~, ~co( 'O.cJ.;,:~I~

r--

, avand functia,

CNP , domiciliul ~

,

c~~oscand ~reveder~l~ ~{t. 2?2 din ~odul penal privind falsul in declaratii, declar pe proprie rispundere ,.ca Impreuna cu familIa detm urmatoarele:.....................................*1)Prin familie se intelege sotul/sotia ~icopiii aflati in intretinerea acestora.

I. Bunuri imobile1. TerenuriNOTA:Sevor declarainclusivceleaflatein altetari.

* Categoriile indicate soot: (1) agricol; (2) forestier; (3) intravilan; (4) luciu de apa; (5) alte categorii deterenuri extravilane, daca se afla in circuitul civil.

*2) La "Titular"se mentioneaza, in cazul boourilor proprii, numele proprietarului (titularul, sotul/sotia, copilul),iar in cazul boourilor in coproprietate, cota-parte ~inumele coproprietarilor.

2. ClidiriNOTA:Se vor declara inclusiv cele aflate in alte tari.

* Categoriile indicate soot: (1) apartament; (2) casa de locuit; (3) casa de vacanta; (4) spatii comerciale/deproductie.

*2) La "Titular" se mentioneaza, in cazul boourilor proprii, numele proprietarului (titularul, sotul/sotia, copilul),iar in cazul boourilor in coproprietate, cota-parte ~inumele coproprit:,yu-ilor.

II. Bunuri mobile

1. Autovehicule/autoturisme, tractoare, ma~ini agricole, ~alupe, iahturi ~i alte mijloace de transportcare sunt supuse inmatriculirii, potrivit legii

1

2. Bunuri sub forma de metale pretioase, bijuterii, obiecte de arta ~i de cult, colectii de arta ~inumismatica, obiecte care fac parte din patrimoniul cultural national sau universal, a caror valoareinsumata depa~e~te5.000 de euro

NOTA:Se vor mentiona toate bunurile aflate in proprietate, indiferent dadi ele se afla sau nu pe teritoriul Romaniei

la momentul declararii.

~

III. Bunuri mobile, a caror valoare depa~~te 3.000 de euro fiecare, ~i bunuri imobile instrainate inultimele 12 luni

IV. Active financiare1. Conturi ~i depozite bancare, fonduri de investitii, forme echivalente de economisire ~i investire,

inclusiv cardurile de credit, daca valoarea insumata a tuturor acestora depa~e~te 5.000 de euroNOTA:Se vor declara inclusiv cele aflate in banci sau institutii financiare din strainatate

*Categoriile indicate sunt: (1) cont curent sau echivalente (inclusiv card); (2) depozit bancar sauechivalente; (3) fonduri de investitii sau echivalente, ine/usiv fonduri private de pensii sau alte sisteme cuacumulare (se vor dee/ara cele aferente anuluifiscal anterior).

2. Plasamente, investitii directe ~i imprumuturi acordate, daca valoarea de piata insumata a tuturoracestora depa~e~te5.000 de euro

NOTA:Se vor declara inclusiv investitiile ~iparticiparilein strainatate.

2

, iDescriere'snma.'fii Anul dobandirii VaIoareaestimata

'//

Na'tura.' huttului 'Da.f1l Rets()naatre( careS"-ft FormaValoarea

instriHnat instrainarii, , 'vv....._. ,Jnstrainat .. ,"'.- , instrainarii

)/

Institutia care admhlistreaza,, -

]ipul* Valuta Descbislnanul Sold/valoare la zis.i..al;lresalces,t,i:.. ..' " .., , ....

'""'" .

)/

//

7 ...

/,/

*Categoriile indicate sunt: (1) hartii de valoare de/inute (titluri de stat, certificate, obliga/iuni); (2)ac/iuni sau piirfi sociale in societiifi comerciale; (3) imprumuturi acordate in numepersonal.

3. Alte active produdtoare de venituri nete, care insumate depa~esc echivalentul a 5.000 de euro pe an: ~

::::::::::::7::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::.........................................................................................................................................NOTA:Se vor dec1arainc1usivcele aflate in strainatate.

V. DatoriiDebite, ipoteci, garantii emise in beneficiul unui tert, bunuri achizitionate in sistem leasing ~i alte

asemenea bunuri, dad valoarea insumata a tuturor acestora depa~e~te5.000 de euroNOTA:Se vor dec1arainc1usivpasivele financiare acumulate in strainatate.

VI. Cadouri, servicii sau avantaje primite gratuit sau subventionate fata de valoarea de piata, dinpartea unor persoane, organizatii, societati comerciale, regii autonome, companii/societati nationale sauinstitutii publice romane~ti sau straine, inclusiv burse, credite, garantii, decontari de cheltuieli, altele decatcele ale aD!!aiatorului, a caror valoare individuala deoaseste 500 de euro*

1.1. Titular

1.3. Copii

....1.2. SotJsotie

.1

*Se excepteazii de la declarare cadourile ~i trata/iile uzuale primite din partea rudelor de gradul I §i aill-lea

VII. Venituri ale declarantului ~i ale membrilor sai de familie, realizate in ultimul an fiscal incheiat(potrivit art. 41 din Legea nr. 571/2003 privind Codul fiscal, cu modificarile ~icompletarile ulterioare)

NOTA:Se vor dec1arainc1usivveniturile Dfovenitedin strainatate.

3

,.

1.1.Titular

Ir c1r rqVt, ; Uo'I"n ttuu.;'Y:J!:' :::ff='''''' Ct.10.. ,f")v It..2Q7Jc.. 1)1'.It.. r C:c..

1.2. Sot/sotie

.Ilrr LCV\'"".,' Lc...rn:::.... cJ?&1.3. Copii

2. Venituri din activitiifi independente .

2.1. Titular --- -----2.2. Sot/sotie )

J

3. Venituridin cedareafolosinfeibunuri/or /3.1. Titular /

/3.2. Sot/sotie /

/4. Venituridin investifii /4.1. Titular /

/4.2. Sot/sotie /

/5. Venituri dInpensii /5.1. Titular / .

/5.2. Sot/sotie /

/6. Venituri din activitiifi agricole /6.1. Titular /

f

6.2. Sot/sotie ..

3

Cine a realizatvenitul .<w <Su.rsivfiitulfil: ;Se..vlciuUprestatlQI)(ectllJ, Venitlllanual

NUll1e, dra . 2enerat()r de ,venit incasat

7. Venituri din premii i din jocuri de noroc

7.1. Titular -...- \

/7.2. Sot/sotie /

-/

7.3. Copii

8. Venituri din alte surse

8.1. Titular '-........

Prezenta declaratie constituie act public ~i raspund potrivit legii penale pentru inexactitatea saucaracterul incomplet al datelor mentionate.

..-

Data completarii Semnatura

.IC).~. h2J. f&... ..............................

.

..."

5

8.1. Titular :- '\

/8.2. Sot/sotie /

/8.3.Copii {