Direcţia informaţii şi evidenţe operative a MAI Управление информации и оперативного учёта МВД

de la (nume) _________________________________ ____________________ _______ от (фамилия)

(prenume) _____ _ _________________________ _ ______________ _________________ (имя)

(patronimic) ____________________________________________________________(отчество)

Născut (ă) la “_______”____________________________________”___________”

Родившийся (аяся) data luna anul

число месяц год рождения

Locul naşterii (conform datelor din buletinul de identitate):Место рождения (согласно данным удостоверения личности):

____________________________________________________________________________

_________________________________________ __________________________ _________

Domiciliu (conform datelor din buletinul de identitate):Проживающий (ая) (согласно данным удостоверения личности):

____________________________________________________________________________

_____________ ____ ________________________ __________________________ _________

CERERE _____________ ____ ________________________ __________________________ _________ ЗАЯВЛЕНИЕ

Rog eliberarea cazierului judiciar în limba moldovenească.Прошу выдать справку об отсутствии судимости на русском языке.

„___”____________200___ Semnătura __________________Подпись