Palparea

Palpare: metoda de examinare clinica care utilizeaza mainile si simtul tactil pentru a explora informatii utile unui diagnostic

Sistemul ososPalparea craniului permite aprecierea duritii oaselor craniene, strii fontanelelor, suturilor, determinarea prezenei defectelor n oasele craniene, a tuberozitilor, lipsei esutului osos, craniotabes nmuierii oaselor, bombrii sau depresiunea fontanelei frontale (la copiii din primul an de via), a pulsrii ei i stabilirea termenului de nchidere a acesteia. Este important msurarea circumferinei capului. Ea se face cu ajutorul centimetrului poziionndu-l la spate pe protuberana occipital, iar n fa pe arcadele sprncenelor. Prin palpare se stabilete rigiditatea cutiei toracice apsnd-o ntre palme din fa spre spate i lateral. Se determin i sensibilitatea cutiei toracice la durere prin palparea claviculelor, coastelor pentru a depista calusurile osoase n zona trecerii poriunii cartilaginoase n cea osoas (la rahitici deseori se palpeaz mtnii costale). Oasele membrelor se palpeaz pentru a depista caracterul lor dolor, tuberozitatea, articulaiile false (cnd n locul de fracturare se formeaz o capsul fi broas, iar oasele fracturate n-au concrescut), calusurile osoase i crepitarea oaselor n urma fracturii.

Masurarea perimetrului cranian

Sistemul cardiovascularPalparea poate furniza informaii privind: volumul cardiac, ocul apexian (mai sus situat la sugari), fr eamtul i galopul, caracterul pulsului, calitatea circulaiei periferice etc. ocul apexian la copii se palpeaz n regiunea precordial cu palma, i apoi cu vrful degetelor: la copii cu vrsta de pn la 2 ani este situat n spaiul intercostal IV stng, cu 2 cm exterior de linia medioclavicular stng; la vrsta de 2-7 ani, este situat n spaiul IV intercostal, cu 1 cm exterior de linia medioclavicular stng; la copii mai mari de 7 ani se apreciaz n spaiul V intercostal, pe linia medioclavicular stng. Pulsul la copil este mai greu de evaluat, din cauza particularitilor de vrst. De regul, pulsul se palpeaz la artera radial i la cea femural (absena acestuia semnifi c coarctaie de aort). Caracteristicile pulsului cuprind frecvena,amplitudinea, ritmicitatea, capacitatea. Frecvena pulsului la copii poate fi determinat i dup pulsa- ia fontanelei mari, arterelor temporale, carotide. n mod normal, frecvena contraciilor cardiace trebuie s coincid cu frecvena pulsului, n caz contrar se constat defi cit de puls.

Sistemul locomotorPalparea poate scoate n eviden urmtoarele fenomene: hipertermie; hipersensibilitate; tumefacie; acumulare de lichid; prezena nodulilor n esuturile moi i mrirea n dimensiuni a burselor; durere pe traiectul ligamentelor i n locurile de inserie pe os. Palparea articulaiilor se efectueaz n stare de repaus i n timpul micrilor active i pasive. La palpare, mna stng se localizeaz pe articulaie, iar cu mna dreapt se produc fl exii i extensii. Mai nti, se palpeaz articulaia sntoas, apoi cea afectat. Pentru precizarea localizrii procesului patologic i a punctelor dureroase n articulaia examinat se exercit o presiune mai mare cu vrfurile degetelor n regiunea fantei articulare. Capsula ngroat i inflamat se palpeaz n locul unde nu este acoperit de stratul muscular gros.

Palparea n timpul micrii poate furniza informaii cu referire la sunetele patologice: crepitaii, pocnete. Pocnitura care se aude de la distan este un fenomen fi ziologic, deseori indolor, bilateral. Crepitaiile ne sunt asociate, de obicei, cu procese inflamatorii cronice i pot fi observate la proliferarea vilozitilor capsulei sinoviale, iar cele groase cu degenerescena progresiv a cartilajului, apar drept urmare a frecrii suprafe- elor articulare denivelate. Pocnetele i crepitaiile la micare, nsoite de durere, indic prezena unui proces patologic. Crepitaia intraarticular trebuie difereniat de crepitaiile periarticulare ale ligamentelor, tendoanelor i muchilor, aprute ca rezultat al glisrii pe suprafaa osoas. La sfrit se palpeaz ligamentele, tendoanele, muchii, ganglionii limfatici. La palparea muchilor se acord atenie consistenei, tonusului i prezenei durerii sau atrofi ei.

