Post on 19-Jan-2016
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
LICEUL TEORETIC “CONSTANTIN NOICA”
ŞCOALA POSTLICEEALĂ SANITARĂ DIN SIBIU
Lucrare de diplomă
Îngrijirea pacientului cu afecţiuni infecto-contagioase
HEPATITA VIRALĂ ACUTĂ
Coordonator ştiinţific, Absolventă:
Asistent medical general : Şoimu Daniela Melania-TatianaCioacă
SIBIU
2013
2
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
,
Cuprins
ARGUMENT.............................................................................................................................6
INTRODUCERE.......................................................................................................................7
CAP.I. ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA FICATULUI.........................................................8
1.1. Anatomia ficatului......................................................................................................8
1.1.1. Definiţie................................................................................................................8
1.2. Fizologia ficatului....................................................................................................11
1.3. Histologia ficatului..................................................................................................15
CAP II. NOŢIUNI GENERALE DESPRE HEPATITA ACUTĂ VIRALĂ....................16
2.1. Definiţie:........................................................................................................................16
2.1. Hepatita virală acută de tip A.................................................................................17
2.1.1. ETIOLOGIE, EPIDEMIOLOGIE,PATOGENIE............................................18
2.1.2. Tablou Clinic.....................................................................................................22
2.1.3. Tratament, profilaxie........................................................................................27
2.2. Hepatita virala de tip B...........................................................................................29
2.2.1. ETIOLOGIE, EPIDEMIOLOGIE, PATOGENIE........................................30
2.2.2. TABLOU CLINIC............................................................................................43
2.2.3. Tratament, proxilaxie.......................................................................................53
2.3. HEPATITA VIRALĂ ACUTĂ TIP C...................................................................59
2.3.1. Etiologie,Epidemiologie....................................................................................60
2.3.2. Tablou clinic......................................................................................................64
2.3.3. Tratament, profilaxie............................................................................................68
2.4. Hepatita virală acută de tip D (DELTA)................................................................71
2.4.1. Etiologie, epidemiologie,patogenie......................................................................71
2.4.2. Tablou clinic......................................................................................................72
2.4.3. Tratament, profilaxie........................................................................................73
2.5. Hepatitele virale acute de tip E, tip F şi tip G........................................................73
2.5.1. Hepatita vială acută de tip E................................................................................73
2.5.2. Hepatita virală acută de tip F..........................................................................74
2.5.3. Hepatita virală acută de tip G..........................................................................75
Cap.III Prezentarea cazurilor clinice...................................................................................77
CAZUL NR.1.......................................................................................................................77
3
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
CAZUL NR.2......................................................................................................................94 CAZUL NR.3....................................................................................................................110CAP. IV. Tehnici de îngrijire..............................................................................................124
CONCLUZII.........................................................................................................................135
ANEXE...................................................................................................................................138
Bibliografie............................................................................................................................140
4
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
MOTTO:
1868-1936
“Sănătatea este zestrea şi
dreptul nostru.
Ea este uniunea completă
şi deplină dintre suflet,
minte şi corp. Acesta nu
este un ideal îndepărtat şi
dificil de obţinut,
dimpotrivă este un ideal
natural şi accesibil, pe
care mulţi dintre noi îl
neglijează.”
Dr. Edward Bach
5
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
Argument
Numai o viaţă ne este acordată şi fiecare dintre noi ar trebui să-şi pună întrebarea :
-cum aş putea să-mi investesc puterile mele astfel încat să aducă cel mai mare folos ?
-cum aş putea face mai mult pentru slava lui Dumnezeu şi pentru folosul semenilor mei?
Viaţa numai atunci are valoare, când este folosită pentru atingerea acestor scopuri.
Încă din secolul al – XVIII – lea, au fost observate ictere febrile cu caracter epidemic
în timpul războaielor, denumite „boala militară” sau „icter soldăţesc”. Apoi afecţiunea a fost
observată şi în perioadele de epidemii, fiind cunoscută sub numele de „icter infecţios benign”.
Hepatita virală a fost izolată ca entitată nosologică de circa 30 de ani, cu ocazia
ultimului război mondial, când a cunoscut o mare răspândire.
Boala figurează sub mai multe denumiri:
- „hepatita infecţiosă” , pentru hepatita cu virus A;
- „hepatita serică”, pentru hepatita cu virus B;
Sub denumirea de "hepatită virotică sau virală" sunt cuprinse atât hepatitele cu virus A şi
virus B, cât şi cele provocate de alte virusuri decât cel hepatic.
În legatură cu calea de transmitere parenterală se vorbeşte de "hepatită de
inoculare", "posttransfuzională" sau "hepatita de seringa", care nu trebuie confundată cu
hepatita serică, deoarece pe cale parenterală se poate transmite oricare dintre virusurile
hepatice, nu numai virusul B.
Consiliul Internaţional al Asistenţilor a propus o definiţie concisă în ceea ce priveşte
rolul asistentului medical şi după care poate să-şi formeze practica după un model conceptual
de îngrijiri şi anume că rolul esenţial al asistentului medical constă în a ajuta persoana fie
bolnavă sau sănătoasă, menţinând şi recâştigând astfel îndeplinirea sarcinilor de unul singur ,
dacă ar fi avut voinţă sau cunoştiinţele necesare.
Toate aceste funcţii trebuie îndeplinite de către asistentul medical astfel încât bolnavul
să-şi recapete independenţa cât mai repede posibil.
Particularităţile bolilor infecto-contagioase determină asistentei sarcini în îngrijirea
acestor categorii de bolnavi.
6
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
INTRODUCERE
Organismul apare ca un tot unitar format din părţi cu funcţii bine definite, fircare în
parte fiind influenţată şi influenţând la rândul ei pe celelalte.
Fiecare individ se manifestă faţă de boală în mod propiu.
Deci avem de-a face cu bolnavi şi nu boli.
Avem:
- Bolile infecto-contagioase acute evoluează cu o stare febrilă care epuizează şi
astenizează organismul, reducând forţele lui de apărare acţionând asupra
organismului provocând tulburări în funcţionarea celor mai variate organe şi
aparate în cursul aceleaşi boli, care de mai multe ori necesită intervenţii cu
caracter de urgenţă, evoluând relativ rapid, boala trece în scurt timp prin diferitele
ei faze, fiecare reclamând îngrijiri deosebite din cauza reducerii capacităţii de
apărare, organismul acestor bolnavi prezintă o receptivitate crescută şi faţă de alte
infecţii, bolnavul contagios reprezentând o sursă de infecţie pentru anturajul său,
personalul de îngrijire şi restul bolnavilor.
Particularităţile bolilor infecto-contagiose , determină asistentei sarcini în îngrijirea
acestor categorii de bolnavi.
Perioada de spitalizare a acestor bolnavi trebuie de multe ori prelungită.
Bolnavii, ajungând in covalescenţă se simt mai bine, însă continuă să elimine germeni.
Aceştia nu vor părăsi spitalul până la sterilizare.
În acestă perioadă mulţi bolnavi îşi pierd calmul, devin nervoşi şi vor neapărat să
plece.
Asistenta printr-o muncă susţinută de educaţie sanitară, trebuie să lamurească asupra
necesităţii prelungirii perioadei de spitalizare.
Asistenta trebuie să urmărească funcţiile vitale ale oragnismului.
Modificările constate reprezintă de obicei simpomele de debut ale complicaţiilor,
caracteristice pentru bolile infecţioase.
7
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
CAP.I. ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA FICATULUI
1.1.Anatomia ficatului
1.1.1. Definiţie
Ficatul este cea mai mare glandă a aparatului digestiv organ intraperitoneal plin, de
cosistenţă fermă.(fig. 1.)
Fig.1 Ficatului
Are forma unui ovoid tǎiat oblic,având 28 cm în sens transversal si 16 cm în sens antro
posterior. Are o consistentǎ fermǎ si o culoare brumǎ.
Ficatul cântăreşte la adult 1200-1500g cu vasele golite.
Este situat in loja subdiafragmatica (hepatic) în hipocondrul drept. Este alcatuit din doi
lobi inegali, cel drept fiind de circa 6 ori mai mare decât cel stâng.
Ficatul are două feţe : una superioară convexă sau învelişul seros care înveleşte tot
ficatul fiind aferent direct la diafragmă şi alta inferioară plană, capsula Glisson care acoperă
ficatul şi intră la nivelul hilului în interiorul organului, de-a lungul vaselor şi căilor biliare.
Cǎile biliare sunt conducte prin care bila, secretatǎ continuu de celulele
hepatice,ajunge în duoden, însǎ numai atunci când ajung aici produsii digestiei gastrice.
Cǎile biliare prezintǎ douǎ părti:
8
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
- Intrahepaticǎ;
- Extrahepaticǎ.
Cǎile biliare extrahepatice cuprind:
- un canal principal(canalul hepatocoledoc) ;
- un aparat divericular(format din vezica biliarǎ si canalul cistic).
La exterior ficatul este acoperit de peritoneul visceral.Sub peritoneul visceral se aflǎ
capsula fibroasǎ a ficatului,de unde pleacǎ septuri conjunctivo-vasculare,care pǎtrund
parenchimul hepatic delimitând lobulii hepatici (unitatile anatomice si functionale ale
ficatului-acestia fiind vizibili cu ochiul liber).
Pe faţa inferioară se observă două sanţuri sagitale şi un sanţ transversal de aspectul
literei « H ». Aceste şanturi delimitează lobul drept, lobul stang, lobul pătrat ventral şi lobul
Spiegel dorsal.
Lobul hepatic este format din celule hepatice (hepatocite), din capilare sinusoidale, din
vena centrolobularǎ spre care converg sinusoidele şi din caniculele biliare intralobulare.
Ficatul are funcţie biliarǎ(biligeneza),funcţie metabolicǎ, funcţie hematopoietiă,funcţie
antitoxicǎ şi funcţie de termoreglare.
Vascularizaţia ficatului este asigurată de artera hepatică, care aduce sangele arterial şi de
vena porta care aduce sangele venos funcţional.(fig.2.)
9
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
Fig. 2. Vascularizaţia ficatului
Sângele pleacă de la ficat prin venele suprahepatice care colecteaza tot sângele din acest
organ şi se varsă în vena cavă inferioară.
Vasele limfatice se adună într-o reţea subseroasă care ajunge la ganglionii sternali,
mediastinali anteriori, pancreatic colienali cu limfa colectată de pe faşa inferioară şi din
limfaticele septurilor intrahepatice.
Nervii ficatului provin din plexul hepatic alcătuit din fibre simpatice care ies din
ganglionul celiac şi din fibre parasimpatice care se desprind din ambii nervi vagi.
Celula hepatică poate sǎ îşi verse secreţia fie în caniculele biliare, (secreţie exocrinǎ) fie în
sinusoide(secreţie endocrinǎ).
Vezica biliarǎ(colecistul) (fig.3) este un rezervor în care se depoziteazǎ bila în perioadele
interdigestive.Vezica biliarǎ este situatǎ pe faţa visceralǎ a ficatului,are formǎ de parǎ,cu
lungimea de 8-10 cm şi lăţimea de 4 cm.Capacitatea ei este de 50-60 cm.
10
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
Fig.3 vezica biliara
1.2. Fizologia ficatului
Ficatul are o mare capacitate de regenerare, demosntrata prin faptul ca dupa o
hepactetomie partiala, regenerarea incepe dupa 24 de ore, atinge maximul in 4-5 zile si se
termina in 14 zile. Functiile lui sunt multiple, fiind indeplinite la nivelul hepatocitului.(fig.4.)
11
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
Fig.4. Fiziologia ficatului
Ficatul este învelit de seroasa peritoneală sub care se găseşte un înveliş conjunctiv numit
capsula lui Glisson. Din această capsulă pleacă în interiorul ficatului septuri conjunctive care
împart lobii în lobuli hepatici.
Lobului hepatic este unitatea morfologică şi funcţională a ficatului, are o formă de
piramidă cu o bază poligonală situată în direcţia suprafeţei ficatului
Lobului este centrat de o venă centrolobulară către care converg cordoanele lui Remak,
alcătuite fiecare din câte 1—2 randuri de celule hepatice.
Printre cordoanele lui Remak se găsesc canaliculele biliare intralo-bulare, fără pereţi
proprii, iar în jurul acestor cordoane se găsesc capilare sinusoide care converg tot către vena
centrolobulară
Endoteliul acestor capilare este alcătuit din celule Kupffer cu proprietăţi fagocitare.
Lobulii sunt separaţi prin ţesutul conjunctiv care vine sub formă de septuri din capsula lui
Glisson.
12
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
Ţesutul conjunctiv este situat în spaţiile perilobulare existente între doi lobuli vecini şi în
spaţiile lui Kiernan, la limita dintre cel puţin 3 lobuli. în aceste spaţii există vase sanguine,
limfatice, canale biliare şi filete nervoase.
Circulaţia hepatică cuprinde o circulaţie venoasă funcţională de tip port şi una arterială
nutritivă.
De la stomac, splină, intestin etc, sangele este adus la ficat prin vena portă ale cărei
ramificaţii pătrund în spaţiile lui Kiernan , unde se divid în 12—15 ramuri pentru fiecare
spaţiu, numite vene interlobulare.
Aceste vene pătrund în spaţiile perilobulare şi se alătură feţelor laterale ale lobului,
căpătand numele de vene perilobulare .
Venele perilobulare formează prin anastomozare o reţea venoasă perilobulară, se
îndreaptă către varful lobulului, se varsă aici în vena centrolobulară şi trimit pe parcurs în
lobul, în jurul cordoanelor Remak, către vena centrolobulară, capilare sinusoide
anastomozate.
Prin vena centrolobulară sangele coboară spre baza lobulului în vena sublobulară.
Din venele sublobulare sangele este colectat în trei vene suprahepatice care se varsă în
vena cavă inferioară.
Sangele arterial vine la ficat prin artera hepatică, ram al trunchiului celiac pornit din
aorta abdominală. Ramificaţiile arterei hepatice pătrund în spaţiile Kiernan, unde se divid în
numeroase artere interlobulare.
Acestea trimit numeroase ramificaţii perilobulare care se deschid în venele interlobulare şi în
reţeaua venoasă perilobulară.
In continuare, sangele provenit din circulaţia arterială urmează calea circulaţiei
venoase prin capilarele sinusoide către vena centrolobulară.
De aici rezultă că circulaţia hepatică funcţională şi cea nutritivă, care au iniţial trasee
diferite, se unifică, începand cu venele interlobulare şi cu reţeaua venoasă perilobulară.
Ficatul are mai multe funcţii, şi anume :
- funcţia hematopoetică;
- funcţia marţială;
- funcţi antitoxică;
13
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
- funcţia antimicrobiană,
- funcţia termo-genetică;
- multiple funcţii metabolice;
- funcţia biliară.
Funcţia hematopoetică a ficatului, în sensul elaborării globulelor roşii, există numai la făt.
La adult, ficatul are o activitate marţială (hematolitică) şi depozitează fierul rezultat din
hematoliză.
Funcţia antitoxică a ficatului constă în neutralizarea unor substanţe toxice provenite din
alimente (Pb, Zn, As, Cu) sau rezultate din putrefacţia intestinală (indol, fenol, scatol etc),
care ajung la ficat pe calea circulaţiei porte, şi a excesului unor hormoni (sexuali şi alţii).
Funcţia sa antimicrobiană constă în capacitatea ficatului de a elimina bacteriile venite
prin circulaţia hepatică.
Funcţia termogenetică a ficatului constă în aceea că în acest organ, datorită
metabolismului său foarte intens, se produc mari cantităţi de căldură necesară menţinerii
temperaturii corpului.
În virtutea funcţiilor sale metabolice ficatul intervine în metabolismul glucidelor,
lipidelor, protidelor, al substanţelor minerale, al apei şi al vitaminelor. în metabolismul
glucidelor ficatul intervine prin funcţia sa glicogenică în sensul sintezei, depozitării şi
descompunerii glicogenului. în metabolismul lipidelor, ficatul intervine prin funcţia
adipogenică în sensul sintezei unor lipide pe seama glucidelor, a depozitării unor grăsimi şi a
mobilizării lor la nevoie.
În metabolismul protidelor, ficatul intervine prin trei funcţii :
- funcţia proteino-formatoare, în virtutea căreia se sintetizează în acest organ diferite
protide (fibrinogen, protrombină etc.) pe seama unor aminoacizi alimentari;
- funcţia urogenă sau uropoetică, în virtutea căreia ficatul sintetizează ureea, pe seama
amoniacului rezultat din dezaminarea unor aminoacizi, şi acid uric, pe seama unor
nucleoproteide;
14
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
- funcţia echilibrului protidic, în virtutea căreia ficatul transformă şi depozitează
excesul de protide sub formă de lipide, în metabolismul substanţelor minerale (Fe, Cu,
Na, K, Ci), al apei şi al vitaminelor (A, Bi, B2, B12, D, K, PP), ficatul intervine, în
special, ca depozitar, în virtutea funcţiei sale biliare ficatul secretă bila sau fierea.
1.3.Histologia ficatului
Cercetările recente arată că unitateă morfofuncţională ficatului este acinul hepatic alcătuit
dintr-o masă în formă de hepatocite, dispuse în jurul unei venule porte (vena axială).
Capsula ficatului este alcatuita din tesut conjunctiv si elastic.
Din capsula pornesc, de la hil spre interiorul ficatului, septuri fibroase care constituie
suportul conjunctiv al elementelor vasculare, biliare, limfatice si nervoase.
Elementele conjunctive provenite din capsula impreuna cu trama reticulara, care
reprezinta suportul celulelor hepatice, constituie ceea ce se numeste structura mezodermica a
ficatului.
In afara de aceasta mai exista si structura endoteliala alcatuita din celule hepatice.
Lobului i se atribuie o forma hexagonala avand in centru vena centrolobulara la care ajung
venulele din reteaua perilobulara.
In ochiurile acestei retele se gasesc cordoanele hepatocelulare alcatuite din doua randuri
de celule cu dispozitie radiara (Remock).
La unirea mai multor lobuli se formeaza spatiile Kiernan, in care sunt asezate vasele
sanguine si limfatice, canalele biliare si nervii.
Hepatocitele dispuse in apropiere de ramura terminala a venulei porte axiale formeaza
zona intai de hepatocite .
Hepatocitele situate la periferia acinului formeaza zona a treia (celule adaptate functiei de
depozit) .
Între ele se situeaza zona a doua cu hepatocite care fac schimburi de glicogen intre zone .
15
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
CAP II. HEPATITA ACUTĂ VIRALĂ
2.1. Definiţie:
Hepatitele acute virale sunt infecţii virale acute sau subacute caracteristice omului şi
animalelor, care afectează întregul organism, dar suferinţa manifestăndu-se cu predilecţie la
nivelul ficatului.
16
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
Hepatita virală acută este o boala infecţioasă transmisibilă, apărând sub
forma de epidemii sau chiar pandemii.
Boala se manifestă prin semne de infecţie generală şi prin simptome digestive şi
hepatice, însoţite sau nu de icter.
Este provocată de un virus filtrabil specific, care introdus în organism pe cale digestivă
sau accidental, pe cale parenterală provoacă o îmbolnăvire a întregului organism şi în mod
deosebit a parenchimului hepatic.
Odată introdusă în organismul uman pe căi multiple (digestivă, parentală, sexuală,
verticală, de la mamă la făt), determină o infecţie sistematică cu manifestări generale,
infecţioase, digestive, neuropsihice, cu sau fără icter, cu vindecare spontană şi imunitate
specifică, durabilă, sau în funcţie de etiologie şi reactivitatea organismului, o evoluţie
persistentă, progresivă către forme cronice, ciroză sau chiar spre adenocarcinom hepatic.
Hepatita acută virală este de 8 tipuri de viruşi, având manifestări clinice similare, deşi au
deosebiri în structura antigenică, calea de transmnitere sau capacitatea patogenică.
Se cunosc mai multe tipuri de virusuri hepatitice, notate cu literele mari ale alfabetului
latin, cele mai cunoscute fiind cele de la A la E. Unele se transmit pe cale fecal-orală, cum
este cazul virusurilor hepatice A si E, iar altele prin sânge şi fluide ale corpului contaminate
(virusurile B, C, D).
Hepatitele cu transmitere digestivă sunt cea de tip A şi cea de tip E.
2.1. Hepatita virală acută de tip A
Hepatita acută virală tip A este o afecţiune specific umană, cu infecţiozitate ridicată,
afectând mai frecvent copii şi tinerii.(Fig.5)
17
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
Fig.5. Hepatita virală acută de tip A
Hepatita acută virală tip A este o afecţiune specific umană, cu infecţiozitate ridicată,
afectând mai frecvent copii şi tinerii.
Cunoscută din secolele trecute, ca icter de campanie, a fost denumită hepatită infecţioasă
epidemică (in 1912) şi descrisă după cel de’al doilea război mondial ca entitate separată, cu
transmitere digestivă şi incubaţie scurtă.
Majoritatea virusurilor au evoluţie autolimitată benignă, unele evoluează subclinic,
rămânând nediagnosticate, iar 1% pot evolua sever. Proporţia deceselor este scăzută (2/1000
cazuri icetrice).
2.1.1. ETIOLOGIE, EPIDEMIOLOGIE,PATOGENIE(Fig. 5)
A. Etiologie
18
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
Virusul hepatic A este un hepatovirus din familia Picornaviride. Iniţial, a fost denumit
enterovirus tip 72VHA, dar se diferenţiază de celelalte enterovirusuri prin secvenţele
nucleotidice şi de aminoacizi, replicare lentă fără efecte citopatice şi rezistenţă deosebită la
factori fizico-chimici.
Replicarea virusului este inhibată de guanetidină, ribavirină, amantadină, vinblastină,
zinc, ş.a.
Aceasta a fost descris morfologic în 1973 (Feistone S.), ca un virus ARN fără
anvelopă, de talie mică (diamentru de 27-32 nm), sferic, cu simetrie icosaedrică.
Capsida are 60 centromere, fiecare formată din 4 proteine imunogenice de tip (VP 1-
VP 4). Virionul este format dintr-un genom ARN monocatenar liniar cu 7478 nucleotide,7,5
kb lungime şi cu sens pozitiv.
ADN-ul complementar ARN-VHA a putut fi clonat în Escherichia coli.
Există un singur serotip viral şi un determinant antigenic (AgVHA) unic , fără
diferenţe între tulpini, privenind din diferite zone geografice.
Se cunosc 7 genotipuri virale(1992), cu 10-15% deosebiri între ele, cu importanţă
pentru prepararea vaccinurilor specifice.
Genotipul I conţine majoritatea tulpinilor umane. VHA, cultivabil din 1979, creşte lent
pe linii celularea (rinichi de maimuţă Rhesus sau celule diploide de plîmân uman), atingând
după zile sau săptămăni concentraţii maxime necesare infectivităţii şi nu produce modificări
citopatice(cu excepţia mutantelor).
Evidenţierea acestuia în culturile celulare este posibilă prin imunofluorescenţa directă,
izolarea virusului în culturi nu este o metodă de diagnostic curent în infecţia cu hepatită.
Virusul este relativ rezistent la căldură, dar este inactiv rapid la 100°C în 5 secunde.
Este sensibil la ultraviolete sau clorinare şi insensibil la solvenţii organici şi acizi.
19
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
Infectivitatea cu virus se menţine după păstrarea 30 de zile în condiţii de uscăciune sau
ani de zile la -20°C.
Rezistenţa virusului din fecale este mai mare decât a celui din culturi şi poate persista
în ape sau soluri contaminate.
B. Epidemiologie
Este condiţionată de probleme socio-economice şi de igienă. Din copii ţărilor
sărace,100% dobândesc imunitate din prima decadă de viaţă.
Infecţia naturală cu hepatită tip A se face pe cale digestivă (oro-fecală). Sursa de
infecţie este omul bolnav. Vha poate fi zolat şi din nazofaringe , salivă, urină.
Izolarea virusului de la primate (cimopanzei) şi marmosete face posibilă reproducerea
experimentală a bolii.
Perioada de contagiozitate începe cu 14-21 zile înainte de aparaiţia icterului şi se
menţine încă 3 zile.
Cele mai frecvente posibilităţi de transmitere a virusului hepatic sunt contactul direct,
mâinile murdare, apa sau alimentele contaminate. Hiperendemicitatea este confirmată în
condiţii deficitare socio-economice şi de igienă.
Cele mai frecvente posobilităţi de infectare cu virusul hepatic, sunt:
- Consumul de apă sau alimente contaminate cu hepatita tip A (lapte, carne, creme,
produse de patiserie, stridii sau scoici şi alte molusce din ape poluate, insuficient
20
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
prelucrate termic), eventual provenite din cultivare pe soluri tratate cu îngrăşăminte
„naturale” nu a fost confirmat rolul vectorilor (insecte coprofage).
- Infecţii sporadice la călători în zone endemice, cu nerespecatrea igienei personale sau
alimentare.
- Homosexualitatea(oro-anal).
- Extrem de rar, prin transfuzii de sânge de la donatori în faza de viremie (de exemplu,
concentrat de factor VIII la hemofilici), deoarede viremia cu VHA este de scurtă
durată (1-2 săptămâni înainte şi 7-10 zile după debut) şi concentraţia de VHA este
scăzută; nu există purtători de VHA; simultan, se produce contrsfuzie de anticorpi anti
– VHA.
- Perioade de calamităţi naturale sau conflicte armate.
- Contact cu maimuţe.
Receptivitatea este generală. Acesta poate să apară sporadic sau endemo-epidemic, cu
vărfuri epidemice toamna şi la începutul iernii, epidemiile succedându-se la 5-10 ani
(acumularea mesei receptive).
C. Patogenie
După ingestie, hepatita a fost evidenţiată în orofaringe, glande salivare şi intestin (este
rezistent la pH-ul acid gastric).
21
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
Prin intermediul venei porte ajunge la ficat, unde are loc replicarea. Hepatita se
fixează pe receptorii membrelor hepatocitelor şi a celulelor Kupffer, unde se multiplică cu
formare de vironi noi, care părăsesc celulele, fără să le distrugă (fără efecte citopatice).
Replicarea este însoţită de o scurtă viremie (virusul este protejat de anticorpii
neutralizaţi de fragmente lipidice din membrană), concomitentă cu eliminarea VHA prin bilă
în fecale.
Coproanticorpii anti- VHA formează complexe imune cu hepatita din fecale şi
împiedică evidenţierea prinhibridizarea moleculară. În formele de hepatită cu recăderi,
hepatita se elimină prin fecale, iar anticorpii sanguini lipsesc, probabil printr-un răspuns
întârziat in coproanticorpi.
Leziunile hepatocitelor sunt induse prin mecanisme imunologice, acestea devenind
ţinte pentru limfocitele T citotxice specifice şi pentru limfocitele NK, cu eliberare de citokine.
