ARTRITA IDIOPATICA JUVENILA

(ARTRITA REUMATOIDA JUVENILA)

DR. LUCIANA ZAH

A. Definitie si clasificareArtrita reumatoida juvenila (artrita idiopatica juvenila) este un termen folosit pentru

toate formele de artrita de etiologie necunoscuta, cu debut inainte de varsta de 16ani, cu durata de cel putin 6 saptamani.

Clasificare (ILAR)1. Artrita sistemica2. Oligoartrita

a. Persistentab. Extensiva

3. Poliartrita FR negativ4. Poliartrita FR pozitiv5. Artrita psoriazica6. Artrita asociata entezitei7. Artrita nediferentiata

a. Nu corespunde niciunei categoriib. Corepunde mai multor categorii

B. Criterii de diagnostic pozitiv

a. Anamnestic Varsta<16ani, sexul feminin, rasa caucaziana; AHC - neimplicati Predispozitie genetica (sistem imun innascut), factori hormonali,

vaccinari recente, infectii recente Modalitati de debut pe parcursul a 6 luni: numarul si localizarea

articulatiilor afectate, simptome extraarticulare asociate Debutul simptomatologiei acut (traumatism, artrita septica, boala

Lyme, artrita reactiva, leucemie) sau cronic - peste 6 saptamani (ARJ, TBC) Severitatea durerii (osteomielita, artrita septica, leucemie), afectarea

articulara (aditiva / migratorie), caracterul artralgiilor (redoare matinala, care cedeaza sau nu la miscare, dureri care apar spre seara sau la sfarsitul activitatii zilnice)

Absenteism scolar sau limitarea participarii la orele de sport Excluderea altor forme de artrita juvenila

b. Clinic Manifestari articulare caracterizate prin:

- Tumefactie articulara- Sau 2 din urmatoarele:

• durere sau sensibilitate la mobilizare, • limitarea miscarilor articulare,

1

• caldura locala- Sinovita - caracterizata de proliferare sinoviala, cresterea in volum a articulatiei, articulatia fiind tinuta intr-o pozitie de maxim comfort

FORMA SISTEMICA - 5% din cazuri- afecteaza in mod egal ambele sexe, varsta de debut - pe tot parcursul copilariei

- afectare a cel putin unei articulatii asociata cu febra cu durata de cel putin 2 saptamani, zilnica cel putin 3 zile consecutive (poate precede sau acompania afectarea articulara) si una sau mai multe dintre:

• rash• limfadenopatii generalizate• hepato +/- splenomegalie• serozita (pericardita, pleurezie), rar miocardita• mialgii generalizate.- febra mare (>39C), in pusee, se repeta aprox in acelasi moment al zilei (cauza

frecventa de sindrom febril prelungit)- eruptie maculo-eritematoasa sau rozata, frecvent pe trunchi si extremitati,

nepruriginoasa, fugace (poate disparea intr-o ora), poate fi provocata de scarpinare sau frecare, poate fi asociata cu ascensiunile termice

FORMA OLIGO / PAUCIARTICULARA- afectare a 1-4 artriculatii pe parcursul a 6 luni de evolutie a bolii (persitenta –

sub 4 articulatii afectate, extensiva – peste 4 articulatii dupa primele 6 luni de boala)- 24-58% din cazuri, mai frecventa la sexul feminin- varsta de debut 1-6 ani, incidenta max. la 2 ani- poate afecta o singura articulatie- artritele sunt asimetrice, rar distructive, pot aparea tulburari de crestere, atrofie

musculara, contracturi in flexie- afecteaza frecvent articulatii mari: genunghiul, glezna sau cotul; afecteaza mai

rar articulatiile membrelor superioare, nu afecteaza articulatia soldului- nu exista afectare sistemica- afectare oculara asociata in 30-50% din cazuri (uveita anterioara cronica)- Factori de risc pentru a dezvolta o forma extensiva sau mai severa: artrita la art.

radiocarpiene, mainii sau gleznei, artrita simetrica, numar mai mare de articulatii afectate, VSH cu valori serice mari, AAN pozitivi.

