F I Ş A D E Ţ I N Ă T O R U L U I P E R M I S U L U I D E C O N D U C E R E

Numele:

NUMĂRUL PERMISULUI DE CONDUCERE / DATA ELIBERĂRII

Prenumele:

Prenumele Tata (se completează de Serviciul

Poliţiei Rutiere)

părintilor Mama

Sex M (masc.) F (fem.) Nume anterior

Data naşterii: (an, lună, zi) Categoria Data

obţinerii

Locui naşterii judeţ (sector) localitate

ţara

Domiciliul: judeţ (sector) localitate

strada nr.

bloc scara apart.

Cod numeric personal

Act identitate (felul, serie, numărul)

Cetăţenie

Profesie ocupaţie

Loc de muncă: organ tutelar, minister etc.

unitate

Numărul permisului anterior / data elib.

Telefon acasă Telefon serviciu Menţiuni Poartă ochelari de corecţie Restricţii medicale Adaptat infirmităţii cu ambreiaj automatic Tractor Tramvai Troleibuz TIPUL OPERAŢIUNII Eliberare prima categorie Adăugare categorie Preschimbare Modificare Adresă Nume Duplicat Pierdere – Furt

LOC PENTRU FOTOGRAFIE

Mărimea 3,5 X 3,85

color

Deteriorare

Semnătura solicitant**

Gradul, numele şi prenumele lucrătorului care a completat fişa

Semnătura lucrătorului

Data

* Rubricile din chenarul îngroşat se completează prin dactilografiere de solicitant

** Semnătura în chenar, va fi executată cu pix sau cerneală de culoare neagră

S A N C Ţ I U N I A P L I C A T E

DATA COMITERII

NUMĂRUL JURNALULUI

ABATEREA (CODUL)

SANCŢIUNEA (DATA EXPIRĂRII)

CINE A APLICAT-O (ORGAN CONSTATATOR)