Post on 15-Sep-2015
description
Sindroame pleurale
- pleurite- pahipleurite- acumulari lichidiene pleurale- pneumotorax
Pleura- origine mezenchimala: celule mezoteliale,-microvili,acid hialuronic,retea de tesut conjunctiv,retea limfatica,vase sanguine-cavitatile pleurale sunt separate
Pleura viscerala: imbraca toata suprafata plaminului cu exceptia zonelor hilare; prezinta vase sanguine cu originea in circulatia pulmonara si bronsica,fara terminatii nervoase
Pleura parietala- acopera toracele, mediastinul ,diafragmul- vase sanguine din circulatia sistemica; limfatice parietale( cale majora de drenaj limfatic pentru plamin-) dreneaza in gg parasternali si paravertebrali (pleura costala),gg traheobronsici( pl.mediastinala)
Factori care influenteaza formarea lichidului pleural1.presiune hidrostatica crescuta in circulatia sistemica (ICC)2.scaderea presiunii oncotice in circulatia sistemica(SN,CH)3.presiune scazuta in spatiul pleural (pn ex v)4.cresterea permeabilitatii in microcirculatie ( inflamatie)5.Drenaj limfatic diminuat (neoplasme)6.Drenaj limfatic peritoneal in spatiul pleural ( ascita)
Pleurita (pleurezie uscata) caracterizata de prezenta depozitelor de fibrina la nivelul pleurei ,asociata cu un infiltrat inflamator minim nespecificSimptome:- durere toracica cu iradiere tipica in functie de zona afectata- tuse iritativa ( sau expectoratie redusa in functie de procesul pulmonar prezent)- febra-simptome sistemice: astenie, inapetenta ,mialgiiSemne:inspectie- pozitie antalgica,respiratie superficiala- palpare- vv uneori diminuate- ascultatie: frecaturi pleurale,+/- raluri crepitanteRadiologie: mobilitate redusa adiafragmului,ingrosari pleurale,+ semne ale afectiunii asociate
Cauze de pleurita Traumatisme toracice Afectiuni inflamatorii( LES,AR,..) Infarct pulmonar Pneumonie Abces pulmonar Tbc pulmonar- pleurita apicala,cu evolutie spre pahipleurita( durere,tuse,iritatie simpatica-inegalitate pupilara,midriaza) Mialgia epidemica (v.Coxackie B)
Sindroame lichidiene pleurale- acumulari lichidiene in cavitatea pleurala,cu etiologii diferite, diferentiate de caractere clinice/biologiceSimptome comune:Debut- insidios, bruscDurere uni sau bilaterala,intensitate variabila,absenta in transudate/pacientii cu afectiuni severe- iradierea durerii este determinata de terminatiile senzitiva de la nivelul pleurei parietaleTuse- iritativa ,cu expectoratie (purulenta, vomica, hemoptoica..)Dispnee rezultat al relatiei cantitate/ timp de acumulare/ afectare pulmonara anterioaraSimptome asociate: legate de etiologie ( febra, transpiratii, scadere ponderala,artralgii,..