Palparea rinichilorProcedeul monomanual Glenard: folosit la copii i pacieni slabi. Bolnavul st n decubit dorsal, cu genunchii fl ectai. Examinatorul palpeaz cu o singur mn (cu stnga pentru rinichiul drept, cea dreapt pentru rinichiul stng), cu policele plasat n hipocondru imediat sub rebordul costal, i restul degetelor n regiunea lombar. Bolnavul este invitat s inspire profund. Palparea rinichilor trebuie fcut obligatoriu i n poziie ortostatic. Prin palpare se pot decela: nefromegalii i ptoze renale Palparea globului vezical: n retenia acut de urin. Se palpeaz n regiunea hipogastric o formaiune tumoral de consisten elastic, renitent, dureroas, sferic cu convexitatea n sus, care dispare dup sondaj vezical. Palparea punctelor reno-ureterale: dureroase n caz de litiaz, infl amaii reno-ureterale. Posterioare se palpeaz n regiunea lombar. Punctul costo-vertebral situat n unghiul format de coasta a 12-a i coloana vertebral. La acest nivel se proiecteaz rinichiul, bazinetul i treimea superioar a ureterului. Punctul costo-muscular: la intersecia dintre coasta a 12-a i marginea extern a musculaturii lombare anterioare. Punctul ureteral superior (proiecia bazinetului renal): la intersecia dintre orizontala prin ombilic i marginea extern a muchiului drept abdominal. Punctul ureteral mijlociu: la intersecia orizontalei prin spina iliac antero-superioar i marginea extern a dreptului abdominal. Punctul ureteral inferior (ureterul terminal): se palpeaz prin tueu rectal.

Palparea abdomenului Este metoda cea mai important pentru examenul clinic al abdomenului deoarece deceleaz modificri ale peretelui, ale coninutului abdominal i modificri ale durerii provocate.Palparea se face cu pacientul n decubit dorsal, relaxat, cu membrele inferioare uor flectate i examinatorul plasat n dreapta pacientului.Palparea se poate face monomanual sau bimanual.

Palparea superficial se face pentru aprecierea calitii tegumentelor, a cldurii, sensibilitii precum i calitii esutului celular subcutanat, muchilor, peritoneului parietal.

Palparea profund se realizeaz prin aplicarea palmei pe peretele abdominal, crend presiune progresiv, n timp ce pacientul respir obinuit sau palpare prin alunecare, n care se ptrunde iniial cu vrful degetelor, deprimnd progresiv peretele, pacientul fiind rugat s inspire lent i adnc, mna examinatorului alunecnd n profunzime, odat cu micarea peretelui abdominal care se ridic n cursul inspirului. Este indicat ca palparea s se efectueze cu blndee i s se nceap din zona ct mai ndeprtat de regiunea dureroas. Ea se poate executa ordonat n sens orar sau antiorar. De obicei se ncepe palparea din fosa iliac stng urmrind succesiv zonele topografice: flanc stng, hipocondrul stng, epigastru, hipocondrul drept, flanc i fosa iliac dreapt, hipogastru, mezogastru.

Palparea profund urmrete trei obiective:

Aprecierea dimensiunii organelor abdominale palpabile Delimitarea unor formaiuni tumoraleAprecierea durerii provocate prin determinarea punctelor dureroase

In cazul decelrii unei formaiuni tumorale se va descrie:

Localizare topograficFormaMrimea (in cm)Mobilitatea (prezena sau nu a aderenelor la planurile superficiale sau profunde)ConsistenaSensibilitateaParticiparea la micrile respiratorii

In cazul prezenei de ascit se impune efectuarea a dou metode de examinare:

