Post on 05-Apr-2018
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
1/148
ABORDAREA PACIENTULUI
CU SIMPTOME DIGESTIVE
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
2/148
CONSIDERAII CLINICE
Anamneza: - minuioas- durere i tulburri de tranzit
Durerea abdominal: - debut brusc
- cronic DISPEPSIA- disconfort prost definit, etaj abdominal superior;-
grea, balonare, distensie;- schimbarea caracterului durerii;- determin sediu, caracter, relaia cu alimentaia.
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
3/148
Durerea determinat de ingestia de alimente: n timpul mesei (afeciuni esofagiene);
imediat postprandial (tract biliar, angorabdominal);
la 30-90 min. dup mas (boala ulceroas).
Durerea neinfluenat de mese: proces localizat n afara lumenului digestiv (abces,
peritonit, pancreatit, neoplasm);
Ameliorarea dup mas, antiacide: ulcer, gastrit.
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
4/148
Tulburri de tranzit intestinal: dereglarea peristalticii;
patologie organic semnificativ evoluia n timp, scderea ponderal, febra,
anorexia; colon iritabil;
constipaia instalat progresiv cu scdereponderal; diaree funcional i organic; modificarea culorii scaunului;
HDS; consum medicamente, aspirin; afeciuni tiroidiene.
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
5/148
Examenul fizic:
Inspecia colestaza- deficit nutriional;
Palparea- clapotaj
Percuia;Ascultaia - absena zgomotelor intestinale-
ileus-sufluri.
Tueul rectal.
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
6/148
Sigmoidoscopia;
Endoscopia digestiv superioar; Ecoendoscopia;
Colonoscopia;
Colangiopancreatografia retrogradendoscopic; Clisma baritat;
Ecografia; Computer tomografia (CT);
Rezonana magnetic (IRM);
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
7/148
ABORDAREA DIAGNOSTICULUI
Durerea abdominal:1. Anamneza;2. Examenul fizic;3. Hemograma complet;4. Rx pe gol;5. Ecografia;6. CT;7. Porfirii, plumburia
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
8/148
Tulburri de deglutiie:
1. Determinarea naturii disfagiei2. Radiografia esofagian: -RGE
- HH
3. Esofagoscopia: - esofagita peptic- sdr. Barrett- inele- varice
4. Manometrie: - acalazia cardiei- SDE
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
9/148
CONDUITA N AFECIUNILEDIGESTIVE
Montarea sondei nazogastrice
- retenia gastric (>75ml), coninut- aspiraia
EDS: - evaluarea mucoasei- biopsii- periaj citologie- sursa HDS cauterizare
- gastrita eroziv
- sdr. Mallory- Weiss- ulcer gur anastomoz- gastrita de reflux alcalin
Studiul secreiei gastrice acide:- sdr. Zollinger-Elison,
- gastrita atrofic
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
10/148
AFECIUNI OBSTRUCTIVE I VASCULAREALE INTESTINULUI SUBIRE
Rx. abdominal pe gol (simpl)- acuratee75%
- nivele hidroaerice- tulburri de motilitate intestin subire- perforaii (pneumoperitoneu)
Boli vasculare diagnostic precoce
- ischemia mezenteric cronic Rx, endo,labor. -N
-angiografia mezenteric diagnostic
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
11/148
BOLI INFLAMATORII I NEOPLAZICEALE INTESTINULUI SUBIRE I GROS
Anamneza Examenul fizic Examenul scaunului (mucus, snge) Examenul coprologic Sigmoidoscopie Colonoscopie Clism cu bariu (80-85%), plus aer (90%) Biopsie jejunal Biopsie rectal (amiloidoz, amebioz)
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
12/148
SINDROAME DE MALABSORBIE
Anamnez Examenul fizic
Ex. scaunului steatoree Rx.
Test absorbie D xiloz Biopsie.
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
13/148
PANCREASUL
Dificil de studiat datorit localizriianatomice, inaccesibil
Rx simpl calcificri pancreatitcronic
Ecografia abdominal plus CTDuodenoscopie injectarea de substan
radioopac.