Manifestările clinice se însoţesc şi de seroconversie cu apariţia de anticorpi anti-HVA
(lgM şi lgG).
Apariţia precoce de anticorpi anti-HVA lgM şi dispariţia lor după 3-12 lini permite
diagnosticul de infecţie acută cu hepatita de tip A. Anticorpii anti-HVA lgG persistă toată
viaţa, confirmând imunitatea. HVA nu se cronicizează.
Modificări histopatologice:
- Inflamaţii şi necroze focale ale hepatocitelor, cu reacţie leucocitară şi histiocitară, mai
intense la periferia acinilor şi adiacent venelor hepatice terminale. Infiltraţiile cu
mononucleare sunt mai evidente decât în hepatita de tip B.
- Lobul hepatic este dezorganizat prin necrpze celulare, regenerare sau moarte celulară
când necroza afectează 65-80% din hepatocite.
- În sinusoide, sunt infiltrate cu mononucleare, neutrofile şi enozinofile-corpi acidofili.
22
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
- În formele fulminante, necrozele celulare hemoragice sunt masive.
- Multilobulare confluente, ficatul se atrofiază, cu interesarea prediminantă a lobului
stâng şi evoluţie letală în 30-60%. La supravieţuitori, apare regenerarea nodulară şi
cicatrici postnecrotice. Necroza poatefi extinsă de la zona 3 hepatică la zona 1, cu
aspect de punţi de travesare. Prin menţinerea speturilor conjuctive.
- Inflamaţia afectează şi spaţiile porte(polifierea celulelor Kupffer).
- Colesteza este moderată, comparativ cu hepatita de tip C, dar mai intensă decât
hepatitetele B şi E, iar în caniculele biliare apar procese priliferative.
Regenerarea ţesutului hepatic se face fără sechele în 8-12 săptămâni.
2.1.2. Tablou Clinic
Simptomatologia clinică se desfaşoară în 4 perioade:
- incubaţia ;
- perioada prodromată de debut(preicterică);
- perioada de stare ;
- convalescenţa.
a. Incubaţia
23
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
Aceasta variază între 15 şi 45 zile, cu durată invers proporţională cu cantitatea de virus
infectant.
Hepatita se replică activ în incubaţie, contagiozitatea este prezentă, dar nu apar
manifestări de boală.
Perioada prodomală de debut (preicterică) are o durată de 2-7 zile şi se încadrează în
următoarele forme de debut:
- Debutul digestiv (60-80%) se manifestă prin anorexie, tulburări de gust şi miros,
greţuri, vome alimentare , balonare postprandială;
- Debutul cu manifestări generale, cu astenie, cefalee, febră moderată cu durata de 3-5
zile, catar respirator, dureri musculare, simultând un aspect clinic :pseudogripal:;
- Debutul cu manifestări ;pseudoreumatismale; (10-30%) este caracterizat prin artralgii
simetrice, predominant nocturne,la nivelul mai multor articulaţii, fără modificări
locale articulare;
- Debutul cu simptome cutanante (5-10%) , cu exanteme urticariene, scarlatiniforme sau
purpurice, în absenţa unui teren atopic sau a unor algerene cunoscute;
- Debutul neuropsihic, cu astenie, cefalee, agitaţie, deficite de concentrare şi memorie,
nervozitate ezcesivă, insomnie sau depresie, manifestări accentuate în formele
fulminante;
- Debuturile cu manifestări atipice, simultând afecţiuni abdominale
- Debut prin asocieri de manifestări :digestive: sau de tip :gripal:, celelalte variante de
debut cu patogenie autoimună fiind mai des semnalalte în hepatita virală de tip B.
24
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
La copii mari şi la adulţi, apar hepatalgii, care preced cu 1-2 săptămâni apariţia
icterului.
În formele severe, hiptomatologia de debut se poate agrava rapid (24 ore), cu
instalarea insuficienţei hepatice acute.
b. Perioada de stare
Este marcată de apariţia icterului scleral şi tegumentar, cu intensitate variabilă, vizibil
când bilirubinemia depăşeşte 2-4 mg%.
Icterul poate persista 1-2 săptămâni sau 2-7 luni in forme colestatice. Apariţia icterului
este precdată cu câteva zile de hipercromia urinilor prin bilinurie şi decolorarea parţială, mai
rar totală, a fecalelor .
După instalarea icterului, starea clinică a pacienţilor se amelioreză , dar febra mai
poate perisita. La copii, pare ;masca hepatică; cu buze şi pomeţi hiperemici şi paloare
periorială.
Dimensiunile ficatuli şi uneori le splinei sunt crescute, cu sensibiliate la palpare sau
durere spontană, fără modificări de consistenţă.
Evoluţia clinică, în majoritatea hepatitelor , este medie sau uşoară. În formele severe,
cu evoluţie fulminantă, care pot să apară în 1-8 de boală, se accentuează tulburările digestive
şi manifestările hemoragice.
Apar semne neurologice prin encefalopatie portală, inclusiv comă hepatică.
Obiectiv, se remarcă scăderea alarmantă a dimensiunilor ficatului, apariţia ascitei.
Concentraţia de protrombină şi transaminazele serice scad, bilirumenia creşte.
Necroza hepatică extinsă afectează funcţiile hepatice de sinteză, excreţie, detoxifiere,
decesele survenind în 70-90% din cazuri.
25
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
c. Convalescenţa
Dispare simptomatologia descrisă şi restabilirea descrisă completă se face în 2-6 luni.
Forme clinice:
- Formele medii sunt cele mai frecvente;
- Formele anicteriene rămân la stadiul simptomatic preicteric, dar cu modificări
imunologice şi posibilitatea de complicaţii;
- Formele colestatice au icter intens şi persistent (2-7luni), prurit tegumentar, diaree,
slăbire, febră şi valori crescute ale bulimiei directe(peste 10 mg %);
- Formele prelungite cu recăderi , apar după 4-15 săptămâni de covalescenţă, au valori
crescute ale transaminazelor, manifestări asemănătoare fazei acute, VHA prezent în
fecale şi reapariţia anticorpilor anti-HVA lgm.
- Forma fulminantă apare rar (1-3%) determinantă de insuficienţa hepatică acută , la
care se asociază insuficienţe circulatorii, renale, respiratorii, suprainfecţii bacteriene,
cu deces în 70-80% din cazuri.
- Forme prelungite cronice autoimune tip 1 sunt posibile la persoane cu predispoziţie
genetică, prin defecte ale celulelor inductoare de limfocite T supresoare.
d. Complicaţii
1. Evoluţia fulminantă, cu insuficienţă hepatică acuta.
26
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
2. Colesteza .
3. Manifestările extrahepatice, modificări cardice, urticarie, afectări nervoase, nefrită
interstiţială cu insuficienţă renală.
e. Prognostic
Diagnosticul se stabileşte pe elementele clinice, epidemiologice şi biochimice.
Diagnosticul clinic se stabileşte pe baza simptomatologiei descrise.
Diagnosticul epidemiologic este susţinut de existenţa de cazuri similare de boală, în
focarefamiliare sau colectivităţi.
Modificările biochimice de laborator permit stabilirea diagnosticului de boală.
Sidromul de citoloză se reflctă prin transminaze crescute. Astfel, TGP(ALAT) poate
ajunge la valori de 2000-3000 UI/L. De asemenea , cresc aldolazele şi alte enzime hepatice.
Retenţia biliară determină creşterea bilirubirimiei conjugate în snge , valorile maxime
fiind în primele 1-2 săptămâni; bilirubinemia revine la normal in a 6 a săptămână de la debut.
În colesteză cresc fosfataza alcalină li gamma-glutalmitranferaza.
Modificările de coagulare sanguină se produc prin deficitul de sinteză a proteinelor cu
rol de factori ai coagulării.
2.1.3. Tratament, profilaxie
a. Tratament
27
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
Nu există tratament specific .
Comparativ cu atitudinea terapeutică practicată anterior, acea actuală este mai putin
rigidă.
Se recomandă repaus în perioada icterică, ulterior evitarea eforutilor fizice mari, regim
alimentar care să nu solicite în mod deosebit travaliul digestiv.
În unele cazuri, este necesară prescrierea de simpomatice.
În formele colestatice , se administrează prednidolon,30-40mg/zi, timp de 2-4
săptămâni, dozele fiind reduse ăn funcţie de evoluţia clinică.
În formele necomplicate, corticoizii administraţi precoce favorizează evoluţia
prelungită şi recrudescenţele.
b. Profilaxia
Măsurile nespecifice, comune şi altor infecţii digestive, constau în respecatrea igienei
persoanle şi colective, cu pastrarea unei sanităţi corespunzătoare.
Igiena mâinilor, prelucrarea corectă a alimentelor şi controlul personalului care le
manipulează, izolarea bolnavilor, contribuie la prevenirea îmbolnăvirilor.
Vaccinarea anti-HVA se face cu vaccin conţinând virus viu cultivat pe celule de
mamifere (tulpina HM 175), purufucat şi inactivat cu formaldehidă(Havrix,Vaqta).
Administrarea unei singure doze asigură protecţie rapid instalată în 15 zile , persistentă
1 an. Rapelul asigură seroconversie de 95 % şi imunitate de lungă durată. Au fost încercate şi
vaccinuri de administrare orala, conţinând virusul atenuat, dar nu se poate asigura o atenuare
rapidă, protecţia fiind de durată limitată.
28
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
2.2. Hepatita virala de tip B(fig 6)
29
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
Fig .6. Virusul hepatic de tip B
Este o boala severa,mai grava, cauzata de infectia cu virusul hepatitic B. Aceasta infectie
poate determina formarea de tesut cicatriceal in ficat, disfunctie hepatica, ciroza
hepatica, cancer hepatic (hepatocarcinom) si chiar decesul.
Virusul hepatitei B se gaseste in sangele infectat sau alte lichide infectate ale organismului
uman, ca de exemplu sperma sau secretiile vaginale.
Astfel transmiterea se poate face pe cale percutana (prin transfuzii sangvine cu sange
infectat, prin utilizarea seringilor si acelor contaminate, manevre sangerande la stomatologie,
manichiura, pedichiura, piercing etc.), pe cale sexuala (contact sexual neprotejat cu o
persoana purtatoare a AgHBs) si perinatala (de la mama infectata la nou-nascut).
( H V B )este o infectie cu caracter endemo-epidemic, prin transmiterea parenterală a
virusului hepatitic B(VHB) ,cu risc crscut de cronicizare, stare de portaj sau dezvoltarea
carcinoamelor hepatocelulare.
30
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
Termenul de "hepatită parenterală" a fost introdus din sec.XIX pentru hepatitele
apărute după tratamente injectabile în boli venerice ,administrare de seruri umane sau tatuaje.
În 1947,OMS a adoptat terminologia de "hepatită A" şi "hepatita B" propusă de
MacCallum. Acest tip de hepatită a fost diferenţiat de celelalte tipuri de hepatite virale prin
cercetările efectuate de Blumberg şi colab.(1965),care au pus în evidenţă, în serul unui
hemofilic politransfuzat, prezenţa de anticorpi specifici faţă de antigenul din serul unui
aborigen Australian (antigenAustralia), cunoscut astăzi ca fiind antigen de suprafaţa virală
(AgHBs).
În 1970, Dane D.S. descoperă virionul complect al VHB, iar Magnius şi
Espmark(1972) izolează AgHBe ,ca marker al prezenţei virionilor şi a infectiozităţii lor.
2.2.1. ETIOLOGIE, EPIDEMIOLOGIE, PATOGENIE
a. Etiologie
Virusul hepatitic B este prototipul familiei Hepadnaviridae,
cu genuri separate pentru alte virusuri ADN de la mamifere şi păsări, având genomul cel mai
mic (diametru de 42 nm).
Formele lui ultrastructurale pot fi sferice, filamentoase, conţinând polipeptide ale
AgHBs sau virioni cu anvelopă.
Virionul VHB (particular Dane) este format din:
-anvelopa exterioară lipoproteică dublu stratificat (AgHBs);
-capsida;
31
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
-regiunea centrală electrodensă (core,miez sau sâmbure), cu diametru de 27nm, care conţine
AND viral (AgHBc şi AgHBe-subunitate proteică a miezului) enzime virale (ADN-
polimeraza, proteinkinaza) si proteina X.
Virusul hepatitic B este inactivat prin autoclavare la 90°-120° în 20 de minute, este
distrus la căldura uscată de 160° în l oră, prin fierbere în 60min, sau sub acţiunea
hipocloritului de sodiu 1%, a β-propiolactonei sau a oxidului de etilen.
Virusul hepatitic B este rezistent la actiunea alcoolului, fenolului, a razelor ultraviolet
şi la temperaturi scăzute (îngheţat la -20 °C este viabil şi după 15ani).
Virusul hepatitic B poate fi cultivat pe celule de hepatocite umane (linii celulare din
hepatom) sau de cimpanzeu.
ADN-VHB este circular, dublu spiralat, foarte compact, cu greutate moleculară de
1,8-2,3 x 106, lungime de 3200 baze nucleotidice, aşezate în lant helicoidal dublu circular,
asimetric şi incomplet.
ADN-VHB are 4 gene majore de citire (cadre de lecturare) deschise a informaţiei
(ORF), cu structură polipeptidică:
- Gena S (de suprafaţă sau de anvelopă) codifică un polipeptid (AgRBs) şi are situsuri
de iniţiere S,pre-Sl si pre-S2. Situsul pre-Sl are rol în recunoaşterea VRB de către
receptorii hepatocitelor şi produce anticorpi neutralizanţi anti-preSl. Domeniul pre-S2
are funcţii similare.
- Gena C (şi segmental pre-C) codifică proteina de nucleocapsida purtătoarea a AgHBc
şi controlează sinteza acestuia,ca şi a AgRBe.
- Gena X codifică peptidul X, care intervine în replicarea virală, dar şi în carcinogeneza
prin funcţia transactivatoare a informaţiei genetice(HBX).
32
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
- Gena P codifică ADN-polimeraza (care are rol de reverstranscriptază, ARN-ază şi
ADN-polimerază).
ARN mesager al genelor conţine 900-3500 nucleotide.
Regiunile de lecturare (citire) S şi C codifică mai multe lanţuri polipeptidice, folosind
alternativ diferiţi codoni de iniţiere. Structural, virusul hepatitic B se aseamănă ca organizare
genomică cu retrovirusurile, cu care este înrudit.
ADN-VHB determină infecţiozitate şi este antrenat în replicare .
Viremia, confirmată prin PCR,se asociază citolizei hepatocitare cu valori ridicate de
transaminaze serice şi prezentă de AgHBs circulant.
Antigenele virusului hepatitic B sunt structure proteice component ale anvelopei sau
nuc1eocapsidei.
AgHBs este localizat în anvelopa virală, sintetizat hepatic şi evidenţiat în sângele
circulant ca un component al particulelor Dane sau ca elemente incomplete structurale, libere
de anvelopă, de forma sferică(diametru mediu de 22nm) sau filamentoasa (20X20=200nm).
După infectare, AgHBs apare primul, la un interval variabil de 1-2 până la 12
săaptămâni (cu o medie de 4 săptămâni).
Prezenţa acestui antigenviral exprimă starea de portaj sau infecţie cu caracter acut sau
cronic.
AgHBc face parte din structura miezului (core) viral, unde se află asociat cu AND
viral, ADN-polimerază (cu activitatea reverstranscriptazică) şi proteinkinază. Acest antigen
nu se găseşte liber în sânge ,este present în hepatocite, dar este component al particulei Dane
circulante.
AgHBe apare dupa câteva zile faţă de AgRBs.
Acest antigen cu structura polipeptidica este derivate din AgRBc, prin proteoliza
polipeptidului major din core şi semnifică infecţiozitatea sângelui, prin replicarea persistenta
virusul hepatitic B.
33
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
Prezenţa lui dupa mai mult de 10 săptămâni indică cronicizarea infecţiei.
ADN-polimeraza intervine in replicare si in infectiozitatea virusul hepatitic B, 50% din
infectiile persistente au titruri crescute in sange.
Toate aceste structuri virale antigenice determina aparitia de anticorpi specifici,
definitorii pentru infectia acuta sau imunitate.
Anticorpii fata de AgHBs (anti-HBs) confirma imunitatea organismului fata de VHB
si sunt evidentiati dupa 3 luni de evolutie, Anti-HBs sunt specifici anti-'a"sau pentru
subtipurile existente si determina disparitia AgHBs,
persistand ani .
Ca si Ig anti-HBe, anti-HBs formeaza complexe cu antigenul specific(CIC), in 1020 de
cazuri cu eruptii si artrite secundare.
Cortico terapia elibereaza anticorpii si antigenele din aceste complexe, ceea ce
permite evidentierea lor.
Anticorpii fata de AgHBc(anti-Hlic) de tip IgM au titruri crescute informele acute de
HVB.
Apar precoce si persista in infectiile cronicizate (5-6ani) .Ca si anti-HBs, anticorpii
IgM diminua dupa disparitia Ag HBc sau pot persista maximum 2ani.
Prezenta de anti-HBc IgG fiind Ag HBs confirma persistent infectiei ,imposibilitatea
de producer a anti-RBs sau existent de complexe immune (care contin Ag HBs si ADN-VHB)
.Replicarea VHB se desfasoara in ficat sau extra hepatic (monocite, ganglion limfatici).
Reverstranscriptaza codificata de virusul hepatitic B transcribe ARN intermediar
dupa catena pozitiva a AND (cu rol de matrita),intr-o catena negative noua
deADN;transcrierea in catena pozitiva este facuta de ADN-polimeraza ADN-dependenta,
ambele catene vor fi inglobate' in virionul nou-format, care paraseste celula rara sa o distruga
(virusnecitopatic).
34
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
Eliminarea hepatocitelor infectate si toata patogenia hepatitei acute cu virusul
hepatitic B este determinate de mecanisme immune activate (inainte cu 30zile).
Limfocitele anti-pre S si anti-AgHBc sunt activate si apar anticorpi anti-HBc de tip19
M (care caracterizeaza infectia acuta), relatiile stabilite intre virusul hepatitic B si gazda
umana sunt variabile:
-reactiile imune forte ale gazedei determina formele acute si fulminante de virusul hepatitic
B;
-reactiile slabe,dar adecvate,apar in formele asimptomatice si in vindecarea virusul hepatitic
B;
-reactiile slabe si inadecvate caracterizeaza evolutiile cornice ale hepatitelor, cu risc de ciroza
sau cancer hepatic;
-absenta raspunsului imun duce la starea de purtator cronic de AgHBs(chiar si 20 de ani).
Mutantele virusului hepatitic B.
Mutatiile spontane virale modifica caracteristicile acestora la generatiile urmatoare
aparute prin replicare si sunt induse de factori fizico-chimici (radiatii, substante chimice
mutagene) sau de celulele-gazda.
Heterogenitatea secventelor nucleotidice a VHB rezulta din erorile de replicare.
VHB are o reverstranscriptaza, care replica ARN in ADN, constituind surse de erori in
substitutia, deletia, insertia de nucleotide (111000-1110000 pentru un nucleotide si un ciclu
replicativ) si transcriere cu aparitia de mutante virale (1-108 Mutatii de AND celular).
35
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
Frecventa mutatiilor este de 1-3 pentru 100000 anual, pentru un anumit nucleotid.
Mutatiile de la nivelul ORF (open reading frame sau regiuni deschise de citire) genereaza
variante genomice.
Prin modificarile structurale de aminoacizi si secvente genomice, mutantele scapa de
raspunsul imun natural sau vaccinal (escapemutants), se produc modificari de patogenitate si
tropism celular si creste rezistenta, favorizand persistent infectiei.
Mutatiile au loc la nivelul regiunilor pre-core si core, regiunea de suprafata sau a
polimerazei virale. Se produc substitutii, deletari (stergeri), duplicari, inserari si rearanjari de
nucleotide virale.
Gena precore se transcriu in AgHBc si AgHBe (proteine din ser si de pe suprafata'
hepatocitelor). Afectarea codonilor terminali, cu aparitia codonilor-stop in pozitia 1896, are
loc in timpul transformarii AgHBe in anti-HBe si duce la prelungirea infectiei cu VHB, cu
infectarea de noi hepatocite.
Este explicabila astfel existent unor hepatite cornice active B fara AgHBe, dar cu
ADN-VHB.
Replicarea virala persista, iar anti-HBe sunt pozitivi, determinantii imuni principali
fiind comuni cu cei ai AgHBc.
Mutatiile pre-core determina hepatite progresive, cu viremie crescuta, rara AgHB,
prin efectul citopatic almutantelor sau prin existent de epitopi si pentru alte proteine.
Mutatia 1896 este cea mai frecventa; codonul-stop este situat la nucleotidul 28 prin
inlocuirea adenine cu guanozina in nucleotidul 83.
Mutatiile cu codon-stop pre-coreau fost detectate la purtatori icronici cu seroconversie,
AgHBe in anti-HBe, ca si in forme usoare de hepatite. AgHBe circulant este imunomodulator
pentru hepatocitele infectate, iar anti-HBe indica un raspuns imun crescut sau lipsa AgHBe.
Mutantele pre-core dau forme fulminante dupa citostatice ,s iscad raspunsul la ex-
1FN(interferon). Reducand c1earence-ul , favorizeaza portajul asymptomatic de AgHBs.
36
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
Mutantele nu au virulent crescuta si se replica mai lent decat virusurile salbatice. In
cazurile cu AgHBe prezent, in sange circula virusuri salbatice si putine mutante, fiind
favorizata eliminarea AgHBe.
Gena core are 2 codoni de initiere. Primul codon transcribe polipeptidele AgHBe,
derivate din pre-core si core,iar cel de al doilea-AgHBc. Mutatiile la acest nivel insereaza 36
perechi de baze intre nucleotidele de la extremitatea regiunii C (1895-1896), anuleaza epitopii
imuni ai AgHBc (in absenta anti-HBc), cu persistent AgHBe. Mutatiile in regiunea
pre-core a genei C induc un codon stop, care inhiba producerea AgHBe. Este semnalata si
prezenta AgHBs in lipsa anti-HBc .
Deletarile din regiunea de codificare core (la amino acizii81-114), se produc in
hepatite cornice active cu AgHBc pozitiv, nu si in hepatitele cronicea ctive sau persistente
rara AgHBc. Defectele immune fac posibile hepatite B fara formarea de AgHBc si anti-HBc.
Mutatiile regiunilor codante ale proteinelor de suprafata (pre-S si S) sunt rare si pot sa
apara la pacientii cu AgHBs, anti-HBs si anti HBc. Presiunile immune induse de medica
mente sau vaccinuri determina translatia determinantului antigenic major a (localizat pe unul
din codonii ORF de suprafata), cu formarea regiunii pre-Sl, cu care VHB se fixeaza pe
hepatocite.
Anticorpii specifici determinantului a asigura imunitatea naturala sau postvaccinala.
Mutatiile" de scapare" se produc la nivelul determinan-tuluimajor a si au fost semnalate la:
- persoanele cu transplant hepatic pentru ciroza hepatica, tratati profilactic cu anticorpi
monoclonali;
-copiii nascuti din mame infectate, care au fost vaccinati, dar au dezvoltat hepatite cronice,
esecul seroprofilaxiei si vaccinarii specific fiind consecinte ale mutatiei, cu substituirea unui
aminoacid (145) la nivelul determinantului a.
Mutante pre-S apar in hepatitele cronice,fiind evidentiate in ser, ficat si
mononuclearele periferice.
Mutatiile genei P (polimerazei) favorizeaza evolutia fulminanta (ADN-VHB inficat, anti-HBc
si anti-HBs pozitivi), afectand functiile acesteia.
37
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
Selectarea acestor mutatii a fost observata dupa tratamente antivirale cu analogi
nucleozidici (larnivudina, farnciclovir).
Mutatiile genei P impune modificari ale vaccinurilor si reconsiderarea semnificatiei
AgHBe pentru diagnosticul infectiei.
Mutatiile genei X (proteina trans-activatoareHBX) nu au semnificatie clara si necesita
studii aprofundate.
Multiplele genotipuri (cvasispecii) pot coexista in celulele-infectate, ca si mai multe
mutatii intr-un singur genom viral.
Diagnosticarea mutantelor cu virusul hepatitic B necesită starea cu anticorpi
policlonali, anticorpii monoclonali fiind ineficienţi.
Consecinţele mutaţiilor constau în:
-evoluţii c1inice severe si rapide, cu titruri crescute ale transaminazelor, şi constituirea de
cirozehepatice, ca si necesitatea preparării de vaccinuri conţinând mutante virale;
-alterarea replicărilor virale,chiar dacă nu modifica evolutia clinica;
-raspuns slab si maiputin efficient la terapia cu a IFN, deşi replicarea virală este stopată în 2/3
din cazuri,cu riscul de recidive frecvente (cand formele mutante depasesc20%).
b. Epidemiologie
Sursa de in fectie este umana(bolnav sau purtator de virusul hepatitic B). La unele
primate (cimpanzei, urangutani, giboni), se poate reproduce experimental infectia.
Virusuri similar au fost isolate de la ciocanitoare (SUA), veveriţe de sol(California),
raţe (China) şi de la alte gazed (pasari, rozatoare).
VHB este present insange si in multe din fluidele organismului (lacrimi, saliva, lichid pleural,
bila, sucuri pancreatice, ascita lichid cefalorahidian, sperma, lapte matern), capacitatea
infectanta fiind legata de cantitatea devirus existent.
Receptivitatea la infectia cu virusul hepatitic B este generala, exceptand persoanele
immune (imunitate postinfectioasa sau indusa prin vaccinareanti-HVB).
38
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
Transmiterea infectiei cu virusul hepatitic B se face prin mai multe modalitati:
- Transmitere parenterală(transfuzii de sange, de plasma sau de derivate de
sange, hemodializa, tratamente stomatologice, instrumentar contaminat, ace sau seringi
folosite in comun, dermojeturi pentru vaccinari, tatuaje, acupunctura, manichiura, pedichiura).
Viremia inalta (10" ml/ser) determina infectia.
- Transmitere sexuală(homo-sau heterosexuali), virusul hepatitic B fiind prezent in
sperma şi in secretiile vaginale.
- Transmitere verticală, de la mama infectata la copil (infectarea intrauterine a fatului, in
timpul travaliului, prin ingestia de sange matern, sau dupa nastere prin alaptare).
virusul hepatitic B trece greu prin placenta, infectia fiind rara in primele trimester de
sarcina. Mamele cu AgHBe pozitiv transmit infectiala 90% din copii, cu viremii confirmate
dupa 2 luni de la nastere si stare de portaj dupa 2-3 luni deviate.
Acesti copii pot ramane asimptomatici, cu riscul dezvoltarii ulterioare de hepatite
acute sau cronice.