FORMA POLIARTICULARA- afectare a mai mult de 4 articulatii in primele 6 luni de boala- 25% din cazuri (20% cu FR negativ)- mai frecventa la sexul feminin; varsta de debut la cei cu FR negativ - bifazica -

1-4 ani si 6-12ani, FR pozitiv - mai frecvent la adolescenti- predominant afectare simetrica a articulatiilor mari si mici- in evolutie poate fi afectata coloana cervicala (subluxatie atlantoaxiala),

articulatia temporo-mandibulara (limitarea masticatiei, masticatie asimetrica, micrognatie)

2

- poate fi afectat soldul – semn de prognostic negativ- prezenta nodulilor reumatoizi la nivelul zonelor de extensie (predominant la cei

cu FR pozitiv)

FORMA PSORIAZICA- la 50% din cazuri debutul artritei precede aparitia psoriazisului- artrita asociata cu cel putin 2 criterii dintre urmatoarele: dactilita afectare unghiala (onicoliza, pachionichie) psoriazis la o ruda de gradul I- 5 % din cazuri- artrita monoarticulara in 50% din cazuri- afectarea articulatiilor interfalangiene distale, tenosinovita- tulburari de crestere

FORMA ASOCIATA ENTEZITEI (spondiloartropatia pediatrica) - prezenta concomitenta a artritei si entezitei sau prezenta artritei sau a entezitei cu

2 dintre urmatoarele manifestari: sensibilitate sacroiliaca sau durere cu caracter inflamator lombosacral HLA-B27 pozitiv debutul artritei la un baiat ≥6 ani uveita anterioara acuta simptomatica prezenta unei rude de gradul I cu spondilita anchilozanta, artrita asociata

entezitei, BII cu sacroileita, artrita reactiva sau uveita anterioara acuta- 25% din cazuri - varsta de debut 10-12ani- caracterizata de perioade de inflamatie a tendoanelor si ligamentelor, mai ales la

nivelul zonei de insertiei- afecteaza predominant articulatiile periferice- afectare asimetrica a articulatiilor membrelor inferioare si afectare axiala

(sacroileita - apare mai tarziu in evolutie)

FORMA NEDIFERENTIATA- artrita cu durata > 6 luni care nu indeplineste criteriile pentru incadrarea in

niciuna din categoriile de mai sus - 10% din cazuri

c. Paraclinic - nu exista investigatii specifice, pot fi normale- hemoleucograma: leucocitoza, trombocitoza, limfopenie, anemie hipocroma

microcitara refractara la tratamentul cu Fe (neutropenie + limfocitoza + trombocitopenie - suspiciune leucemie)

- markeri inflamatori (pot fi folositi pentru a monitoriza activitatea bolii): CRP, VSH, fibrinogen hipergamaglobulinemie C3 normal sau crescut

3

CIC detectate uneori in forma sistemica- transaminaze, functia renala - pentru excluderea altor afectiuni si inainte de

inceperea tratamentului- Anticorpi antinucleari (AAN)

pattern de tip omogen/patat (diagnostic diferential cu LES) mai frecvent la sexul feminin si in forma oligoarticulara (70%) marker de prognostic pentru aparitia uveitei titrul nu se coreleaza cu severitatea bolii

- Factorul reumatoid (FR) se asociaza cu persistenta bolii in perioada adulta marker de prognostic negativ se asociaza cu eroziuni, artrite ireductibile

- Radiografia edem periarticular osteopenie sau/si osteoporoza ingustarea spatiului articular eroziuni osoase reactii periostale si largirea falangelor mainilor secundar apozitiei

periostale de os sunt caracteristice AIJ tulburari de crestere fractura compresiva epifizala subluxatie articulara chisturi sinoviale