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
14/148
PARTICULARITILEINVESTIGAIILOR
PARACLINICE NGASTROENTEROLOGIE
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
15/148
ENDOSCOPIAGASTROINTESTINAL
A revoluionat examinarea tractului digestiv
FlexibilitateVideoendoscopie
Polipectomii
Sfincterectomii
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
16/148
Colonoscopii Colangiopancreatografia endoscopic
retrograd (ERCP)
Complicaii Contraindicaii Monitorizarea semnelor vitale i saturaia
O2 Dezinfecie
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
17/148
ENDOSCOPIA DIGESTIV SUPERIOAR
Tehnic acuratee 90% RGE Ulcer peptic Cancer
HDS (12-24h)- esofagit- sdr. Mallory-Weiss- gastrit eroziv- ulcer
- telangectazii Necesit EDS toi bolnavii cu hemoragie? Cnd trebuie efectuat endoscopia ntr-o hemoragie (12-
24h) Influeneaz EDS rezultatele clinice?
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
18/148
Gastrostoma endoscopic percutan Tratamentul paleativ al cancerului esofagian
Diagnosticul bolilor gastrointestinale n sarcin Disfagie, corpi strini Ecoendoscopia
Colangiopancreatografia endoscopic retrograd:- vizualizarea arborelui biliar
- vizualizarea ductelor pancreatice- terapeutic: extragere calculi, montare stenturi
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
19/148
Colangiografia retrograd- icter persistent
Pancreatografie retrograd Colonoscopie:
- leziuni la clisma baritat
- stenoze- sngerare cronic- boli inflamatorii intestinale
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
20/148
TULBURRI DE MOTILITATEESOFAGIAN
ACALAZIA CARDIEI
SPASMUL DIFUZ ESOFAGIAN
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
21/148
Funcia motorie a esofagului este dependent de: control nervos intrinsec i extrinsec intact ap. musc. esofag normal
Defecte ap. neuromuscular esofagian simptome tulburri de motilitate esofagian
Caracteristicele esofagului: esofag superiormusculatur striat-control cortex i
trunchiul cerebral esofag inferiormusculatur neted- control trunchiul
cerebral
esofag mediu coexistTulburrile de motilitate esofagiene:
tulburri ale SES tulburri ale SEI
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
22/148
ACALAZIA CARDIEI
Tulburare motorie de etiologie necunoscut Deficit de relaxare Caracterizat manometric prin relaxarea
insuficient sau absent a SEI Dispariia peristalticii esofagiene normale
nlocuit cu contracii anormale Incapacitatea SEI de a se relaxa la deglutiie
obstacol funcional n calea alimentelor dilatarea progresiv a esofagului
Simptome: disfagie, dureri precordiale, scdereponderal
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
23/148
Acalazia clasic= contracii simultane demic amplitudine
viguroas=contracii simultane deamplitudine
mare,repetitive
Epidemiologie:- incidena 1-4/100.000 locuitori- boal a adultului, frecvent la 25-60 ani
Etiologie:- supoziii- implicai factori genetici,Ag.HLA DK
WI
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
24/148
Morfopatologie
macroscopic- esofag dilatat simetric extrem configuraie sigmoidian
reine 1-2 l lichide microscopic - reducere plex intramural i
celule ganglionare (dispar dup 10 ani)- lez ale nervului vag
degenerarea tecii demielin
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
25/148
PATOGENEZ
Relaxarea anormal sau absent a SEI Pierderea progresiv a peristalticii esofagiene
normale
Pierderea funciei neuronilor inhibitori(sintetizeaz VIP i oxid nitric) Funcional ac:
- obstrucie esofag
- pierde func. corp esofag de a mpinge bolulalimentar acumulare alimente n esofag disfagie, durere, regurgitaii
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
26/148
FIZIOPATOLOGIE
Anomalii motorii ale SEI, corp esofagian-manometrie
Anomalii motorii ale SEI
Normal SEI contractat n repaus- pres.15-25mmHg
SEI relaxat la deglutiie Acalazie pres. SEI de repaus N, crescut
(30mmHg) sau sczut (puini) absena relaxrii complete la
deglutiie i cresterea presiuneii reziduale=definitorii
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
27/148
FIZIOPATOLOGIE
Rspuns SEI la ageni colinergici(Betanecol) i creterea semnificativ apresiunii SEI (denervare tip inhibitorie)
Anomalii motorii corp esofagian
Golirea esofagului insuficient- absenaundelor peristaltice esofagiene, prezenteunde aperistaltice.
