare în contextul unei inflamaţii sau neoplazii de vecinătate. Trombul poate fi evidenţiat mai ales dacã se extinde şi la nivelul venei ave. El se prezintã ca o imagine parenchimatoasã în lumen pe care îl obstrueazã total sparţial. Rinichiul respectiv, este mai mare, cu corticala hipoecogenă, egalizând ecogenitatea medularei. Uneori, apare circulaţie colaterală prin venele subcapsulare. Sepoate constata şi dispariţia semnalului Doppler venos. Cu timpul, rinichiul devine m

ic, hiperecogen, sclerotic. Varicele venei renale – apar ca imagini transonice, moniliforme în sinus. Diagnosticul de certitudine se face prin eco-Doppler. 14.8.3.LEZIUNI VASCULARE DIFUZE Nefroangioscleroza - constã în leziuni arteriolare difuze ce duc la micşorarea rinichiului, hiperecogenitate cu elemente punctiforme, diseminate în întregul parenchim. Conturul renal se păstreazã regulat Necroza acutã corticalã eralã - antreneazã I.R.A. Ea se declanşeazã datoritã ischemiei renale severe şi prelungde diferite etiologii. Rinichiul devine hiperecogen în totalitate, cu excepţia uneizona liniare hipoecogne subcapsulare. Necroza papilarã -este cauzatã de toxice sau de procese inflamatorii. Vasele din piramida se obstrueazã şi determină apariţia unor zoe necrotice, transonice mai mari şi neregulate în comparaţie cu papila normalã. Dupã cuezultã din cele expuse o mare parte a leziunilor vasculare provoacã insuficienţa renalã(unde ele au şi fost descrise). 14.9. LEZIUNI TRAUMATICE RENALE Rinichiul, alãturi de splinã, este organul abdominal cel mai expus traumatismelor. În cazul suspiciunii

de cointeresare renalã sau chiar în absenţa acestei suspiciuni, ecografia renalã este oligatorie la orice traumatism abdominal. Ea este metoda de primã intenţie, fiind ceamai expeditivã furnizeazã informaţii extinse şi exacte, fiind totodatã total lipsitã dconfort şi nocivitate pentru bolnav. Cum ecografia nu poate evidenţia elementele scheletice, adeseori cointeresate cu ocazia

traumatismelor şi numai în anumite condiţii tubul digestiv, interesat şi el destul de fecvent, se impune efectuarea şi a unei radiografii simple ce poate evidenţia astfeleventualele fracturi, pneumoperitoneu sau nivele hidroaerice. Urografia, dar maiales arteriografia vor aduce informaţii suplimentere despre funcţia renalã şi vasele mri. CT şi IRM sunt metodele cele mai performante, dar aplicarea lor este dificilã în condiţii de urgenţã, iar accesibilitatea limitatã. Ecografic, ca şi prin alte metode de estigaţie distingem douã categorii de semne: a) directe - adicã modificãri intrinseci a

e rinichiului b) indirecte - de extravazat sanguin sau urinar în peritoneu sau retroperitoneal, precum şi semnete de ileus reflex. Semne directe - contuzia renalã - se prezintã ca o zonã focalã hipoecogena în parenchim mai rar multiplã, uneori net, alteimprecis delimitatã, cu bombarea de obicei a conturului renal; - hematomul - apare ca o zonã de acumulare sangvinã, intraparenchimatoasã cu evoluţie fazicã. Iniţial hipenã – transonicã = sânge proaspãt; dupã 24÷48 de ore, aspectul devine parenchimatos == oagulat; iar tardiv, aspect transonic = lichiefierea prin fibrinolizã a cheagului.În continuare este posibilã o reparaţie totală cu „restitutio ad integrum” sau realizanei cicatrici fibroase, chiar cu calcifieri; -fractura renalã - cea limitatã se prezintã ca o linie, - „ic” hipoecogenã ce despicã rinichiul, chiar cu îndepãrtarea polilor. Cea extinsã cu zdrobirea laceraţia, rinichiului, realizeazã zone de discontinuitatehipoecogene-transonice, alternând cu altele hiperecogene. Aspectul rinichiului este neomogen, dezorganizat, totdeauna cu colecţie subcapsularã, dacã capsula a rãmas intr

agã; - evulsia pedicului - adicã smulgerea acestuia nu altereazã aspectul rinichiului,care însã pluteşte într-un „lac de sânge”. Semnalul Doppler, este absent. Evident cã iea trebuie fãcutã sub imperiul unei maxime urgenţe. Semne indirecte Sunt date de acumularea de sânge în spaţiul perirenal sau/şi în spaţiile şi recesele peritoneale declive,la distanţã de leziunea organica. De menţionat cã atât sângele cât şi urina, apar ca iansonice în peritoneu şi nu se pot deosebi între ele. - hematomul subcapsular - imagine transonicã, semilunarã ce coafeazã o zonã mai mult sau mai puţin întinsã a rinichiuluurarea externã este convexã, iar cea internã uşor concavã. - hemoperitoneul - acumularelichid transonic în jurul organului lezat, în recesul Morisson, în fundul de sac Douglas, supra- şi sub mezocolic sau chiar în întreaga cavitate peritonealã. În timp sângel

Page 89: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 89/107

va resorbi din cavitatea peritonealã. 14.10. NEFROPATII MEDICALE

51

Page 90: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 90/107

Radiografia şi urografia aduc importante informaţii în acest domeniu, prin precizareataliei renale, a indicelui parenchimatos şi a funcţiei renale, presupunând cã aceasta ete prezentã. Ecografia aduce la rândul ei informaţii despre structura detaliatã a parenhimului, ceea ce nu poate face urografia ci numai alte metode imagistice ca CT,IRM, scintigrafia renalã şi nefrografia radioizotopicã lãmuresc alterãrile circulatoriiecretoni sau evacuatorii, foarte adesea interesate în aceste nefropatii. Nefropatiile medicale acute - în general nu se însoţesc de modificãri sesizabile ecografic. Totuglomerulonefrita acutã, dar mai ales în nefrita interstiţialã acutã, apare mãrirea talenale, scăderea ecogenitãţii medularei, ceea ce face ca papila sã aparã foarte contrasthipoecogenã. - uneori aspectul poate fi nodular, parcelar, imaginile însă dispar odatãcu vindecarea bolii. Nefropatii medicale cornice: - prezintã constant modificãri eco

grafice unele chiar foarte evocatoare. - Glomerulonefrita cronica, nefropatia tubulointerstiţialã cronicã şi nefroangioscleroza cronicã benignã – LES se prezinta, de rrinichi mai mici, simetrici, bine conturaţi, cu parenchim în ansamblu cu ecogenitate crescutã şi cu lipsã de diferenţiere corticomedularã şi chiar faţã de sinus. - Amiloilã - provoacã o mãrire a rinichilor, ecogenitate crescutã a parenchimului mai ales în sentului cortical. 14.11. INSUFICIENŢA RENALĂ Clinica şi probele biologice precizeazã curelativã uşurinţã prezenţa insuficienţei renale, dar adeseori nu poate stabili mecanismproducere şi cauza ei. Radiografia renalã simplã, urografia, ecografia, scintigrafiarenalã, nefrograma radioizotopicã, CT, IRM toate împreunã sunt chemate sã elucideze: - zenţa unuia sau ambilor rinichi; - cauza prerenalã, renalã sau postrenalã a msuficienţe- prezenţa sau absenţa unor leziuni preexistente, simetrice sau / nu / şi legat de aceasta caracterul acut sau cronic, eventual cronic acutizat, al insuficienţei. Rolulecografiei în principal (mai ales când este aplicatã solitar-iniţial), constã în difer