- RMN: sensibil in stadiile incipiente- Punctia articulara

pentru excluderea artritei septice prezenta de ragocite caracteristica

- Lampa cu fanta (ex.oftalmologic): screening pentru uveita anterioara cronica (fetitele cu debut sub 6 ani, cu forma oligoarticulara si AAN+)

pentru forma oligoarticulara si psoriazica, cu debut ≤ 6ani si AAN +, control la 3 luni timp de 4 ani, apoi la 6 luni timp de cel putin 7 ani de la diagnostic, apoi anual

pentru forma poliarticulara sau AAN -, control la 6 luni timp de 7ani, apoi anual

pentru forma sistemica, control anual

COMPLICATIILE PRINCIPALE

SINDROMUL DE ACTIVARE MACROFAGICA este caracterizat de proliferarea excesiva a macrofagelor, hemofagocitoza si eliberarea cirokinelor proinflamtorii.

Clinic - simptome ale SNC ( iritabilitate, letargie, cefalee, convulsii)

- hemoragii (purpură, epistaxis, echimoze)

- hepatomegalie

Paraclinic - valori scazute ale VSH, fibrinogenului

4

- leucopenie/numar normal de leucocite, trombocitopenie

- valori crescute ale transaminazelor

- valori crescute ale trigliceridelor

- valori crescute ale feritinei

confirmat prin biopsie medulara Tratament - puls terapie cu metilprednisolon (30mg/kg/zi)

- daca nu raspunde se administreaza Ciclosporina A (3-7mg/kg/zi), sau Etoposid, Ciclofosfamida, etc. - corectarea tulburarilor electrolitice, de coagulare, produse de sange

mortalitatea este mare, predominant prin CID cu insuficienta multipla de organeUVEITA ANTERIOARA tratamet initial: corticoterapie locala si midriatice, ulterior in absenta raspunsului

favorabil terapeutic se administreaza AINS sau corticoterapie sistemica pentru formele corticorezitente sau corticodependente se adminitreaza agenti

imunomodulatori (MTX, anti-TNF α, ciclosporina, azatioprina etc)

C. TratamentObiective:

• ameliorarea semnelor și simptomelor bolii cu inducerea remisiunii clinice • scăderea ratei distrucțiilor osteo-cartilaginoase • prevenirea handicapului fizic • menținerea normală a creșterii • prevenirea și/sau tratament corect al complicațiilor • integrarea în colectivitatea școlară și socială

a. Tratament non-farmacologic

regim igieno-dietetic (dieta bogata in calciu) terapie fizicală (nu se recomanda repausul la pat, ci un program bine pus la punct

de exercitii fizice zilnice, adaptat fiecarui copil, purtarea de incaltaminte ortopedice sau artezelor pentru inbunatatirea calitatii vietii)

b. Tratament farmacologic

a. Prima linie: AINSb. A doua linie: corticoterapia, sulfasalazina, Metrotrexat (DMARD) c. A treia linie: tratament biologic

AINS - pentru formele usoare si moderate de boala - pentru controlul artritrei, administrarea indelungata favorizeaza aparitia deformarilor si eroziunilor articulare - timp necesar pentru un raspuns pozitiv - 1luna - 25-33% raspund favorabil, mai ales cei cu forma oligoarticulara - se administreaza concomitent cu inhibitori de receptori H2, antiacide

5

AINS DOZEAspirina 80-100mg/kg/zi poate induce MAS - nu se mai folosesteIbuprofen 30-50mg/kg/zi, in 3 prize, max 2,4g/ziMeloxicam 0,125mg/kg/zi, max. 7,5mg/zi, >2aniNaproxen 10-15mg/kg/zi, in 2-3 prize, max. 1g/zi, >2aniDiclofenac 2-3mg/kg/zi pana 4 sapt, max 225mg/zi, monitorizare

transaminaze; siguranta si eficacitatea nu a fost stabilita sub 3 ani

Celecoxib 50mg/zi in 2 prize, >2ani si 10-25kg; 100mg/zi in 2 prize, >2ani si >25kg