- Transmiterea l aconsumatorii de droguri injectabilei.v., prin folosirea seringii şi
acului la mai multi toxicomani.
- Transmitere profesional a virusului hepatitic B (personal din sectii de hemodializa,
laboratoare, chirurgie, stomatologie ,oncologie s.a.). Aceasta modalitate este de 5 ori mai
frecventa decat la alte profesii. Infectia se poate produce si accidental prin ingestia de sange
contaminat sau prin leziuni cutanate si ale mucoaselor.
- Infectii nozocomiale cu virusul hepatitic B, prin infectarea pacientilor de catre
personalul medico –sanitar purtator sanatos sau bolnav (stomatologi, ginecologi, asistente
medicales.a.).
- Transmiterea virusului hepatitic B in familie sau colectivitati, prin contact cu un
purtator de AgHBs, prin folosirea comuna a instrumentelor de barbierit, periute de dinti,
leziuni cutanate, sexual etc.
39
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
- Transmiterea prin vectori hematofagi (tântari,ploşniţe),mai ales in zonele tropicale.
Contagiozitatea este deterrninata de prezenta AgHBs, care apare dupa 6 zile de la
infectare, persista 1-2 luni in formele acute, sau se permanentizeaza la purtatori.
Structura AgHBs este complexa cu 5 determinant specifici antigenici,si anume:
- determinantul major a subdeterminantii d,y,w,r.
Din combinarea lor, rezulta fenotipurile adw, adr, ayw si ayr, cu importanta epidemio-
Iogica. Determinantul d este frecvent in Europa de Nord, SUA şi Asia, determinantul r in
Extremul Orient(Japonia,China), determinantul y-in Africa, India si zona Mediteranei.
Anticorpii fata de determinantul major a confera protectie imuna dupa boala sau vaccinare.
Pentru infectia sau portaju de virus sunt cunoscute 3 zone de endemicitate:
- Zona de endemicitate redusă,cu portaj de virus hepatitic B de 0,5-1% si anti-
HBs de 3-5%, cuprinde Europa de Vest, America de Nord si Australia, unde starea economica
si sociala se situeaza la cote ridicate.
- Zona de endemicitate medie,cu portaj virus hepatitic B de 2-7% si anti-HBs de
20-50%, cuprinde tarile mediteraneene, Europa de Est, Orientul Mijlociu si America de Sud.
In aceasta zona, se afla si Romania.
- Zona de endemicitate foarte crescutd,cu 8-20% purtatori si 70-95% anti-HBs,
se extinde in Africa sub-sahariana si Asia. Din infectiile cu virusul hepatitic B, 1-2% au
evolutie fulminantă letală,10%-15% cronicizează si 85%se vindecă, dupa o evolutie medie de
6luni.
Imunitatea este solida si durabila, fiind specific nu protejează fata de celelalte virusuri
hepatitice. Anticorpii anti-AgHBs sunt anticorpii protectori, care asigura imunitatea.
c. Patogenie
Sediul primar de replicarea a virusului hepatitic B este ficatul si secundar monocitele,
limfocitele ,fibroblastii, epiteliulbiliar, celulele splenice, celulele muscular netede, acinii
pancreatici, ganglionii limfatici, tesutul renal, tiroideles.a.
40
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
Viremia apare din saptamana a VI-a de la infectare, iar activarea mecanismelor imunitare
umorale si celulare se face inainte de producerea de leziuni hepatocitare (cu 30 zile).
Proteinele de anvelopa virala se fixeaza pe receptorii specifici ai hepatocitelor (sau a altor
celule), infectia evoluand in 2 faze:
Faza replicativă(permisiva), precoce, cu replicare activa, citoliza hepatocitara
prin necroza, ADN-VHB extra cromozomial sau epizomal, si faza
nereplicativă (de integrare), care corespunde integrării ADN-VHB in genomul
celular al gazdei.
Răspunsul gazdei este multiplu:
Un raspuns nespecific (activarea complementului, secretie de
interferoni,stimularea celulelor NK naturale; un raspuns umoral cu secretie de
anticorpi neutralizanti, opsonizare prin fagocite) si un raspuns imun cellular
(activarea limfocitelor CD 4 helper, CD8 citotoxice). Dupa penetrarea celulelor,
VHB se multiplica, iar antigenele de pe membranele hepatocitelor (aflate in
complexe commune cu complexul major de histocompatibilitate clasa I si B2-
microglobuline) de vintinte pentru imfocitele T anti-pre Sl si anti-AgHBc, care
lizeaza celulele infectate prin perforine, cu apoptoza celulară.
Infectia devine manifestă, cand sistemul imunitar, recunoscand celulele infectate,
initiaza mecanismele de aparare celulara. "Toleranta imuna" intarzie eliminarea virusului si
accentueaza citoliza hepatocitară. Activarea limfocitelor NK creste secretia dey-IFN, fiind
active temononuclearele periferice, ceea ce dovedeste că hepatita incepe cu 30-70 de zil
inainte de debutul clinic.
Simptomatologia prodromală din hepatita acuta cu virusul hepatitic B este indusa de
secretia de IFN (prin mechanism deaparare). Ea este asemanatoare cu cea din boala serului, cu
existent de complexe immune circulante (CIC) ,aparitia de eruptii, edeme si artrite alergice.
Complexele imune, formate din AgHBs în exces, virusul hepatitic B si cantitati mici de
anticorpi anti-HBs (IgM, IgG, IgA), determina activarea si scaderea complementul seric.
41
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
Aceste complexe explica manifestările extrahepatice din virus, estimate la l0-20% din
cazuri, si anume:
- glomerulonefrite membranoase, cu depuneri de CIC pe membrane glornerulara si C3
in glomerul; poliarteritenodoase;
- acrodermatite papuloase infantile, crioglobulinemie anemii plastice. Acestea dispar,
odată cu vindecarea bolii. Manifestarile extrahepatice ale infectiei cu VHB sunt
dovada multiplicarilor virale inalte si tusuri (mononucleare circulante,inclusive
monocite;
- limfociteT-CD4 si CD8; neutrofile, maduva osoasa, la purtatori de Ag HBs;
- celule pancreatice, tegumentare s.a.), dar nu se confirma si declansarea
infectiei.Instructura ficatului infectat cu virusul hepatitic B se gaseste ADN-VHBe
pisomal sau integrat in ADN-ul hepatocitelor, AgHBc şi AgHBs.
Cresterea transaminazelor serice (prin leziuni hepatocitare) si şparitia de anticorpi anti-
HBcIgM caracterizeazainfectia acută cu virusul hepatitic B. Imunitatea umorala intervine
prin sintetizarea de anti corpi antivirali (anti-HBs, anti-HBe, anti-HBc), limitand producerea
leziunilor hepatice si extrahepatice.
Lezarea hepatocitelor este consecinta mai multormecanisme:
- raspunsul limfocitelor T citotoxice, corelatcu HLA clasa I,fată de AgHBc si AgHBe;
- actiunea citopatica directa a AgHBc;
- efectele cumulate ale AgHBe, AgHBs, AgHBc şi AND;
- polimerazei, care favorizeaza si cronicizarea;
- acumularea de AgHBs in celulele hepatice;
- coinfectia cu virusul hepatitis D(VHD), cu formefulminante sau severe de hepatite
acuteB.
Evolutia este influentata de varsta, intensitatea viremiei si starea imunitara.
Formele autolimitate de hepatita acuta cu virusul hepatitic B (23%) nu au AgHBs
prezent.
42
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
Anticorpii anti-HBc apar in titruri joase,dupa 4-12 saptsmani de la infectie.
Infectia cu virusul hepatitic B poate evolua spre cronicizare, cu forme clinice active sau
persistente. Distrugerea hepatocitelor purtatoare de antigene nucleocapsidice virale de catre
limfocitele CD4 circulante este blocata de anticorpii anti-HBe sau anti-HBc.Daca nu se
reuseste clearence-ulviral, ca in hepatitele acute, infectia persista si se cronicizeaza.
Eliminarea virusului hepatitic B depinde de interactiunea dintre sistemul IFN si
limfocitele T citotoxice sensibilizate de virusu hepatitic B şi specific proteinelor
nucleocapsidei virionului.
Din nou-născutii din mame purtătoare de AgHBe, 70-90% dezvolta infectii persistente
prin deficient immune si de producer de citokine. Anticorpii anti-HBc Ig G materni se leaga
de AgHBc din membranele hepatocitelor infectate si reduc lizarea efectuata de limfocitele T
citotoxice.
Prognosticul este rezervat, in cazul persistentei AgHBs, daca transaminazele cresc in
formele colestatice mai mult de 2 luni, la alcoolici si la persoanele cu suferinte hepatobiliare
anterioare. Barbatii dezvolta forme cornice de 2 ori mai mult decat femeile.
Infectia cu virusul hepatitic B creste de 100-200 ori riscul producerii de carcinoame
hepatocelulare, dupa varstade 35 de ani. Din cirozele postnecrotice tipB , 90% pot avea
aceasta evolutie drept consecinta a proceselor inflamatorii cornice si nu a oncogenitatii VHB.
Integrarea ADN-VHB in genomulcelulelor-gazda favorizeaza acest risc.
Starea de purtător cronic se instaleaza daca AgHBs persista peste 20 de săptămani de la
infectie, cu prezenta de AgHBs in sange, valori normale ale trasaminazelor si fără replicare
virala (absenta de ADN-VHB, particule Dane, ADN-polimerazii), riscul reactivării infectiei
fiind insă posibil
d. Moficări histopatologice
Modificarile histopatologice ale hepatitelor acute virale tip B cuprind necroze ale
hepatocitelor si infiltrate cu mononucleare centrolobulare sau multifocale, uneori panlobulare
masive. Modificarile inflamatorii acute parenchimatoase sunt mai extinse decat in
HVA, in care predomina inflamatia portal si colestaza.
43
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
Colestaza se identifica prin prezenta de trombusuri biliari in canaliculele biliare si
depuneri de pigment in celulele Kupffer si hepatocite. In spatiile periportale, apar in filtratii
cu histiocite, limfocite, plasmocite(piecemealne crosis) si hiperplaziacelulelor Kupffer. In
filtratele limfocitare sunt formate din limfocite T-CD4, specific pentru nucleocapsida core
(AgHBc), ca si de limfocite CD4 si CD8,s pecifice proteinei de invelis pre-SZ, in hepatitele
fulminante.
Necroza hepatocitara este masiva si extinsa. Rezultatul acestor modificari induse de
virusul hepatitic B este dezorganizarea structurii lobulului hepatic, dar cu mentinerea retelei
de reticulina, ceea ce va permite regenerarea structural ulterioara, in hepatitele cornice si la
purtatorii cronici de VHB, hepatocitele au aspect de "sticla mata" (ground glass), prin incluzii
eozinofilice dispuse neregulat in citoplasma.
Leziunile histologice din hepatitele cornice sunt clasificate dupa sisteme de
stadializare si gradare (scor Knodell), care apreciaza progresiunea bolii spre ciroza si
activitatea necrotica (indice de activitate histologică).
2.2.2. TABLOU CLINIC
Tabloul clinic al hepatitei acute cu virusul hepatic B cuprinde:
incubatia, perioada prodromata (preicterica), perioada de stare (icterica) si
convalescenta.
Incubatia este de 4-28 saptamani (45-120zile), durata ei fiind, determinate de marimea
inoculului infectant, de calea de transmitere, coinfectia cu alte virusuri, modificarea
patogenitatii virale, si de administrarea de anticorpi specifici.
Incubatia este de durata mai mare, cand cantitatea de virus hepatic B infectant este
mai mica sau dupa administrarea de imunoglobuline specific (pana la 6 luni).Rata cronicizarii
scade in aceste situatii.
44
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
Perioada prodromala de debut (preicterică) confirma patogenia imuna, prin
manifestarile clinice:
- eruptii cutanate urticariene;
- acrodermatita papuloasă Gianotti la copii (mediate de complexe immune
circulante, formate din AgHBs si anticorpi anti-HBs, cu elemente papuloase
eritematoase la fata si membre, adenopatii generalizate, cu durata de 15-20 de
zile, frecventa in infectiile cu virusul hepatic B sub tipul ayw);
- artralgii simetrice, nocturne, la nivelul articulatiilor mici (fara factor
reumatoid), mai frecvente la femei. La aceste manifestari, se asociaza astenie,
febra moderata ,incompetenta, greturi si vome, scadere ponderala. Acestea
cause preced cu 7 zile icterul si pot persista 2-10 zile sau (extrem de rar) luni.
a. Perioada de stare (icterică).
In 85% din cazuri, se instaleaza dupa 10 zile de la debut. Simptomatologia este
asemanatoare celei din hepatita virala acuta tipA, dar mai accentuate si mai persistent.
Dupa cateva zile, apare cefalee, astenie, vome, dezgust pentru alimente grase si tutun,
hepatalgii si uneori febra (38°-39°C), urini hiper crome ("berebruna"), fecale de colorate.
Aparitia icterului amelioreaza simptomele.
Icterul, insotit de prurit discret de cateva zile si artralgii, persista 4 saptamani, cu
valori ale bilirubinemiei in medie de 2,5-3 mg%.
Ficatul este mărit de volum, Cu margini rotunde, consistent crescuta, sensibil la
palpare. Scaderea dimensiunilor indica necroza hepatica masiva.
Se pot asocial adenopatii retrocervicale, splenomegalie (10-15%), modificari obiective
care dispar dupa 4-6 saptamani la adulti si 2 saptamani la copii.
45
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
b. Perioada de convalescenta.
Manifestarile clinice de boala se atenueaza lent, recuperarea clinica obtinandu-se dupa
4-6 saptamani la adulti şi 2 saptamani la copii. Riscul recrudescentelor, a persistentei virusului
sau a cronicizarii se mentine.
Manifestarile extrahepatice din hepatita acuta cu virusul hepatic B au caaracter
polimorf si apar in10-20% din cazuri:
- sindrom tip boala serului, cu febra, exanteme (eritematoase, maculopapuloase,
nodulare, petesiale);
- poliartrite care preced cu 4 saptamani icterul sau reprezinta singura
manifestarea formelor anicterice;
- afectarea pancreasului exocrine (cea endocrina nu a fost confirmata);
- miocardita asimptomatica, aritmii, mai frecvente in formele fulminante;
- tulburari hematologice (trombopenie, agranulocitoza,anemii aplastice);
- eruptii cutanate ,acrodermatita papuloasa infantile (Gianotti-Crosti);
- vasculite necrozante si poliarteritanodoasa, cuprinderea arterelor mici si
mijlocii, prin formarea de complexe immune circulante(CIC);
- manifestari neurologice (mielita, meningita, nevrite, sindromGuillain-Barre);
- glornerulonefrita, frecventa la copii;
- Crioglobulinemie esentiala mixta asociata cu modificari cutanate şi neuropatii
periferice.
46
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
c. Forme clinice:
- Formele autolimitate, cele mai frecvente (70%), evolueaza intr-un interval mai
mic de 4 luni si sunt urmate de vindecare cu aparitia de anticorpi anti-HBs.
- Formele inaparente(anicterice)evolueaza subclinic in 90% din cazuri, aurise de
cronicizare si pot fi urmate de stare de purtator.
- Formele prelungite, destul de frecvente, imbraca mai multe aspecte:
• forme simple, cu probe biochimice si icter lent regresiv, consecinta a colestazei
intrahepatice;
• forme persistente, cu evolutie de cateva luni,la reaparitia cronicizarii;
• forme colestatice ,simuland icterul obstructiv;
• forme recidivante, cu evolutie ondulanta, favorizate si de alte cause (eforturi fizice,
corticoterapie, suprainfectii cu virusul hepatitic D).
Formele severe sunt definite manifestarilor clinice. Din aceasta categorie, hepatita
fulminantă si subfulminantă.
• Hepatita fulminantă apare mai ales la tineri, in primele 8 saptamani. Simptomatologia
clinica se manifesta extreme de sever, din cauza distrugerii masive a parenchimului
hepatic si pierderii bruste a functiilor hepatice, cu febra, vome, dureri abdominale,
micsorarea dimensiunilor ficatului, edeme, ascita, icter intens, encefalopatie, oligurie,
azoternie, tulburari de coagulare sanguine prin deficit de protrombina sub 50%,
acumulari de catabolititoxici (amoniac, scatoli, indoli ,fenoliliberi), tulburari
electrolitice, acidozametabolica.
47
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
Valorile transaminazelor serice cresc mult in legatura directa cu citoliza.
Encefalopatia hepatica duce la instalarea diferitelor grade decoma. Decesul survine
dupal0-21 de zile,in 45% din cazuri, proportie dubla fata de hepatita fulminanta din
hepatita acuta virala tip A (23%).
Aspectul fulminant este determinat si de mutante virusul hepatic B in regiunea
genei core şi pre-core, ca si de alte virusuri (VHD,VHC,VHA), consecinta a unui
raspuns imun anormal, cu producere excesiva de anticorpi si CIC in ficat, generand o
adevarata respingere ,cu necroze masive hepatocitare.
• Hepatita subfulminantă se caracterizeaza prin necroza hepatica subacuta, progresiva,
prezentand letalitate ridicata.
Hepatita cronica constituie un risc major in evolutia hepatite acute cu virusul hepatic
B,mai ales la cei la care HBs persista peste 6 săptămani. Sub acest aspect, cronicizarea
post hepatitica are o incidenla crescuta, mai ales la nou-nascuti, leucemici,
homosexuali, infectati cu RIV , SIDA, neoplazici, drogati, cu tratamente imuno
supresive. Virusul hepatic B nu este citopatic, raspunsul imun este slab, iar persistent
lui este favorizata de incapacitatea celulelor T de a recunoaste antigenele virale.
Sinteza interferonilor este redusa, cu expresie defective a antigenelor din clasa IRLA
pe membrane celulelor hepatice. Leziunile necrotice hepatocitare persistand determina aspect
de hepatita cronica, in present bine definite clinic si morfologico la nou-născuti, prin
persistent anticorpilor anti-RBc materni se instaleaza ostare de tolerant imuna, cu prezenta de
AgRBe si ADN-VRB in sange, rare modificari ale transaminazelor, dar cu leziuni discrete de
hepatita cronica, la adulti, prin mecanisme de clearance scade concentratia de ADN-VHB, dar
AgRBe poate persista.
Răspunsul inflamator determina in ficat si sinteza de citokine (a-IFN,a-TNF,IL-l),rara
a se putea preciza rolul lor in geneza cronicizarii,la bolnavii cu deficite metabolice,
etilici ,diabetici, tuberculosi, subnutriti,vârstnici, hepatitele acute virale cuVHBsunt severe si
cu prognostic nefavorabil. La copii, gravitatea face parte, evolueaza cu regenerare mai rapida,
riscul starii de purtator cronic fiind mai mare.
Gravidele fac mai frecvent forme colestatice, iar riscul infectarii fatului, mic in
48
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
Primele 2 trimestre, creste intrimestrul 3 si in cazul cand gravid are AgRBe,
nou-născutul se poate infecta in timpul nasterii, infectia post natala fiind favorizata de alaptare
si contactul strans cu mama infectata. Desi nu produce malformatii fatale frecvente, infectia
cu virusul hepatic B favorizeaza avortul spontan, prematuritatea si mortalitatea perinatala.
Starea de purtător cronic de AgHBs este urmare a unei hepatite acute cu virusul
hepatic B (manifesta clinic sau in aparenta). Incidenta portajului difera dupa zonele
geografice, pentru tara noastra fiind de 2-7%, mai frecvent la adulti.90%dintre nou-nascuti s
i10%adulti infectati cu VHB au AgHBs persistent in sange si dupa 6 luni de la infectie .
Debarasarea spontana de AgRBs este rara. Purtatorii transmit infectia cu virusul
hepatic B prin sange (viremii de10-107 virioni/ml de ser), mai ales daca au şi AgRBe pozitiv.
Studiu histologic prin biopsie hepatica la purtatorii cronici de AgRBs poate releva aspect
normale sau modificari minore la 95% si leziuni de hepatita cronica active sau cirozahepatica
la1,6%.
d. Complicatii:
- insuficienta hepatica acută(impune de urgent instituirea unei interventii terapeutice
complexe);
- glomerulone frit d membrane oasă sau proliferativă (mechanism imun);
- sindrom Gianotti-Crosti;
- miocardită (infra clinica) si vasculite diverse;
- anemia plastică, cu pancitopenie si trombocitopenieizolată,anemie hemolitică
(prin deficit de glucozo-6 fosfat-de hidrogenaza);
- complicatii tardive auto immune neurologice (poliradi-cu lonevrita Guillain-Barre,
mielita si polinevrita sau sindroame extrapiramidale);
- supra infectii bacteriene biliare (colecistite,coledocite);
49
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
- gastroduodenale (gastrite,duodenite cu character reversibil);
- cronicizarea si evolutia spre ciroză hepatica,ca si riscul crescut de hepatom si
carcinoma hepato celular.
Prognosticul imediat este bun.
Disparitia markerilor de replicare serică si hepatica a virusului (ADN-VRB, AgRBe,
AgRBc), ca si cei ai rezolutiei inflamatiei sunt parametrii unei evolutii favorabile.
Elemente de prognostic nefavorabil:
- extreme de varsta (cazuri severe la sugari sau vârstnici);
- hepatopatii anterioare cu evolutie cronica
- hepatite posttransfuzionale;
- afectiuni gastro intestinale;
- alcoolism cronic;
- diabet zaharat
- hipertiroidism;
- lues;
- medicatii hepatotoxice.
Pentru prognosticul indepărtat, se tine seama de persistent AgHBs si a valorilor ridicat
de transaminaze serice peste1-2luni, persistent hiperbilirubinemiei, gravitatea formei acute,
terenul patologic, consumul cromc excesiv de alcool, coinfectia cu alte virusuri (VHD).
50
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
e. Diagnostic pozitiv
Se bazeaza pe date epidemiologice, date clinice si date de laborator.
Se impune precizarea a 2 elemente, si anume:
- diagnosticul de hepatită acută virală si, apoi,identificarea tipului de virushepatitic,care
este implicat.
-
Datele epidemiologice:
- personae expuse contactelor infectante, inclusive profesionale
Datele clinice:
- prin durata lunga a incubatiei,perioada pre-icterica, debutul cu artralgii si astenie
Analize curente de laborator:
- Leucocite in numar normal sau user crescu t(pana la 12000/run2), cu granulopenie,
relative limfocitoza cu cellule atipice (10%). Trombocitopenia si leucopenia aparţin
formelor cornice ale infectiei cu VHB, prin interventia hipersplenismului;
- Concentratia de hemoglobin si hematocritul usor scazute;
- Urobilinogen crescut in urina in faza preicterica;
- Bilirubinemia (cubilirubina conjugata, directa) creste in primele 14 zile de boala, cu
valori medii de 10mg% si scade in 2-4 saptamani, cu exceptia formelor colestatice;
51
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
- Testele de disproteinemie (tymol, sulfat de zinc) sunt putin modificate, cu valoare
diagnostic si evolutie reduse.
Analize de laborator care sustin diagnosticul de hepatita acuta virala (incoroborare cu
datele clinice si epidemiologice):
- Transaminazele serice au valoricrescute,in parallel cu intensitatea citolizei hepatice.
Astfel, transaminaza glutamat-piruvica (IGP), denumita si alaninaminotransferaza
(ALAI), este mai mare decat transaminaza glutamatoxa lacetica(IGO), denumita si
aspartataminotransferaza(ASAI).
Deci,IGP(ALAI)>IGO(ASAI). Valorile maxime suntin prima saptamana dupa debut,
fara semnificatie prognostica. Valorile se normalizeaza odata cu regresia bolii.
- Concentratia de protrombirui scade, in paralel cu severitatea evolutiei şi îşi mentine
semnificatia prognostică, ca si in celelalte tipuri etiologice de hepatita virala.
- Fosfataza alcalină, y-glutamiltranspeptidoza(y-GI) si lactic d ehidrogenaza au valor
crescute.
- Albuminele serice scad in formele severe, iar y-globulinele cresc o Markeri de
diagnostic ai infectiei cuVHB;
- Prezenta AgHBs in ser este evidentiata prin teste imunoenzirnatice(ELISA) sau
radioimune(RIA),confirmand infectia acuta sau acutizarea infectiei cornice. Testul de
aglutinare latex pe lama in emaglutinarea pasiva in versa faciliteaza diagnosticul in 5-
20 minute.
Aparitia AgHBs precede cu 2-8 saptamani cresterea IGP si se mentine (in
citoplasma hepatocitelor si in sange), in parallel cu acestea, timp de1-2 luni .In infectii
recente (de cateva saptamani) apare inaintea anticorpilor anti-HBc si dispare in 4-
6luni. Uneori, intre disparitia AgHBs si aparitia anti-HBs exista un interval de timp
("fereastra imunologica").
52
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
Prezenta izolata a AgHBs, ca si aAgHBe, defineste starea de purtator(5-10%),
care apare dupa 6 luni de la infectia acuta cu VHB. Dar se asociaza AgHBe, creste
pericolul cronicizarii, a cirozei hepatice si riscul de carcinoma hepato celular, atestand
o stare de purtator contagios.
- Anticorpii anti-HBcIgM apar precoce precedand dezvoltarea anticorpilor anti-HBs.
persista 6-12 luni si permite diagnosticul infectiei acute recente, cu replicare virala.
Daca producerea de anticorpi anti-HBc si clearence-ul antigenic sunt stopate, infectia
devine persistenta. Prezenta de anticorpi anti-HBc si anti-HBs faraAgHBs si anticorpi
anti-HBc IgM confirma infectia veche si starea de imunitate. Anticorpii anti-HBs persista
toata viata.
- AgHBc se afla in hepatocite si nu apare in sangele circulant.
- AgHBe confirma infectiozitatea prin replicarea virusului si dispare dupa 1 – 3
saptamani prin aparitia de anticorpi anti-HBe.
- Anticorpii anti-HB aparţin convalescent (6saptamâni-6ani), determina disparitia
AgHBs, asigura protectia fata de reinfectie (titru=10MUIIml) si se mentin 10
ani(detipIgG).
- Prezenta izolata a anticorpilor anti-HBs cu titruri mari este un raspuns la infectia cu
VHB si garanteaza infectiozitatea sangeluiin aceste cazuri. Acesti anticorpi indica, de
asemenea,o infectie veche cu virusul hepatic B sau status post-vaccinal, in lipsa
anticorpilor anti-HBc şi aAgHBs.
