INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA

IRA – disfunctii ale sistemului respirator determina anomalii in schimbul gazos

Debut: ore – zile

Cauze: tulburarea schimburilor gazoase reducerea ventilatiei ambele

Sistemul Respirator

IRA hipoxemica

Injurie pulmonara acuta/ARDSPneumonieTromboembolism pulmonarAtelectazie lobara acutaEdem pulmonar cardiogenContuzie pulmonaraBoli de colagen (sd. Goodpasture, LES)

IRA hipercapnica-hipoxica

Afectiuni pulmonare: BPOC, ABMedicamenteAfectiuni neuromusculareSd. Guillain-BarreMiastenia gravisTumori de maduvaDisfunctii metabolice (hipofosfatemie, hipoMg)Afectiuni musculoscheletaleCifoscolioza: SA, sd hipoventilatiei in obezitate

MANIFESTARI CLINICE

Hipoxemie HipercapnieTahicardieTahipneeAnxietateDiaforezaAlterare status mentalConfuzieCianozaHTA/hTABradicardieConvulsiiComaAcidoza lactica

SomnolentaLetargieAgitatieTremorBradilalieCefaleeAsterixisEdem papilarComaDiaforeza

ARITMII!!!

DIAGNOSTIC

Istoric si examen clinic

Gazometrie

Rx pulmonar

Alte teste

Istoric si Examen clinic

APP: boala CV, afectiuni pulmonare, neurologice, etc.

La prezentare – 3 scenarii: - efectele hipoxiei si/sau acidozei

respiratorii - efectele bolii primare (ex:

pneumonie) sau secundare (ICC) - efectele nonpulmonare

Gazometria

Hipoxie? -PaO2 sau SatO2Hipoventilatie? - PaCO2 Gradul hipoventilatiei explica hipoxia? - P(A-a)O2 N => da (anomalii SNC,

perete toracic) - P(A-a)O2 => alte cauze (BPOC,

Astm bronsic, stadiile precoce ale ARDS)

Evaluarea Dezechilibrelor Acido – Bazice

• Bicarbonatul standard are valoarea de 22-26 mmol/l şi reprezintă concentraţia de bicarbonat în sângele complet oxigenat cu PaCO2 de 40mmHg.

• Excesul de baze sau deficitul de baze reprezintă cantitatea de

acid sau bază necesară la titrarea sângelui la 37 de grade şi

PaCO2 de 40mmHg, la un pH de 7,4. Deficitul de baze indică

un exces de acidoză metabolică.

• pH-ul măsoară aciditatea sau alcalinitatea, pH între 7,35-7,45

• PaCO2 măsoară componenta respiratorie

• HCO3 măsoară componenta metabolică

Acidoza – pH < 7,35 Alcaloză – pH > 7,45

– PaCO2 > 44mmHg – acidoză respiratorie – PaCO2 < 36mmHg – alcaloză respiratorie.

Efectele acidozei: • asupra sistemului respirator – Creşte minut volumul cu acidoza metabolică – Răspunsul hiperventilator la acidoza respiratorie e

mai rapidă ca la acidoza metabolică – Mută curba de disociere a oxihemoglobinei la dreapta crescând livrarea O2 la ţesuturi. – Modificări la nivelul electroliţilor: creşte concentraţia

K+ seric şi a Ca++ • asupra SNC – Alterează conştienţa – Deprimă SNC

Radiografia pulmonara

Normala:

- BPOC - Astm bronsic - TEP

Radiografia pulmonara

Opacitate alveolara localizata:

- Pneumonie

- Embolie pulmonara - Infarct pulmonar

Radiografia pulmonara

Opacitati alveolare difuze (bilateral): EPAC, injurie pulmonara acuta (sepsis, trauma, aspiratie de continut gastric), pneumonie difuza.

Alte teste

HemogramaBiochimie

OBLIGATORII!Timpul de protrombinaSumar urina

Hh. tiroidieni (hipotiroidism)Hemoculturi (sepsis)Colectii lichidiene – aspiratEx. sputa (pneumonie)CT cerebral/toracic

TRATAMENT

Masuri generale: - combaterea hipoxiei - combaterea acidozei - mentinerea functiei cardiovasculare - tratamentul afectiunii de baza - prevenirea complicatiilor Terapie mecanica: - oxigenoterapie (canule nazale/masca

Venturi/CPAP/ VM cu sau fara PEEP) - corectarea pozitiei Masuri suportive: - preventia - TVP - TEP - Ulcerul de stres

INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA

Cauze: - BPOC - Astm bronsic

=insuficienta ventilatorie (hipercapnie) aparuta cand efortul necesar pentru asigurarea ventilatiei adecvate depaseste capacitatea functionala a sistemului respirator.

Hipercapnia

Ventilatie alveolara abolita / creste insuficient ca raspuns la marirea productiei de CO2.

Diminuarea ventilatiei alveolare: - scaderea volumului respirator pe minut - cresterea ventilatiei la nivelul spatiului mort

Scade pH-ul arterial (acidoza respiratorie): - vasoconstrictia arteriolelor pulmonare - vasodilatatie sistemica - reducerea contractilitatii miocardice

mecanisme - hipercalcemie

compensatoare - hipotensiune - iritabilitate cardiaca (aritmii potential fatale) - vasodilatatie cerebrala cu cresterea presiunii intracraniene

IRA - BPOC

BPOC= obstructie partial reversibila a fluxului de aer cauzata de un raspuns inflamator anormal la substante toxice (frecv: fumul de tigara); deficit de α1-AT

Tipuri - Bronsita cronica - Emfizemul

IRA - BPOC

Clasificarea GOLD:

I. Usoara VEMS/CVF<70% VEMS<80%

II. Moderata 50%<VEMS<80%

III. Severa 30%<VEMS<50%

IV. Foarte severa VEMS<30% sau VEMS<50% cu

IRC

IRA - BPOC

Simptome si semne - DISPNEE - folosirea intensa a muschilor respiratori accesori - tahipnee (FR>28-30 resp/min) - tahicardie - raluri bronsice - diaforeza - anxietate - respiratie neregulata/agonica - miscari paradoxale ale peretelul abdominal - manifestari SNC: modificari subtile ale personalitatii confuzie accentuata obnubilare coma!Hipercapnia CRONICA mai bine tolerata decat cea ACUTA!