Tolmentin Initial: 20-30mg/kg/zi in 3-4prize, intretinere: 15-30mg/kg/zi, >2ani

Indometacin 1-2mg/kg/zi in 2-4prize, max 4mg/kg sau 150-200mg/zi, 2-14ani; 25-50mg in 2-3 prize sau 75-150mg/zi in 1-2prize, >14ani

DMARD - pentru remisiunea sau prevenirea progresiei bolii, a distructiei articulare - poate elimina nevoia administrarii altor AINS - Ciclosporina A si Leflunomida nu sunt de prima intentie ca DMARDs, se folosesc doar in formele rezistente la MTX sau la pacientii care nu tolereaza MTX, ulterior cu trecerea la administrarea de agenti biologici

DMARD DOZESulfasalazina 30-50mg/kg/zi, in 2 prize, max 2g/zi, >6 ani; foarte eficace in

forma asociata entezitei, HLA-B27 prezent, in forma poliarticulara cu raspuns inadecvat la AINS sau salicilati

Metotrexat Initial 10mg/m² po/im/sc o administrare/saptamana pana la 25-30mg/m², administrat concomitent cu acid folic 1-2mg/zi sau acid folinic 2,5-5mg/saptamana; raspunsul terapeutic evident dupa 3-4sapt, max dupa 3-6luni de tratament

Corticosteroizii - in prezent se incearca evitarea lor, fiind indicati in formele de boala rezistente la AINS, in asociere cu DMARD, pentru controlul bolii active si controlul complicatiilor

- local pentru uveita cronica (topice locale) sau pentru articulatii mari care nu raspuns la tratamentul general (infiltratii max. de 3 ori in 3 luni)

CORTICOID DOZEMetilprednisolon 10-30mg/kg/doza, in pulsterapie 30-60min, pentru 2-3

zilePrednison 0,05-2mg/kg/zi in 2-4 prizeTriamcinolon acetonid 0,03-0,2mg/kg im la 7zile, 6-12ani; 60mg im la 6

saptamani, >12ani sau intrarticular 1mg/doza, >12ani

6

Agenti biologici - nu se recomanda folosirea pana ce nu a fost administrat un DMARD, de obicei Metotrexat - monitorizare adecvata pentru TBC

Criterii de includere în tratamentul cu blocanți de TNF- α 1. pacienți cu vârsta intre 4-18 ani 2. forme active de boală, identificate pe baza următoarelor semne clinice: - cel puțin 5 articulații tumefiate sau - cel puțin 3 articulații cu mobilitatea diminuată și durere la mișcare, sensibilitate la presiune sau ambele - prezența manifestărilor de mai sus în ciuda tratamentului cu cel putin un DMARD dintre Metotrexat 0,6 mg/kg/săpt sau 10mg/m2/săpt fără a depăși doza de 20 mg/săpt(doza adultului) timp de 3 luni sau au prezentat reacții adverse inacceptabile la acesta sau Sulfasalazina 50mg/kg/zi timp de 3 luni sau au prezentat reactii adverse sau - boala nu a putut fi controlată decât prin corticoterapie generală cu doze de felul celor care expun copilul la reacții adverse inacceptabile (peste 0,25 mg/kg/zi echivalent prednison).

IMUNOMODULATORI DOZEAdalimumab - anticorp monoclonal uman recombinat IgG1(anti TNF)

> 2ani, 10mg sc de 2/sapt, 10-15kg; 20mg sc de 2 /sapt, 15-30kg; 40mg sc de 2/sapt, ≥30kg; poate fi administrat cu MTX, CS, AINS, >4ani

Etanercept - anti TNF 0,4mg/kg/doza sc, 2 doze/saptamana, administrat la un interval de cel putin 72-96ore max 25mg/doza, 2-17ani

Abatacept (blocant al costimularii)