a sindromului acut de cel cronic şi de a diferenţia cauza obstructivã de cea non obstructivã. 14.11.1. INSUFICIENŢA RENALÃ ACUTÃ (IRA.) Dacã insuficienţa renalã de alurã acueşte non obstructivã, ea poate avea: Cauzã prerenalã prin: hipovolemie, vasodilataţie pfericã paraliticã cu şoc consecutiv, deficit de pompã etc. Toate au drept consecinţă hifuzarea rinichilor, care ecografic la momentul respectiv apar normali (pe un fond indemn anterior) sau în caz de spasm arteriolar cu perfuzare de supleere a medularei, apar cu hipoecogenitate a medularei şi volum renal global mãrit. Aceastã ultimă aternativa, impune diagnostic diferenenţiat cu rinichiul de stazã în care

însã, calibrul V.R. este peste l0mm, şi al VCI peste 20mm. Rezultã deci că informaţiilerafice sunt puţin relevante. Existã totuşi şi unele cauze prerenale cu aspect ecograficB şi Doppler patognomonic în leziunile aortice deasupra emergenţei arterelor renale. Astfel: a) Anevrismul disecant al aortei - cu interesarea arterelor renale, poate

împiedica aprovizionarea cu sânge a rinichilor. Cu toate cã rinichii apar normal conformaţi, faldul ecogen flotant în lumenul aortei (vezi capitolul vase abdominale), simptomatologia clinicã dureroasã acutã şi prezenţa insuficienţei renale sugereazã diagnob) Tromboza bilateralã a V.R. - realizeazã aspect ecografic de rinichi mare, cu indice parenchimatos mãrit şi hipoecogen global (atât în corticalã cât şi în medularã c) Ecd B, dar mai ales ecografia Doppler evidentiazã trombii şi absenţa fluxului venos la nivelul venei renale. d) Embolia arterialã renalã cu infarct bilateral- la fel de rarãca tromboza venoasã bilateralã, se însoţeşte în perioada acutã de aspect ecografic bidial normal, dar ecografia Doppler evidenţiazã obstrucţia, de obicei parţialã cu modificãflux corespunzãtoare. Cauza renalã are la origine factori infecţioşi, toxici, imunologci, alergici, de perfuzie a patului vascular renal, ce antreneazã leziuni parenchimatoase difuze prin necroza tubularã acutã, leziuni interstiţiale, leziuni glomerularesau ale patului vascular arteriolar şi capilar renal. Cum leziunea de cele mai mu

lte ori este cantonatã în corticalã, rezultã rinichi mai mari, cu indice parenchimatos rescut, cu componenta corticalã evident mai ecogenã, faţã de care papilele apar contrasant hipoecogen. Cauza postrenalã, obstructivã este datã de obstrucţie unilateralã pe rihi unic funcţional sau morfologic; de obstrucţie bilateralã sau de către o obstrucţie fte joasă (uretrã sau vezicã în ansamblu) cu repercusiune bilateralã. Ecografia este foaeficientã pentru aceste precizãri (vezi capitolele hidronefrozã, litiaza renalã). 14.1.2. INSUFICIENŢA RENALÃ CRONICÃ (IRC) Este cauzatã de procese ireversibile de distrucţirinichilor induse de glomerulonefrita evolutivã, nefropatii tubulo-interstiţiale, boli vasculare renale afecţiuni congenitale, ereditare. Ca şi un corolar al celor expuse anterior, ţinând cont de dimensitinile renale de indicele parenchimatos, de stru

Page 91: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 91/107

ctura parenchimului şi de modificările aparatului pielo-caliceal, se poate întocmi urmãorul tablou semiologic ecografîc al uropatiilor superioare şi nefropatiilor acute sau cronice, cu sau fãrã un grad de insuficienţã renalã:

52

Page 92: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 92/107

RINICHI MIC Parenchim Contur renal Ap. pielocaliceal Diagnostic

RINICHI MARE Parenchim Hipoecogen cu IP crescut Hiperecogen cu I.P. crescut Contur renal normal Ap. pielocaliceal normal Diagnostic P.N.Ac.* Limfom difuz amiloidozã* diabet Nefropatie lupicã*

14.12. ASPECTE ECOGRAFICE DUPÃ INTERVENŢII CHIRURGICALE, LITOTRIŢIE, TRANSPLANT DIALIZÃEcografia în mod B, dublatã de eco-Doppler este tot mai des solicitatã sã monitorizeze inichiul dupã intervenţii, transplant şi dializã. Se pot constata urmãtoarele aspecte „le" sau patologice: - dupã nefrectomie - în loja renalã apare o colecţie transonicã carureazã maxim 8÷12 zile. Ulterior cavitatea restantã este umpluta parţial de ţesut fibro

31 32 33este ocupatã de colonul adiacent, fapt ce poate însã genera o imagine pseudorenalã. În diţii patologice lichidul poate persista, devenind neomogen, chiar cu imagini hiperecogene, cu con de umbrã situate antidecliv, ceea ce indicã infecţie cu anaerobi. Apariţia unor imagini parenchimatoase, inomogene, dupã, nefrectomia pentru un neoplasmare semnificaţie de recidivã. Sã nu uitãm aspectul „normal” de hipertrofie a rinichiulutant - după alte intervenţii ca nefrectomii parţiale, pieloplastii, nefrolitotomii, apare aer şi lichid perirenal, dar şi în cavităţile excretoare. Acesta, deasemeni trebuiee resoarbã în mai puţin de douã sãptãmâni. Rinichiul va rãmâne cu anumite deformãri duparţiale, pieloplastii etc. Urinomul persistent şi suprainfectat este una din complicaţiile relativ frecvente. - rinichiul transplantat - beneficiazã de ecografie în mod Bşi Doppler, utile pentru stabilirea exactã a bilanţului preoperator, (adicã a morfolog

ei şi vascularizaţiei rinichiului ce urmeazã a fi transplantat de la donator viu) şi petru monitorizare post operatorie. Aceasta se face cu transductor de 5÷7,5MHz, având învedere dispoziţia superficialã a rinichiului transplantat. Aprecierea vascularizaţieise face prin eco-Doppler. Imediat dupã transplant, rinichiul apare de aspect normal, dar fărã vizualizarea capsulei renale. La 2-3 sãptãmâni, volumul creşte cu 16%, resv 22% în evoluţia normalã. Complicaţia cea mai frecventã este rejetul. El poate fi acutla 3 zile, la 3 luni, sau cronic, dupã cele trei luni. Aspectele sunt evocatoare:-rejetul acut - se manifestă prin creşterea exagerată dimensiunilor renale, cu hiperecogenitate corticalã, cu piramide mari, foarte hipoecogene şi sinusul renal deasemeni hipoecogen. La eco-Doppler se evidenţiazã creşterea rezistenţei periferice. - nefropaia cronică de transplant (rejet, toxicitate, boli glomerulare „de novo” etc. - se caracterizeazã prin rinichi mic, mai rar normal, cu cortex şi medularã la fel de hiperecogene, cu lipsã de diferenţiere faţã de sinus. La eco-Doppler, lipsã de semnal în ocluzii