IRA - BPOC

Diagnostic: - Anamneza - Examen clinic - Gazometrie: pH<7,35; PaCO2>50mmHg - Masurare continua prin puls-oximetrie - Rx toracic

Investigatii suplimentare

HemogramaBiochimieNivelul teofilinemieiEx. sputa: - frecvent: Streptococcus pneumoniae,

H. influenzae, Moraxella catharallis - rar: Pseudomonas, StaphylococcusEKG: hipovoltaj difuz QRS, ax verticalizat, P

pulmonar, modificari HVD; pot apare tahicardie si aritmie multifocala atriala

Ecocardiografie: functie VD, HTP – dificil de realizat

Diagnostic diferential

Pneumonie

Pneumotorax

Tromboembolism pulmonar

ICC acutizata

Astm bronsic

Tratament

Obiective: 1. Asigurarea unei oxigenari adecvate 2. Reducerea obstructiei bronsice 3. Tratarea cauzelor subiacente 4. Preventia TVP, TEPCauza exacerbarii: - frecvent: infectii virale/bacteriene - fumatul, expunerea la iritanti

inhalatori - oprirea tratamentului de fond

Tratament

Oxigenoterapia: - hipoxia poate precipita ICC, angina,

SCA, HTP - administrarea excesiva poate

inrautati hipercapnia! - 0,5-2 l/min (canule nazale) - mentinerea SatO2>90% - se repeta gazometria la 30-60 min

Tratament

Asistenta ventilatorie: - ventilatie neinvaziva cu presiune

pozitiva Avantaje: - scade nevoia de intubatie - reduce durata de spitalizare - reduce mortalitatea la

pacientii cu exacerbari severe

- IOT si ventilatie mecanica

Tratament

Bronhodilatatoare - β-agonistii: medicatia esentiala in exacerbari - Salbutamol - 2,5mg in nebulizare - 2-4puf (100μg/puf) la 4-6

ore - teofiline

Glucocorticoizi - Prednisolon 30-40mg/zi sau echivalent, 7-10

zile

Tratament

Antibiotice: terapie empirica

De prima linie: - Trimetoprim-sulfametoxazol 160mg/800mg x2/zi - Amoxicilina 250-500mg x3/zi - Tetraciclina 250mg x4/zi - Doxiciclina 50-100mg x2/zi !Durata administrarii: 7-14 zile

De linia a doua: - Amoxicilina-clavulanat 250-500mg x3/zi - Fluorochinolone (Levofloxacin 500mg /zi, Ciprofloxacin 500mg

x2/zi) - Cefalosporine de generatia a II-a (Cefuroxim 500mg x2/zi) - Macrolide cu spectru larg (Azitromicina 500mg in Z1, apoi

250mg in Z2-Z5)

IRA – Astm bronsic

AB= afectiune inflamatorie difuza a cailor aeriene cauzata de o varietate de stimuli declansatori (triggeri) ce au ca efect o bronhoconstrictie partial sau total reversibila .

Clasificare: AB usor intermitent AB usor persistent AB moderat persistent AB sever persistent

IRA – Astm bronsic

Simptome si semne: - dispnee - constrictie toracica - wheezing - tuse - puls paradoxal - tahipnee - tahicardie - efort respirator vizibil (folosirea muschilor

respiratori accesori, pozitie ridicata, buze stranse, imposibilitatea de a vorbi)

- raport inspir-expir 1:3 - raluri sibilante

IRA – Astm bronsic

Exacerbare severa si insuficienta respiratorie iminenta:

- stare de constienta alterata - cianoza - puls paradoxal >15mmHg - SatO2<90% - PaCO2>45mmHg - hiperinflatie

IRA – Astm bronsic

Diagnostic: - Anamneza - Ex clinic - Masurare puls-oximetrie - Masurare VEMS sau PEF

Investigatii suplimentare

HemogramaBiochimieEKG: tahicardie sinusala/deviatie axiala dreapta,

BRD, P pulmonar, anomalii ST-TEx sputa: eozinofile, cristale Charcot-Leyden,

spirale Curschmann, corpi CreolaRx toracic: - N - hiperinflatie - atelectazie segmentara - infiltratele fugace si cele asociate cu

bronsiectazii centrale sugereaza aspergiloza bronhopulmonara alergica

Diagnostic diferential

BPOC

Pneumonie

ICC

Tromboembolism pulmonar

Pneumotorax

Tratament

Oxigenoterapie – mentinerea unei SatO2>92%

Bronhodilatatoare: - β-agonisti (Salbutamol): 2puff; in cazul

unui raspuns inadecvat se administreaza la interval de 15-30 min

Corticosteroizi: - Prednison 0,5-1 mg/kg in priza unica

(echivalent) - Corticoterapie sistemica

Tratament

Alte medicamente: - Bromura de ipratropium (0,5 mg

nebulizare sau 8puf a 20μg la 4-6 ore) - Aminofilina piv continua 0,5-0,7mg/kg/h

cu bolus 5mg/kg in 20 min (cei care nu aveau tratament cronic cu teofilina)

!Monitorizare teofilinemie - Sulfat de Mg 1,2-2g in piv, 20 min - Antibiotice (rol controversat)