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
28/148
CLINIC
Disfagia
90% peste 2 ani apare pentru solide, lichide, agravat de
stres disfagie paradoxal (sub 50% din bolnavi) stresul agraveaz disfagia
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
29/148
Durerea toracic Retrosternal, iradiaz Intermitent (colic esofagian)- acalazia
viguroas Pirozis- relaxarea tranzitorie a SEI
(nedemonstrat)- fermentaia resturilor alimentare
(acid lactic)
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
30/148
Regurgitaia: 60-90% datorat unor cantitimari de saliv i aer
Sughiul Simptome pulmonare:
- secundare stazei esofagiene, aspiraie- tuse nocturn- wheezing
-bronit, pneumonie, abces Scdere ponderal- n luni i ani de zile Examenul obiectiv este normal
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
31/148
Explorri diagnostice: Rx. torace lrgirea mediastinului
absena camerei cu aer astomacului condensare cmp pulm mijlociu
Rx. baritat, sensibilitate 66% bolusul baritat nu este propulsat SEI nu se relaxeaz la deglutiie
esofag dilatat, tortuos- sigmoid ngustarea simetric, regulat,segment terminal 1-4cm- cioc de pasre
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
32/148
Acalazia cardiei-examen radiologic
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
33/148
Endoscopia digestiv superioar: exclude alte afeciuni (tumori, stenoze, hh, cancer
gastric) examineaz mucoasa esofagian esofag dilatat, resturi alimentare, lichide, esofagit
SEI contractat, depit uor
Scintigrafia esofagian
timpul de tranzit prelungit eficiena tratamentului
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
34/148
Acalazia cardiei- aspectendoscopic
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
35/148
Manometria esofagian
explorare de baz pentru diagnostic
absena sau insuficienta relaxare a SEI ca rspunsla deglutiie
absena peristalticii esofagiene normale nregiunea m. neted
presiunea de repaus a SEI crescut, normal sausczut
presiunea SEI la deglutiie crescut contracii aperistaltice de amplitudini diferite:
- amplitudine mic n acalazia clasic- unde cu amplitudine mare, repetitive, cu
vrfuri multiple n acalazia viguroas
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
36/148
MANOMETRIA ESOFAGIAN
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
37/148
Diagnostic pozitiv:
Clinic - disfagie instalat lent, intermitent,regurgitaii, durere, sughi Rx. baritat-absena peristalticii, dilatarea
esofagului, aspect efilat pe ultimiicentimetrii Manometria esofagian- insuficienta
relaxare a SEI, absena peristalticii ntreimea inferioar
EDS- cardia uor depit
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
38/148
Diagnostic diferenial: Pseudoacalazia (sarcoidoz, amiloidoz,
neoplazii)- adenocarcinom gastric- cancer esofagian scuamos- cancer pulmonar, mezoteliom pleural- limfoame
Clinic: debut dup 60 ani, simptome de scurttimp, scdere ponderal peste 7kgDiagnostic: EDS, ecoendoscopia
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
39/148
Boala Chagas: infecie cu Tripanosoma cruzi (America de S)
distrugere plex mientericmegaduoden, megacolon, megaureter
Tulburri de motilitate esofagian de tipspastic (spasm difuz esofagian):
durere toracicRx aspect tirbuon
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
40/148
Evoluie:
ndelungat, lent, dilatarea extrem aesofagului disfagie progresiv i scdere ponderal n
ani de zile trei stadii n evoluie: hiperkinetic,
hipokinetic i akinetic cnd se asociaz cancerul scderea
ponderal este sever cu evoluie rapidnefavorabil
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
41/148
Complicaii: Esofagiene:
esofagita (pirozis, staz, HDS, stenoz) cancerul esofagian (de 7 ori mai frecvent)
Extraesofagiene:complicaii pulmonare- tuse nocturn
- infiltrate pulmonare
- abces pulmonarscdere ponderal, malnutruie Prognostic- benign.