le, creşterea vitezei fluxului în stenoze, diminuarea fluxului şi rezistenţã perifericãcutã în necroza tubularã acutã (NTA) etc. De reţinut cã aspectele sunt foarte variate îde momentul şi mecanismul rejetului şi de existenţa sau nonexistenţa unor leziuni vasclare. Aspectele nu se pot lãmuri fărã examinare Doppler color. În evoluţiile îndelungatar colecţii perirenale, limfocel, urinom, abces, unele calcifieri. - dupã hemodializãsau dializã peritonealã dar mai ales în funcţie de durata insuficienţei renale - rinichpãstreazã cca. un an, aspectul avut anterior, mai rar normal, mai des de rinichi mic, cu hiperecogenitatea întregului parenchim. cu lipsa de diferenţiere faţã de sinus. Dainiţial aspectul a fost normal dupã intervalul de un an, el suferã transformãrile mai ss menţionate şi încep sã aparã mici chiste în parenchim. Dupã ani de evoluţie rinichii parenţi, Menţionãm posibilitatea transformării maligne a unor chiste.

Ecogenitate normalã, sau crescutã dar I.P. redus

Hiperecogen cu I.P. inegal redus

normal

I.P. crescut cu imagnii transonice sau nodulare

normal

I.P. redus înlocuit de imagini transonice

Page 93: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 93/107

în majoritatea cazurilor cu deficit de funcţie renalã în majoritatea cazurilor cu defict de funcţie renalã în majoritatea cazurilor cu un grad de I.R.

H.N.gr.II; III*

boselat

dilatat

B.P.R.A.* limfom şi metastaze nodulare

amprentat

boselat

-P.N.Cr33 -sechele post infarct*

mici dilatãri pielocaliceale

neregulat cu incizuri

G.N.Cr.31 Nefropatie tubulo Interstiţialã Cr32*.

normalnormal

rinichi hipoxic rinichi hipoplazic organoid

Normal

normal

normal

53

Page 94: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 94/107

CAPITOLUL15GLANDELE SUPRARENALE Glandele suprarenale sunt situate în spaţiul retroperitoneal, dar au o individualitate certã, încât trebuie sã fie tratate de sine stãtãtor, precum pasul sau rinichiul. Abordarea lor a fost dificilã prin metode radiologice convenţionale. Ea a fost totuşi posibilã prin retropneumoperitoneu asociat cu urografie şi plan tomografîe. Urografiile astfel realizate au dat imagini elocvente, dar metoda a fost pãrãsitã datoritã discomfortului şi riscului pentru bolnav. Ecografia nu aduce informla fel de valoroase ca CT sau IRM, însã accesibilitatea largã, costul redus şi totala iocuitate o menţin ca o metodã orientativã sau de „screening”. Tehnica de examinare. Exaarea se face cu bolnavul în decubit dorsal şi în poziţii oblice şi laterale. În dreaptardul se face prin fereastra hepatică. În stânga, - prin musculatura lateralã şi splină

tã şi posibilitatea de abord anterior în dreapta prin epigastru, iar în stânga prin stoul umplut cu apă. Se foloseşte un transductor sectorial de 3,5MHz. Indicaţii ale examinãrii glandelor suprarenale: - orice ecografie renalã obligã şi la cercetarea suprarenaelor; - afecţiuni endocrine ce implicã disfuncţia corticalei sau medularei suprarenale, ca: - sindrom Conn, Cushing, feocromocitom etc. - sindroame paraneoplazice - boala Addison - bilanţul abdominal al noului nãscut trebuie sã cuprindã şi suprarenaleleprezenţa sau suspiciunea unui cancer pulmonar. 15.1. ANATOMIE ECOGRAFICÃ Ecografic suprarenalele apar ca imagini parenchimatoase hipoecogene, dar posibil şi hiperecogene, în funcţie de cantitatea de grãsime din capsula suprarenalei. Uneori se poate vizualiza central medulara, ceva mai ecogenã. Forma este vag triunghiularã, sau de „Y”. Coturul este mai mult sau mai puţin net. În dreapta se situează deasupra polului renal superior, pe când în stânga, uşor medial faţã de acesta. Dimensiunile sunt destul de vare: înălţime 3÷6cm, baza 2 - 3cm. Suprafaţa nu trebuie însă sã depãşeascã 8 - 9cm. Supra

poate fi identificatã în 80% din cazuri, între ficat, diafragm şi polul renal superiorCea stângã, doar în 50-60% din cazuri între aorta, diafragm şi polul renal superior 15ASPECTELE PATOLOGICE ECOGRAFICE Sunt reprezentate de: a) imagini transonice – chistice; b) formaţiuni parenchimatoase solide; c) hiperplazii globale;

d) modificãri de structurã. a) imagini transonice - chistice: sunt legate de hemoragii şi chiste hemoragice neonatale. La adult se întâlnesc cu totul excepţional. b) formanile tumorale - ecografic nu prezintã caractere certe de benignitate sau malignitate. În general apar ca imagini parenchimatoase, nodulare de 2 - 3cm, dar pot ajunge şi la dimensiuni mult mai mari chiar cu calcifieri în cazul neuroblastoamelor. Demenţionat cã metastazele provenite din cancerul pulmonar, apar tot ca imagini nodulare mai adesea hipoecogene, dar cu situaţie bilateralã. Feocromocitomul, este şi el bilateral în 5% din cazuri. c) hiperplazia difuza - apare mai adesea în sindromul Cushi

ng si limfoame unde de fapt este vorba de o infiltrare difuza. d) modificarile de structura sunt reprezentate de calcifieri sechelare după TBC suprarenaliană, chiste hemoragice, sau cele din neuroblastoamele amintite. Aceste calcifieri se vizualizeaza însa mai bine pe radiografia simpla, decât ecografic.

54

Page 95: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 95/107

CAPITOLUL 16SPAŢIUL RETROPERITONEAL ŞI PERITONEAL Ambele sunt bine cunoscute din anatomie, dar greu de determinat radiologic sau imagistic în condiţii normale, în schimb foarte clardemonstrabile în condiţii patologice. Regiunea abdominală este compusă din a) „conţinăt„conţinut": a) peretele antero-lateral format de muşchii drepţi, oblici şi transverşi,prin elemente aponevrotice şi tendinoase: - peretele cranial-diafram; - peretelecaudal-planseul pelvian; - peretel posterior-pătratul lombelor, iliopsoasul care plachează bazinul, coloana şi arcurile costale postero-inferioare. b) toate acestea formează o carcasă care este tapetată la interior de peritoneu şi are drept conţinut orgle parenchimatoase abdominale şi tubul digestiv. Peritoneul este format din două foiţe, una parietală ce acoperă elementele osteo-musculotendinoase şi una viscerală care se