10mg/kg, <75kg, iv in 30min, administrat in ziua 1, 15, 29, apoi la 4 sapt, >6ani

Anakinra (IL-1) Nu sunt stabilite doze pediatriceTocilizumab ( blocant IL-6) Forma sistemica - 12mg/kg iv la 2 saptamani,

≥2ani si <30kg; 8mg/kg iv la 2 saptamani, ≥2ani si ≥30kgForma poliarticulara - 10mg/kg iv la 4 saptamani, ≥2ani si <30kg; 8mg/kg iv la 4 saptamani, ≥2ani si ≥30kg

Criterii de excludere de la tratamentul cu blocanți de TNF- α 1. fete gravide, care alăptează sau active din punct de vedere sexual și care

nu utilizează protectie contraceptiva eficienta; 2. infecții active; 3. tuberculoză în evoluție sau în antecedente; 4. infecție a unei proteze articulare aflate in situ; 5. tumori maligne și stări precanceroase;

6. insuficienta cardiaca congestiva severa 7. LES sau sindroame lupus-like 8. reactii anaficatoide sau anafilaxie la substanta activa sau excipienti

7

La initierea tratamentului biologic este obligatorie efectuarea Quantiferon test si testarea pentru VHB si VHC (risc de activare a bolilor).

Criterii de remisiune completa (ACR): fara dureri articulare cu caracter inflamator fara redoare matinala fara oboseala fara sinovita fara progresia afectarii osoase observata radiologic fara cresterea nivelurilor serice ale VSH, CRP

c. Tratamentul chirurgical presupune protezarea articulatiilor sau reconstructia chirurgicala a articulatiilor (de asemenea medicul ortoped poate practica artroscopia sau sinovectomia in cazurile refractare)

8

RECOMANDARILE ACR (2011) ADAPTATE PENTRU TRATAMENTUL AIJ IN FUNCTIE DE ACTIVITATEA BOLII SI ELEMENTELE DE PROGNOSTIC NEGATIV:

1. Istoric de artrita la ≤4 articulatii- include oligoartrita persistenta, artrita psoriazica, artrita asociata entezitei si artrita nediferentiata

Elemente de prognostic negativ (cel putin un criteriu indeplinit): artrita soldului sau a coloanei cervicale artrita gleznei sau articulatiei radiocarpiana si nivel crescut al

markerilor inflamatori persistent sau la valori mari distructie articulara (eroziuni sau ingustarea spatiului articular)

determinata radiografic

Nivelurile de activitate a bolii:1. Scazut (trebuie sa fie indeplinite toate criteriile)

una sau cat mai putine articulatii active VSH sau CRP cu valori normale evaluarea globala a activitatii bolii efectuata de medic <3/10 evaluarea globala a starii de sanatate efectuata de

pacient/parinte <2/102. Moderat

unul sau mai multe criterii fata de activitatea scazuta a bolii si mai putin de 3 criterii ale activitatii crescute a bolii

3. Crescut (trebuie sa fie indeplinite cel putin 3 criterii) 2 sau mai multe articulatii active VSH sau CRP cu valori de 2 ori mai mari decat limita

superioara a normalului evaluarea globala a activitatii bolii efectuata de medic ≥7/10 evaluarea globala a starii de sanatate efectuata de

pacient/parinte ≥4/10

- daca criteriile de schimbare a terapiei curente nu sunt satisfacute, se continua terapia curenta si se asociaza AINS/corticoizi intraarticular la nevoie.