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
42/148
TRATAMENT
Afeciune incurabil datorit: degenerrii fibrelor nervoase ale nervului
vag
degenerare nucleului motor dorsal al vagului pierderii celulelor ganglionare din plexul
mienteric Scop tratament:- ameliorarea simptomelor
- mbuntirea goliriiesofagiene
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
43/148
METODE TERAPEUTICE
Tratament medicamentos
Tratament endoscopic
- injectare toxin botulinic- dilatare endoscopic
Tratament chirurgical- miotomiechirurgical
- clasic
- laparoscopic
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
44/148
TRATAMENTUL MEDICAL
Blocani ai canalelor de Ca (Nifedipina)10-20 mg per os, sublingual
Nitroglicerina 0,3-0,6mg sublingual
Isosorbit dinitrat 10-20-mg per osMedicamentele se administreaz cu 10-45min. nainte de mas!!!
Indicaii: stadiul precoce, risc chirurgical ide dilatare crescut Eficiena- limitat, de scurt durat
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
45/148
TRATAMENTUL ENDOSCOPIC
1.Injectare endoscopic de toxin botulinico indicaii: pacieni vrstnici, cu risc
chirurgical crescut, acalazia viguroas
o eficien: pe termen scurt 80%, jumtatenecesit o nou injectare n urmtoarele 6luni
Se injecteaz endoscopic toxin botulinic
n SEI Aciunea este prin blocarea neuronilor
excitatori colinergici din sfincter.
d
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
46/148
2. Dilatarea endoscopic: cea mai eficient terapie nechirurgical
miomectomie nechirurgical a SEI- reduce
presiunea bazal a SEI prin ntindereafibrelor musculare
sond cu balona cu 30-35-40mm
eficien 75-90% persistena simptomelor peste 4 sptmn
sau reapariia disfagiei- dilatare 3 edine de dilatare ineficiente
chirurgie Complicaii: perforaia, hemoragia.
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
47/148
Balonul de dilatare
3 Tr t m nt l hir r i l
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
48/148
3. Tratamentul chirurgical Miotomia extramucoas a SEI (op. Heller) i proceduri
antireflux (fundoplicatura)- se secioneaz tunicamuscular neted circular
Miotomia- clasic sau laparoscopic Eficien:
- imediat 95%- pe termen lung 83%
Mortalitate 0,2-1% Complicaii: BRGE 10-20% esofagit, stenoz peptic Indicaii:- tineri sub 18 ani
- pseudoacalazia- necooperani pentru dilataie sau refuz- dup 3 edine de dilatare ineficiente- diverticul epifrenic, HH- esofag dilatat peste 8 cm.
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
49/148
SPASMUL DIFUZ ESOFAGIAN
Tulburare a motilitii musculaturii netedeesofagiene caracterizat prin contracii spontane,muliple, de mare amplitudine, de lung durat irecurente
Patogenez- necunoscut degenerarea neuronilor n plci la nivelul
prelungirilor neuronilor....
Contraciile esofagului au caracter peristaltic, deamplitudine nalt- eofag sprgtor de nuci
Cli i
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
50/148
Clinic Durere toracic:
-apare n repaus, la deglutiie,stres, emoii- retrosternal, iradiaz n spate, torace lateral
brae, mandibul- dureaz secunde- minute
- acut i sever mimeaz durerea cardiac
Disfagie pentru lichide i solide- apare la contraciisimultane
Diagnosticul diferenial:- cardiopatia ischemic - angina atipic
- esofagita de reflux.
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
51/148
Diagnostic Ex baritat:
- contracii simultane,necoordonate
- ondulaii multiple aleperetelui
- pseudodiverticuli- esofag n tirbuon
- SEI normal
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
52/148
Manometria:- contracii prelungite,
amplitudine mare,repetitive, simultane
- n treimea inferioara esofagului
Endoscopia
- exclude alt cauz dedisfagie
- aspect de ineleetajate
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
53/148
TRATAMENT
Ageni care relaxeaz musculatura neted- nitroglicerina sublingual, nainte de
mas, 0,3-0,6mg- isosorbit dinitrat 10-30mg, per os,
nainte de mas- nifedipina 10-20mg, nainte de mas
Anxiolitice, sedative
Anticolinergice-valoare limitat
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
54/148
Sclerodermia cu afectare esofagian
Leziunile esofagiene constau n:- atrofia musculaturii netede- incompetene SEI
- peretele esofagian subire i atrofic
Clinic:Disfagie pentru solidePirozis, regurgitaiiEsofagit
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
55/148
Metode de diagnostic
Ex baritat:
- dilataia i absena contraciilorperistaltice n poriunea mijlocie i distal
- SEI permeabil, RGE
Motilitate esofagian:- amplitudinea contraciilor musculaturiinetede redus
- unde peristalte sau aperistalte- presiune SEI n repaus sczut
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
56/148
Boala de reflux gastroesofagian
REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN (RGE):
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
57/148
REFLUXUL GASTRO ESOFAGIAN (RGE): trecerea unei pri a coninutului gastric n esofag.