frânge pe organele menţionate. În cavitatea peritoneală există o cantitate de 50÷100cm3ichid care însă nu este sesizabil prin metode imagistice. Peritoneul placat pe peretele anterior nu mărgineşte elemente extraperitoneale importante, în schimb peritoneulde pe ceilalţi pereţi, în special cel posterior, margineşte un spaţiul virtual retroperneal, care adăposteşte pancreasul, rinichii, suprarenalele, o parte din duoden, dar şivasele mari abdominale, ganglioni, nervi, ţesut celulo-grăsos şi fibros. Patologia organelor retroperitoneale a fost dezbătută, urmând sã trecem în revistã în continuare paretroperitoneală dată de vase, ganglioni şi ţesut celulo-grăsos, fibros şi a peritoneu16.1. MARILE VASE ABDOMINALE 16.1.1. ASPECT NORMAL Vizualizarea ecograficã bidimensionalã şi urmãrirea fluxului sanguin prin eco-Doppler, permite o foarte bunã aprecierea aspectelor normale sau patologice. Atât arterele cât şi venele se prezintã ca imaginitubulare, (pe secţiune longitudinalã), transonice delimitate de pereţi ecogeni, animaţide pulsaţii. Ecogenitatea pereţilor arteriali este mai mare, iar venele prezintã o com

pliantã remarcabilã în fazele respiratorii. Calibrul scade la sfârşitul inspirului şi ca sfârşitul expirului. Aceste caractere şi altele ne permit sã distingem arterele de vee. Aorta normalã este situatã la stânga coloanei verterbrale, prezintã o lungime de 17ccu limite 10÷25 şi un calibru de 1,5cm cu limite 1÷3. În afara aortei se mai vizualizezã: - trunchiul celiac cu L (lungime) = 2,5cm (1,5÷5) şi (l) (lumen) = 1cm (0,5÷1,5);

- artera splenicã L = 11 cm (5÷25) şi (l) = 0,7cm (0,5÷1); - artera hepatică L = 3,5cm şi (l) = 0,6cm (0,3÷0,8); - AMS L = 23cm (19÷25) şi (l) = 1,1cm (1÷1,5); -arterele renL = 4,5cm (3÷6) şi (l) = 0,6cm (0,5÷0,7); - artera gastrica stângã si AMI. au un calibmai mic şi sunt greu decelabile. Vena cavã inferioară situatã la dreapta coloanei poatefi urmãritã de la confluenţa venelor iliace unde are un calibru de 10÷15 mm pânã la vãrtriul drept, unde prezintã un calibru de 15÷20mm. Are variaţii foarte largi în funcţie timpii respiratori, cu creşterea calibrului la sfârşitul expirului. Se mai pot decela

venele renale, vena mezentericã superioarã, vena splenica, vena porta (formată de confluenţa venelor mezenterice cu vena splenică), venele suprahepatice, imediat subdiafragmatic unde se varsã separat sau printr-un trunchi comun în cavã 16.1.2. PRINCIPALELEAFECŢIUNI DECELABILE LA NIVELUL AORTEI ŞI LA NIVELUL RAMIFICAŢIILOR ABDOMINALE Noi în cest capitol vom descrie numai aspectele vaselor în modul B, fiind rezervat un capitol separat pentru eco-Doppler. - Ateromatoza - produce o moderată creştere în dimensiune a vasului cu depuneri ateromatoase şi eventual calcifieri ce ecografic se traduc prin îngroşare parietală şi creşterea ecogenităţii, iar uneori prin imagini hiperecu con de umbră, semnificând plăci calcare. Nu arareori aorta este încurbată, deviată şinozări ale lumenului. Arterele iliace comune pot fi şi ele interesate. - Anevrinsmele aortice - sunt constituite de dilatãri de peste 3cm fuziforme sau sacciforme, cuscurgere turbulentă a sângelui (aceasta favorizeazã depunerile ateromatoase, trombozăfapt ce poate fi vizualizat eco-Doppler. Ecografic se realizează nu numai diagnos

ticul, dar şi monitorizarea anevrismului. Anevrismele sub 40÷50mm diametru, mai alescele fuziforme cu rata de creştere anualã de sub 45mm nu necesită intervenţie. Cele mamari, sacciforme, mai ales dacă au o creştere anuală mai mare, prezintă un risc major e ruptură, în consecinţă se impune intervenţia chirurgicala. - Rupturirile de aorta - aeori ajung să fie diagnosticate ecografic. Aspectul lor este de imagine transonică periaortică cu hemo-retroperitoneu sau cu chiar cu hemoperitoneu masiv. - Anevrismul disecant de aorta - se realizează în urma trombozei parietale şi a hematomului carealterează media vasului. Intima este ruptă, dezlipită şi pluteşte ca un fald ecogen în l sanguin transonic, realizându-se astfel un dublu canal. Disecţia poate interesa şi ramuri ale aortei.

Page 96: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 96/107

55

Page 97: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 97/107

16.1.3 PRINCIPALELE AFECŢIUNI DECELABILE LA NIVELUL VENEI CAVE ŞI AFLUENŢILOR EI SUNT:- Dilatarea venei cave şi a venelor suprahepatice34 este consecinţă a insuficienţei inmii drepte (ficat de stază); - Sindromul Budd-Chiari35 - consecinţă a obstrucţiei venelr suprahepatice; - Tromboza venei cave şi/sau a ramurilor ei, precum şi a venei porte - consecinţã a unui process inflamator sau neoplazic de vecinãtate, realizeazã un aspct de umplere parţialã sau totalã a lumenului, cu un conţinut parenchimatos. în cazul oziei parţiale, trombul poate fi placat pe perete sau flotant. Ecografia Doppler evidenţiazã modificări caracteristice de flux, existenţa circulaţiei colaterale, recanaliea trombului etc. (vezi capitolul Doppler). - Anevrisrnul de venã portã este o raritate diagnosticabilã atât prin eco mod B cât mai ales prin eco-Doppler. 16.2. ADENOPATIILE Orice ganglion vizibil ecografic cu dimensiuni mai mari de 1cm este consider

at prin definiţie patologic (valabil şi în CT, IRM). Ganglionul vizibil apare ca o imagine parenchimatoasă, omogenă, hipoecogenă, ovoidală, bine conturată. Aspectul descris permite precizarea caracterului inflamator sau neoplazic. Unii autori afirmã totuşicã cel inflamator are un centru mai ecogen, cel neoplazic fiind omogen. Biopsia ganglionarã sau contextul patologic pot tranşa acestã problemã. De regulã sunt prinşi maiganglioni adiacenţi ce realizeazã aspectul clasic de „adenopatie policiclicã". Grupele anglionare mai des afectate sunt cele inter-artico-cave în jurul trunchiului celiac şi a vaselor iliace, grupele mezenterice cele din hilul hepatic şi renal. Dacã esteprinsã întreaga reţea limfaticã abdominalã cu siguranţã suntem în faţa unei boli de sisanglionar. Marile adenopatii cu formaţiuni parenchimatoase masive, în vecinãtatea unororgane cu procese expansive nu mai pot fi izolat de acestea. 16.3. BOLILE ŢESUTULUI CELULO-GRĂSOS ŞI FIBROS RETROPERITONEAL Acestea pot fi neoplazice, inflamatorii,eventual hematoame post traumatice. Tumorile benigne - sunt date de tumori disem

brioplazice, neurinoame, angioame, mixoame, lipoame etc. Primele apar ca formaţiuni parenchimatoase higerecogene, bine delimitate. Ultimele, sunt tot bine delimitate, dar hipoecogene. Tumorile maligne - fibrosarcomul/liposarcomul, rabdo-miosarcomul, sunt toate formaţiuni hiperecogene neomogene mult timp, bine conturate.34 35