- daca raspunsul la terapia cu AINS este bun, se adminitreaza timp de 1-2luni, ulterior se reevalueaza si daca se constata remisiunea inflamatiei se r cu AINS pana la 4-6luni cu scaderea treptata a dozelor

- toti pacientii cu valori crescute ale markerilor inflamatori mai mult de 6 luni au indicatie de tratament remisiv (DMARDs)

Algoritm terapeutic pentru AIJ cu ≤ 4 articulatii afectate

9

adjuvant: AINS

adjuvant: AINS, corticoizi intraarticular

la nevoie

adjuvant AINS, corticoizi intraarticular la nevoie

2. Istoric de artrita la ≥5 articulatii

10

1. activitatea bolii: scazuta elemente de prognostic negativ absente, fara contractura articulara

MONOTERAPIE AINS

Dupa 2 luni de AINS:activitatea bolii: scazuta, moderata sau crescuta, indiferent de elementele de prognostic negativ

2. activitatea bolii si elementele de prognostic negativ cu exceptia variantelor 1 si 3 INFILTRATII CU GLUCO

CORTICOIZI

3. activitatea bolii-crescutaelemente de prognostic negativ prezente

Dupa infiltratii articulare repetate: activitatea bolii-scazuta, elemente de prognostic negativ prezente SAU activitatea bolii moderata, indiferent de elementele de prognostic negativ

Dupa infiltratia articulara initiala: activitatea bolii-moderata, elemente de prognostic negativ prezente SAU activitatea bolii crescuta, indiferent de elementele de prognostic negativ

METOTREXAT sau SULFASALAZINA

Dupa 3 luni de MTX: activitatea bolii moderata sau crescuta, elemente de prognostic negativ prezente

Dupa 6 luni de MTX: activitatea bolii crescuta, indiferent de elementele de prognostic negativ

ANTI TNF - α

- include oligoartrita extensiva, poliartrita cu FR pozitiv si negativ, artrita psoriazica, artrita asociata entezitei si artrita nediferentiata

Elemente de prognostic negativ (cel putin un criteriu indeplinit): artrita soldului sau a coloanei cervicale FR pozitiv sau AAN pozitiv distructie articulara (eroziuni sau ingustarea spatiului articular)

determinata radiografic

Nivelurile de activitate a bolii:1. Scazut (trebuie sa fie indeplinite toate criteriile)

4 sau mai putine articulatii active VSH sau CRP cu valori normale evaluarea globala a activitatii bolii efectuata de medic <4/10 evaluarea globala a starii de sanatate efectuata de

pacient/parinte <2/102. Moderat

unul sau mai multe criterii fata de activitatea scazuta a bolii si mai putin de 3 criterii ale activitatii crescute a bolii

3. Crescut (trebuie sa fie indeplinite cel putin 3 criterii) 8 sau mai multe articulatii active VSH sau CRP cu valori de 2 ori mai mari decat limita

superioara a normalului evaluarea globala a activitatii bolii efectuata de medic ≥7/10 evaluarea globala a starii de sanatate efectuata de

pacient/parinte ≥5/10

- daca criteriile de schimbare a terapiei curente nu sunt satisfacute, se continua terapia curenta si se asociaza AINS/corticoizi intraarticular la nevoie

- daca dupa 1-2luni de administrarea a AINS nu apare ameliorarea se va initia tratamentul remisiv

- daca apare remisiunea se intrerupe administrarea AINS si se continuta tratamentul remisiv cel putin 1 an

Algoritm terapeutic pentru AIJ cu ≥ 5 articulatii afectate

11

adjuvant AINS sau corticoizi intraarticular la nevoie

adjuvant AINS sau corticoizi intraarticular la nevoie

3. Artrita sacroiliaca activa- poate include orice forma de AIJ din clasificarea ILAR- se recomanda folosirea agentiilor anti TNF - α dupaobtinerea unui raspuns nefavorabil la administrarea timp de 2-4saptamani a AINS / 3-6luni de MTX /Sulfasalazina (terapie folosita in functie de activitatea bolii)

Elemente de prognostic negativ distructie articulara (eroziuni sau ingustarea spatiului articular)

determinata radiografic

Nivelurile de activitate a bolii:

12

activittea bolii crescuta, elemente de prognostic negativ neconcludente SAU activitatea bolii moderata, elemente de prognostic negativ prezente