Examen clinic (semne)- date se obtin pentru o cantitate minima de 300mlInspectie- pacient culcat pe partea pleureziei ( acumulare unilaterala)- ortopnee (bilaterala)- bombarea hemitoraceluiPalpare: abolirea /diminuarea vibratiilor vocale,durere parietala localizata(pp)Percutie submatitate- l.p.300ml- matitate->500ml-in pozitie culcata ,ascensioneaza matitatea hepatica,dispare zona de timpanism sting- marginea superioara orizontala hidrotorax, saucurba parabolica -pl.exudative- matitate contralaterala adiacenta coloanei vertebrale (pleureziile importante care deplaseaza mediastinul)- hipersonoritate la limita superioara a lichiduluiPleurezii inchistate/pleurezii libere-
Ascultatie: mv diminuat sau absent,frecaturi pleurale,suflu pleuretic, suflu tubopleureticAscultatia vocii: egofonie,pectorilocvie afona
Examenul radiologic:-pleurezii libere in cavitatea pl-lp 200ml- opacifierea sinusului costodiafragmatic- lp >500 ml- opacitate omogena - pleurezii inchistate: scizuri, perete lateral,diafragm,- Leziuni parenchimatoase pulmonare- Adenopatii- Anevrisme de aorta- Fixitatea mediastinului in pleureziile mari indica atelectazieCTecografie
Examenul lichidului pleural - toracenteza ( diagnostica, terapeutica)Indicatii: prezenta unei colectii lichidiene pleurale fara cauza cunoscutaComplicatii : pneumotorax, hemotorax, edem pulmonar-unilateral,embolie aerianaAspectul macroscopic - Seros- transudate- Serocitrin clar- majoritatea pleureziilor- Opalescent- pleurezii parapneumonice- Purulent- empieme pleurale- Chilos- traumatisme de canal toracic,neoplasme- Chiliform-detritus celular- empiem
Conditii de aparitieCresterea presiunii hidrostatice sistemice ICC ( cauza cea mai frecventa ,+ semne ale ICC)Cresterea presiunii hidrostatice pulmonare HTPScaderea presiunii c-o a plasmei SN,CHScaderea marcata a presiunii intrapleurale - ex vacuo( dupa pn in care plaminul nu s-a reexpandat normal (aderente)-prin absorbtia continuua a gazelor apar presiuni pleurale negative care favorizeaza acumularea lichidului pleuralAlte cauze: migrarea ascitei, sindrom Demon-Meigs( ascita + hidrotorax bilateral,+tumora ovariana benigna- fibrom,tecom), dializa( lp are o compozitie similara cu a dializatului), urinotorax ( hidronefroza importanta urina diseca spatiul retroperitoneal si apare in spatiul pleural- lp cu creatinina crescuta)
Pleurezii exudative- urmare a modificarilor permeabilitatii de membrana a capilarelor sau afectarea drenajului limfaticCaractere lpProteine >3g% plp/pser >0,5LDH >200ui LDHlp/LDHser >0,6- nivelul se coreleaza cu nivelul inflamatieiAmilaze- crescute -pancreatita acuta, rupturi de esofagGlucoza normala sau 35ui/l tuberculozaEritrocite >100.000/mm3 neoplasme, infarcte pulmonare, traumatismeLeucocite >100.000/mm3Neutrofile >50%- proces acut: pleurezii purulente, empiem pl, tbc incipient Eozinofile>10%( CS,) azbestoza, sindrom Loffler, limfoame, parazitoze, traumatisme ( nu neoplasme!)Limfocite >90% ( celule mononucleare - proces cronic) tbc, infarct pulmonar,colagenoze, neoplasmeCelule atipice neoplasme( mezoteliom,metastaze,limfoame..)pH: normal,scazut sub 7,2- pleurezii purulente- drenaj!-,neoplasme- grav!Teste imune- ineficiente,fals pozitive
Cauze de pleurezii exudativePleurezii parapneumonice- in 30-40 % din cazuri de pn sau abces pulmonar- ,deprimare imunologica,pn.de aspiratie,germeni virulenti (Str.pn, E.Colli, Leg.,Klebsiella)Clinic:reaparitia ascensiunii febrile,alterarea starii generale, 1.Pleurezii parapneumonice necomplicate: lp.putin,pH >7,3, celularitate moderat crescuta- neutrofile, steril tratament antibiotic 2.Pleurezii complicate( empiem)- extensia directa a infectiei pulmonare parenchimatoase/fistula bronho-pleurala, traumatisme, infectii post chirurgicale,infectii abdominale de vecinatate (lp crescut,pH 1000 ui/l, celularitate crescuta,ex.bacteriologic +,tendinta crescuta la inchistare ( septuri defibrina) tratament chirurgical