Inflamaţiile retroperitoneale Abcesul poate fi specific sau nespecific. Dacã el nu este realizat iatrogen, în urma unei puncţii sau post traumatic în urma unui hematom36,atunci îşi are originea în leziuni renale sau ale coloanei vertebrale (morb Pott). Ecografic apare ca o zona hipoecogenă, neomogenă, cu elemente hiperecogene antidecliveîn caz de conţinut gazos (infecţie cu anaerobi). În continuare se observă tendinţa de are pe traiectul iliopsoasului, spre pelvis. Fibroza retropentoneală - se admite îngeneral că este o consecinţă a unui proces inflamator torpid, ce duce la proliferarea

unei plăci fibroase retroperitoneale ce îmbracă vasele mari şi ureterele. Ecografic apae ca o zonă plată hipoecogenă ce se însoţeşte de hidroureter şi hidronefroza în „amontee compresiune a ureterelor. 16.4. PATOLOGIA PERITONEULUI ŞI A CAVITĂŢII PERITONEALE Patologia acestei regiuni este constituită din îmbolnăvirile proprii ale peritoneului, colecţiile libere intraperitoneale şi colecţiile închistate. 16.4.1. ÎMBOLNAVIRILE PROPRPERITONEULUI – PROCESE NEOPLAZICE SAU INFLAMATORII 1. Neoplaziile benign - Mixom,lipom - se prezintă ca zone transonice sau parenchimatoase foarte hipoecogene greude diferenţiat ecografic faţă de lichid, dar uşor de discriminat prin CT şi IRM. La CTchidul are 5÷15UH, iar grăsimea -30÷100UH. La IRM în Tl, lichidul este în hiposemnal, igrăsimea în hipersemnal. 2. Neoplaziile maligne - Tumorile primare sarcomatoase - sunt foarte rare. Realizeazã aspect parenchimatos hipoecogen neomogen ce poate ajunge la dimensiuni foarte mari. Este posibilã invadarea segmentelor tubului digestiv încât nu se mai poate preciza punctul de plecare. - Tumorile secundare - sunt mai fr

ecvente prin metastaze, carcinomatozã sau invadare din aproape în aproape. Metastazele apar ca mici excrescente de cca. 12cm, parenchimatoase pe suprafaţa peritonealã,cu sau fãră ascitã. Carcinomatoza peritonealã – se prezintă ecografic ca îngroşare a pei, a mezourilor care fixeazã ansele la peretele abdominal posterior. Invadarea peritoneului de cãtre tumori ale tubului digestiv este frecventã în fazele evoluate, cu realizarea unei mase hiperecogene, neomogene, unice. 3. Procesele inflamatorii peritoneale cronice - pot fi nespecifice sau specifîce. Diferenţierea lor se face prinexamen bacteriologic. Peritoneul apare îngroşat cu conţinut transonic sau semifluid, îcantitate relativ micã, cu membrane flotante şi fixarea, în anumite segmente, a anselor intestinale.

Page 98: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 98/107

VCI şi VSH au fost descrise la patologia ficatului. Sindromul Budd-Chiari a fost descris la patologia ficatului.

36

Hematomul este localizat în peretele muscular posterior şi are toate caracterele şi evoluţia fazică (deja descrisă) a hematoamelor.

56

Page 99: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 99/107

16.4.2. COLECŢII LIBERE INTRAPERITONEALE Dau imagini transonice bine delimitate decãtre elementele anatomice, parenchimatoase sau tubulare şi prezintã întãrire acusticãerioarã. Colecţiile sunt vizibile la 50÷60 cm3 de lichid care se adaugã volumului fizioogic de cca. 50÷100 cm3, care însã nu este sesizabil ca atare. Parametrii semiologicidescrişi nu precizeazã natura: - sânge, limfa, urinã, bilã exudat purulent sau nu, tranat. Colecţiile în funcţie de cantitatea lor au dispoziţie variabilã, dar în general dece mobilizeazã la schimbãrile de poziţie ale bolnavului. În colecţiile mari ansele intesale plutesc în volumul de lichid care nu disloca organele abdominale, ci le înconjoară. În colecţiile vechi sau infectate, cloazonările sunt frecvente, deşi acestea pot apşi printr-o dispoziţie aparte a unor anse şi a epiplonului. Locurile predilecte de dispoziţie a colecţiilor în funcţie de cantitate lor crescândă sunt următoarele: a) în re

pramezocolica, adicã deasupra mezoului care acolează colonul transvers la peretele abdominal posterior: - în jurul marilor organe parenchimatoase: perihepatic , perisplenic, şi în special între acestea şi diafragm (subfrenic); - în recesul hepato-renal isson; - în hilul hepatic şi patul colecistic; - în bursa omentală (spaţiul dintre stomomentul mic, pancreas, mezocolon transvers şi ligamentul gastro-frenic). b) regiunea submezocolica: - în gutierele parietocolice (zona de comunicare între cele două etaje); - în gutierele mezenterico-colice; - între mezourile intestinului subtire; - înpelvis, mai ales în fundul de sac Douglas, dar şi supra- şi paravezical. În cantitate mre, lichidul poate ocupa întreaga cavitate peritoneală. Trebuie însă menţionat că existcţii „cvasi" fiziologice, ca mici cantităţi de lichid în Douglas în perioada peri-ovula, datorită ruperii foliculului de Graff sau 8÷10 zile după laparotomie sau laparoscopie. După cum s-a menţionat, natura lichidului nu poate fi precizată ecografic. Metoda înpoate descoperii afecţiunea cauzatoare a colecţiei: - ficat de stază şi eventuala colec

pleurală; - hepatosplenopatie difuză cu HTP; - scleroatrofie renală bilaterală; - lezine traumatică pe un organ parenchimatos; - semne de sarcină extrauterinã. Aceste precizări permit deducerea cu foarte mare probabilitate a naturii colecţiei. Problemele de diagnostic diferenţial al lichidului liber în marea cavitate se pun cu: - lipomatoza peritoneala; - formaţiuni chistice gigante ovariene, mezenterice, pancreatice;- hidramnios la o sarcină patologică; - hematoame întinse în peretii abdominali etc. Înzurile incerte, CT şi IRM aduc lămuriri în plus.

16.4.3. COLECŢII PERITONEALE LOCALIZATE Colecţiile localizate constau în acumularea unei cantităţi limitate de lichid în anumite zone predilecte. Natura lichidului poate fivariată: sânge limfa, bila, puroi, chiar urina. Deobicei colecţia este organizatã, avâun perete propriu. Cele mai frecvente sunt: -colecţiile hematice-mai adesea post traumatice, la hemolitici, sau iatrogene dupã puncţii. Localizarea lor este perisplen

ică, subhepaticã, perirenalã, aceasta din urmã de fapt aparţine retroperitoneului. Evoleste fazică, adicã hematomul recent, de câteva ore, este hipoecogen-transonic; dupã 2-3zile, ecogenitatea creţte, devenind parenchimatoasã, neomogenă, pentru ca tardiv, dupã lunã sã redevinã lichidianã transonicã. -abcesul-secundar unei inflamaţii colecisticediculare, hematom suprainfectat, după intervenţii, puncţii, biopsie, sau boli în sfera inecologicã. Se prezintã ca o imagine hipoecogena-transonica, rotundovalarã, cu ecouridispersate la interior, chiar cu hiperecogenităţi antideclive. În infecţiile cu anaeroi, are pereţi neregulaţi uneori greu de definit. Localizarea cea mai frecventã este subdiafragmatică (între diafragm şi ficat sau diafragm şi splinã) şi subhepaticã sau periLocalizarea interilealã este greu de stabilit, datoritã conţinutului aerian şi lichidin normal sau patologic al intestinului. Localizarea pelvianã poate rezulta din inflamaţiile organelor genitale interne feminine, deci de cauze locale sau din fuzarea puroiului de la apendice si închistarea lui ulterioarã. Localizarea perirenalã a unu