In cazul infectiilor vechi, anticorpii anti HBs pot avea titruri joase prin scadere sublimita
de detectare. Transfuziile de sange pot transfera pasiv AgHBs, anticorpi anti-HBs si eventual
anticorpi anti-HBc, iar Ig specific transfera ambele tipuri de anticorpi asigurand protectia ;
- AND-VHB este evidentiat in sange, sperma si alte produse, prin ehnici de
hibridaremolculara si pe R (700 echivalenti genomici/ml). Alaturi de ADN-polimeraza
si AgHBe, este cel mai sigur marker de replicarea virusului hepatic B. Vindecarea
infectiei este confirmata de disparitia AgHBs si aparitia anticorpilor anti-HBs
(persistent toata viata).
53
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
Investigatiile imagistice moderne (ecografie ,tomografie computerizata ,rezonanta
magnetic nucleara), ca si investigatiile cu radio izotopi (99Tccoloid,19& Aucoloid) sunt
necesare in multe situatii si contribuie la diferentiere a hepatitelor acute virale de alte
hepatopatii difuze sau de focar.
Punctia-biopsie hepatica evidentiaza modificarile histo-patologice, acestea fiind
esentiale atat pentru stabilirea diagnosticului, cat si evaluarea activitati inecrotico-inflamatorii
si stadiului afectiunii hepatice – AgHBs.
Proteina de suprafata infectie acuta sau cronică cuVHB-marker precoce AgHBe
Produs viral secreta marker al infectiei cu virusul hepatic B in sange ,in parte si semn de
infectivitate identic cu AgHBc crescuta ADN-VHB.
f. Diagnosticul diferential
Este similar cu cel al virusul hepatic A. De asemenea, este important a identificare a
hepatitei acute cu virusul hepatic B din grupul hepatitelor post transfuzionale si a asocierilor
cu alte tipuri de virusuri hepatitice.
2.2.3. Tratament, proxilaxie
a. Tratament
In sinteza,principiile terapiei in hepatita acută virală cu virusul hepatic B sunt urmatoarele:
- Eliminarea infectiozitatii si prevenirea transmisibilitatii infectiei cu virusul hepatic B;
- Stoparea evolutiei bolii, clinic si histologic;
- Prevenirea evolutiei spre ciroza hepatica.
54
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
Nu există o terapie etiologică specifică, indicatiile fiind similar celor din virusul hepatic
A.
Supravegherea evolutiei clinice in spital este necesara ,fiecare cava vand un potential de
gravitate, mai ales in primele 2 saptamani.
Evitarea eforturilor fizice este o masura prudent şi necesara.
Regimul alimentar permite consumul multor alimente ,cu restrictii usor de respectat.
In primele zile ,cand tolerant digestive este scazuta, se recomanda un regim hidro-lacto-
zaharat, ulterior, se trece la o alimentative variată, care sa nu supra solicite procesul de
digestie, cu evitarea exceselor de lipide, dulciuri si condimente.
Regimul de sodat este indicat nu mai in anumite situatii (corticoterapie, retentive
hidrosalina s.a.). In caz deintolerantă digestivă, terapia parenterala cu solutii de glucoza sau
aminoacizi suplimenteaza aportul energetic si serveste ca vehicul pentru unele medicamente.
Corticoterapia se impune in formele severe, in cele cu manifestaţii alergice şi în
formele colestatice ,cu durata limitata la 5 – 7 zile. In formele acute, corticoterapia precoce (si
nejustificata) creste concentratia serica a AgHBs, a ADN-VHB, creste supresia limfocitelor T
si riscul recrudescentelor.
In formele fulminante, sunt eficiente imunoglobulinele specifice. Antibioticele
neresorbabile din tractul digestive limiteaza aportul intestinal de amoniac şi produsi de
catabolizarea aminoacizilor, prevenind encefalopatia hepatica.
Vitaminele au indicatii limitate ,iar deficientele anterioare se corecteaza de la caz la
caz.
La etilici si la tuberculosi, tratati cu izoniazida, se indica vitamina B6.
Administrarea de fitomenadion este necesara pentru prevenirea hemoragiilor, in
cazul scaderii concentratiei de protrombina.
In terapia hepatitelor acute severe cu virusul hepatic B replicativ (AgHBe,ADN-
VHB), este utila administrarea a-IFN(10-MU x3/ saptamanii), timp de 3 luni, ca unica
modalitate de reducerea viremiei si a infectiozitatii sangelui,in15-40% din cazuri, se produce
55
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
debarasare a de AgHBe si uneori de AgHBs. Terapia este ineficienta la copiii infectati
perinatal.
Lamivudina(100-300mg/zi) pare a avea efecte benefice in clearence-ul antigenuluie,prin
inhibarea reverstranscriptazei.
Formele cornice ale infectiei cu virusul hepatic B ,au scheme complexe de tratament
asociat, cu a-IFN analogi nucleozidici (lamivudina,famciclovir,fialuridina), timp de 6-12luni.
Transplantul hepatic constituie singura speranta in stadiile [male evolutive ale infectiei
cuVHB.
e. PROFILAXIE
Profilaxia generala consta in evitarea căilor de infectie cu virusul hepatic B:
Controlul donatorilor de sange, de organe pentru transplant (AgHBs, anticorpi
anti-HBc).
Limitarea transfuziilor de sange si derivate pentru situatii de stricta necesitate, si
folosirea autotransfuziilor evitarea tatuajelor ,gauririi pielii pentru cercei, evitarea
drogurilor injectabile,evitarea intepaturilor accidentale cu acecontaminate.
Evitarea contaminarii obiectelor personale (periute de dinti,aparate de ras, jucarii,
biberoane, echipament medical-mansete de presiune, creioane dermatografe), ca si
a infectarii mucoaselor (pipetare, transfer de pe maini in ochi sau gura).
Respectarea normelor de sterilizare a instrumentarului medico-chirurgical, stricta
folosirea acelor si seringilor de unica utilizare.
Excluderea purtatorilor de virus hepatic B din domenii de activitate, care
favorizeaza raspandirea infectiei cu virusul hepatic B.
56
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
Respectarea masurilor de protective a muncii. In unitatile de hemodializa, se
impune de contaminarea instrumentarului,separarea pacientilor cu AgHBs de cei
rara acest antigen si folosirea de camera separate.
Dezinfectie prin: fierbere 10 minute la 100°C, auto clavare 15 minute la 120°C,
caldura uscata (160°C) 2ore,formalina 16% 12 ore, hipoclorit de sodium 0,5-1%30
minute ,detergent.
Educatia sanitară a populatiei este necesara pentru informarea privind simptomele
bolii, a riscului de infectare si a necesitatii vaccinarii, pentru limitarea extinderii bolii, ar
educerii costurilor ingrijirilor medicale, dar mai ales pentru prognosticul acestei redutabile
infectii virale.
Profilaxia specifică pasivă se obtine prin administrarea de imunoglobuline umane
specific hiperimune anti-Hl/B,cu titruri de anticorpi anti-HBs 11100000, din plasma unor
donator selectati, în doze de 0,05-0,08ml/kg (maximum 5 ml), se asigura protective anti-VHB
de 4-5 saptarnani.
Imuno globulinele umane standard,cu concentratii 1/16111000 pot fi uneori
protectoare, eficienta fiind mai mare in primele 3 zile de la infectie.
Ambele tipuri de imunoglobuline sunt eficiente in prevenire a infectiei cu virusul
hepatic B, inainte de expunere la infectie sau dupa un contact infectant. La imuno deprimati
si la persoanele cu a garnmaglobulinernie, este necesara instituirea profilaxiei inaintea
contactului infectant.
Profilaxia după expunere la infectie se face cu imunoglobuline umane specific
hiperimune anti-HVB, in primele 7 zile (sau dupa 48 ore, in cazul inteparii cu un ac
contaminat),cu o doza de 0,07ml/kg.
Aceste imunoglobuline, in doze de 0,06mllkg (maximum 5 ml) protejeaza in primele
14 zile, dupa un contact sexual cu un partener AgHBs-pozitiv. Nou-nascuti din mame cu
AgHBe prezent, pot fi protejati cu imunoglobuline uman especifice anti-HVB (0,5ml), la 48
57
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
ore de la nastere (protectie70-80%), urmata de 0,5ml vaccinanti-HVBi.m.simultan sau dupa 7
zile deviata.
Urmatoarele 2 doze, se administreaza la 1-6 luni. Din nou-nascuti, 100% fac
seroconversie cu producerea de anticorpi specifici.
Profilaxia specifica activa se obtine prin vaccinare anti HVB. Vaccinurile
plasmatice,introduce in practica in 1980, sunt obtinute din plasma purtatorilor de AgHBs.
Contin particule purificate de AgHB si activate prin caldura, care determina aparitia
de anticorpi specifici anti-HBs (seroconversie). Utilizarea lor este limitata la imuno-deprimati,
hemo dializati si alergici la drojdia de bere.
Vaccinurile combinante (EngerixB ,Recombivax) sunt produse prin inginerie genetic
prin inserarea AgHBsi cellule de drojdie de bere (Saccharomycescerevisiae). Aceste vaccinuri
conti nparticule neglicozilate de AgHBs, adsorbit epehidroxid de aluminiu si conservate
cuthiomersal. Din vaccinurile existente,in tara noastra este folosită vaccinul Engerix-
Bcu10ugAgHBs/0,5ml (doza pediatrica) si 20ug/Iml(dozadeadult).
Ritmul de administrare este de 3 doze la 1 luna interval, cura pe l dupa 1 si dupa 5ani,
sau(0Schema frecvent indicata) 3 doze la0;1si 6luni, cura pe l la5ani.
Dozele de 2-5 ug injectate intradermic dau sero conversii egale cu dozele de 20-40 ug
injectate intramuscular(in regiunea de l toidiana, in partea antero-laterala a coapsei la sugari,
sau sub cutana tin caz de diateze hemoragice). Durata protectiei immune prin vaccinare este
de 3-5ani,in jumatate din cazuri mentinandu-se 50%din titrurile protectoare si dupa 8ani.
Vaccinarea anti-HVB este indicată.
La urmatoarele categorii: personalul medico-sanitar, homosexuali sau heterosexuali cu
parteneri multipli, contacti familiali, turisti care merg in zone hiperendemice, hemofilici si
politransfuzati, hemodializati, nou-nascuti din mame infectate, personalul din serviciile de
psihiatrie, detinuti şi personalul de supraveghere.
58
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
La persoanele cu hemodializa sau cu ficat transplantat, se administreaza 4 doze de
vaccine (0;1;2;6-12luni), in asociere cu imunoglobuline standard, rara interferare a
raspunsului imun.
Raspunsul in anticorpi neutralizanti de peste 10m UI/ml confera protective si fata de determinantul majora ca si fata de subtipurile de AgHBs. Sub acest nivel minim de protectie, este posibila producerea infectiei cu VHB, nu si a bolii.
Nu trebuie vaccinati cei care au anticorpi anti-HBs, AgHBs sau anticorpi anti-HBc. Vaccinarea reduce cu 90-95% incidenta HVB ,seroconversia producandu-se dupa a doua doza. Raspunsul imun postvaccinal este influentat de doza, numarul inocularilor, calea de adminstrare şi conditiile de pastrare ale vaccinului.
Vaccinurile in studiu contin antigeneS,pre-Sf si pre-S2 si sunt eficiente si la varstnici si la cei care nu raspund vaccinarilor clasice. Se incearca prepararea de vaccinuri cu VHB viu, prin insertia AgHBs ingenomurile virusului vaccinal sau a adeno virusurilor, cu administrare in monodoza. Se preconizeaza, de asemenea, vaccinuri cu polipeptide sau peptide sunt,eticede AgHBs.
Efectele secundare ale vaccinarii sunt rare: durere locala (12%), alergie la drojdia de bere si foarte rar sindrom Guillain-Barre. Seroconversia este mai buna la copii si tineri,dar mai scazuta la varstnici, imuno deprimati, obezi sau fumatori.
Vaccinarea anti-HVB nu are contraindicatii,Previne si infectia cu virusul hepatitis D (delta), carcinmul hepato celular primitiv. Nu este protectoare fată de mutantele VHB. Sub presiunea imuna a vaccinurilor, apar rar mutante in regiunea genei S ,care codifica epitopul AgHBs cu alterarea specificitatii lui. La copii,in acelasi timp, se poate face vaccinarea anti-hepatitica (A sau B), impreuna cu DIP ,antipolio sau BCG, antirujeolica, antiamarila,vaccino terapia a fost studiata la purtatorii de AgHBs.
Administrarea a 3 doze successive la 30 zile este urmata, in unele cazuri, de debarasarea de VHB. Aceasta forma de imuno terapie produce rar seroconversie şi nu se cunoaste efectul asupra tratarnentului cu a-IFN sau alti agenti antivirali.
2.3. HEPATITA VIRALĂ ACUTĂ TIP C(Fig. 7)
59
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
Fig. 7. Hepatita acută de tip C
Hepatita acută virală tip C constituie o problema importanta de sanatate in lume, fiind cea mai frecventa cauza de hepatita cronica ,ciroza hepatica si carcinoma hepatocelular. Hepatita acută virală tip C este principal hepatita posttransfuzionala identificata din grupul non A – non B (NANB), caracterizata printr-o evolutie paucisimptomatica, frecventa icterica , dar cu potential lridicat de cronicizare.
Asemanarea cu HVB consta din modalitatea parenterala de transmitere, producerea de infectii persistente si rata mare de cronicizare.
Virusul hepatitic C a fost studiat de Daniel Bradley (CDC), prin tehnici de biologiemoleculara si experimente effectuate la primate. M.Houghton (Chiron Corporation, SUA), in colaborare cu D.Bradley a reusit clonarea VHC si descrierea genomului.
Clonarea genomica si perfectionarea imuno diagnosticului a facut posibila obtinerea de informatii valoroase privind biologia VHC, istoria naturala si profilul epidemiologic al infectiei.
Identificarea VHC s-a reusit in 1989 (Choosicolab.).
2.3.1. Etiologie,Epidemiologie
a. Etiologie.
60
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
Caracteristicile genomice al virusului hepatitic C il apropie de familia Flaviviridae, constituind unul din cele 3 genuri virale (flavi virusuri,pesti virusuri si virusul hepatitic C).
VHC(diametru55nm) este un virus ARN, cu anvelopă , iar organizarea genomica este caracteristica grupului taxonomic din care face parte (VRC are un genom cu core ARN, o anvelopă, codificata de genele E, o nucleocapsidă si o singura regiune de citire (ORF).
ARN-ulviral este monocatenar, cu polaritate pozitiva , 0 lungime de 0,4kb, cu 9500 de nucleotide si 3011 aminoacizi.
Virusul hepatitis C Genomul are rol de ARNm , necesar sintetizarii unei poli proteine, care se cliveaza in protein structural si protein nestructurale. Extremitatea 5'noncodanta este conservanta, si cu cele 324 baze nucleotidice ale ei intervine in replicarea VHC si in patogenia infectiei cu RVe.
La acest nivel, sunt codificate 2 proteine structural glicozilate de anvelopa (E1 si E2), ca si proteina de capsida (C), asemanatoare cu proteina core a virusul hepatitic B. Extremitatea opusa terminala 3' este scurta si contine proteine structurale (NSI, NS2, NS3, NS4, NS5) si genele corespunzatoare : gena NS2 pentru o metaloproteinaza (Zn+2) , gena NS3 pentru protease si helicaze (care intervin in replicare sau formarea de proteine nestructurale dintr-un precursor) si genele NS4-5, codante pentru ARN – polimeraza ARN-dependenta. VHC nu a fost izolat, dar obtinerea unui mesager ARN din serul infectat permite obtinerea de antige ne detestare.
S-a obtinut si un AND complementar, prin intermediul unei reverstranscriptaze si a fagului "lambdagt11" cu acelasi scop. Proteinele nestructurale de la extremitatea 3' sunt utilizate ca antigene pentru aceste teste de diagnostic, dar aparitia intarziata ( dupa 2-8 luni de la infectie ) face ca pozitivitatea sa indice infectiea anamnestica sau portaj cronic de VHC.
Clasificarea virusurilor este de 3 tipuri:
- fenotipuri, pe baza proprietatilor patobiotice (patemul de boala la gazda naturala, modelul experimental si modificarile citopatice in culture celulare);
- serotipuri, pe baza antigenitatii, folosind seturi de anti-seruri;
- genotipuri, pe baza inrudirii genetice, a secventelor nucleotidice si a structurii filogenetice.
Virusul hepatitic B este heterogen, iar secventializarea regiunii NS5 a diferentiat 6 genotipuri(grupuri majore 1-6), cu subtipurile filogenice a, b, c, pentru care exista 2 clasificari.
- Clasificarea Simmondsnoteaza genotipurile: la, lb, 2a, 2b, 3a, 3b, 4, 5, si 6;
- ClasificareaOkamoto: I si II(in Europa), III, IV (in Orientul Mijlociu), V (in America de Sud) si VI. Genotipul I corespunde cu 1a, IIcu1b, III cu 2a, IV cu 2b si V cu 3a. Serotipurile la si1b aparţin60% din infectiile cuVHC,serotipu12in14%,serotipul 3 in
61
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
6%,sau asocieri de serotipuri in 4%cazuri. Serotipul 4 este frecvent in Orientul Mijlociu, I ar 5 si 6 in Africa de Sud si Hong Kong. Serotipurile 1b si 4 raspund slab la tratamentul cu a-IFN. Serotipul lb (72%) este cel
mai frecvent pentru Europa, SUA si Australia, si determina infectii posttransfuzionale, infectii recurente la personae cu transplant hepatic si cu viremii inalte, modificarile citopatice favorizand evolutia cirogena.
Genotipurile virusului hepatitic B conditioneaza severitatea bolii si face posibila infectarea succesiva cu mai multe tulpini virale, influenteaza raspunsul la terapia cu interferoni si impiedica prepararea de vaccinuri eficiente.
Modificarea secventelor nucleotidelor virale in infectiile persistente, cu substituiri de baze si mutatii in regiunile variabile de lauga E2 este un proces lent. Totusi speciile de virusul hepatitic B aparute sunt mixture heterogene de mutante genomice, consecutive unor erori de replicare ale ARN, in regiunea hiper variabila (El si E2 INS1), iar numarul lor mare diminua raspunsul la tratamentul cu a-IFN.
a. Epidemiologie.
In intreaga lume, exista cca 300 milioane de purtători de virusul hepatitic C.
Riscul de cronicizare a infectiei este d e75-80% (20-50% din cei infectati dezvolta ciroza hepatica). Prevalenta VHC la donatorii de sange este de 0,01-0,02% in nordul Europei, 0,3% in SUA, 1-1,5% in sudul Europei si 6,5-19,2% in Africa (Egipt). VHC este mai putin infectios, comparative cu VHB ş necesita cantitati mari de material infectios, dar cu toate acestea numarul celor infectati este in crestere.
Sunt mai afectati barbatii, varstele tinere ( 30-40ani), ca si rasa neagra. Sursele majore de infectie sunt reprezentate de sange şi derivate de sange, provenite de la persoanele infectate, de instrumente chirurgicale, ace sau seringi contaminate.
Modalitătile de transmitere a infectiei cu virusul hepatitic C sunt in partea semanatoare cu cele ale virusul hepatitic B, si anume:
- 30% prin transfuzii desange şi derivate de sange;
- 30% prin injectare de drogurii, folosind repeat sau in colectiv aceleasi ace si seringi;
- 30% nozocomial (perinatal, intra familial). Acele si seringile contaminate cu virusul hepatitic C genereaza infectia cu VHC in 210% din cazuri, iar administrarea de drogurii.v. in 28-70%.
- La hemodializatii cronici si hemofilicii politransfuzati, infectia cu VHC apare la 2% . Orice procedure cu risc desangerare (angiografii, endoscopii) constituie surse de infectie cu virusul hepatitic C. Persoanele cu organe transplantate sunt expuse in 45-80% dincazuri.
Sursele minore de infectie cu virusul hepatitic C:
62
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
- Calea sexual (5%) : prostituate (6%), heterosexuali (4%) si homosexuali (3%);
- Calea vertical ,infectarea nou-nascutilor de la gravidele cu viremii inalte cu virusul hepatitic C (10%);
- Copiii devin viremici la varsta 1-2 luni;
- Asocierea infectiei HIV creste riscul transmiterii virusului hepatitic C;
- Nasterea prin cezariana ar reduce riscul expunerii la virusul hepatitic C. Infectia perinatala (3-9%) poate fi posibila, iar alaptarea este mai putin riscanta;
- Infectia profesionala cu virusul hepatitic C (1-5%) este frecventa la stomatologi si la specialitati in care s evine in contact cu sangele pacientilor;
- Infectia intra-familiala de la persoana bolnava sau purta-toare de VHC, prin contacte sexuale, folosirea in comun a aparatului de ras, periutelor de dinti, seringilor si acelor, sau a oricaror obiecte taioase. Transmiterea virusului hepatitic C prin transfuzii de sange a scazut prin controlul donatorilor, dar se mentinea acolo unde nu exista posibilitati material pentru efectuarea testarilor. Prezenta in sange a ARN-VHC la personae cu anticorpi anti-VHC si cu valori normale ale transaminazelor serice justifica considerarea acestora ca fiind potential infectiosi.
b. Patogenie, Histopatologie
1. Patogenie.
Replicarea virusul hepatitic C are loc in hepatocite, mono-nucleare, limfocite T şi B, fiind considerat "virus limfo-tropic". VHC este considera tnecitopatic, iar manifestarile patologice sunt mediate imun. Spre deosebire de virusul hepatitic B, virusul hepatitic C nu este integrat in genomul celulelor gazdei.
Celulele specializate prezentatoare de antigene (macrofage) sunt prelucrate si transformate in fragmente peptidice scurte, transportate pe suprafata celulelor, sub forma de complexe cu moleculele MHC clasa II. Limfocitele Thelper (CD4) le recunosc si secreta citokine.
Limfocitele Thelper sub tipul1 (TH1) produc IL-l, y-IFN si limfotoxina, care stimuleaza raspunsul imun celular, iar TH2 secreta IL-4, IL-5, IL-I0, care intervin in producerea anticorpilor (celuleB).
Antigenele virale din hepatocite si recunoscute de moleculele MHC determina eliminarea acestora, particulele virale fiind neutralizate de Ig. Eliminarea hepatocitelor infectate nu se face in toate cazurile. Este posibil ca peptidele virale inhibitorii sa se fixeze pe MHC si nu pereceptorii limfocitelor T, ceea ce permite continuarea replicarii virusul hepatitic
63
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
C. Exista o relatie inversa intre raspunsul imunal gazdei si nivelul viremiei, iar variatiile antigenice si peptidele inhibitorii favorizeaza persistent virala.
Infectia cu virusul hepatitic C este urmata de viremie dupa 1-2 saptiimfuli (sau 7 zile dupa transfuzie ), inregistrandu-se valori de 102-108 particule virale/ml plasma. Viremia este maximal debutul infectiei, are o evolutie fluctuenta si persista si dupa scaderea transaminazemiei. Severitatea infectiei este determinate de intensitatea viremiei. ARN-ul viral apare in hepatocite dupa 2 zile de la infectare.
Anticorpi neutralizanti sunt prezenti dupa 6-12 saptiimfuli de la instalarea bolii. Anticorpii antivirali sunt specifici. Anticorpii fata de protein C care indica eliminarea VHC din organism, iar cei de tip IgM nu semnifica in mod cert o infectie acuta.
Anticorpii sunt specifici regiunilor conservate ale anvelopei virale (E1 si E2) si mai putin regiunilor hipervariabile genomice. Persistenta virusului hepatitic C, dupa activarea şi interventia sistemelor celulare si imorale, cu viremii persistente, sunt urmare a selectarii de mutante la nivelul glicoproteinei de anvelopa E2 (regiune hipervariabila), unde au loc frecvent mutatii, infectia cu virusul hepatitic C este mai frecventa şi mai severă la alcoolici (70%), infectii asociate cuVHB,hemocromatoze(56%)si in deficient de al-antitripsină.
Riscul crescut al cirozei hepatice in infectia cu virusul hepatitic C se datoreaza:
- persistenta inflamatiei hepatice cronice;
- activarea monocitelor si macrofagelor hepatice, cu eliberarea de radicali hidroxil liberi;
- raspunsul imun puternic al limfocitelor CD4 si CD8, faţă de antigenele virusului hepatitic C, provocand in filtrate limfoide in ficat;
- hepatocitele sufera procese de apoptoza sau de regenerare, cucresterea incidentei proliferarii, in infectiia sociată, virusul hepatitic C exercita efect supresor fata de virusul hepatiticB si virusul hepatiticD.
Manifestdrile extra hepatice ale infectiei cu virusul hepatitic C (crioglobulinemie, glomerulonefritamembrano proliferativa, sindrom Sjogren ,porfiriacutaneatardas.a.) sunt consecinte ale unui raspuns autoimun al gazdei.
2. Modificări histopatologice.
Modificarile lezionale hepatice induse imunologic de virusul hepatitic C au un spectru complex, de la modificari minime la ciroza hepatica sau cancer hepatic.
Aceste leziuni sunt initiate de limfocitele T citotoxice, activate si de citokine nespecifice (a-IFN), în infectiile acute, inductele portale si biliare, se evidentiaza infiltrate lirnfoide, iar in citoplasma hepatocitelor corpusculieozinofilici caracteristici (tip Mallory), mai rar intalniti in hepatitele cronice (20%).
64
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
Infiltrate sau agregate limfocitare din ductele portale sau biliare, ca si modificarile desteatozadincito plasma hepatocitelor, sunt aspecte frecvente,inca din stadiile incipiente ale hepatitei acute virale de tip C.
Depunerile de fier(scor1-4),la nive1ul celulelor sinusoidelor, in hepatocite si inductele portale sunt prezente la 70%din hepatitele de tip C (scor4).Aprecierea stadiului evolutiv al hepatitei cronice se face in functie de intensitatea activitatii necroinflamatorii si a fibrozei hepatice.
Leziunile necrotice, secundare inflamatiei, se pot extinde pană la spatiile porte si periportale (piecemealnecrosis). Afectarea lobulilor hepatici prin necroze confluente conferă aspect de punti sau necroze multilobulare, apreciate pe o scala de la 1 la 3(pentru stadiile severe).
Fibrozele incipiente sau medii sunt notate cu indicativul 1, cea cu formare d emici septuri parenchimatoase indicativul 2, iar cea severa extinsa pana la venele centrolobulare cu indicativul 3. Aprecierea intensitatii activitatii necroinflamatorii (grading) si a fibrozei(staging) a inlocuit clasificarea formelor cronice in hepatit eactive ,hepatite persistente sau hepatite lobulare.
2.3.2. Tablou clinic
Majoritatea hepatitelor acute virale tip C sunt asimptomatice, fiind diagnosticate tardivin stadiul cronic sau de ciroza hepatica.
Severitatea infectiei cu virusul hepatitic C nu se reflecta in manifestarile clinice din stadiile acute, fiind persistenta si progresia leziunilor hepatice induse de VHC. Hepatita virala cu VHC trebuie sa fie considerata ca o infectie progresivă si cronică.