Dupa 1 luna de AINS: activittea bolii scazuta, elemente de prognostic negativ prezente SAU Dupa 1-2 luni de AINS: activittea bolii moderata, indiferent de elementele de prognostic negativ

METOTREXAT sau SULFASALAZINA

Dupa 3 luni de MTX: activitatea bolii moderata, crescuta, indiferent de elementele de prognostic negativ

Dupa 6 luni de MTX: activitatea bolii scazuta, indiferent de elementele de prognostic negativ

ANTI TNF - α

Dupa 4 luni de anti TNF - α: activitate bolii moderata, crescuta, indiferent de elementele de prognostic negativ

ANTI TNF - α (alta varianta) sau

Abatacept

1. Scazut (trebuie sa fie indeplinite toate criteriile) flexie lombara normala VSH sau CRP cu valori normale evaluarea globala a activitatii bolii efectuata de medic < 4/10 evaluarea globala a starii de sanatate efectuata de

pacient/parinte < 2/102. Moderat

unul sau mai multe criterii fata de activitatea scazuta a bolii si mai putin de 2 criterii ale activitatii crescute a bolii

3. Crescut (trebuie sa fie indeplinite cel putin 2 criterii) VSH sau CRP cu valori de 2 ori mai mari decat limita

superioara a normalului evaluarea globala a activitatii bolii efectuata de medic ≥7/10 evaluarea globala a starii de sanatate efectuata de

pacient/parinte ≥4/10

4. Artrita sistemica cu manifestari sistemice active (fara artrita activa)

Elemente de prognostic negativ: boala sistemica activa (febra, markeri inflamatori cu valori

crescute sau nevoia de tratament cu glucocorticoizi sistemici) cu durata de 6 luni

Nivelurile de activitate a bolii (2 niveluri): Febra prezenta si evaluarea globala a activitatii bolii efectuata

de medic < 7/10 (nivel 1) Febra prezenta si manifestari sistemice a activitatii crescute a

bolii (ex. serozita) care determina evaluarea globala a activitatii bolii efectuata de medic ≥ 7/10 (nivel 2)

Daca criteriile de schimbare a terapiei curente nu sunt satisfacute, se continua terapia curenta si se asociaza AINS la nevoie.

Algortim de tratament pentru artrita sistemica cu manifestari sistemice active (fara artrita activa)

13

adjuvant: AINS la nevoie

5. Artrita sistemica cu artrita activa (fara manifestari sistemice active)

Elemente de prognostic negativ (cel putin un criteriu indeplinit): artrita soldului distructie articulara (eroziuni sau ingustarea spatiului articular)

determinata radiografic

Nivelurile de activitate a bolii:1. Scazut (trebuie sa fie indeplinite toate criteriile)

4 sau mai putine articulatii active VSH sau CRP cu valori normale evaluarea globala a activitatii bolii efectuata de medic <4/10 evaluarea globala a starii de sanatate efectuata de

pacient/parinte <2/102. Moderat

unul sau mai multe criterii fata de activitatea scazuta a bolii si mai putin de 3 criterii ale activitatii crescute a bolii

3. Crescut (trebuie sa fie indeplinite cel putin 3 criterii) 8 sau mai multe articulatii active VSH sau CRP cu valori de 2 ori mai mari decat limita

superioara a normalului evaluarea globala a activitatii bolii efectuata de medic ≥7/10

14

nivel 1 de boala, elemente de prognostic negativ absente

nivel 2 de boala, elemente de prognostic negativ absente

febra, indiferent de evaluarea globala, elemente de prognostic negativ prezente

AINSDupa 2 saptamani de AINS: febra, indiferent de evaluarea globala, elemente de prognostic negativ absente

GLUCOCORTICOIZI SISTEMICI

Continuarea administrarii glucocorticoizilor: febra, indiferent de evaluarea globala, indiferent de elementele de prognostic negativ