Pleurezia tbcVirsta- sub 35-40 ani- manifestare in cadrul infectiei primare(50%) :contiguitate cu leziuni parenchimatoase/gg,diseminare hematogena/limfatica- secundara- coexista cu leziuni pulmonare active/ inactive , prin diseminare limfatica, contiguitate, deversare de continut cazeos in focare juxtapleuraleLimfocitele pleurale sensibilizate la tuberculina produc cantitati mari de citokineClinic: pleurezie unilaterala,debut insidios,febra, tuse iritativa,dureri toracice,scadere ponderala
Caracterele lichidului pleural tbc :Macroscopic: serocitrin,serohemoragic, chiliformDensitate: >1025pH intre 7-7,3Proteine >5g%Glucoza 35ui/lizozim pleural crescut >1,2INF- >140pg/mlCelularitate >50,000 cu viraj limfocitarFara celule mezotelialePCR ( polimerase chain reaction) pentru mycobacterii culturi + ( mediu Lowenstein,inoculare la cobai)- Biopsie pleurala diagnostica: leziuni granulomatoase( + necroza cazeoasa)IDR la PPD +/sau se pozitiveaza tardiv Evolutie: favorabila, sechele pleurale, pleurezie inchistata, osteite tbc.,abcese paravertebrale
Pleurezii virale- rare, insotite de pericardita,tendinte la recidive,in pl predomina celulele mononucleare,- adenovirusuri,v EB,v CMPleurezii fungice :pleurezii unilaterale, trenante,purulente,cu evolutie nefavorabila (Aspergilus fumigatus- lichid pleural brun-, Actinomices Israelli, Norcardia, Coccidioides,Criptoccocus neoformans) invadarea spatiului pleural este secundara afectarii pulmonare ( fistula bronho-pleurala,post chirurgie,) la pacienti cu afectiuni severe : neoplasme,limfoame, SIDA, diabet,ciroza..Pleurezii parazitare: rare (amebiaza,echinoccocoza)
Pleurezii secundare unor afectiuni digestive:Procese infectioase subdiafragmatice ; abces frenic ( cauzat de colecistita acuta,afectiuni hepatice,abcese splenice,perforatii gastro-intestinale,diverticuloze,traumatisme,postoperator)- pleurezia este unilaterala, lichid in cantitate variabila,frecvent inchistari; exudat cu pH scazut, glucoza scazuta,celularitate crescuta cu predominenta neutrofilelorDrenaj chirurgical
Pleurezia secundara rupturilor esofagieneapare in urma: dilatatiilor esofagiene, corpi straini ,traumatisme, endoscopii, ruptura spontana-Debut brusc, disfagie,febra,emfizem subcutanat ,hematemezaLichid pleural cu pH scazut ( sub 6),neutrofile,amilaze crescute,germeni anaerobiRadiologic: imagine lichidiana asociata cu pneumomediastin, pneumotorax,mediastin largit,- solutie de continuitate la examenul baritat
Pleurezia din pancreatita acuta si chisturile pseudopancreatice-
-pleurezie bilaterala/hemitorace sting determinata de contactul pleurei cu licidul peripancreatic cu nivel crescut de enzime care ajung in spatiul pleural prin discontinuitatea diafragmului, limfatice transdiafragmaticeClinic: dureri abdominale, aparare, meteorism abdominal,asociatecu durere toracica,dispnee, tuse,..Lichid pleural- serohemoragic,amilaze crescute, celularitate pleiomorfa (predomina PMN)- remisie dificila,prin tratamentul afectiunii pancreatice
Pleurezia din infarctul pulmonarPleurezie unilaterala, hemoragica,LDH crescut,limfocite debut brusc, junghi toracic, tuse, dispnee,hipotensiune Semne clinice, electrice, ecografice,scintigrafice, biologice de infarct pulmonar + semne de tromboza venoasa profundaTratament anticoagulantHemotoraxul- singe in cavitatea pleuralaCauze: traumatisme,afectiuni hematologice,chirurgie toracica,malignitati pleurale ( mezoteliom,metastaze), disectie /ruptura de aortaTendinta la inchistare , fibrotorax,suprainfectieDrenaj chirurgical