Incubatia este de 2-4 saptamani, in cazul transmiterii posttransfuzionale si poate ajunge la 6-8saptămani, in functie de doza infectanta de VHC. Perioada de debutramane frecvent nediagnosticata, din cauza lipsei sau discretiei manifestarilor.
Perioada de stare nu are manifestari clinice semnificative, in cele mai multe cazuri.
Poate sa apara astenie, ictermoderat (bilirubinemie 10-12 mg%) , uneori hepatosplenomegalie, neconcordante cu gradul de insuficienta hepatica.
Formele acute ale hepatitelor virale de tip C evolueaza cateva luni, cu viremie, persistent cresterii transaminazelor serice timp de 5-10 saptamani, si cu potential de cronicizare in 50% din cazuri.
Convalescenta este marcata de disparitia icterului, urmata de persistenta infectiei cu VHC, ceea ce determina ata mare de cronicizare. Vindecarea echivaleaza cu disparitiaARN-VHC,dar cu persistenta anticorpilor anti-VHC.
Manifestările extrahepatice au mecanism autoimun, cu formarea de complexe imune circulante (CIC), formate din virusi anticorpispecifici,depusesi inalte diferite localizari:
65
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
- hematologice(crioglobulinemiemixta,limfoamenon-hodgkiniene,anemieaplastica,trombocitopeniei diopatica);
- endocrine (hipo-sau hipertiroidism, boala Hashimoto);
- renale(glomerulonefrita),neuromusculare(neuropatii periferice), articulare (artrite reumatoide, artrite/artralgii);
- dermatologice (vasculita necrotizanta cutanata, porfiria cutaneatarda, lichenplan, eritemmultiform, eritemnodos, malacoplakia., urticarie,pruritizolat);
- oculare si salivare (si aladenita,uveita,ulcercomeeanMooren);
- altele (poliarteritanodoasa, fibrozapulmonata ,vasculita pulmonata, cardiomiopatie hipertrofica, sindrom antifosfolipidic, granuloame, hepatite autoimune tipIsiII, aparitia izolata de autoanticorpi).
a. Forme clinice și evolutii.
Formele acute asimptomatice sunt cele mai frecvente (50-80%) cu persistenta virusului hepatitic C in sange si dupa vindecarea clinica. Rata de cronicizar este de 50-70%.Formele autolimitate au acelasi prognostic evolutiv, marcat de cronicizare a infectiei I n63% din cazuri dupa cca 9 ani.
Formele fulminantesunt rar intalnite, favorizate de asocierea de infectii cu virusul hepatitic B sau virusul hepatitic D ,alcoolism, teren cirotic sau alte patologii anterior dobandite.
Formele cornice ale hepatitelo rvirale cu virusul hepatitic C suntconstituitedupa4-10 ani de la infectia acuta cu decese in 20-25% din cazuri. Persistenta viremiei , a hiper-transaminazemiei (monofazica, fluctuenta sau in platou) si dupa disparitia tabloului clinic se asociaza modificarilor histopatologice hepatice de cronicizare. Argumente in favoarea implicarii VHC in aceste situatiiil constituie prevalenta crescuta a anticorpilor anti-VHC. Infectia cu VHC creste riscul aparitie deleziuni maligne.
Dupa o evolutie de 20 de ani, se ajunge in stadiul de ciroza hepatica . In 75% din cazuri, apar cancere hepatice, cuprise numai in 27% din cazuri de hepatite cu virusul hepatitic B. Incidenta carcinoamelor hepatocelulare si a hepatoamelor creste cu vechimea infectiei cu virusul hepatitic C , la consumatorii de alcool si in coinfectii virale.
b. Complicatii.
Anemii severe de tip aplastic pot succeda hepatitei acute virale tip C in stadiul de convalescentă,aplazia fiind permanenta si marcata.
Crioglobulinemia,cu acrocianoza si insuficienta renala, este o complicatie rara, mai frecventa in formele cronice de infectie.
66
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
Din cele 3 tipuri de crioglobulinemie: tipul1 (IgM), tipul2 Ig M monoclonale si factor reumatoid, si tipul 3 (IgG policlonale), ultimele 2 tipuri se asociaza de regula infectiei cu VHC.
c. Prognostic.
In formele acute ale infectiei cu virusul hepatitic C, prognosticul imediat este bun.In lipsa unei simptomatologii revelatoare, aceste forme raman nediagnosticate sau diagnosticate intamplator.
Orice infectie cu virusul hepatitic C trebuie considerata ca fiind progresiva, cu mare risc de cronicizare, in urmatorii 10 ani, si de ciroza hepatica dupa 20 de ani de la infectare, 75% din cazuri avand evolutie spre malignizare. Marea variabilitatea virusului hepatitic C și lipsa unui vaccin specific confera prognosticului indepartat un caracter rezervat.
Consumul abuziv de alcool, coinfectia cu alte virusuri (VHB,HIV), afectiuni metabolice, insuficiente functionale ale altor organe, abuzul de medicamente hepatotoxice, droguri halucinogene, factori de mediu contribuie la agravarea prognosticului.
d. Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv al infectiei cu virusul hepatitic C se face pe date epidemiologice, modificări biochimice si virusologice (cele mai importante) si mai putin pedate clinice.
Datele epidemiologice sunt semnificative, daca existacontacte cu surse de infectie cunoscute, sau daca pacientul apartine unor grupuri de risc epidemiologic crescut.
Datele clinice, in majoritatea cazurilor, sunt decalate intamplator, din cauza absentei manifestarilor clinice specifice, sau in stadiile cronice evolutive.
Modificările biologice de laborator confirma diagnosticul, ca si in cazul celorlalte tipuri etiologice de hepatite virale acute. Hipertransaminazemia, ca indicator al citolizei hepatocitare, creste de 2-3 ori fata de normal.
Cresterea poate fi intr-un singur puseu sau 2 succesive, valorile variind intre 1000 si 2000 UIIL. Testele de disproteinemie, concentratia depro-trombina, fosfataza alcalina; y-GT, determinarile hematologice sunt utile,dar o semnificatie majora în interpretarea lor singulara.
Diagnosticul virusologic include determinarea incarcaturii virale, precum si examene serologice de evidentiere a raspunsului in anticorpi specifici față de virusul hepatitic C.ARN-VHC (viremia) se determina prin tehnica de amplificare b-AND (branched-chain) sau prin tehnica PCR (polymerase chain reaction).
67
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
Amplificarea prin hibridizare b-AND (sau c-ADN) este usor de efectuat, poate fi corelata cu modificarile histopatologice, dar este mai putin sensibila nedetectand viremiile joase. Testul PCR evidentiaza ARN-VHC, confirmand infectiozitatea la persoanele cu anticorpi anti-VHC. Viremia poate fi astfel detectata dupa cateva zile de la infectie, metoda fiind foarte sensibila (evidentiaza 2000 copii genomice/ml).
PCR poate fi si cantitativa (nested) sau RT-PCR , care amplifică extremitatea 5' a genomului, secventele nucleotidice ale regiunii fiind conservate la majoritatea tulpinilor virale izolate. Hibridizarea produselor RT-PCR pe benzi cuoligonucleotide specifice de tip perrnite diferentierea tipurilor si subtipurilor de virusul hepatitic C.
ARN-VHC poate fi capturat cu ADN-oligomeri comple-mentari regiunii genomice5' si
amplificate ulterior prin b-ADN, sensibilitatea metodei fiind de 350000 echivalenti genomici.
PCR este indicat pentru diagnosticul infectiei cu virusul hepatitic C la imunodeprimati, hemodializati sau cu transplant hepatic ,pentru diagnosticul hepatitelor acute la sero-negativi,la nou-nascuti din mame infectate sa pentru monitorizarea tratamentului antiviral.
Tehnicile PCR sunt foarte sensibile, cu tehnica complicata, necesitand o durata mare
de timp pentru efectuare. Prin imunofluorescentă ,s-a pus în evidenta antigenele VHC in mononucleare si âill hepatocite.
Examenele serologice iln infectia cu virusul hepatitic C evidentiaza anticorpii specificivirali, care sunt capturati pe proteinele recombinante ale VHC. Seroconversia apare dupa 7-31sapta-rnani de la infectarea prin transfuzii de sange ("fereastra imunologica"), anticorpii fiind pusii llâ evidenta prin teste ELISA(enzime linkedimmunosorbentassay), cu confirmare prin RIBA (recombinanti mmunoblotassay).
Testele ELISA sunt specifice si sensibile pentru determinarea anticorpilor anti-VHC corespunzatori proteinelor structurale (C22-3) si nestructurale (C33c,ClOO).
Aceste teste sunt de 3 generatii, si anume:- TesteleELISA din generatia I pun ill evidenta anticorpi fata de un singur antigen recombinant, care corespunde regiunii de fuziune NS4 (C100). Anti-CIOO apar dupa 4-6 luni parala 1 an de la infectare si au tendinta sa scada;
- Testele ELISA din generatia II au incluse 2 antigenere combinante noi (Ag core si AgNS3 ) si detecteaza anticorpii fata de proteina core (C) ;
- AgC22-3 si proteina nestructurala NS3 - AgC33 –c (echivalentii proteinei de fuziune ClOO). Anticorpiianti-c33 apar dupa 11 (maximum20) saptamani de la infectie. Aceste teste permit, in 93% din cazuri, diagnosticul precoce al hepatitei acute cu VHC (dupa 12 saptamani de la debutul clinic), anticorpii fata de antigenele C si NS 3de tip IgM fiind detectati inaintea celor de CI 00-3.
- Testele ELISA din generatia III au incorporat in plus antigenul recombinant corespunzator regiuniiNS5. Pentru monitorizarea anticorpilor anti-VHC, este necesara cunoasterea capacitatii imunogene a antigenelor virale. Au imunogenitate crescuta NS4 (ClOO-3) si p22 (din capsida), importanta in diagnosticul formelor cronice.
68
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
Imunogenitatea este dominanta la gp 70(produsa de E2INS1), folosita pentru genotiparea VHC, sau este nespecifica pentru NS5 (polimeraza), gp31 (E1) si NS2.
Pentru evitarea unor rezultate fals pozitive (dupa administrarea de derivate de sange, care contin anticorpi anti-VHC), se efectueaza testul de confirmare RIBA (imunoamprente) de generatia III, cu antigen erecombinante NS3, C100 siNS5.
Diagnosticul diferential:
Al hepatitelor acute cu virus C include:
- alte hepatite virale (A,B, asociate eventual cu virusul hepatitic D;
- hepatita mononucleozica, hepatita itomegalica, febra galbenas.a.);
- hepatite metabolice (boalaWilson,hemocromatoza);
- colangita sclerozanta primara, cirozabiliara;
- respingere de transplant hepatic.
2.3.3. Tratament, profilaxie
a. Tratament.
Nu exista un tratament specific.Ribavirina, un derivat sintetic nucleozidic nou, activ fata de virusurile ADN, a fost
administratat si in infectia cu virusul hepatitic C, cu reducerea temporara a transaminazelor serice. Pentru formele cronice de hepatite cu virusul hepatitic C, este folosita terapia cuinterferoni, ca si in infectiile cronice cu virusul hepatitic B. Efectul este antiviral si progresiv in hepatitele tip C si imunologic in cele de tip B.
Studiul leziunilor histopatologice selecteaza cazurile, in vederea terapiei imunomodulatoare. Daca modificarile sunt minime si ARN-VHC este absent, nu este necesara folosirea interferonului. Cirozele hepatice au raspuns slab la tratament, contraindicat si prin trombocitopenia existenta.
Monitorizarea terapiei cu cx-IFN se face prin determinarea ARN-VHC insange și a valorilor transaminazelor serice. Raspunsurile terapeutice favorabile la administrarea interferonului constau in normalizarea transaminazemiei, cu disparitia viremiei, rezultate care sa se mentina si dupa 1 an de la oprirea tratamentului. Raspunsul partial la interferoneste favorabil in 50% din cazuri, in functie de serotipurile virale (serotipurile 1b si 4 raspund slab), da este stabil numai la jumatate dina cestea.
Raspunsul este mai bun in urmatoarele situatii:- infectierecenta,- inflamatieredusa,
69
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
- lipsa modificarilor de ciroza,- viremie scazuta (sub 2 milioane copii fml),- genotipurile II si III, varste tinere, sex feminin și la normoponderali a IFN lizeaza
hepatocitele infectate,determina cresterea valorilor transaminazemiei.
Tratamentul cu interferoni este contra indicat in hepatite1e autoimune, ciroze hepatice de compensate, pancitopenii, afectiuni psihice si insuficiente organice de compensate.Sunt folosite diferite doze(3-10MUs.c.X 3/saptamana), pentru o durata de 6-12luni, dupa 3 luni de tratament, (40%) si modificări histologice hepatice(60-90%).
Numai in10-30% din cazuri, raspunsul este stabil sidupa terminarea adminis-trarii interferonului.
Tratamentul cu 6MUx3 saptamanii, timp de 6 luni, urmat de 3MU în acelasi ritm de administrare a fost urmat de raspunsuri stabile. Nu sunt stabilite norme riguroase de tratament, in general, considerandu-se ca dozele mai mari si administrăirile prelungite ar avea efecte mai bune. In cazurile care nu raspund favorabil dupa 2 luni de tratament, se prefera folo-sirea a-IFN in doze de 3MUx3/ saptamana pentru 12 luni.
Copiii tratati timp de 12luni cu dozede 5MU/m2 raspund cu normalizarea transaminazemiei si clearence-ul VHC.
În cazurile care nu raspund la tratament, se preconizeaza reluarea cu doze crescute (610MUX3/saptamana), in asociere cu alteantivirale.
Terapia cu interferon determina si multiple efectesecundare:
- Sindrom de tip gripal(60-80%), astenie, anorexie, scadere ponderala, alopecie, iritabilitate, tulburarit iroidiene, retiniene, migrena, trombocitopenie, leucopeniecuneutropenies.a. In terapia cu cx-lFN a hepatitei cu VHC, se recomanda asocierea curibavirina, analog nucleozidic cu actiune imunomodulatoare asupra virusurilor ARN si ADN.
In administrari de 600-1200mg/zi, in 2 prize, asociata cu a-lFN, ribavirina are efect terapeutic favorabil, cu scaderea transaminazelor, a viremiei si reducerea inflamatiei intralobulare ,pana la refacerea arhitecturii normale a ficatului.
In caz de contraindicatie pentru interferon, a fost incercata monoterapia cu ribavirina, care a produs norma-lizarea transaminazelor serice si ameliorari histologice hepatice la 20-40%din cazuri.
Efectele secundare ale ribavirinei: modificari cardio pulmonare, renale si teratogene. Se studiaza si eficienta triterapiei cu interferon, ribavirina și alte asocieri (acidursodeoxicholic, antiinflamatorii nesteroidiene).
Preterapia cu corticoizi nu influenteaza semnificativ evolutia bolii. In prezent, sunt studiate tratamente cuoligonucleotide anti-sens, factori de crestere hematopoietici(GM-CSF), antihelicaze si antiproteaze virale.
In hepatitele acute virale fulminante(C,B,D,E), transplantul hepaticramane o solutie extrema, cu rezultate bune in cazul unor viremii scazute. Riscurile,in aceste cazuri, su determinate de reinfectie (hepatite recurente) si de fenomenele de respingere degreta.
Tratamentul cu interferon si ribavirina este indicat si in aceste cazuri.
70
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
b. Profilaxie.
Prevenirea infectiei cu virusul hepatitic C este o problema foarte dificila si greu de obtinut.
Heterogenitatea genomului virusului hepatitic C, multiplele genotipuri existente la aceeasi gazda facca imunitatea dupa infectia acuta sa fie tranzitorie, strict specifica si cu slab efect protector.
Controlul donatorilor de sange si organe a scazut incidenta infectiilor cu virusul hepatitic C prin aceste cai de transmitere. Folosirea acelor și seringilor de unica utilizare este o cerinta primordiala. Se mentine riscul infectarii la persoanele care folosesc droguri halucinogene injectabile.
Imunglobulinele policlonale administrate inaintea transfuziilor ar reduce incidenta hepatitelor secundare. Desi controversata,transmiterea sexuala a virusului hepatitic C necesita aplicarea masurilor de protectie, reducerea numarului partenerilor sexuali si informarea populatiei.
Experimental, la animale, a fost folosita asocierea de anticorpi si de vaccin cu virusul hepatitic C (preparat din glicoproteinele recombinante de anvelopa El si E2, cuemul si edeulei si apa caadjuvant), dar efectul protector a fost pasager si inconstant, în obtinerea vaccinurilor cu VHC pentru om, există mai multe obstacole:
- virusul hepatitic C nu creste in culturi celulare, iar incercarile de producere de vaccinuri sunt bazate numai pe cunostintele obtinut eprin clonarea genomuluiviral.- virusul hepatitic C circula in sange inconjurat de [3-lipoproteine, in cantitati insuficiente pentru prepararea de vaccinuri. Prin legare de hepatocite, virusul hepatitic C devine insensibil la actiunea anticorpilor neutralizanti.- Diversitatea genomica si replicarea foarte activa (de cateva ori pe minut) determina o rata crescuta de mutatii, cu aparitia de multiplecva si specii si genotipuri, greu de acoperit de un vaccin.S-a incercat prepararea de vaccinuri citpeptide sintetice sau, prin tehnici de inginerie genetica, in serarea de genecorespunzatoare unor antigene cu potential neutralizant in vectori(E.coli), ca si la prepararea vaccinurilor cu virusul hepatitic B. Incercarile de obtinere de vaccinuri din limfocite T se bazeaza pe implicarea mecanismelor imune mediate celular in patogenia infectiei cu virusul hepatitic C.
2.4. Hepatita virală acută de tip D (DELTA)(fig. 8)
71
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
Fig. 8. Hepatita acută virala de tip D
Heptita acută virală de tip D apare numai în asociere cu infecţia produsă de virusul hepatic B .
Prezintă multe caracteristici asemănătoare epidemoilogice, patogenice şi cşlinice, jucând un tol major în patogenia hepatitelor cronice . infecţia cu virusul hepatic D (VHD) survine în stadiul acut al hepatitei B sau a purtătorii de AgHBs, producând forme severe neclasificat.
2.4.1. Etiologie, epidemiologie,patogenie
a. Etiologie.
Virusul hepatic D (Delta) este încă neclasificat.Virusul hepatic D este sferic, de talie mică (36-41 nm) şi în genom are ARN
monospiralat circular cu 1700 nucleoide), antiosens de 1,7 kilobaze, cu aspect vidroid, acoperit de o anvelopă care conţine lipide şi 3 seturi de proteine de hepadnavirus (AgHBs – helper) .
Celule infectate cu virusul hepatic D prezintă reducerea ratei de creştere , efecte citopatice, fiind favorizată apoptoza celulară. Virusul hepatic D scade markerii virusului hepatic D şi stopează replicarea acestuia în hepatocitele infectate.
Au fost clonate şi secvenenţializate 9 genotipuri virale, dintre care genotipul I produce forme seevre fulminante, ciroză sau carcinom hepatocelular.
b. Epidemiologie.
Infecţia cu virusul hepatic D, amestec fenotip de AgHD şi Ag HBs, confirmă posibilitatea unei relaţii simbolistice între virusurile hepatice, comparativ cu purtătorii asimptomatici de AgHBs. Sursa de infecţie este omul cu infecţie dublă (virusul hepatic B şi virusul hepatic D). Transiterea este similară cu virusul hepatic B, pe cale sangvuină sau parentală. Posibilitatea transmiterii virusului hepatic D prin leziuni cutante prin leziuni cutante nu poate fi exclusă, iar transmiterea verticală este condiţionată de prezenţa de AgHBe la mame.Markerii virusului hepatic D apar în sânge în concentarţii mari, compaqrativ cu cei ai virusul hepatic B.Donatorii de sânge cu această caracteristică sunt surse periculoase de infecţie pentru purtătorii de AgHBs, favorizând evoluţuiui fulminante ale bolii.
72
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
c. Patogenie, histopatologie.
1. Patogenie.
În hepatocite, ARN-VHD weste prezent ca o componentă genomică şi ca o catenă complementară de ARN antigenomic, cu rol tipar pentru sinteza de ARN.Replicarea virusul hepatic D are loc în hepatocite şi experimental, în unele celule extrahepatice.
Modificările histopatologice nu diferentiază hepatita D de alte etiologii virale, dar modificările sunt mai accentuate.
Infecţia cu virusul hepatic D modifică mai mult structura hepatică, comparativ ci aspectele descrise la purtătorii de VHB.
2.4.2. Tablou clinic
Incubaţia hepatitei acute cu virusul hepatic D este de 2-1săptămâni ( în medie de 70 de zile).Perioada de debut începe cu manifestări clinice nespecifice, astenie, anorexie şi greţuri, care persist 3-7 zile.
Tranaminazele serice încep să crească, iar replicarea virală este redusă.În perioada de stare, menţin manifestările clinice de debut. Tabloul clinic variază şi după caracteristicile infecţiilor associate ale celor 2 virusuri.
Starea de portaj cronic de virusul hepatic D este consecinţa suprainfecţiei virale şi creşte riscul hepatitelor cornice active sau al cirozelor hepatice.
a. Formele clinice
Cele mai frecvente forme clinice de hepatita tip D au caracteristice egate de coinfecţie virală sau suprainfecţie virusul hepatic B + virusul hepatic D, ceea ce determină evoluţia şi prognosticul.
b. Prognostic şi evoluţie.
Vindecarea infecţiei cu virusul hepatic D este confirmată de oprirea formării de anticorpi anti-HDlgM, ca şi de dispariţia celor 2 tipuri de virusuri.Cronicizarea este estimată de 1-3% din cazuri.
Pentru purtătorii de AgHBs, riscul evolutiv este de 4 ori mai mare, comparative cu alţi purtători.
Mortalitatea de 2-20% este de 10 ori mai mare decât hepatitele cu virusul hepatic B, confirmând severitatea hepatitelor virale de tip D.
c. Diagnostic pozitiv
Pentru confirmarea diagnosticului infecţiilor associate virusul hepatic B + virusul hepatic D, dinamica seriologică reprezintă elemental de bază.
Confirmarea diagnosticului de hepatită acută viralpă de tip D este posibilă prin:Evidenţierea în ser a AgHD, a anticorpilor anti-HD lgM şi lgG şi a ARN-VHD;Prezenţa în ficat a AgHD şi a ARN-VHD.
73
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
Diagnosticul diferenţial se face cu infecţii associate cu virusul hepatic A şi virusul hepatic C, la purtătorii de AgHBs, sau cu acutizarea hepatitelor cornice cu virusul hepatic B. Hepatita acută tip Dpoate fii confundată cu virusul hepatic C, dacă nu apar markerii acestui tip de virus.
2.4.3. Tratament, profilaxie
a. Tratament .
Este asemănător cu al celorlalte hepatite acute virale.În formele cornice, tratamentulα- IFN (5-9 MU x 3/săptămână timp de 12 luni.)Scăderea tranzitorie a viremiei se obţine şi sub tratament cu prednisone, levamisol, azathiopină sau ara-A.La pacienţii cu transplant hepatic, deşi AgHD se află în hepatocyte, nu se produc recurenţe dacă nu persist virusul hepatic B.
b. Profilaxie.
Prevenirea infecţiei cu virusul hepatic B, prin inumoglobuline specific anti VHB sau prin vaccinarea anti-VHB asigură profilaxia infecţiei cu virusul hepatic D.
Este necesară vaccinarea anti VHB a apersoanelor din grupele de risc, inclusive a nou-născuţilor din zonele hiperendemice.
2.5. Hepatitele acute virale de tip E, tip F şi tip G
2.5.1. Hepatita acută vrială de tip E
Este recunoscută din 1980 ca entitate patologică cu transmitere digestive, desprinsă din grupul hepatitelor non-A şi non –B, ca şi hepatita parentală tip C.
Hepatita virală de tip E are multe asemănări cu hepatita virală de tip A, prin tranmisibilitatea orală, absenţa persistenţei virale sau cronicizării.
a. Etiologie.
VHE are formă sferică (27-30nm), simetrie icosaedrică şi fără anvelopă.VHe este rezistent la nitrogen lichid, la acţiunea acizilor sau bazelor alcaline cu acţiune
moderată,la trifluorotriclorethan. Rezistă 4 zile la 4ºC, dar este instabil la 8ºC sau la păstrarea la -7ºC.
b. Epidemiologie.
Sursa de infecţie este reprezentată de persoanele care elimină hepatita virală de tip E prin fecale.
Infecţia este posibilă la orice vârstă, dar este mai frecventă la barbate şi mai rară la copii.Prin conctacul cu bolnavii ictrici, apar la 21-33% din infecţiile spordice.
Transmiterea hepatita virală de tip E se face pe cale fecal-rală, prin contact între personae sau prin consum de alimente sau apă contaminate cu hepatita virală de tip E neprelucrate termic.
74
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
c. Patogenie.
Penetarea hepatitei virală de tip E în organismal uman se face prin apa contaminate sau prin contact de la persoană la persoană.
Hepatita virală de tip E nu are efecte citopatice, patogenia bolii fiind probabil imună. Sunt puţine date privnd răspunsul imun cellular în infecţia cu hepatita virală de tip E.hepatita virală de tip E evoluează mai sever, comparative cu hepatita virală de tip A.
Mortalitatea este de 1% şi poate ajunge la 20% la gravide.
d. Modificările histopatice constau din necroze fecale hepatocitare, cu infiltrate inflamator minim, inclusive în celulele Kupffer, format din polimorfonucleare.
Hepatocitele suferă degenerări cu aspect pseudo-glandular.
e. Tablou clinic .
Incubaţia este de 4-8 săptămâni . La sfârşitul acestui interval, apare hepatita virală de tip E în sânge şi fecale.
Perioada de stare este marcată de manifestări clinice mai attenuate decât hepatita virală de tip A . Nu apar manifestări extrahepatice.
f. Formele clinice:
- Forme medii;- Forme subclinice şi asimptomatice;- Forme colestatice;- Forme fulminate .
g. Diagnosticul pozitiv
Este facilitate de existent de epidemii hidrice sau de apariţia de hepatite fulminate la gravide.Pentru evidenţierea hepatita virală de tip E a fost folosită examinarea la microscopul
electric.Prognosticul imediat şi îndepărtat este favorabil. Nu se cronicizează şi nu se lasă
sechele. Riscul letal există numai la gravide.
h. Proxilaxie.
După contacte infectate, a fost încercată imunoprofilaxia pasivă, dar nu a fost obţinută protecţia specifică faţă de infecţia cu hepatita virală de tip E.Obţinerea de vaccinuri este teortic posibilă, existând un singur genotip viral.