TOCILIZUMAB

evaluarea globala a starii de sanatate efectuata de pacient/parinte ≥5/10

Algortim de tratament pentru artrita sistemica cu artrita activa (fara manifestari sistemice active)

D. Bibliografie:

1. David D Sherry, C Egla Rabinovich, Murali Poduval, Atul R S Bhaskar: Juvenile Idiopathic Arthritis, Medscape. Disponibil http://emedicine.medscape.com/ article/1007276, updatat in octombrie 2014

2. Argyropoulou MI, Margariti PN, Karali A, Astrakas L, Alfandaki S, Kosta P, et al. Temporomandibular joint involvement in juvenile idiopathic arthritis: clinical predictors of magnetic resonance imaging signs. Eur Radiol. Martie 2009; 19(3):693-700

3. Lee EY, Sundel RP, Kim S, Zurakowski D, Kleinman PK. MRI findings of juvenile psoriatic arthritis. Skeletal Radiol. Noiembrie 2008;37(11):987-96

4. Helmick CG, Felson DT, Lawrence RC, Gabriel S, Hirsch R, Kwoh CK, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions in the United States. Part I. Arthritis Rheum. Ianuarie 2008;58(1):15-25.

5. Cassidy J, Kivlin J, Lindsley C, Nocton J. Ophthalmologic examinations in children with juvenile rheumatoid arthritis. Pediatrics. Mai 2006;117(5):1843-5

6. Lovell DJ. Juvenile Idiopathic Arthritis: Clinical Features. In: Kippel JH, Stone JH, Crofford LJ, White PH, Eds.Primer on the Rheumatic Diseases. 13th Ed. Springer Science, New York: 2008.

7. Beukelman T, Patkar NM, Saag KG, Tolleson-Rinehart S, Cron RQ, Dewitt EM, et al. 2011 American College of Rheumatology recommendations for the treatment of juvenile idiopathic arthritis: Initiation and safety monitoring of therapeutic agents for

15

Dupa 1 luna de AINS si corticoizi intraarticular la nevoie: activitatea bolii scazuta, moderata, crescuta, indiferent de elementele de prognostic negativ

Dupa 3 luni de MTX: activitatea bolii moderata, crescuta, indiferent de elementele de prognostic negativ

METOTREXAT

TOCILIZUMAB/ANTI TNF - α; Dupa 4 luni daca activitatea bolii este moderata sau

crescuta ABATACEPT

the treatment of arthritis and systemic features. Arthritis Care Res (Hoboken). Aprilie 2011;63(4):465-82.

8. Janeczko L. Children With Juvenile Idiopathic Arthritis May Benefit From Fitted Foot Orthoses. Medscape [online]. http://www.medscape.com/viewarticle/ 823449. Aprilie, 2014.

9. Kelly JC. JIA Recommendations Updated: Use First-Line Anakinra. Medscape Medical News. http://www.medscape.com/viewarticle/811699, Septembrie, 2012.

10. Ringold S, Weiss PF, Beukelman T, et al. 2013 Update of the 2011 American College of Rheumatology Recommendations for the Treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis: Recommendations for the Medical Therapy of Children With Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis and Tuberculosis Screening Among Children Receiving Biologic Medications. Arthritis Rheum. Octombrie 2013;65 (10):2499–2512.

11. Goodman A. Early aggressive therapy succeeds in children with arthritis. Medscape Medical News [serial online]. Noiembrie, 2013. http://www.medscape.com/viewarticle/814216.

12. Gerss J, Roth J, Holzinger D, Ruperto N, Wittkowski H, et al. Phagocyte-specific S100 proteins and high-sensitivity C reactive protein as biomarkers for a risk-adapted treatment to maintain remission in juvenile idiopathic arthritis: a comparative study. Ann Rheum Dis. Decembrie 2012; 71(12):1991-7.

13. Cassidy James T, Petty Ross E, Laxer Ronald M, Lindsley Carol B, Textbook of Pediatric Rheumatology, 6th Edition, Saunders, 2011: 211-234.

16