Chilotorax Cauze: absenta congenitala a canalului toracic neoplasme mediastinale, limfoame,chirurgie toracica, traumatisme cu lezarea canalului toracic; limfa tinde sa se acumuleze in mediastinul posterior,chiltoraxul apare tardiv,prin ruperea pleurei mediastinale-lichid pleural cu aspect lactescent ,alcalin,trigliceride crescute in general peste 100mg% ( lichid chiliform trigliceride sub 50mg%)-chilimicroniComplicatii: malnutritia, scaderea imunitatii ( toracenteze repetate)Tratament:toracenteza, hiperalimentare parenterala, scaderea aportului oral,corectie chirurgicala, tratamentul neoplasmului
Pleurezia cu colesterolCauze: inflamatii cronice pleurale, colesterolul >1000mg/dl, produs de celulele din lichidul pleural ( tbc, artrita reumatoida..Pleurezia din afectiuni imunologice..LES,AR, sarcoidozaSindromul Dressler: reactie pleurala asociata frecvent si cu reactie pericardica,care apare la un interval de saptamini-luni- de la IMA,chirurgie cardiacaRecurenta,evolutie favorabila, tratament antiinflamatorPleurezie neoplazica: maligne, paramaligne mezotelioame,metastaze, nn pulmonar,limfoameFrecvent asimptomatica,hemoragica,nu se remite,prognostic prost , diagnostic dificil, asociata cu simptomatologie diferitaBiopsie pleurala+/- toracoscopie
Pahipleurita- simfiza pleurala- ingrosarea pleureiPahipleurita adeziva mod de evolutie al pleureziilor serofibrinoase, purulente, pneumotorax terapeuticSimfiza pleurala- totala - partiala ( cu zone pleurale libere)Clinic: durere minora accentuata de miscarile respiratorii- deformare retractila a hemitoracelui cu deformare secundara de coloana vertebrala- diminuarea murmurului vezicular- frecaturi pleurale in zonele de simfiza laxaRadiologic: opacifierea s.cd.,scizurite,pahipleurita mediastinala,retractie de mediastin,leziuni pulmonare schelareComplicatii: modificari de ventilatie- IRC
Fibrotoraxul- caracterizat de prezenta unui strat gros fibros la nivelul pleurei visceraleCauze: Post hemotoraxPost empiem pleuralClinic:Semne si simptome similar cu simfiza pulmonaraTorace cu mobilitate redusaSpatii intercostale ingustateMediastin deplasatRadiologic: zona radiodensa ce inconjura plaminul+/- calcificariFunctie ventilatorie compromisaDecorticare chirurgicala ajuta la imbunatatirea performantei pulmonare
Pneumotorax- sindrom clinic determinat de prezenta aerului in cavitatea pleurala.Plaminul este colabat in functie de reculul sau elastic Epidemiologie: - incidenta de 7,4-18/100.000 la barbati si 1,2-6 la femei pacient tipic: tinar,sex masculin,slab,inaltFumatul creste riscul de pneumotorax de 20 de ori
Clasificare:
1.Pneumotorax spontan:Primar :fara afectiune pulmonara clinic evidentaSecundar: complicatie a unei afectiuni pulmonare preexistente manifesta clinic2.Pneumotorax traumaticLeziuni penetrante toraciceLeziuni singerinde toracice3.Pneumotorax iatrogenAspiratie transtoracica percutanaPlasarea unui cateter in subclavieBiopsie pleuralaBarotrauma
Pneumotorax primar spontanPatogenie: prezenta bulelor de emfizem bilaterale ( 76-100% din cazuri)-evidentiate CT,RMN,RgrafieMecanism deformare al bulelor :Degradarea fibrelor elastice ( proteaze din celule inflamatorii) in urma fumatului,infectii subclinicePneumotorax: bule - obstructie indusa de inflamatie in cai aeriene mici - presiune alveolara crescuta- fuga aerului in interstitiul pulmonar- deplasare distala spre hil- pneumomediastin presiune mediastinala crescuta- ruperea pleurei mediastinale- pneumotoraxPleurezie: presiune pleurala mult crescuta inhiba miscarea lichidului pleural
Functie ventilatorie:CV scazuta( pn masiv), hipoxemie ( scade raportul ventilatie /perfuzie), paCo2 normala Pneumotorax inchis: - presiunea in cavitatea pleurala este la inceput in jur de 0,apoi pe masura ce aerul se resoarbe pe cale circulatorie apar presiuni negative 9 in inspir si expir, cu variatii respiratorii mari