i abces sau existenta unui urinom atestã de fapt situaţia lor retroperitonealã, în spatul peri- sau pararenal. - Bilomul apare postoperator, dupã puncţii, eventual post traumatic, cu localizare în hilul hepatic, sau subhepatic şi se prezintã ca o imagine perfect transonica, omogenã şi bine delimitatã. Problemele de diagnostic diferenţial ce lridică principalele colecţii localizate, în funcţie de topografia lor sunt urmãtoarelecele subdiafragmatice - cu colecţii pleurale, relaxãri parţiale ale diafragmului, chiste pe faţa superioarã a ficatului sau splinei; - cele sub hepatice - cu chiste de pe faţa inferioarã a ficatului, colecist plonjant subhepatic, diverticul coledocian,duoden destins cu lichid, pseudochist pancreatic cefalic, un mare chist renal extrarenalizat ce proemină mult în afara rinichiului; - cele perisplenice şi cele din bu

Page 100: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 100/107

rsa omentală - cu pseudochiste a corpului şi cozii pancreatice, cu chiste pancreatice mari, cu anse intestinale cu lichid, stomac plin cu lichid; - cele pelviene -cu diferite chiste ovariene, diverticuli ai vezicii urinare, hidro-pio-salpinx,sarcina extrauterina etc. Apar probleme de diagnostic diferenţial şi cu abcesul rece, cu hematoamele parietale abdominale posterioare, sau ale peretelui anterior. Mai trebuie sã menţionam cã perforaţii blocate ale unor segmente ale tubului digestiv prvoaca mici imagini aeriene hiperecogene cu con de umbră cu

57

Page 101: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 101/107

reverberaţii, adeseori şi cu o mică imagine lichidiană, transonică adiacentă. Având în cele mai multe din colecţiile localizate menţionate trebuie însoţite de sancţiune teratică chirurgicală, în toate cazurile care nu au fost total elucidate ecografic, se impune examinare CT sau IRM.

58

Page 102: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 102/107

PRINCIPALELE SURSE BIBLIOGRAFICE1. Agnostini S - Ecographie de pancreas en echographie generale de l adulte, P.Jouve / Masson Paris 1994 2. Agnostini S - Tomodensitometrie du pancreas / VigotParis 1994 3. Badea C., Badea R., Vãleanu A., Mircea P, Dudea S. – Bazele ecografiei clinice - Editura medicalã 1994 4. Badea R., Dudea S. - Ecografie generalã - T. UMF Cluj 1997 5. Dudea S, Badea R, - Ecografie specialã - T. UMF Cluj-Napoca 1998 6.Bolondi L, Gandolfi L. - Diagnostic ultrasound în gasteoenterology - Ed. Puccin Buttervorths PadovaBaurough Green etc. 1984 7. Gluhovschi G., Sporea I., Bolborean P., Maties P. – Ecografia abdominalã în urgente - Edit. Helicon Timişoara, 1995 8. Godberg B.-Texbook of Abdominal Ultrasound / Williams - Wilkins Baltimor, 1993. 9.M. Gherman Cãprioarã - Nefrologie - Ed. Med. Universitarã, 1998 Cluj 10. Lewall D., C

orkell S. - Hepatic Echinococall Cyst: Sonographic Appearance and ClassificationRadiology, 1985,Nr.3, Pag. 773. 11. Matter D. - Echographie de L appareil Urinarire Paris, New York/Masson, 1986. 12. Margulis B. - Radiologie of Alimetary Tract Dfreeny / Mosby-Philadelphie, 1994. 13. Moreau J. E., Helenon 0. - MalignantRenal Tumors.Syllabus, 1996. 14. Dalla Palma L. - Acute renal infections in adults Syllabus, 1996. 15. Pop T. – Ecografia clinică – Ed. Medicală, Bucureşti, 1999 16. Pot J. – Ischemic Bowel Dieses/Syllabus, Budapest, 1996 17. Rettenmaier G., Seitz K. – Sonographische Diferentialdiagnostik, vca. Verl. Weinheim, 1990 18. Sanders R., Atlas of Ultra – Sonographic Artifacts and Vaariants, Mosby – Year Book, 1992 19.Sporea I., Jovin H. – Patologie ecografică hepatobiliară, Ed. Vatran Timişoara, 1994 20Taylor Kenneth J. W. – Atlas of Ultrasonography – Churchill Livingstone-New York, Edinburg, London; 1985 21. Taboury J. – Echographie abdominale, Paris/Ed. Masson, 1989 22. Valette P. J. V. – L’ecographie du tube digestiv – Cours intense d’echographie-

ucureşti, 1995, pag. 60 23. Vâlceanu A., Dudea S., Badea R. – Bild und Farboppler sonographie bei Icterischen Pazienten Ultraschall, 16/1995, pag. 86 24. Vâlceanu A., Fazekaş E., Popiţă V. – Confruntarea ecografică tomodensiometrică hispatologică în tumortice endocrine, congres radiologie, 1998, vol. pag. 106

25. Vâlceanu A., Popiţă V., Guttman T., Kacso G., Straciuc O. – Cancerul colorectal: Petru o mai bună înţelegere, Ed. Cogito-Oradea, 1999, pag. 61-69 26. Vâlceanu A., Popiţă uttman T., Andrieş G., Dudea S., Kacso G. – Le valeur comparative de methodes d’imagerie dans la diagnostique de cancers vesicaux-Congres Francophone, Budapest, 1998,vol. pag. 121 27. Vilgrain V. – Tumeurs cystic du pancreas – Cours intensif d’echographie, Bucureşti, 1995, pag. 35 28. Vilgrain V. – Imagerie de la Lithiase Biliare – Cours intensif d’echographie, Bucureşti, 1995, pag. 1 29. Weill F. – Ultrasound/diagnostic of Digestive Dieses, New York-Springer-Verlag, 1990 30. Zakine I. L. – Imagerie

d’harmonique en echographie, II-eme Congres-Est European Francophone d’imagerie medicale-Budapest, 1998, vov. pag. 2002 31. Lucan M.- Tratat internaţional de tehnicichirurgicale, Ed. Chesium 1996 32. Badea R., Mircea P., Dudea S., Stamatian F. Tratat de ultrasonografie clinică, 2000, Ed. Med., Bucureşti 33. Curry R. A. - Ultrasonography: an introduction to normal and functional anatomy, W. B. Sauders, Philadelphia, 1997 34. Bolondi L., Bassi SL., Gaiani S., Zironic, Benzi G., BarbaraL., - Liver Cirosis-Radiology, 1991, pag. 178. pag. 513. 35. The Nicer Centennia Book 1995 A Global text Book of Radiologi Pettersson vol. II Ed. The Nicer Institute Oslo.