Singurele măsuri profilactice eficiente rămân păstrarea unei igiene individuale şi collective şi asigurarea igienei surselor de apă potabilă.
2.5.2. Hepatita acută virală de tip F.
75
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
Virusul hepatic F(French virus), a fost izolat în 1995, de la pacienşii cu hepatitele virale non A, non B, non C, non E, caracterizate prin severitatea clinică şi evolutivă.
Transmiterea virusului se face enteral şi a fost izolat din fecalele bolnavilor . denumit şi virus candidat hepatic F, acest virus conţine AND dublou spiralat, ca şi Virusul hepatic B.
Clinic şi evolutiv îmbracă frecvent forme severe. La pacienţii cu transplant hepatic creşte riscul compromiterii grefei.
Existent virusul hepatic F nu este unanim recunoscută. Sunt luate în considerare 3 etiologii virale posibile ale hepatitelor virale acute non A, non B, non C, non E, şi anume:Virusul hepatic F, transmit enteral, care generează forme clinice severe;Virusul hepatic B mutant;Virusul hepatic C sau VGB-C cu transmitere parentală.Virusul hepatic F necesită în continuare cercetări pentru stabilirea caracterelor clinice, epidemiologice şi terapiei adevcate.
2.5.3. Hepatita virală acută de tip G
Cercetările ultimelor decenii au confirmat existent unor hepatite virale non A, non B, non C şi non E.În 1967 a fost descoperit virusul hepatic de tip G, al 6-lea tip de virus hepatic , în serul sanguine al unui chirurg cu hepatită virală non A, non B, non C si non E şi s-a obşinut infecţia experimentală la maimuţele tamarine.
a. Etiologie
. Denumit virusul GB (iniţialele pacientului), noul virus este diferit de virusurile hepatice cu transmitere parentală.
Cerecetările efectuate între1992-1994 , a dus la descoperirea în plasma pacienţilor cu hepatite cornice a unui virus VRN, studiat clinic la ST. Mary’s Hospital (Londra), numit virusul hepatic G.
Spre deosebire de VHC acesta nu are o nucleocapsidă tipică de miez (core) sau acesta este modificat.
b. Epidemiologie .
Sursa de infecţie cu VGB-C/VHG este omul bolnav, sau purtătorul sănătos.Calea de transmitere este parentală, prin sânge sau derivate din sânge.Patogenia infecţiei cu virusul hepatic de tip G este partial cunoscută. Replicarea are loc în celulele hepatices au în alte culture celulare.VHG persistă luni în sânge fără să determine boala .În condiţii experimentale , viremia durează 151 zile şi chiar 20 de luni.
Modificări histopatologice:
76
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
c. Inflamaţie necrotică lobulară , însoţită de inflamaţie portal. Coinfecţia cu virusul hepatic de tip G sau cu virusul hepatic de tip B accentuează naceste modificări şi creşte severitatea bolii.
d. Tabloul clinic: din infecţiile cu virusul hepatic de tip G, 50 % sunt urmate de hepatiote acute, iar restul de stare de portaj.
e. Incubaţia este de 14-145 de zile după tranmiterea de transfuzii de sânge.f. Debutul şi perioada de stare sunt caracterizate prin manifestări attenuate şi sărace, ca
şi VHC, cu evoluţie frecvent anicterică.g. Formele clinice, acestea fiind uşoare sau medii, testele de citoliză sunt reduse sau
absente.Formele cronice ale hepatitei G, sunt urmarea coinfecţiei cu virusul hepatic de tip B sau cu virusul hepatic de tip C, în această situaţie apar forme fulminante, din care 50% au viremii crescute.
h. Complicaţii.infecţia cu virusul hepatic de tip G se poate complica cu anemie aplastică. Formele cronice de evoluţie cresc riscul apariţiei de carcinoma hepatocelular.
i. Prognostic şi evolutie. Prognosticul infecţiei cu VGB-C/VHG se face prin tehnici ELISA,PCR sau RT-PCR şi AND pentru oligonucleotide şi secvenţele lor.
j. Studii histopatologice au confirmat rolul minor sau chiar nul al VGB-c/VHG în cronicizarea hepatitelor.
k. Diagnosticul diferenţial se face cu hepatitele transmise parental sau cu alte tipuri etiopatologice.
l. Tratament . nu există un tratament deosebit faţă de cel indicat în alte hepatite acute virale..
VHG pare sensibil la tratamentul cu interfon, dacă nivelul viremiei este scăzut.
m. Profilaxie. Este aceeaşi ca şi pentru alte hepatite cu transmitere parentală.Controlul infecţiei este dificil de efectuat din cauza tehnicilor complexe de laborator.
77
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
Cap.III Prezentarea cazurilor clinice(fig.9)
STUDIU PE CAZURI
CAZUL NR.1
I. CULEGEREA DE DATE
1. Informații generale
Nume și prenume: I. A
Sexul: M
Vârsta: 40 ani
Stare civilă: căsătorit
Ocupație: muncitor constructor
Religie: ortodox
Domiciliu: Sibiu
2. Antecedente personale
Bolile copilăriei: rujeilă, vărsat de vânt, pojar
Intervenții chirurgicale: - apendicectomie în 1974
- hernie ombilicală operată în 1998
- Ciroză hepatică descoperită în 2001
Nu prezintă alergii medicamentoase
3. Antecedente familiale
Mama: diabetică tip II
Tata: obezitate tip I
Sora: hipertensiune arterială
4. Mod de viață obișnuită
Pacientul consumă 1 cafea pe zi, fumează 10 țigări pe zi
Nu consumă alcool
78
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
Doarme 6-7 ore pe noapte
Nu are preferințe alimentare
5. Condiții de viață
Locuiește cu familia în condiții corespunzătoare
Situație materială bună
Este căsătorit și are 2 copii
6. Motivul internării
- febră
- insomnie
- inapetență
- balonări postprandiale
- stare generală alterată
7. Istoricul bolii
Pacientul în vârstă de 40 de ani se prezintă la secția de gastroenterologie în incita spitalului
județean Sibiu cu bilet de trimitere de la medicul de familie cu intenția de a se interna datorită
simptomelor pe care le are: inapetență, insomnie, balonări postprandiale, febră 39,8 C0.
Prezintă o stare generală alterată pe care a simțit-o de 3-4 zile dar s-a înrăutățit în data zilei de
05.03.2013.
8. Diagnostic medical la internare
- Ciroză hepatică
9. Profilul psiho-social și cultural
Limba vorbită: română
Etnia: română
Este echilibrat psihic
Este în relații normale cu familia și anturajul
EVALUARE NEVOILOR FUNDAMENTALE LA INTERNARE
1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație
79
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
Respirația: - aspectul toracelui normal
- simetria mișcărilor normală
- frecvență, ritm, amliptudine: R= 18 respirații/ minut dimineața
R= 16 respirații/ minut seara
- pacientul prezintă tuse
- prezintă expectorație
- prezintă dispnee la efort
- mucoasa respiratorie este umedă
- secreții abundente, dense cu mucus
- se reduce amplitudinea respiratorie
Circulația: - puls, frecvență, ritm AV= 90 pulsații/minut dimineața
AV= 60 pulsații/min seara
- T.A. sistolică, diastolică T.A= 170/90 mmHg dimineața
- nu prezintă semne și simptome specifice afecțiunilor cardiovasculare
- nu prezintă zgomote cardiace aritmice
- nu prezintă palpitații
- nu prezintă cianoză, paloare
- prezintă oboseală la mers
- nu prezintă durere cu sediul în gambă
- prezintă edeme la nivelul membrelor
- factori de risc: nu fumează
Analize de laborator efectuate la internare:
Denumire test Interval biologic de referință Rezultat
Colesterol 100 – 120 mg% 90 mg%
Glicemie 80 – 129 mg/dL 220 mg/dL
VSH 5 – 10 ml% 12 ml
Acid uric 3 -5 mg% 4 mg%
Creatinina 0,7 1,5 mg% 2 mg%
TGO 7 -15 U/L 42 U/L
TGP 4 -13 U/L 23 U/L
TQ 12 -16 sec 14 sec
Albumine 53-65% 29%
Proteine totale 6,5 -8,5 g% 7,1 g%
80
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
Fosfataza
alcalină
15 -35 U/L 61 U/L
Globuline 3-5% 6,2%
2. Nevoia de a se alimenta și a se hidrata
Obișnuințe alimentare: - orarul meselor 3 mese/zi
- alimente preferate: nu preferă nici un aliment
- refuz de a se alimenta: nu
- aversiune față de anumite alimente: nu
- lichide consumate: 1300 ml/zi, când simte nevoia
- consumă alcool ocalional
- ingestie de lichide și alimente interzise: nu există
- utilizare de vitamine și săruri minerale: nu
- senzație continuă de foamne
Experiențe anterioare: - alergii alimentare: nu
- alimente care au cauzat vărsături, diaree, constipații: nu există
Cunoștințele pacientului: - nu sunt alimente pe care le consideră benefice pentru sănătate
- necesitățile organismului de hrană și lichide îi sunt cunoscute
- consideră modul de alimentație dezechilibrat
- nu ii sunt cunoscute noțiunile de gastrotehnie
Greutate corporală: greutate 110 kg
Stare de nutriție: - cașexie
- prezintă obezitate gradul III
Dificultăți în alimentare: - nu prezintă incapacități de a tăia alimentele, de a bea, de a duce
alimentele la gură
- prezintă o masticație bună
- prezintă proteze dentare
- mucoasă bucală roz
81
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
3. Nevoia de a elimina
Mod de eliminare: - materii fecale 1-2/zi
- nu prezintă constipație
- transpirație ( caracteristici): normală
- urina: aspect clar
- diureza: 800 ml/zi
- micțiuni: rare
- miros: amoniacal
Examen de urină:
Aspecte urmărite Valori normale Valori obținute
Culoare galben Închisă
Aspect clar Clar
Reacție acidă Acidă
Densitate 1015 -4025 1015
Glucoză absent -
Albumină negativ Pozitiv
Urocultură negativ Negativ
4. Nevoia de ase mișca și a avea o bună postură
Sistemul osteoarticular și muscular: - îi place să facă multă mișcare, să meargă îe jos
- amplitudinea mișcărilor: normal
Mersul: - mișcări ample, mers greoi
- prezintă edeme la nivelul membrelor inferioare
- tonus muscular scăzut
- pacientul prezintă fatigabilitate
Poziția corpului și a membrelor: - în picioare capul drept înainte
- spatele drept, brațele pe lângă corp
- șoldurile, gambele drepte
5. Nevoia de a dormi și a se odihni
Obișnuințe de somn: - prezintă incapacitatea de a se odihni
- doarmne în medie de 4-5 ore/noapte
- somn necorespunzător cantitativ și calitativ
82
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
- dimineața se trezește obosit
Manifestări ale tulburărilor de somn: - se trezește peste noapte
- ațipește în timpul zilei
- doarme cu soția în cameră
- nu are coșmaruri
- dimineața pacientul se simte mai obosit ca la culcare
- ochii sunt încercănați
- nu folosește somnifere
6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca
Capacitatea de a se îmbrăca și dezbrăca: - poartă îmbrăcăminte adecvate vârstei, anotimpului
- prezintă capacitate de a se îmbrăca și dezbrăca
- prezintă interes în alegerea vestimentației
- mobilitate articulară redusă
- tonusul muscular este prezent
- prezintă maturitate psiho-motorie
7. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale
Temperatura corpului: - temperatura dimineața 39,80C, seara 400C
- prezintă frisoane
- tegumente calde, roșii, umede
- transpirație abundentă
- sindrom febril
Adaptarea comportamentului: - senzație plăcută față de frig și căldură
- are cunoștințe suficiente despre mediul înconjurător
- temperatura mediului ambiant este 19-260C
8. Nevoia de a menține tegumentele curate și integre
Atitudine față de îngrijirile personale: - deprinderi igienice: face duș zilnic
- igiena buco-dentară: curată, spălare pe dinți o data /zi
- unghi: curate și îngrijite
- păr îngrijit, tuns scurt
- prezintă edeme
- vestimentație curată
83
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
- colorația pielii: netedă, pigmentată, elastică
Cunoștințele pacientului: - are cunoștinte despre menținerea sănătății
9. Nevoia de a evita pericolele
Atitudinea pacientului: -pacientul este predispus la infecții
- prezintă anxietate
- comportamentul nu este agresiv, depresiv și anxios
- orientat tempo-spațial
- nu prezintă lipsă de sensibilitate afectivă
- nu prezintă tulburări senzoriale
- conceptul de sine este alterat
- este atent în satisfacerea nevoilor și menținerea sănătății
- utilizarea servicilor de sănătate
10. Nevoia de a comunica cu semenii
Capacitate senzorială: - scrie și vorbește românește
- organele de simț sunt dezvoltate normal
- nu prezintă dificultăți de exprimare
- privire semnificativă
- facies expresiv
- neliniște sufletească
- acuitate vizuală
- sensibilitate tactilă
Starea mentală: - nu prezintă tulburări de gândire
- orientat temporo-spațial
- comunică cu familia
- dorește să-și exprime sentimentele și emoțiile
11. Nevoia de a acționa conform propiilor convingeri și valori, de a practica religia
Comportament și atitudine: - religie catolică
- participă la slujbe religioase
- dorește să țină post
- parcurge scrierile religioase, spirituale
- citește cărți religioase
- participă la fapte de caritate
84
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării
Performanța rolului: - pacientul este pensionar
- prezintă integritate fizică și psihică
Atitudinea pacientului: - este mulțumit de realizările sale
- se integrează cu usurință în societate
- este interesat de activitățile gospodărești
- are încredere în propiile forțe
13. Nevoia de a se recreea
Obiceiul de a se recreea: - se relaxează uitându-se la TV
- când se simte bine îsi petrece timpul liber cu nepoții
- este mulțumit de el
- se relaxează citind cărți
- îi place sa se plimpe prin parc
14. Nevoia de a învăța cum să-ți păstrezi sănătatea
Nivelul actual de cunoștințe: - pune întrebări despre starea sa de sănătate
- dorește să cunoască cât mai multe lucruri despre boală
- pune întrebări legate de tratamentul care i se efectuează
- prezintă dorința și intersul de independență
- ascultă și urmează indicațiile medicului
II. ANALIZA ȘI INTERPRETAREA DATELOR
Nevoi alterate
Perioada 05.03.2013- 09.03.2013
1. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale
2. Nevoia de a se dormi și a se odihni
3. Nevoia de a bea și a mânca
4. Nvoia de a respira și a avea o bună circulație
5. Nevoia de a evita pericolele
85
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
Diagnostice de îngrijire
1. Temperatură ridicată, din cauza inflamației hepatice manifestată prin frisoane
2. Insomni,e legată de boală, manifestată prin oboseală, somn neodihnitor
3. Alimentație inadecvată prin surplus, legată de dezechilibru metabolic, manifestat prin
pierderea propiei imagini (obezitate)
4. Dificultate în respirație, legată de prezența secrețiilor, manifestată prin epuizare fizică
5. Risc crescut de inflamații, legat de boală, manifestat prin lipsa cunoștințelor de apărare
III. Obiective IV. Intervenții
autonome
IV. Intervenții
delegate
V. Evaluare
1. Pacientul să își
mențină temperatura
în limite normale
- am aerisit încăperea
- am asigurat o
îmbrăcăminte lejeră
- am aplicat
comprese reci, pungă
de gheață
- am încălzit
pacientul în cazul
frisoanelor
La indicația
medicului am
administrat:
- antibiotice i.v 1 la
12 ore, timp de 5 zile
- ibuprofen 3tb/zi
Starea pacientului a
evoluat bine în
decursul a 2 zile de la
începerea
tratamentului prescris
de medic
2. Pacientul să nu
mai prezinte
insomnie
- am explicat
pacientului cât este
de important să se
odihnească
Am administrat la
indicația medicilui:
- diazepam 1 f. seara
- pacientul a avut un
somn mai odihnitor
3. Pacientul să aibă
greutatea corporală
în funcțe de înălțime
- am explorat
gusturile pacientului
la diferite alimente
- am urmărit periodic
pacientul să
comsume alimente
cuprinse în regim
-am urmărit orarul și
distribuția
La indicația
medicului am
întocmit un regim
alimentar hipocaloric
și am administrat
medicația prescrisă:
- silimarină 3 tb/zi
- pacientul a ajuns la
o greutate corporală
de 98 kg în interval
de 5 zile
86
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
alimentelor
- am urmărit periodic
greutatea corporală
4. Pacientul să
prezinte căii
respiratorii
permeabile și o bună
respirație
- am educat pacientul
să tușească și să
colecteze sputa
- am umezit aerul din
încăpere cu apă
alcoolizată
- am aspirat secrețiile
bronșice
- am asigurat poziția
semișezând
La indicația
medicului am
administrat:
- acetilcisteină 600
mg 1 tb/zi
- humex 40 mg/zi
- starea pacientului sa
îmbunătățit în decurs
de 2-3 zile de la
administrarea
tratamentului
medicamentos
5. Pacientul să
beneficieze de un
mediu de siguranță
fără infecții
- am asigurat
condițiile de mediu
adecvat
- am plasat pacientul
în salon retras
- am luat măsuri
sporite de evitare a
transmiterii
infecțiilor
- am respectat toate
măsurile de igienă
Împreună cu medicu
am stabilit planul
recuperare a stări de
sănătate și creșterea
rezistenței
organismului față de
infecți
- pacientul
beneficiază de mediu
de siguranță ferit de
accidente și infecți
87
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
Nevoi alterate
Perioada 10.03.2013- 11.03.2013
1. Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură
Diagnostic de îngrijire
1. Edeme ale membrelor, legatede ciroza hepatică, manifestată prin mers greoi
III. Obiective IV. Intervenții
autonome
IV. Intervenții
delegate
V. Evaluare
1. Pacientul să își
mențină integritatea
tegumentelor și a
activității articulare
- am învățat pacientul
care este postura
adecvată și cum să
efectueze exerciții
mudculare active
La indicația
medicului am
administrat:
- nospasim 20 mg/zi
- glucoză 5%= 500ml
- aspatofort 2 fx2/zi
Pacientul își menține
mai bine integritatea
tegumentelor și a
activităților articulare
- prezintă o stare de
bine fizică și psihică
EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE LA EXTERNARE
1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație
Respirația: - aspectul toracelui normal
- simetria mișcărilor normală
- frecvență, ritm, amliptudine: R= 16 respirații/ minut
- nu prezintă tuse
- nu prezintă expectorație
- nu prezintă dispnee
- nu a mai prezentat afecțiuni respiratorii
Circulația: - puls, frecvență, ritm AV= 85 pulsații/minut
- T.A. sistolică, diastolică T.A= 140/70 mmHg
- nu prezintă semne și simptome specifice afecțiunilor cardiovasculare
- nu prezintă zgomote cardiace aritmice
88
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
- nu prezintă palpitații
- nu prezintă cianoză, paloare
- nu mai prezintă oboseală la mers
- nu mai prezintă edeme la nivelul membrelor
- factori de risc: nu fumează
2. Nevoia de a se alimenta și a se hidrata
Obișnuințe alimentare: - orarul meselor: 3 mese/zi
- alimente preferate: nu preferă nici un aliment
- aversiune față de anumite alimente: nu
- lichide consumate: 1500 ml/zi
- ingestie de lichide și alimente interzise: alcool, grăsimi
- utilizare de vitamine și săruri minerale: nu
- refuz de a se alimenta: nu
Experiențe anterioare: - alergii alimentare: nu
- alimente care au cauzat vărsături, diaree, constipații: nu există
Cunoștințele pacientului: - nu există alimente pe care le consideră benefice pentru sănătate
- necesitățile organismului de hrană și lichide îi sunt cunoscute
- consideră modul de alimentație echilibrat
- îi sunt cunoscute noțiunile de gastrotehnie
Greutate corporală: anterioară 110 kg și actuală 98 kg
Stare de nutriție: - prezintă cașexie
- nu prezintă cașexie
Dificultăți în alimentare: - nu prezintă incapacități de a tăia alimentele, de a bea, de a duce
alimentele la gură
- prezintă o masticație bună
3. Nevoia de a elimina
Mod de eliminare: - materii fecale 1/zi, nu prezintă constipație
- nu prezintă scaune melenice
- transpirație ( caracteristici): normală
- urina: de culoare normală
- diureza: 1000 ml/zi
- micțiuni: frecvente
89
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
4. Nevoia de ase mișca și a avea o bună postură
Sistemul osteoarticular și muscular: - îi place să facă multă mișcare, să meargă pe jos
- amplitudinea mișcărilor: normal
Mersul: - mișcări ample, mers ușor
- nu mai prezintă edeme
- tonus muscular satisfăcător
- pacientul nu mai prezintă fatigabilitate
Poziția corpului și a membrelor: - în picioare capul drept înainte
- spatele drept, brațele pe lângă corp
- șoldurile, gambele drepte
5. Nevoia de a dormi și a se odihni
Obișnuințe de somn: - nu mai prezintă insomnie
- doarmne în medie de 7-8 ore/noapte
- nu prezintă incapacitatea de a se odihni
- se odihnește corespunzător cantitativ și calitativ
Manifestări ale tulburărilor de somn: - nu se trezește peste noapte
- ațipește în timpul zilei
- doarme cu soția în cameră
- nu are coșmaruri
- pacientul nu se simte obosit
- faciesul nu este sumbru, ochii nu sunt încercănați
6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca
Capacitatea de a se îmbrăca și dezbrăca: - poartă îmbrăcăminte adecvate vârstei, anotimpului
- prezintă capacitate de a se îmbrăca și dezbrăca
- prezintă interes în alegerea vestimentației
- are mobilitate articulară
- tonusul muscular este prezent
7. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale
Temperatura corpului: - temperatura 37, 00C
- tegumente roz
90
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
- nu prezintă icterotegumentar
- transpirație minimă
Adaptarea comportamentului: - senzație plăcută față de frig și căldură
- are cunoștințe suficiente despre mediul înconjurător
- temperatura mediului ambiant este 18-250C
8. Nevoia de a menține tegumentele curate și integre
Atitudine față de îngrijirile personale: - deprinderi igienice: face duș zilnic
- igiena buco-dentară: curată, spălare pe dinți o data/zi
- unghi: curate și îngrijite
- păr îngrijit, tuns scurt
- nu mai prezintă edeme
- vestimentație curată
- colorația pielii: normală
Cunoștințele pacientului: - are cunoștinte despre menținerea sănătății
9. Nevoia de a evita pericolele
Atitudinea pacientului: - pacientul nu este predispus la infecții
- nu prezintă anxietate
- nu prezintă dureri
- nu prezintă riscul de a face lucruri dăunătoare lui sau celor din jur
- orientat tempo-spațial
- nu prezintă lipsă de sensibilitate afectivă
- conceptul de sine este alterat
- este atent în satisfacerea nevoilor și menținerea sănătății
- utilizarea servicilor de sănătate
10. Nevoia de a comunica cu semenii
Capacitate senzorială: - scrie și vorbește românește
- organele de simț sunt dezvoltate normal
- nu prezintă dificultăți de exprimare
- privire semnificativă
- facies expresiv
Starea mentală: - nu prezintă tulburări de gândire
- orientat temporo-spațial
91
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
- comunică cu familia
- își exprimă sentimentele și emoțiile
11. Nevoia de a acționa conform propiilor convingeri și valori, de a practica religia
Comportament și atitudine: - religie ortodoxă
- participă la slujbe religioase
- ține post
- parcurge scrierile religioase, spirituale
- citește cărți religioase
- participă la fapte de caritate
12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării
Performanța rolului: - pacientul este pensionar
- prezintă integritate fizică și psihică
Atitudinea pacientului: - este mulțumit de realizările sale
- se integrează cu usurință în societate
- este interesat de activitățile gospodărești
- are încredere în propiile forțe
13. Nevoia de a se recreea
Obiceiul de a se recreea: - se relaxează stând în pat
- când se simte bine îsi petrece timpul liber cu nepoții
- este mulțumit de el
- se relaxează uitându-se la TV
14. Nevoia de a învăța cum să-ți păstrezi sănătatea
Nivelul actual de cunoștințe: - pune întrebări despre starea sa de sănătate
- dorește să cunoască cât mai multe lucruri despre boală
- pune întrebări legate de tratamentul care i se efectuează
- ascultă și urmează indicațiile medicului
92
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
Plan terapeutic
Ziua de boală 5.04 6.04 7.04 8.04 9.04 10.04 11.04
Tratament
Silimarină X x x x x - -
Humex X x x - - - -
Ibupofren X x x x - - -
Nopasim - - - - - x x
Glucoză 5% - - - - x x x
Aspatofort - - - - - x x
93
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
FOAIE DE TEMPERATURĂ ADULŢI
CNP
Numele……………I……………………….Prenumele…………A….….………………………..
Anul…2013………luna……04……Nr. foii de observaţie……5378……Nr. salon…2……..Nr. pat………3…..
Ziua 04 05 06 07 08 09 10 11Zile de boalå 1 2 3 4 5 6 7
Res
p.
T.A
.
Pul
s
Tem
p
D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S
35 30 160 41O
30 25 140 40O
25 20 120 39O
20 15 100 38O
15 10 80 37O
10 5 60 36O
Lichide ingerate 1000 1100 900 1200 1600 1700 1500
Diureză 800 900 700 1000 1500 1600 130
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
0
Scaune | | | | | | |Dietă RN RN RN RN RH RH RH
93
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
CAZUL NR.2
I. CULEGEREA DE DATE
1. Informații generale
Nume și prenume: S. A
Sexul: F
Vârsta: 17 ani
Ocupație: elevă în clasa a IX-a la liceul Constantin Noica
Religie:catolică
Domiciliu: Sibiu
2. Antecedente personale
Bolile copilăriei: rujeilă, vărsat de vânt, pojar
Menarha la 12 ani
Pacienta are ciclu regulat (28 zile), durata de 6 zile
Apendicectomie la 13 ani
Furunculoză: vaccin
Viroze respiratorii repetate
3. Antecedente familiale
Mama: diabetică tip II
Tata: obezitate tip I
Sora: hipertensiune arterială
4. Mod de viață obișnuită
Nu consumă alcool
Doarme 8 ore pe noapte
Nu are preferințe alimentare
5. Condiții de viață
Corespunzătoare
6. Motivul internării
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
- greţuri
- stenie
- vărsături
7. Istoricul bolii
Pacienta în vârstă de 17 de ani se prezintă la secția de boli infecţioase pentru investigaţii şi
tratament de specialitate, în incita spitalului județean Sibiu cu bilet de trimitere de la medicul de
familie cu intenția de a se interna datorită simptomelor pe care le are: greţuri, astenie, vărsături,
febră 39,8 C0, pentru care pacienta efectuează tratament cu Panadol, actuala boală debutând în urmă
cu o săptămână.