Pneumotorax deschis :presiune in pleura este la nivelul presiunii atmosferice (0) cu variatii respiratorii mici
Pneumotorax cu supapa: presiune in cavitatea pleuralapozitiva in expir si usor negativa in inspir; creste treptat ,si are consecinte grave la presiuni peste15-20mmHg
Clinic:
Simptome:Debut acut , la un pacient in repaus durere intensa Dispnee severaHipotensiuneTahicardieCianozaAnxietate Simptomatologia diminua in 24 ore,chiar fara remiterea pneumotoraxului
Diagnostic pozitiv :examen clinic,istoric,radiologieEvolutie benigna, recurente frecvente ( 20%,apar la6 luni,pina la 2 ani de episodul initial)Factori de risc pentru recurente:- fibroza pulmonara- habitus astenic- fumat- virsta tinara
Pneumotorax secundarEvolutie severa,letala,Pacienti cu leziuni preexistente pulmonare (rezerva limitata cardio-pulmonara)Cauze:Afectiuni ale cailor aeriene ( BPCO, fibroza chistica,status astmaticus,..Afectiuni infectioase:pneumonie cu pneumocistis, pn.necrozante..Afectiuni pulmonare interstitiale: sarcoidoza, fibroza pulmonara idiopatica,granulomatoza Langerhans..Colagenoze :AR,spondilita,polimiozita, sclerodermie..Neoplasme: sarcoame,cancer pulmonar,PleurodezaPleurezii purulente + fistule bronhopleuraleTuberculoza pulmonara cu necroza
BPCO- afectiunea cu cel mai mare risc Pacientii cu FEV1 presiune din interstitiul pulmonar ( conditie care apare la BPOC dupa accese de tuse) + inflamatie : alveole rupte aerul migreaza spre hil in plaminul ipsilateral- pneumomediastin /sau seduce directin spatiul pleural prin zone necrotice ( postinflamatorii )Clinic: Dispnee severaDurere ipsilateralaHipoxemieHipercapnie (PaCo2>50mmHg)Hipotensiune severa+/- febra+/- emfizem subcutanat ( mediastinal)
Evolutie : severa,letala,nu se rezolva spontanTratament:Evacuarea aerului din spatiul pleuralInsertia unui tub pleuralChirurgie video asistataToracotomie pentru rezectia bulelor de emfizem prin vizualizare directa
Sindromul de detresa respiratorie- insuficienta respiratorie acuta determinata de diferite injurii acute pulmonare,caracterizataprin edem pulmonar necardiogen,tulburare respiratorie,hipoxemie- infiltrate bilaterale ( radiografic)Etiologie:SepsisPneumonii bacteriene/viraleAspiratii ale continutului gastricTraumatisme toraciceSocArsuriEmbolii grasoasePancreatita acuta hemoragicaDroguri,gaze toxiceBypass cardiopulmonar
Leziune initiala de endoteliu pulmonar activare de leucocite si plachete din interstitiu, capilare,spatii aeriene---- eliberare de prostaglandine , ROS,proteaze,citokine inflamatie- bronhoconstrictie- vasoreactivitate-fibroza-Rezultat : umplere alveolara si atelectazie (+ reducere de surfactant)- leziunea nu esteomogena in plamin- in 1-2 zile apare inflamatia interstitialasi bronhoalveolara proliferativaColagen acumulare rapida- scade complianta, capacitatea reziduala,dezechilibru ventilatie/perfuzie hipertensiune pulmonara
Simptome si semneDebut acut 24 ore dupa leziunea initialaDispnee de repaus,polipneeTiraj costal si suprasternal in inspirCianoza ( nu disparelaO2)Raluri crepitante,wheezing/ sau normalDiagnosticradiologic- : infiltrate bilateraleAlcaloza respiratorie acuta cu PaO2 foarte scazuta, PaCO2 normala/scazutaBronhoscopie cu lavaj bronhoalveolar
complicatiiSuprainfectie secundara (Klebsiela, stafilococ, pseudomonas ,proteus)Insuficienta multipla de organInsuficienta renalaInsuficienta cardiovasculara ( hipotensiune aresponsiva, bradicardie severaI.HepaticaI.gastro-intestinalaHematologica ( CID, leucopenie,anemie..ComaInsuficientanutritionala hipoproteinemii PneumotoraxStop respiratorFibroza pulmonara ( supravietuitorii)