59

Page 103: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 103/107

CUPRINS (TABLE of CONTENTS)CAPITOLUL 1 ________________________________________ 1 IMAGISTICA MEDICALA _____ 

 _________________________ 1 1.1. RADIOLOGIA DIGITIZATĂ-NUMERIZATĂ ___________ 1 1.2.COMPUTER TOMOGRAFIA (CT) ____________________ 2 1.3. IMAGISTICĂ PRIN REZONANŢĂ MAGNETICĂ (IRM) ____________________________________________ 3 1.4. TOMOGRAFIA PRIN EMISIE MONO-FOTONICĂ (SPECT) ŞI BIFOTONICĂ (PET) _____________________ 3 1.5. IMUNOSCINTIGRAFIA CU ANTICORPI MONOCLONALI MARCAŢI CU RADIONUCLIZI (IS MO AB) _______________ 4 1.6. ENDOSCOPIA VIRTUALĂ ______________________ 4 CAPITOLUL 2 __________________ 

 ______________________ 5 ULTRASONOGRAFIA _________________________________ 5 2.1. DESCOPERIREA EFECTULUI PIEZOELECTRIC ______ 5 2.2. PROPRIETĂŢILE US ŞI IMPACTUL LORCU SUBSTANŢA ______________________________________ 5 2.2.1. 2.2.2. PROPRIETĂŢILE ULTR

ASUNETELOR ______ 5 Proprietăţile acustice ale ţesuturilor _______ 5STRUCTURI REALIZATE ARTIFICIAL PRIN SUBSTANŢE DE CONTRAST ________________________ 

 ______________ 14 6.1. TIPUL A_________________________________________ 14 6.2.TIPUL B_________________________________________ 14 6.2.1 SUBSTANŢE DE CONTRAST DEGENERAŢIA ÎNTÂI 14 6.2.2. SUBSTANŢE DE CONTRAST DE GENERAŢIA A DOUA ŞI A TREIA________

 _____________________________ 14 6.3. ECOGRAFIA ARMONICĂ _________________________ 15 CAPITOLUL 7 _______________________________________ 16 CAUZE DE ERORI ŞI ARTEFACTE_____________________ 16 7.1. CAUZE DE ERORI CE ŢIN DE ANATOMIA ŞI DE CONDIŢIILE OBIECT1VE ALE BOLNAVULUI ___________ 16 7.2. CAUZE DE ERORI CE ŢIN DE CONDIŢIILE TEHNICE ALE APARATULUI ŞI DE REALIZAREA IMAGINII_______ 16 7.2.1. ARTEFACTE __________ 

 _________________________ 16 7.3. CAUZE DE ERORI CE ŢIN DE MODUL DE EXAMINARE ____  ________________________________________________ 17 CAPITOLUL 8 ________________ 

 _______________________ 18 METODOLOGIA ECOGRAFIEI ABDOMINALE __________ 18 8.1.PREGATIREA BOLNAVULUI PENTRU EXAMENUL ECOGRAFIC ABDOMINAL_______________________  _____ 18 8.2. TEHNICA DE EXAMINARE A ABDOMENU-LUI ÎN MODUL A ŞI MODUL B. AVANTAJE – DEZAVANTAJE. BULETINUL ECOGRAFIC ____________________________ 18 8.2.1. AVANTAJE -DEZAVANTAJE_____________________ 18 8.2.2. REALIZAREA UNUI BULETIN ECOGRAFIC __ 

 _____ 18 8.3. STANDARDE DE ORIENTARE A IMAGINII ECOGRAFICE _____________________  __________________ 19 CAPITOLUL 9 _______________________________________ 19 FICATUL ___________________________________________ 19 9.1. INDICAŢIILE INVESTIGAŢIEI ECOGRA-FICE A FICATULUI _________________________________________ 19 9.2. PREGĂTIREA BOLNAVULUI PENTRU EXAMINAREA ECOGRAFICA A FICATULUI __________________________ 19 9.3. METODOLOGIA DE EXAMINARE __________________ 19 9.4. MOD DE EXAMINARE __ 

 __________________________ 20 9.5. ASPECTUL FICATULUI NORMAL __________________ 20 9.6. BOLILE FICATULUI ______________________________ 21 9.6.1. HEPATOPATII DI

FUZE _________________________ 21 9.6.2. Hepatopatii focale ____________________  ____________ 22 9.6.2.1. Tumori _______________________________________ 22 9.6.2.2. INFECŢII HEPATICE FOCALE______________ 24 9.6.3. BOLI VASCULARE ALE FICATULUI

 __________ 25 9.6.5. ANOMALII CONGENITALE __________________ 27 9.6.6. Traumatismele ficatului _______________________ 27 CAPITOLUL 10 _________________________ 

 _____________ 28 COLECISTUL _______________________________________ 28 10.1. ASPECTUL COLECISTULUI NORMAL _____________ 28 10.2. VARIETÃŢI APARTE __________________ 

 __________ 29 10.3. LITIAZA BILIARĂ ___________________________ 29 10.4. COLESTEROLOZA VEZICULARÃ ŞI ADENOMIOMATOZA ________________________________ 29 10.5. CANCERULDE COLECIST _______________________ 29 10.7. COLECISTITA CRONICÃ ________________ 

 _________ 30

2.2.3. COMPORTAREA US ÎN CORPUL UMAN ____________ 6 2.2.4. MĂSURAREA ATENUĂRII ÎN ŢESĂT

 ______ 7 2.2.5. PRODUCEREA ULTRASUNETULUI. REFLECTAREA LUI ŞI CONVERTIREA ÎN ENERGIEELECTROMAGNETICĂ. PRODU-CEREA US _________ 7 CAPITOLUL 3 ________________________  ________________ 8 APARATURĂ, TEHNICI DE EXAMINARE, OPTIMIZAREA IMAGINII ECOGRAFICE ______________________________ 8 3.1. APARATURĂ_________________________________ 

 _____ 8 3.1.1. TRADUCTOR, TRANSDUCTOR, SONDÃ, PROBÃ 8 3.1.2. Masa de comandă__________  ____________________ 8 3.1.3. Monitorul TV _________________________________ 9 3.2. TEHNICI DE EXAMINARE______________________ 9 3.2.1. MODUL A – amplitudine ____ 

 ________________ 9 3.2.2. MODUL B - „brightness” - 2D sau chiar 3D _____ 9 3.2.3. MODUL M — mişcare „time motion” __________ 9 3.2.4.MODUL DOPPLER ________________________9 3.2.5. METODA ELASTOGRAFICĂ _____________________ 10 3.2.6. ECOGRAFIA DE TRANSM

Page 104: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 104/107

ISIE ___________________ 10 3.3. CARACTERISTICI ALE IMAGINI-LOR ECOGRAFICE. OPTIMIZAREA IMAGINII _____________________________ 10 CAPITOLUL 4 __________________ 

 _____________________ 11 EFECTELE BIOLOGICE ALE US_______________________ 11 CAPITOLUL 5 _______________________________________ 12 SEMIOLOGIE ECOGRAFICA ______ 

 ____________________ 12 5.1. STRUCTURI LICIHIDIENE PURE ______________ 12 5.2. STRUCTURI DE PARŢI MOI PARENCHIMATOASE ____________________________ 12 5.3. STRUCTURI LICHIDIENE MODIFI-CATE PATOLOGIC (LICHLDIENE IMPURE) ________________________ 