Semnul valului: examinatorul plaseaz faa palmar a unei mini la nivelul unui flanc, iar cu degetele celeilalte mini execut percuii ritmice n cellalt flanc; unda de percuie transmis prin intermediul lichidului de ascit va fi simit sub form de und sau val n partea opus (pentru a diferenia acest tip de unde de cele care se nasc prin transmisia unui perete abdominal destins poate fi rugat pacientul sau un alt ajutor s plaseze marginea cubital a unei mini pe linia median, exercitnd o uoar presiune)Palparea prin balotare: se utilizeaz n cazurile n care se palpeaz o formaiune tumoral ntr-un abdomen destins prin prezena de ascit. Manevra se efectueaz prin presiune brusc pe formaiunea tumoral (ficat, splin) care se cufund n lichid, revenind imediat n poziia iniial - semnul cubului de ghea ntr-un butoi cu ap.

Aprecierea durerii provocate se face prin intermediul examinrii punctelor dureroase abdominale sau prin intermediul unor manevre de provocare a durerii.Punctele dureroase abdominale sunt: solar, epigastric, colecistic, piloric, apendiculare, renoureterale i sunt uneori semnificative n afectarea organelor respective.

Punctele dureroase abdominalepunctul subxifoidian, situat imediat sub apendicele xifoid, sensibil n afeciuni ale cardiei, esofagului inferior, fornixului gastric;punctul epigastric, n treimea superioar a acestei linii, sensibil n afeciunile stomacului; punctul solar este situat n treimea inferioar, pe lina median, xifo-ombilical, sensibil n boli gastrice dar i n toate afeciunile pelvine, fiind centrul nervos cel mai important din abdomen;

punctul colecistic, pe linia medio-clavicular, la locul de intersecie cu rebordul costal drept sau la intersecia coastei a 10-a cu marginea dreptului abdominal, sensibil n afeciunile hepatobiliare, unghiului hepatic al colonului, pleurei diafragmatice, pielocaliceal renal drept; punctul piloric, pe bisectoarea care mparte triunghiul realizat ntre linia median cu linia care unete ombilicul cu linia axilar anterior, la 2 cm n sus; aceast zon mai poart numele de zona pancreatico-coledocian, fiind locul de proiecie al colecistului i capului de pancreas (frecvent locul de palpare al hidropsului vezicular sau al tumorii de cap de pancreas, semnul lui Courvoisier);

punctele apendiculare sunt n numr de trei: punctul Mc Burney, localizat n treimea superioar pe linia care unete ombilicul cu spina antero-superioar dreapt; punctul Moriss, localizat n treimea inferioar a acestei linii i punctul Lanz, n treimea extern a liniei care unete cele dou spine antero-superioare. Prin unirea celor trei puncte rezult un triunghi, triunghiul lui Iacobovici, dureros n caz de afeciuni apendiculare dar i n afeciuni anexiale (flirtul apendiculo-ovarian)

Manevrele de provocarepunctele mezenterice sau paraombilicale, situate la intersecia liniei ombilicale cu marginea drepilor abdominali, sensibile n enterocolopatii, afeciuni ale mezenterului;

Manevrele de provocareManevra Blumberg mna examinatorului efectueaz o presiune din ce n ce mai puternic n profunzime, dup care este ridicat brusc (cu prevenirea pacientului n prealabil); n momentul ridicrii se produce o durere vie determinat de iritaia peritonealManevra Rowsing comprim colonul descendent i transvers n sens antiperistaltic obinnd o durere vie la distensia cecului i apendicelui semn de apendicit acut

Manevra ileopsoasului - const n plasarea minii examinatorului n fosa iliac dreapt (zona cecoapendicular) pacientul fiind invitat s ridice membrul inferior drept ntins la 90 fa de planul trunchiului; n momentul ridicrii piciorului apare o durere vie la nivelul zonei apendiculareManevra Murphy const n plasarea minii examinatorului n zona colecistocoledocian sub rebordul costal pe linia medioclavicular; invitnd bolnavul s inspire adnc, n momentul mpingerii colecistului n mna examinatorului se provoac o durere vie

Tueul rectal - completeaz examenul clinic al abdomenului. Prin el se apreciaz mrimea ampulei rectale, starea pereilor, prezena de tumori benigne sau maligne, sensibilitatea fundului de sac Douglas.