8. Diagnostic medical la internare
- Hepatită acută virală de tip A
9. Profilul psiho-social și cultural
Limba vorbită: română
Etnia: română
Este echilibrat psihic
Este în relații normale cu familia și anturajul
95
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
EVALUARE NEVOILOR FUNDAMENTALE LA INTERNARE
1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație
Respirația: - aspectul toracelui normal
- simetria mișcărilor normală
- frecvență, ritm, amliptudine: R= 18 respirații/ minut dimineața
R= 16 respirații/ minut seara
- prezintă expectorație
- prezintă dispnee la efort
- mucoasa respiratorie este umedă
- secreții abundente, dense cu mucus
- se reduce amplitudinea respiratorie
Circulația: - puls, frecvență, ritm AV= 90 pulsații/minut dimineața
AV= 60 pulsații/min seara
- T.A. sistolică, diastolică T.A= 170/90 mmHg dimineața
- nu prezintă zgomote cardiace aritmice
- nu prezintă palpitații
- nu prezintă cianoză, paloare
- prezintă oboseală la mers
- nu prezintă durere cu sediul în gambă
- prezintă edeme la nivelul membrelor
- factori de
risc: nu fumează
Analize de laborator
efectuate la internare:
Denumire test Interval biologic de referință Rezultat
Colesterol 100 – 120 mg% 90 mg%
Glicemie 80 – 129 mg/dL 220 mg/dL
VSH 5 – 10 ml% 12 ml
Acid uric 3 -5 mg% 4 mg%
Creatinina 0,7 1,5 mg% 2 mg%
TGO 7 -15 U/L 42 U/L
TGP 4 -13 U/L 23 U/L
TQ 12 -16 sec 14 sec
Albumine 53-65% 29%
Proteine totale 6,5 -8,5 g% 7,1 g%
Fosfataza
alcalină
15 -35 U/L 61 U/L
Globuline 3-5% 6,2%
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
2. Nevoia de a se alimenta și a se hidrata
Obișnuințe alimentare: - orarul meselor 3 mese/zi
- alimente preferate: nu preferă nici un aliment
- refuz de a se alimenta: nu
- aversiune față de anumite alimente: nu
- lichide consumate: 1300 ml/zi, când simte nevoia
- ingestie de lichide și alimente interzise: nu există
- utilizare de vitamine și săruri minerale: nu
Experiențe anterioare: - alergii alimentare: nu
- alimente care au cauzat vărsături, diaree, constipații: nu există
Cunoștințele pacientului: - nu sunt alimente pe care le consideră benefice pentru sănătate
- necesitățile organismului de hrană și lichide îi sunt cunoscute
- consideră modul de alimentație dezechilibrat
- nu ii sunt cunoscute noțiunile de gastrotehnie
Greutate corporală: greutate 52 kg
Stare de nutriție: - cașexie
- nu prezintă obezitate
Dificultăți în alimentare: - nu prezintă incapacități de a tăia alimentele, de a bea, de a duce
alimentele la gură
- prezintă o masticație bună
- nu prezintă proteze dentare
- mucoasă bucală roz
3. Nevoia de a elimina
Mod de eliminare: - materii fecale 1-2/zi
- prezintă constipație
- transpirație ( caracteristici): normală
- urina: brun- roşcată
- diureza: 800 ml/zi
- micțiuni: fiziologice hipercrome
97
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
- miros: amoniacal
Examen de urină:
Aspecte urmărite Valori normale Valori obținute
Culoare Brun-roşcat Galben-aurie
Aspect tulbure clar
Reacție acidă acidă
Densitate 1015 -4025 1015
Glucoză absent -
Albumină opalescente Absent
Urocultură negativ negativ
4. Nevoia de ase mișca și a avea o bună postură
Sistemul osteoarticular și muscular: - integru,mobil
Mersul: - deplasarea cu dificultate datorită asteniei, senzaţiei de slăbiciune şi durerilor musculare
Poziția corpului și a membrelor: - în picioare capul drept înainte
- spatele drept, brațele pe lângă corp
- șoldurile, gambele drepte
5. Nevoia de a dormi și a se odihni
Obișnuințe de somn: - prezintă incapacitatea de a se odihni
- doarmne în medie de 7-8 ore/noapte
- somn necorespunzător cantitativ și calitativ
- dimineața se trezește obosită
Manifestări ale tulburărilor de somn: - se trezește peste noapte
- ațipește în timpul zilei 1-2 h
- nu are coșmaruri
- dimineața pacienta se simte mai obosită ca la culcare
- ochii sunt încercănați
- nu folosește somnifere
98
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca
Capacitatea de a se îmbrăca și dezbrăca: - poartă îmbrăcăminte adecvate vârstei, anotimpului
- prezintă capacitate de a se îmbrăca și dezbrăca
- prezintă interes în alegerea vestimentației
- nu prezintă ajutor în satisfacerea nevoii
7. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale
Temperatura corpului: - temperatura dimineața 39,80C, seara 400C
- prezintă frisoane
- tegumente calde, roșii, umede
- transpirație abundentă în special noaptea
- sindrom febril
Adaptarea comportamentului: - senzație plăcută față de frig și căldură
- are cunoștințe suficiente despre mediul înconjurător
- temperatura mediului ambiant este 19-260C
8. Nevoia de a menține tegumentele curate și integre
Atitudine față de îngrijirile personale: - deprinderi igienice: face duș zilnic
- igiena buco-dentară: curată, spălare după fiecare masă
- unghi: curate și îngrijite
- păr îngrijit şi pieptănat
- vestimentație curată
- colorația pielii: netedă, pigmentată, elastică
Cunoștințele pacientului: - are cunoștinte despre menținerea sănătății
9. Nevoia de a evita pericolele
Atitudinea pacientului: - trăieşte într-un mediu adecvat
-în mediul spitalicesc respectă administrarea medicamentelor
- respectă măsurile de aspesie
- acceptă tratamentul
- pacienta este anexioasă, îi e teamă de posibilele complicaţii
10. Nevoia de a comunica cu semenii
99
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
Capacitate senzorială: - scrie și vorbește românește
- organele de simț sunt dezvoltate normal
- nu prezintă dificultăți de exprimare
- privire semnificativă
- facies expresiv
- cooperează cu echipa de îngrujire
- stare mentală bună
- furnizează date despre simptomele pe care le acuză
Starea mentală: - nu prezintă tulburări de gândire
- orientat temporo-spațial
- comunică cu familia
- cooperează cu echipa de îngrujire
- stare mentală bună
- dorește să-și exprime sentimentele și emoțiile
11. Nevoia de a acționa conform propiilor convingeri și valori, de a practica religia
Comportament și atitudine: - religie catolică
- participă la slujbe religioase
- dorește să țină post
- parcurge scrierile religioase, spirituale
- citește cărți religioase
- participă la fapte de caritate
12. Nevoia de a fi preocupată în vederea realizării
Performanța rolului: - îşi asumă rolul de studentă
- prezintă integritate fizică și psihică
Atitudinea pacientului: - este mulțumită de realizările sale
- se integrează cu usurință în societate
- este interesat de activitățile gospodărești
- are încredere în propiile forțe
- citeşte cărţi şi se uită la T.V.
13. Nevoia de a se recreea
Obiceiul de a se recreea: - se relaxează uitându-se la TV
100
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
- când se simte bine îsi petrece timpul liber cu prietenii
- ascultă muzică
- se relaxează citind cărți
- îi place sa se plimbe prin parc
14. Nevoia de a învăța cum să-ți păstrezi sănătatea
Nivelul actual de cunoștințe: - pune întrebări despre starea sa de sănătate
- dorește să cunoască cât mai multe lucruri despre boală
- pune întrebări legate de tratamentul care i se efectuează
- prezintă dorința și intersul de independență
- ascultă și urmează indicațiile medicului
II. ANALIZA ȘI INTERPRETAREA DATELOR
Nevoi alterate
Perioada 08.03.2013- 10.03.2013
1. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale
2. Nevoia de a se dormi și a se odihni
3. Nevoia de a bea și a mânca
4. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație
5. Nevoia de a evita pericolele
Diagnostice de îngrijire
1. Disconfort abdominal legat de faza de debut a hepatitei acute virale şi manifestat prin
inapetenţă, alterarea gustului,mirosului.
2. Greţuri şi vărsături legate de ingerarea de alimente nepermise prin intoleranţa alimentară.
III. Obiective IV. Intervenții
autonome
IV. Intervenții
delegate
V. Evaluare
1. Pacientul să ingere
o cantitate suficientă
de lichide şi alimente
pentru satisfacerea
- sfătuim pacienta să
consume lichide
suficiente (1500-
2000 ml/zi) sucuri,
- Starea pacientei a
evoluat bine în
decursul a 2 zile de la
începerea
101
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
nevoilor nutritive ale
organismului
fructe, apă minerală,
ceaiuri, pentru a
preveni deshidratarea
-informăm pacienta
asupra principalelor
categorii de alimente
pe care va trebui să le
consume;
- stabilim un regim
alimentar în
conformitate cu dieta
prescrisă şi cu
preferinţele bolnavei
şi rugăm pacienta să
le respecte cu
stricteţe.
tratamentului prescris
de medic
2.Pacienta să aibă o
stare de bine fără
greţuri şi vărsături
- am explicat
pacientului cât este
de important să se
odihnească
- poziţionarea
pacientei pentru a
evita complicaţiile
văsăturilor şi pentru
ai uşura vărsătura în
sine:şezând,
semişezând sau
decubit dorsal cu
capul într-o parte
Am administrat la
indicația medicilui:
- Metroclopramid 1
fiolă înainte de masă
- pacientul a avut un
somn mai odihnitor
3. Pacienta să fie
echilibrată hidro-
electrolitic
- asigurăm un climat
liniştit
La indicația
medicului am
întocmit un regim
- pacienta este mai
liniştită
102
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
alimentar hipocaloric
și am făcut bilanţul
lichidelor eliminate şi
ingerate
4. Pacienta să fie
echilibrată psihic
- am asigurat
condițiile de mediu
adecvat
- am plasat pacientul
în salon retras
- am luat măsuri
sporite de evitare a
transmiterii
infecțiilor
- am respectat toate
măsurile de igienă
Împreună cu medicul
am stabilit planul
recuperare a stări de
sănătate și creșterea
rezistenței
organismului față de
infecție
- pacientul
beneficiază de mediu
de siguranță ferit de
accidente și infecți
Nevoi alterate
Perioada 11.03.2013- 12.03.2013
1. Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură
Diagnostic de îngrijire
1. Dificultatea de a se deplasa, limitarea mişcărilor legată de diminuarea tonusului muscular şi
manifestată prin durere, oboseală, slăbiciune.
103
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
III. Obiective IV. Intervenții
autonome
IV. Intervenții
delegate
V. Evaluare
1. Pacientul să se
deplaseze cu
uşurinţă, să aibă o
postură adecvată, să
prezinte o mobilitate
normală,
menţinându-şi
integritatea fizică a
tonusului muscular şi
forţa musculară
- am învățat pacienta
care este postura
adecvată și cum să
efectueze exerciții
musculare active
- am supravegheat
pacienta permanent
pentru a nu se rănii.
La indicația
medicului am
administrat:
- nospasim 20 mg/zi
- glucoză 5%= 500ml
- aspatofort 2 fx2/zi
- lactoză
Pacientul își menține
mai bine integritatea
tegumentelor și a
activităților articulare
- prezintă o stare de
bine fizică și psihică
EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE LA EXTERNARE
1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație
Respirația: - fără dificultate
- dispnee
- necesită ajutor tehnic
- ventilaţie asistată
Circulația: - puls, frecvență, ritm AV= 85 pulsații/minut
- T.A. sistolică, diastolică T.A= 140/70 mmHg
- nu prezintă semne și simptome specifice afecțiunilor cardiovasculare
- nu prezintă zgomote cardiace aritmice
- nu prezintă palpitații
- nu prezintă cianoză, paloare
- nu mai prezintă oboseală la mers
- nu mai prezintă edeme la nivelul membrelor
- factori de risc: nu fumează
104
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
2. Nevoia de a se alimenta și a se hidrata
Obișnuințe alimentare: - orarul meselor: 3 mese/zi
- lichide consumate: 1500 ml/zi
- ingestie de lichide și alimente interzise: alcool, grăsimi
- utilizare de vitamine și săruri minerale: nu
- refuz de a se alimenta: nu
Experiențe anterioare: - alergii alimentare: nu
Cunoștințele pacientului - necesitățile organismului de hrană și lichide îi sunt cunoscute
- consideră modul de alimentație echilibrat
- îi sunt cunoscute noțiunile de gastrotehnie
Greutate corporală: anterioară 53 kg și actuală 52 kg
Stare de nutriție: - prezintă cașexie
- nu prezintă cașexie
Dificultăți în alimentare: - nu prezintă incapacități de a tăia alimentele, de a bea, de a duce
alimentele la gură
- prezintă o masticație bună
3. Nevoia de a elimina
Mod de eliminare: - continenţă
-necesită ajutor (bazinet)
- incontinenţă ziua şi noaptea
4. Nevoia de ase mișca și a avea o bună postură
Sistemul osteoarticular și muscular:
- amplitudinea mișcărilor: normal
Mersul: - se deplasează singur
Poziția corpului și a membrelor: - în picioare capul drept înainte
- spatele drept, brațele pe lângă corp
- șoldurile, gambele drepte
5. Nevoia de a dormi și a se odihni
105
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
Obișnuințe de somn: - nu mai prezintă insomnie
- doarmne în medie de 7-8 ore/noapte
- nu prezintă incapacitatea de a se odihni
- se odihnește corespunzător cantitativ și calitativ
Manifestări ale tulburărilor de somn: - nu se trezește peste noapte
- ațipește în timpul zilei
- nu are coșmaruri
- pacientul nu se simte obosit
- faciesul nu este sumbru, ochii nu sunt încercănați
6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca
Capacitatea de a se îmbrăca și dezbrăca: - poartă îmbrăcăminte adecvate vârstei, anotimpului
- prezintă capacitate de a se îmbrăca și dezbrăca
- prezintă interes în alegerea vestimentației
- are mobilitate articulară
- tonusul muscular este prezent
7. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale
Temperatura corpului: - temperatura 37, 00C
- tegumente roz
- nu prezintă icterotegumentar
- transpirație minimă
Adaptarea comportamentului: - senzație plăcută față de frig și căldură
- are cunoștințe suficiente despre mediul înconjurător
- temperatura mediului ambiant este 18-250C
8. Nevoia de a menține tegumentele curate și integre
Atitudine față de îngrijirile personale: - deprinderi igienice: face duș zilnic
- igiena buco-dentară: curată, spălare pe dinţi după fiecare
masă/zi
- unghi: curate și îngrijite
- păr îngrijit şio pieptănat
- nu mai prezintă edeme
106
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
- vestimentație curată
- colorația pielii: normală
Cunoștințele pacientului: - are cunoștinte despre menținerea sănătății
9. Nevoia de a evita pericolele
Atitudinea pacientului: - pacienta nu este predispus la infecții
- nu prezintă anxietate
- nu prezintă dureri
- nu prezintă riscul de a face lucruri dăunătoare lui sau celor din jur
- orientat tempo-spațial
- nu prezintă lipsă de sensibilitate afectivă
- conceptul de sine este alterat
- este atent în satisfacerea nevoilor și menținerea sănătății
- utilizarea servicilor de sănătate
10. Nevoia de a comunica cu semenii
Capacitate senzorială: - scrie și vorbește românește
- organele de simț sunt dezvoltate normal
- nu prezintă dificultăți de exprimare
- privire semnificativă
- facies expresiv
Starea mentală: - nu prezintă tulburări de gândire
- orientat temporo-spațial
- comunică cu familia
- își exprimă sentimentele și emoțiile
11. Nevoia de a acționa conform propiilor convingeri și valori, de a practica religia
Comportament și atitudine: - religie ortodoxă
- participă la slujbe religioase
- ține post
- parcurge scrierile religioase, spirituale
- citește cărți religioase
- participă la fapte de caritate
12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării
107
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
Performanța rolului: - pacienta este elevă
- prezintă integritate fizică și psihică
Atitudinea pacientului: - este mulțumită de realizările sale
- se integrează cu usurință în societate
- este interesat de activitățile şscolare
- are încredere în propiile forțe
13. Nevoia de a se recreea
Obiceiul de a se recreea: - se relaxează stând în pat şi citind cărţi
- când se simte bine îsi petrece timpul liber cu prietenii
- este mulțumit de ea
- se relaxează uitându-se la TV
14. Nevoia de a învăța cum să-ți păstrezi sănătatea
Nivelul actual de cunoștințe: - pune întrebări despre starea sa de sănătate
- dorește să cunoască cât mai multe lucruri despre boală
- pune întrebări legate de tratamentul care i se efectuează
- ascultă și urmează indicațiile medicului
Plan terapeutic
Ziua de
boală
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Tratament 08.0
3
09.0
3
10.
3
11.0
3
12.0
3
13.0
3
14.0
3
15.0
3
16.0
3
17.0
3
18.0
3
19.0
3
20.0
3
Regim 4a 4a 4a 4a 4a 4a 4a 4a 4a 4a 4a 4a 4a
108
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
Medicaţie
Propanolol
tb
3-4
g
3-4
g
3-4
g
3-4
g
3-4
g
3-4
g
3-4
g
3-4
g
3-4
g
- - - -
Fitomenadi
on fiolă
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 -
Anacid plic - - - 2 2 2 2 2 2 2 2 2 -
Diazepan tb - - - 1 1 1 1 1 1 - - - -
Metoclopra
mid tb
3 3 3 3 3 3 3 3 3 - - - -
Furantil tb - - - 3 3 3 3 - - - - - -
Vitamina
B1 f
- - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 -
Vitamina
B6 f
- - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 -
Glucoză 500
ml
500
ml
50
0
ml
500
ml
500
ml
500
ml
500
ml
- - - - - -
109
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
FOAIE DE TEMPERATURĂ ADULŢI
CNP
Numele……………I……………………….Prenumele…………A….….………………………..
Anul…2013………luna……04……Nr. foii de observaţie……5378……Nr. salon…2……..Nr. pat………3…..
Ziua 05 06 07 08 09 10 11Zile de boalå 1 2 3 4 5 6 7
Res
p.
T.A
.
Pul
s
Tem
p
D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S
35 30 160 41O
30 25 140 40O
25 20 120 39O
20 15 100 38O
15 10 80 37O
10 5 60 36O
Lichide ingerate 1000 1100 900 1200 1600 1700 1500
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
Diureză 800 900 700 1000 1500 1600 1300
Scaune | | | | | | |Dietă RN RN RN RN RH RH RH
137
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
CZUL NR. 3
I. CULEGEREA DE DATE
1. Informații generale
Nume: C
Prenume: V
Varsta: 50 ani
Sex: M
Starea civila: casatorit
Ocupatia: sofer
2. Antecedente personale
Ulcer
Reumatism articular acut
Bolile infecto-contagioase ale copilăriei(rujeolă,rubeolă,varicelă)
Ulcer duodenal
3. Antecedente familiale
Mama: cardică
4. Mod de viață obișnuită
Pacientul consumă 1 cafea pe zi, fumează 5-6 țigări pe zi
Consumă alcool ocazional
Doarme 6-7 ore pe noapte
Îi place să se trezească la 7 dimineaţa
Joacă şah cu prietenii
5. Condiții de viață
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
Locuiește cu familia în condiții corespunzătoare
Situație materială bună
Este căsătorit și nu are copii
6. Motivul internării
- greţuri
- vărsături
- paloare
- oboseală
- urini hipercrome
7. Istoricul bolii
Boala debutează în urmă cu 5 zile când bolnavul a acuzat dureri în hipocondrul drept, ameţeli,
cefalee, palonare, somnolenţă, greaţă şi apetit scăzut.
În urma consultului efectuat de medicul de familie s-au observat tegumentele şi mucoase palide,
ochi injectaţi cu o uşoară tentă icterică , stare generală alterată în urma căreia bolnavul a fost
diagnostic ca suspect de hepatită virală de tip A şi trimis în secţia de Boli Infecţiose.
Bolavul a fost internat, şi în urma examenului obiectiv şi a analizelor de laborator se confirmă
diagnosticul de hepatită acută virală de tip A.