 ______ 12 5.4. STRUCTURI SOLIDE HIPERECO-GENE CU CON DE UMBRĂ ____________________  _________________________ 13 5.5. STRUCTURI GAZOASE____________________________ 13 5.6. STRUCTURI LICHIDIENE TUBULARE ______________ 13 CAPITOLUL 6 ____________ 

 ___________________________ 14

60

Page 105: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 105/107

CAPITOLUL 11 ______________________________________ 30 PANCREASUL ______________  _________________________ 30 11.1. ASPECTUL PANCREASULUI NORMAL ____________ 3111.2. PATOLOGIA PANCREASULUI ____________________ 32 11.2.l. Pancreatita acută ___ 

 _____________________________ 32 11.2.2. PANCREATITA CRONICÃ _____________________  __ 33 11.2.3. TUMORILE PANCREASULUI ____________________ 33 11.2.4. CHISTELE PANCREATICE ______________________ 34 11.2.5. TUMORILE RARE ALE PANCREASULUI ______ 

 ___ 34 CAPITOLUL 12 ______________________________________ 35 SPLINA ___________  __________________________________ 35 12.1. ASPECTUL SPLINEI NORMALE____________  _______ 35 12.2. AFECŢIUNILE LOCALIZATE ALE SPLINEI ________ 35 12.2.1. TRAUMATISMELE SPLINEI ____________________ 35 12.2.2. ABCESUL SPLENIC ____________________ 

 ________ 36 12.2.3. INFARCTUL SPLENIC __________________________ 36 12.2.4. CHIS

TUL SIMPLU (ADEVÃRAT) _________________ 36 12.2.5. CHISTUL HIDATIC SPLENIC _______  ____________ 36 12.2.6. TUMORILE SPLENICE MALIGNE PRIMARE ŞI SECUNDARE ___________  _____________________________ 36 12.2.7. CALCIFIERI SPLENICE ___________________  _____ 36 12.3. AFECŢIUNI DIFUZE ALE SPLINEI ________________ 36 12.3.1. LEUCEMIA MIELOCITARÃ CRONICĂ ____________ 36 12.3.2. LIMFOAME HODGKIN ŞI LIMFOAME NON HODGKIN (LH ŞI LNH) _______________________________ 36 12.3.3. ALTE AFECŢIUNI DIFUZE ALE SPLINEI CARE SE ÎNSOŢESC DE SPLENOMEGALIE _____________________ 37 12.4. SPLINA MOBILÃ ŞI TOSIUNEA PEDICULULUI SPLENIC ___________________________________________ 37 12.5.ANOMALII SPLENICE ___________________________ 37 CAPITOLUL 13 __________________ 

 ____________________ 37 ECOGRAFIA TUBULUI DIGESTIV _____________________ 37 13.1. ASPECTUL ECOGRAFIC AL TUBULUI DIGESTIV NORMAL ________________________________ 

 ___________ 37 13.2. MODIFICÃRI PATOLOGICE ELEMENTARE ALE TUBULUI DIGESTIV _______  __________________________ 38 13.3. MARILE SINDROAME ALE TUBULUI DIGESTIV ____ 3

9 13.4. EXAMENUL ECOGRAFIC TRANSABDOMI-NAL AL URGENŢELOR TUBULUI DIGESTIV ________  ___________ 41 CAPITOLUL 14 ______________________________________ 42 RINICHII _  __________________________________________ 42 14.1. ANATOMIA ECOGRAFICÃ A RINICHIULUI ŞI URETERELOR _______________________________________ 43 14.2. VARIANTE ANATOMICE, ANOMALII – MALFORMAŢII__________________________ 44 14.2.1. VARIANTELE ANATOMICE _____________________ 44 14.2.2. ANOMALII - MALFORMAŢII ____________________ 4514.3. BOLILE CHISTICE RENALE ______________________ 46 14.3.1. CHISTELE SOLITARE__________________________ 46 14.3.2. CHISTELE MULTIPLE _______________________ 

 __ 46 14.4. HIDRONEFROZA _______________________________ 46 14.5. LITIAZA RENO-URETERALÃ _____________________ 47

14.6. INFECŢIILE APARATULUI URINAR SUPERIOR ____ 48 14.6.1. INFECŢIILE URINARE ACUTE__________________ 48 14.6.2. INFECŢIILE URINARE CRONICE _______________ 48 14.7.

TUMORI RENALE _______________________________ 49 14.7.1. TUMORI RENALE BENIGNE ____________________ 50 14.7.2. TUMORILE RENALE MALIGNE _________________ 50 14.8. LEZIUNI VASCULARE RENALE __________________ 50 14.8.1. LEZIUNI ARTERIALE RENALE _________________ 50 14.8.2. LEZIUNI VENOASE RENALE ___________________ 51 14.8.3. LEZIUNI VASCULARE DIFUZE _________________ 51 14.9. LEZIUNI TRAUMATICE RENALE _________________ 51 14.10. NEFROPATII MEDICALE _______________________ 51 14.11. INSUFICIENŢA RENALĂ________________________ 52 14.11.1. INSUFICIENŢA RENALÃ ACUTÃRA.) _________ 52 14.11.2. INSUFICIENŢA RENALÃ CRONICÃ (IRC) _______ 52 14.12. ASPECTEECOGRAFICE DUPÃ INTERVENŢII CHIRURGICALE, LITOTRIŢIE, TRANSPLANT DIALIZÃ __ 53 CAPITOLL15_______________________________________ 54 GLANDELE SUPRARENALE _____________ 

 _____________ 54 15.1. ANATOMIE ECOGRAFICÃ _______________________ 54 15.2. ASPECTELE PATOLOGICE ECOGRAFICE _________ 54 CAPITOLUL 16 ____________________________ 

 __________ 55 SPAŢIUL RETROPERITONEAL ŞI PERITONEAL ________ 55 16.1. MARILE VASE AB

DOMINALE ____________________ 55 16.1.1. ASPECT NORMAL _________________________  ____ 55 16.1.2. PRINCIPALELE AFECŢIUNI DECELABILE LA NIVELUL AORTEI ŞI LA NIVELUL RAMIFICAŢIILOR ABDOMINALE ______________________________________ 55 16.1.3 PRINCIPALELE AFECŢIUNI DECELA-BILE LA NIVELUL VENEI CAVE ŞI AFLUENŢILOR EI SUNT: _____ 56 16.2.ADENOPATIILE ________________________________ 56 16.3. BOLILE ŢESUTULUI CELULO-GRĂSOS ŞI FIBROS RETROPERITONEAL ________________________________ 56 16.4. PATOLOGIA PERITONEULUI ŞI A - CAVITĂŢII PERITONEALE ______________________________________ 56 16.4.1. ÎMBOLNAVIRILE PROPRII PERITO-NEULUI – PROCESE NEOPLAZICE SAU INFLAMATORII _____ 

 _____ 56 16.4.2. COLECŢII LIBERE INTRAPERITONEALE ________ 57 16.4.3. COLECŢII PERITONEALE LOCALIZATE _________ 57 PRINCIPALELE SURSE BIBLIOGRAFICE ______________ 5

Page 106: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 106/107

9

61

Page 107: 135093645 Ecografie Imagistica

7/16/2019 135093645 Ecografie Imagistica

http://slidepdf.com/reader/full/135093645-ecografie-imagistica 107/107