8. Diagnostic medical la internare
- Suspect hepatită acută virală tip A
9. Profilul psiho-social și cultural
Limba vorbită: română
Etnia: română
Este echilibrat psihic
Este în relații normale cu familia și anturajul
EVALUARE NEVOILOR FUNDAMENTALE LA INTERNARE
1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație
Respirația: - aspectul toracelui normal
97
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
- simetria mișcărilor normală
- frecvență, ritm, amliptudine: R= 18 respirații/ minut dimineața
R= 16 respirații/ minut seara
- tipul respirator este costal inferior
Analize de laborator efectuate la internare:
2. Nevoia de a se alimenta și a se hidrata
Obișnuințe alimentare: - abdomen suplu, elastic ce prezintă zone dureroase la palmare
- datorită senzaţiei de greaţă şi a stării de dispoziţie, bolnavul prezintă
inapetenţă, vărsături
- mănâncă de obicei la ore fixe, doar alimente uşoare datorită ulcerului de
care suferă
- dentiţie bună
- nu prezintă alergii alimentare
- nu suferă de obezitate
3. Nevoia de a elimina
Mod de eliminare: - materii fecale 1-2/zi
- nu prezintă constipație
Denumire test Interval biologic de referință Rezultat
Colesterol 100 – 120 mg% 90 mg%
Glicemie 90 mg/dL 220 mg/dL
VSH 5 – 10 ml% 12 ml
Acid uric 3 -5 mg% 4 mg%
Creatinina 0,7 - 1,5 mg% 5 mg%
TGO 7 -15 U/L 42 U/L
TGP 4 -13 U/L 23 U/L
TQ 12 -16 sec 14 sec
Albumine 53-65% 29%
Proteine totale 6,5 -8,5 g% 7,1 g%
Fosfataza
alcalină
15 -35 U/L 61 U/L
Globuline 3-5% 6,2%
98
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
- transpirație ( caracteristici): normală
- urina: uşor acidă, are configuraţia de corpi străini
- diureza: 800 ml/zi
- micțiuni: spontane
Examen de urină:
Aspecte urmărite Valori normale Valori obținute
Culoare Galben-aurie Galben-citrină
Aspect neclar clar
Reacție acidă acidă
Densitate 1015 -4025 1015
Glucoză absent -
Albumină negativ pozitiv
Urocultură negativ negativ
4. Nevoia de ase mișca și a avea o bună postură
-fatigabilitate, ameţeli
-mobilitate redusă a articulaţiilor datorită durerilor articulare
5. Nevoia de a dormi și a se odihni
Obișnuințe de somn: - prezintă incapacitatea de a se odihni
- doarmne în medie de 6-7 ore/noapte
- dimineața se trezește obosit
Manifestări ale tulburărilor de somn: - se trezește peste noapte
- ațipește în timpul zilei
-somnolenţă, fatigabilitate
- dimineața pacientul se simte mai obosit ca la culcare
- ochii sunt încercănați
- nu folosește somnifere
99
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca
Capacitatea de a se îmbrăca și dezbrăca: - poartă îmbrăcăminte adecvate vârstei
- îmbrăcăminte curată, îngrijită
- nevoia este deficil satisfăcută datorită stării de rău
general
7. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale
Temperatura corpului: - 36,7ºC
-afebril la internare
8. Nevoia de a menține tegumentele curate și integre
Atitudine față de îngrijirile personale: - deprinderi igienice: face duș zilnic
- igiena buco-dentară: după fiecare masă
- unghi: curate și îngrijite
- păr îngrijit, tuns scurt
- este preocupat de igiena sa corporală
Cunoștințele pacientului: - are cunoștinte despre menținerea sănătății
9. Nevoia de a evita pericolele
Atitudinea pacientului: -condiţii de viaţă corespunzătoare
- agitat, îngrijorat de stare sa, motiv pentru care s-a prezentat la medic
Şi a solicitat supraveghere medicală şi tratament
- respectă măsurile de aspensie
10. Nevoia de a comunica cu semenii
Capacitate senzorială: - scrie și vorbește românește
- organele de simț sunt dezvoltate normal
- nu prezintă dificultăți de exprimare
- privire semnificativă
- facies expresiv
- neliniște sufletească
- acuitate vizuală
- sensibilitate tactilă
Starea mentală: - nu prezintă tulburări de gândire
- răspunde cu sinceritate şi obiectivitate la întrebări
- comunică cu familia
100
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
- dorește să-și exprime sentimentele și emoțiile
11. Nevoia de a acționa conform propiilor convingeri și valori, de a practica religia
Comportament și atitudine: - religie ortodoxă
- participă la slujbe religioase de câte ori are posibilitatea
- participă la fapte de caritate
12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării
Performanța rolului: - pacientul este sofer
- prezintă integritate fizică și psihică
Atitudinea pacientului: - este mulțumit de realizările sale
- se integrează cu usurință în societate
- este interesat de activitățile gospodărești
13. Nevoia de a se recreea
Obiceiul de a se recreea: - se relaxează ascultând muzică clasică
- când se simte bine îsi petrece timpul liber citeşte
- îi place sa se plimbe prin parc
14. Nevoia de a învăța cum să-ți păstrezi sănătatea
Nivelul actual de cunoștințe: - pune întrebări despre starea sa de sănătate
- dorește să cunoască cât mai multe lucruri despre boală
- cere material informativ referitor la afecţiunea de care suferă
- pune întrebări legate de tratamentul care i se efectuează
- prezintă dorința și intersul de independență
- ascultă și urmează indicațiile medicului
II. ANALIZA ȘI INTERPRETAREA DATELOR
Nevoi alterate
Perioada 14.04.2012- 20.04.2012
101
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
1. Nevoia de a bea și a mânca
2. Nevoia de a se mişca şi a avea p bună postură
3. Nevoia de a dormi și a se odihni
4.Nevoia de a menţine tegumentele curate şi integrate
Diagnostice de îngrijire
1. Inapetenţă legată de ingerarea de alimente nepermise şi manifestată prin greţuri şi vărsături
2. Diminuarea mobilităţii legată de durere articulară
3. Somnolenţă, fatigabilitate cauzată de modificarea funcţiei hepatice şi manifestată prin stare
permanentă de rău: greţuri, vărsături
4. Modificarea aspectului tegumentelor şi a mucoaselor legate de debutul de hepatită acută virală şi
manifestată prin balonare
5. Risc crescut de inflamații, legat de boală, manifestat prin lipsa cunoștințelor de apărare
III. Obiective IV. Intervenții
autonome
IV. Intervenții
delegate
V. Evaluare
1. Pacientul să aibă
un regim alimentar
corespunzător
afecţiunii de care
suferă şi să nu mai
prezinte greţuri,
vărsături şi
inapetenţă
- informăm pacientul
încă de la internare
asupra principalelor
categorii de alimente
pe care va trebui sa le
consume şi+l sfătuim
să respecte cu rigoare
regimul impus
La indicația
medicului am
administrat medicaţie
antiemetică
Îl sfătuim să nu
consume în prima zi
de internare decât
pâine prâjită, biscuiţi,
fructe, sucuri
naturale, eventual o
supă de legume
2. Pacientul să aibă o
stare de bine fără
dureri articulare
- am explicat
pacientului că trebuie
să facă mişcări
pasive pentru a
mobiliza articulaţia şi
îl instalăm într-un
salon cu multă
căldură, ferit de frig
La indicația
medicului am sfătuit
pacientul să poarte
îmbrăcăminte
călduroasă pentru a
proteja organismul de
frig
- diazepam 1 f. seara
- pacientul a avut un
repaus zilnic esenţial
pentru evoluţia
favorabilă a bolii
3. Pacientul să fie - informăm bolnavul La indicația - pacientul este
102
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
echilibrat psihic că starea de
somnolenţă se va
ameliora pe măsură
ce boala va regresa şi
că este un simptom
psihic;
- îl sfătuim să stea în
pat relaxat , să
doarmă cât este
nevoie
medicului am
întocmit un regim
alimentar şi rugăm
familia să facă cât
mai puţine vizite
conştient că această
nu este o măsură
represivă, ci una de
securitate , pentru a
împiedica
răspândirea bolii
4. Pacientul să aibă
tegumentele şi
mucoasele curate şi
integre
- informăm pacientul
că paloarea este una
din simptomele
hepatitei virale şi că
ea va regresa după
normalizarea
bilirubinemiei şi
după apariţia
icterului
La indicația
medicului
aparţinătorii sunt
rugaţi să dezinfecteze
obiectele personale
ale bolnavului pentru
a împiedica
răspândirea bolii
- pacientul
beneficiază de un
mediu de o mare
ingionezitate a
igienei personale
Nevoi alterate
Perioada 14.04.2013- 15.04.2013
1. Nevoia de a bea şi a mânca
Diagnostic de îngrijire
1. Alimentaţie insuficientă pentru nevoile organismului datorită inapetenţelor şi regimului alimentar
riguros manifestată prin slăbiciune, oboseală, stare depresivă
III. Obiective IV. Intervenții IV. Intervenții V. Evaluare
103
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
autonome delegate
1. Pacientul să ingere
o cantitate suficientă
de lichide şi de
alimente care să
satisfacă nevoile
organismului
- servim pacientul cu
ceaiuri , sucuri de
fructe , care să
asigure nevoile
hidrice ale
organismului
La indicația
medicului am
asigurat un regim
alimentar care să
satisfacă nevoile
clorice ale
organismului
Pacientul își menține
mai bine integritatea
alimentelor permise
şi cât mai consistente
EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE LA EXTERNARE
1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație
Respirația: - aspectul toracelui normal
- ambele hemitorace prezintă aceeaşi mişcare de ridicare şi coborâre
- frecvență, ritm, amliptudine: R= 16 respirații/ minut
- nu prezintă tuse
- nu prezintă expectorație
- nu prezintă dispnee
Circulația: - puls, frecvență, ritm AV= 65 pulsații/minut
- T.A. sistolică, diastolică T.A= 120/70 mmHg
- nu prezintă semne și simptome specifice afecțiunilor cardiovasculare
- nu prezintă zgomote cardiace aritmice
- nu prezintă palpitații
- nu prezintă cianoză, edeme
- nu mai prezintă oboseală la mers
- factori de risc: fumează
2. Nevoia de a se alimenta și a se hidrata
104
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
Obișnuințe alimentare: - orarul meselor: 3 mese/zi
- alimente preferate: carnea de pui
- prepararea alimentelor prin fierbere
- lichide consumate: 2000 ml/zi
- ingestie de lichide și alimente interzise: alcool, grăsimi
- restricţii alimentare : dietă uşor digerabilă
- nu prezintă inapetenţă
Experiențe anterioare: - alergii alimentare: nu
Cunoștințele pacientului: - necesitățile organismului de hrană și lichide îi sunt cunoscute
- consideră modul de alimentație echilibrat
- îi sunt cunoscute noțiunile de gastrotehnie
Greutate corporală: 63 kg
Stare de nutriție: - prezintă cașexie
- nu prezintă cașexie
Dificultăți în alimentare: - nu prezintă incapacități de a tăia alimentele, de a bea, de a duce
alimentele la gură
- prezintă o masticație bună
- reflexul de deglutiţie bună
3. Nevoia de a elimina
Mod de eliminare: - materii fecale 4/5 zi, cantitate normală
- scaune 1-2 zile
- transpirație ( caracteristici): normală
4. Nevoia de ase mișca și a avea o bună postură
Sistemul osteoarticular și muscular: - sistem osteoarticular integru
-amplitudine normală a mişcărilor
-mobilitate articulară crescută
-forţa musculară normală
Mersul: - mișcări ample, mers ușor
- nu mai prezintă edeme
- tonus muscular satisfăcător
- pacientul nu mai prezintă fatigabilitate
Poziția corpului și a membrelor: - postură adecvată
105
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
- nu prezintă dificultate în adoptarea unor poziţii
5. Nevoia de a dormi și a se odihni
Obișnuințe de somn: - nu mai prezintă insomnie
- doarmne în medie de 7-8 ore/noapte
- nu prezintă incapacitatea de a se odihni
Manifestări ale tulburărilor de somn: - nu se trezește peste noapte
- doarme cu soția în cameră
- nu are coșmaruri
- pacientul nu se simte obosit
- faciesul este expresiv
6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca
Capacitatea de a se îmbrăca și dezbrăca: - prezintă capacitate de a se îmbrăca și dezbrăca
- prezintă interes în alegerea vestimentației
- nu necesită ajutor în satisfacerea nevoii
7. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale
Temperatura corpului: - temperatura 37, 00C
- tegumente roz
- nu prezintă icterotegumentar
- transpirație minimă
Adaptarea comportamentului: - senzație plăcută față de frig și căldură
- are cunoștințe suficiente despre mediul înconjurător
- temperatura mediului ambiant este 18-250C
8. Nevoia de a menține tegumentele curate și integre
Atitudine față de îngrijirile personale: - deprinderi igienice: face duș zilnic
- igiena buco-dentară: curată, spălare pe dinți o data/zi
- unghi: curate și îngrijite
- păr îngrijit, tuns scurt
- nu mai prezintă edeme
- vestimentație curată
- colorația pielii: normală
106
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
Cunoștințele pacientului: - are cunoștinte despre menținerea sănătății
9. Nevoia de a evita pericolele
Atitudinea pacientului: - pacientul nu este predispus la infecții
- nu prezintă anxietate
- nu prezintă dureri
- nu prezintă riscul de a face lucruri dăunătoare lui sau celor din jur
- orientat tempo-spațial
- nu prezintă lipsă de sensibilitate afectivă
- conceptul de sine este alterat
- este atent în satisfacerea nevoilor și menținerea sănătății
- utilizarea servicilor de sănătate
10. Nevoia de a comunica cu semenii
Capacitate senzorială: - scrie și vorbește românește
- organele de simț sunt dezvoltate normal
- nu prezintă dificultăți de exprimare
- privire semnificativă
- facies expresiv
Starea mentală: - nu prezintă tulburări de gândire
- orientat temporo-spațial
- comunică cu familia
- își exprimă sentimentele și emoțiile
11. Nevoia de a acționa conform propiilor convingeri și valori, de a practica religia
Comportament și atitudine: - religie ortodoxă
- participă la slujbe religioase
- ține post
12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării
Performanța rolului: - pacientul este şofer
- prezintă integritate fizică și psihică
Atitudinea pacientului: - este mulțumit de realizările sale
- se integrează cu usurință în societate
- este interesat de activitățile gospodărești
107
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
- are încredere în propiile forțe
13. Nevoia de a se recreea
Obiceiul de a se recreea: - se relaxează stând în pat
- este mulțumit de el
- se relaxează uitându-se la TV
14. Nevoia de a învăța cum să-ți păstrezi sănătatea
Nivelul actual de cunoștințe: - nu are cunoştiinte despre boală
- dorește să cunoască cât mai multe lucruri despre boală
- prezintă dorinţa şi interesul de independenţă
- ascultă și urmează indicațiile medicului
108
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
Plan terapeutic
Ziua de
boală
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Tratame
nt
08.
03
09.
03
10.3 11.0
3
12.0
3
13.0
3
14.0
3
15.
03
16.
03
17.
03
18.
03
19.
03
20.
03
Regim 4a 4a 4a 4a 4a 4a 4a 4a 4a 4a 4a 4a 4a
Medicaţi
e
Glucoză
10%
1 500
ml
500
ml
500
ml
500
ml
500
ml
500
ml
500
ml
- - - -
Aspatofo
rt
2f 2 2 2 - - - - - - - - -
Silimarin
ă
3tb - - 2 2 2 2 2 2 2 2 2 -
Polivitam
ine
- 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Dicarboc
alm
- 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Ranitidin
ă
- - - - 2 2 2 2 2 2 2 2 2
- - - - 50
mg
50
mg
50
mg
50
mg
50
mg
- - - -
Papaveri
nă
- - - - 3 3 3 3 3 3 3 3 3
109
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
FOAIE DE TEMPERATURĂ ADULŢI
CNP
Numele……………I……………………….Prenumele…………A….….………………………..
Anul…2013………luna……04……Nr. foii de observaţie……5378……Nr. salon…2……..Nr. pat………3…..
Ziua 05 06 07 08 09 10 11Zile de boalå 1 2 3 4 5 6 7
Res
p.
T.A
.
Pul
s
Tem
p
D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S
35 30 160 41O
30 25 140 40O
25 20 120 39O
20 15 100 38O
15 10 80 37O
10 5 60 36O
Lichide ingerate 1000 1100 900 1200 1600 1700 1500
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
Diureză 800 900 700 1000 1500 1600 1300
Scaune | | | | | | |Dietă RN RN RN RN RH RH RH
137
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
CAP. IV. Tehnici de îngrijire.
TEHNICA NUMĂRUL I
Administrarea soluţiei de glucoză 10% prin perfuzia
intravenoasă (fig .9)
Fig. 9
Scop: Explorator: -Hidratarea şi mineralizarea organismului;
-Administarea medicamentelor la care se urmăreşte un efect prelungit;
-Depurativ, diluând şi favorizând excreţia din organism a produşilor toxici;
-Alimentaţia pe cale parentală.
Pregătire: materiale :
- flacon cu glucoză 10% a 500 ml sau 1000 ml
- trusă de purfuzie
- stativ
- cristalizator cu tampoane de vată
- material pentru aranjat părul (mulama, aleză)
- soluţii dezinfectante (tinctură de iod, alcool iodat)
- bromură (după caz)
- leocoplast
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
- foarfece
-garou sau bandă Esmarch
pacient
- pregătire psihică şi fizică
- se anunţă şi se instruieşte privind folosirea perfuziei
- rugăm pacientul să mwergă la toaletă sau în funcşie de situaţie desrvim
pacientul la un par urinal
- aşezăm pacientul în decubit dorsal cât mai comod cu membrul reaspectiv
în extensie, sub braţ aşezăm muşamaua sau aleza.
Execuţie: locul perfuziei:
- Venele de la plica cotului (bazilică şi cefalică) unde se formează un M
venos prin anastomozarea lor;
- Venele antebraţului;
- Venele pe de faţa dorsală a mâinii;
- Venele femurale;
- Venele subclaviculare;
- Venele jugulare- mai ales la copii mici şi la sugari.
Tehnica injecţiei:
- după ce am verificat capacitatea venelor am stabilit locul puncţiei, având
grijă ca hainele să nu împiedice circulaţia de întoarcere de la nivelul
braţului, aplicăm garoul;
- dezinfectăm regiunea respectivă rugând bolnavul să închidă pumnul;
- asistenta medicală îmbracă mănuşile sterile
- prima cantitate de urina emisă, aproximativ 50 ml, se elimina la toaletă
sau în bazinet, apoi fară să se întrerupă jetul urinar, se recoltează
aproximativ 5 ml urină intr-o eprubetă sterilă
- se flambează gura eprubetei înainte şi după recoltare
- se astupă repede cu dopul
- se transportă la laborator sau se însămânţează direct pe mediul de cultură
şi se introduce la termostat
recoltarea urinei prin sondaj vezical:
- se utilizează atunci cand recoltarea la jumătatea micţiunii nu este posibilă
97
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
şi cand puncţia vezicală nu este dorită
- se folosec sonde (catetere) cu o singură cale unidirecţională (există risc de
infecţie externă)
- se face toaleta organelor genitale cu atenţie
- în caz de sondă vezicală permanentă, nu se recoltează urina din punga
colectoare, ci numai prin puncţie în porţiunea proximală a sondei după o
dezinfectare atentă a suprafeţei acesteia
recoltarea urinei prin puncţie vezicală:
- se face numai in caz de: vezică plină, când nu se poate recolta urina la
jumătatea micţiunii sau prin sondaj vezical
- se execută puncţia vezicii urinare
- se repartizează urina colectată în recipiente în funcţie de scop
Îngrijirea
ulterioară a
pacientului:
- este ajutat să se îmbrace
- este aşezat într-o poziţie comodă
- se aeriseşte salonul
Notarea în
foaia de
observaţie:
- se notează examenul, numele persoanei care a efectuat recoltarea
DE ŞTIUT ! DE EVITAT !
- dacă se face examen biochimic din urina
emisă în 24 de ore, se instruieşte pacientul în
legatură cu modul de colectare, se
omogenizează întreaga cantitate şi se trimite
un eşantion la laborator, precizând volumul
din 24 h.
- recoltarea urinei pentru urocultură
după administrarea antibioticelor
- consumul de lichide cu 12 ore înainte
de recoltare
98
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
TEHNICA NUMĂRUL II
Puncțiile biopsice – Puncția hepatică(fig. 10)
Fig. 10
Definiție Puncția biopsică reprezintă introducerea unui ac de puncție într-un
organ parenchimatos pentru recoltarea unui fragment de țesut. Puncția
se practică pe ficat, splină, rinichi, ganglioni limfatici, plămâni, tumori
solide
Scop Explorator: examenul histologic al țesutului extras pentru stabilirea
diagnosticului
Indicații - îmbolnăviri ale organelor mai sus menționate, se face pentru
confirmarea diagnosticului clinic sau pentru precizarea stadiului
îmbolnăvirilor
Locul puncției puncția hepatică
- fața anterioară sau laterală a ficatului pe linia mediană imediat sub
rebordul costal sau în plină matitate (dacă ficatul este mărit)
- de-a lungul liniei axilare posterioare în spațiul IX sau X intercostal
drept (dacă ficatul se menține în limite normale sau sub aceste limite)
Preătirea puncției materiale
99
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
- de protecție a mesei de operație
- pentru dezinfecția pielii tip III
- intrumente și materiale sterile: 2-3 ace Vim-Silverman, Menghini, ace
lungi de 10 cm, ace cu diametrul 1-2 mm și lungimi diferite, seringi de
5-20 ml, ace pentru anestezie, câmpuri chirurgicale, mănuși, comprese,
tampoane, trusă perfuzie, pense hemostatice
- alte materiale: lame de microscop, hârtie de filtru, vas cu 50 ml ser
fiziologic, tăviță renală
- medicamente: hemostatice, tonice- cardiac
pacient
* pregătire psihică: se informează asupra necesității puncției, a poziției
în care va sta, se asigură că durerea este înlpturată prin anestezie, se
instruiește cum să se comporte în timpul puncției
* pregătire fizică: se controlează, cu câteva zile mai înainte, timpul de
sângerare, timpul de coagulare, timpul de protrombină, numărul
trombocitelor
- se administrează cu două zile înaintea puncției medicație coagulantă,
tonico-capilară (vitamina C, K, preparate de calciu) care se continuă și
după puncție 1-2 zile
- se asigură poziția
Pentru puncția hepatică: decubit dorsal cu trunchiul ușor ridicat sau
decubit lateral stâng cu mâna dreaptă sub cap
Execuția puncției - este făcută de către medic ajutat de două asistente
- se desfășoară în sala de tratament
Medicul Asistenta I Asistenta II
Își spală mâinile, le dezinfectează
- alege locul puncției -pregătește locul puncției,
dezinfecție tip III
- așează pacientul în poziție
corespunzătoare locului
puncției
100
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
- face anestezia locală - servește medicului seringa
cu acul pentru anestezie
- menține poziția pacientului
- protezează locul puncției cu
câmpul steril
- servește câmpul chirurgical
- servește mănușile
chirurgicale sterile
- execută puncția - servește acul de puncție - menține poziția pacientului
- aspiră țesutul - servește seringa pentru
aspirație
- supraveghează pacientul
pentru a sta în insirație
profundă
- supraveghează pulsul,
respirația, culoarea feții
- îndepărtează acul prin
aspirație
- badijonează locul puncției cu tinctură de iod
- aplică pansament uscat compresiv fixat cu benzi de romplast
Îngrijirea ulterioară a
pacientului
- pacientul rămâne la pat 24-48 de ore în decubit lateral drept,
pentru puncția hepatică
- se supraveghează pulsul, tensiunea arterială, pansamentul timp
de 24 de ore
- la locul de puncție se aplică pungă cu gheață
Pregătirea materialelor
extrase pentru
laborator
- fragmentele de țesut se îndepărtează din ace prin insuflare de aer
cu seringa și sunt pregătite de medic sub formă de amprente pe
mama de sticlă
- se întocmește buletinul de trimitere la laboratorul de anatomie
patologică
Reorganizarea - materialele refolosite se dezinfectează, se spală, se pregătesc
pentru o nouă sterilizare
- deșeurile se îndepărtează
101
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
Notarea în foaia de
observație
- se face în foaia de temperatură sau de observație menționându-se
cantitatea și aspectul țesutului
Accidente - tuse instantanee sau hemotorax moderat determinat de atingerea
pleurală
- hemoragia care se combate prin administrarea medicației
hemostatice
De ȘTIUT ! DE EVITAT !
- acele de puncție se sterilizează numai prin
căldură uscată
- mișcarea pacientului în timpul puncției
poate duce la ruperea acelor și lezarea
organelor puncționate
TEHNICA NUMĂRUL III
Hidratarea organismului prin perfuzie(fig. 11)
102
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
Fig. 11
Definiție Reprezintă introducerea pe cale parenterală picătură cu picătură, a
soluției medicamentoase pentru reechilibrare hidroelectrolitică și
volemică a organismului
Scop - hidratarea și mineralizarea organismului
- administrarea medicamentelor la catre se urmărește efect prelungit
- depurativ, diluând și favorizând excreția din organism a produșilor
toxici
- completarea proteinelor sau a altor componente sangvine
- alimentația pe cale parenterală
Locul puncției - venele de la plica cotului unde se formează un "M" venos prin
anastomozarea lor
- venele antebraţului
- venele de pe faţa dorsală a mâinii
- venele brațului
Pregătirea tehnicii materiale
- branulă/ fluturaș/ ac – în funcție de necesități
- mănuși de cauciuc
- soluția de perfuzat
- perfuzor
- stativ pentru perfuzie
- dezinfectant- alcool iodat, alcool sanitar 700
103
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
- trusă pentru puncția venoasă: garou, leucoplast, comprese sterile
- adeziv transparent
pacient
* psihic - se informează pacientul asupra scopului puncției
* fizic: - pentru puncția de la venele brațului şi antebrațului
- se așează pacientul în poziție confortabilă atât pentru el cât și pentru
asistentă (decubit dorsal)
- se examinează calitatea și starea venelor, având grijă ca hainele să
nuîmpiedice circulașia de întoarcere la nivelul brațului
- se așează brațul pe perniță și mușama în abducție și extensie maximă
- se dezinfectează tegumentele cu alcool de la centru spre periferie
- se aplică garoul la o distanţă de 7-8 cm deasupra locului puncţiei,
strângându-l astfel încât să oprească circulaţia venoasă fără a
comprima artera
- se recomandă pacientului să strangă pumnul, venele devenind astfel
turgescente
Execuția tehnicii - asistenta îmbracă mânuşile sterile şi se aşează vizavi de bolnav:
- se fixează vena cu policele mâinii stângi, la 4-5 cm sub locul
puncţiei, exercitând o uşoară compresiune şi tracţiune în jos asupra
ţesuturilor vecine
- se fixează sringa, gradaţiile fiind în sus, acul ataşat cu bizoul în sus,
în mâna dreaptă,între police şi restul degetelor
- se pătrunde cu acul traversând, în ordine, tegumentul – în direcţie
oblică, apoi peretele venos – învingându-se o rezistenţă elastică până
când acul înaintează în gol
- se schimbă direcţia acului 1-2 cm în lumenul venei
- se controlează pătrunderea acului în venă prin aspiraţie
- se îndepărtează staza venoasă după executarea tehnicii prin
desfacerea garoului şi a pumnului
- se montează aparatul de perfuzat și se lasă lichidul să circule prin
tub evitând contaminarea sistemului
Îngrijirea - se face toaleta locală a tegumentului
104
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
ulterioară a
pacientului
- se schimbă lenjeria dacă este murdară
- se asigură o poziție comodă în pat
- se supraveghează pacientul
- se verifică funcșionalitatea aparatului de perfuzat
Reorganizarea
locului de muncă
- materialele folosite se dezinfectează, se spală, se pregăteşte pentru o
noua sterilizare
- deşeurile se îndepărtează
Notarea tehnicii în
foaia de observație
- se notează în foaia de observație tehnica și se menționează orice
accident sau incident produs în timpul executării ei
ACCIDENTE
- hiperhidratarea – (la cardiaci poate determina edemul pulmonar acut): se întrerupe perfuzia,
se administrează tonicardiace
- embolia gazoasă: prin pătrunderea aerului în curentul circulator
- revărsarea lichidului în țesutul perivenoase: se retrage acul branulei și se comprimă locul
puncției 1-3 minute
- coagularea sângelui pe ac sau branulă: se previne prin perfuzarea lichidului cu soluție de
heparină
- amețeli, paloare, lipotimie: se întrerupe tehnica, se așează pacientul în decubit dorsal fără
pernă, se anunță medicul
DE ȘTIUT ! DE EVITAT !
- toate lichidele administrate intravenos - folosirea aparatului de susținere a
105
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
trebuie etichetate cu dată şi oră
- medicamentația adăugată și ora
- rata de flux = numărul de picături/minut
- sursele de contaminare ale perfuziei: prin
manevre necorespunzătoare în timpul
perfuziei
- substanțe adiționale
- schimbarea flaconului
- infecții complementare
brațului, care ar putea creşte posibilitatea
compresiei vaselor sau nervilor
ANEXE
Anexa nr.1
106
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
FICATUL
VASCULARIZAŢIA FICATULUI
107
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
Anexa nr. 2
HEPATITA VIRALĂ ACUTĂ DE TIP A
HEPATITA VIRALĂ ACUTĂ DE TIP B
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
CONCLUZII
Hepatita virală este o boală infecţiosa acută, specific omului, determinată de
mai mulţi viruşi hepatotrop.
Hepatita virală a devenit în ultimile decenii o impotantă problem de sănătate
public pe plan mondial, ca şi în ţara noastră datorită următoarelor cause:
- morbiditate crescută, un potenţial important de cronicizare
- ponderea de creştere de tip B.
Bolnavii depistaţi sunt internaţi în spital pentru a fi supravgheaţi şi trataţi.
Tratamentul hepatitei virale, în lipsa unei emdicaţii etiotrope se bazează pe un
ansamblu de măsuri nespecificate cu rol de susţinere şi simptiomatic.
În acest mod, cu măsurile din cele mai simple fărăr dificultăţi, fără defecte, în
hepatita virală de tip A, în timp hepatita virală de tip B, tratamentul trebuie să fie mai
complex, mai prelungit şi adaptat variatelor forme clinice ale acestor.
Rolul asistentei me4edicale în îngrijirea bolnavilor cu hepatite virale constă în
supravegherea şi acordarea îngrijirilor necesare pe toată perioada spitalizării.
Asistenta medical are rolul de a aeduca bolnavul în vederea respectării
regimului de viaţă şi alimentar impus de o boală atât în timpul spitalizării cât şi după
spitalizare. nu înseamnă terminarea bolii. Orice greşală în acestă perioadă:
- reînceperea prea timpurie a activităţii, abuzuri sau greşeli alimentare ,
uzul de băuturi alcolice, uzul de medicamente cu acţiune toxică asupra
ficatului, pot provoca revenirea bolii şi evoluţia ei ulterioară sub formă
gravă de hepatită cronică sau ciroză.
Covalescenţa de boală durează de la 30-40 de zile până la 120 de zile .
139
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
Bibliografie
1. . Prof.dr.I. Bruckner, V. Rucan” Medicina interna”- volumul III, sub redactia acad.; ed.
Medicala, Bucuresti 2010
2. Corneliu Borundell „Manualul de medicina interna pentru cadre medii”, Ed. ALL.
2010
3. Dr. Bocârnea Constantin –„ Boli Infecţioase si epidemiologice”, ed. III –a, Editura
Info-Team,2010
4. Florian Chiru si colaboratori „ Ingrijirea omului sanatos si a omului bolnav „ediţia II-,
Ed. CISON; Bucuresti 2011
5. Marin Gheorghe Voiculescu-“” Boli Ifectioase “Vol. III Editura medicala; 2011
6. Prof. Dr. I.Mincu „Manulalul de dietetica pentru cadrele medii sanitare”, Bucuresti
2010.
7. Dr. Mircea Ifrim si prof. Dr. Gh. Niculescu” Compendiu de anatomie”,Ed. Stiintifica
si Enciclopedica, Bucuresti 2011
8. Conf. Dr. Gh. Mogos” Hepatita cronica”, Ed, Sport, Turism, Bucuresti 2012
9. Nanulescu Lidia – „Elemente de patologie „,Ediţia a I-a, Editura Dacia, Bucureşti
2010
10. Teodorescu Exarcu – „Anatomia şi fiziologia omului”, Manual pentru clasa a XI-a,
Ediţia 2009
11. Titircă Lucreţia – „Tehnici de îngrijire generală a bolnavilor”,Ediţia a II-a, Editura
Didactică şi Pedagogică, Bucureşti 2011
12. Rebedea Ileana –„ Boli Infecţioase”, Ediţia II-a , Editura Medicală, Bucureşti 2008
13. Prof. Dr. Doc. V.V. Maximilian „Actualitati in medicina interna”, Ed.Medicala,
Bucuresti 2009.
140
Îngrijirea pacienţilor cu boli infecto – contagioase – hepatita virală acută
141