RGE FIZIOLOGIC: barier antireflux nefuncional (episoade sporadice de reflux, pH-
metrie esofagian normal). RGE PATOLOGIC:
mecanisme antireflux incompetente (episoade frecvente de reflux,test pH-metric patologic).
BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN (BRGE): totalitatea simptomelor produse de refluxul coninutului gastric n
esofag. ESOFAGITA DE REFLUX:
complicaie a RGE, constnd n leziuni inflamatorii ale mucoaseiesofagiene.
BRGE ENDOSCOPIC NEGATIV (BRGE
NONEROZIV): cazuri care satisfac definiia BRGE, dar care nu prezint modificriale mucoasei esofagiene la examenul endoscopic.
BRGE CU MANIFESTRI EXTRAESOFAGIENE: procesul patologic secundar RGE cu expresie n alte organe dect
esofagul.
Patogeneza BRGE este multifactorial
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
58/148
Patogeneza BRGE este multifactorial.Incompetena barierei antirefluxBariera antireflux este o zon complex anatomo-funcional,
localizat la jonciunea gastro-esofagian i care previne, ncondiii normale, refluarea coninutului gastric n esofag. Sfincterul esofagian inferior (SEI)cel mai important rol n
bariera antireflux presiune bazal medie de 20 mm Hg lapersoanele normale i semnificativ mai redus (< 10 mm Hg) la
pacienii cu BRGE. Relaxrile tranzitorii aleSEI(RTSEI) apar independent de
deglutiie, nu se nsoesc de peristaltic esofagian cauzamajor att a RGE fiziologic ct i patologic.
RTSEI episoade de reflux la pacienii cu presiunenormal de repaus a SEI.RTSEI sunt mai frecvente la pacienii cu BRGE, dect lapersoanele sntoase.
Rspunsul adaptativ anormal al SEI la creterea
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
59/148
Rspunsul adaptativ anormalalSEIla cretereapresiunii intraabdominale poate fi urmarea lungimiiinadecvate a SEI (segment abdominal scurt) apariia
refluxului. SEI hipotensivo presiune bazal a SEI mai mic de
10 mm Hg favorizeaz apariia RGE.Presiunea de repaus a SEI este datorat att
tonusului miogen, ct i inervaiei excitatorii a SEI,ambele modulate de aciunea a numeroi factori neuro-umorali.
Dei multe studii subliniaz absena corelaiei dintre
presiunea SEI i apariia RGE, pacienii cu boal dereflux sever prezint adesea valori extrem de joase aletonusului de repaus al SEI (< 5 mm Hg).
Diafragmul crural normal SEI i diafragmul
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
60/148
Diafragmul crural normal SEI i diafragmulcrural coincid anatomic un al doilea
sfincter. n prezena herniei hiatale, acestmecanism este perturbat RGE.
Segmentul intraabdominal al esofagului
component anatomic a jonciunii gastro-esofagiene, ligamentul freno-esofagian are un rolactiv n prevenirea refluxului. Inseria caudalanormal a acestuia determin scurtareasegmentului intraabdominal
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
61/148
Jonciunea esogastric
Clearance ul esofagian
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
62/148
Clearance-ul esofagian Clearance-ul esofagian proces n dou etape:
clearance-ul de volum - depinde de eficienaperistalticii esofagiene
clearance-ul acid- depinde i de rata secreiei salivare. Perturbarea clearance-ului acid esofagian:
- deficiena activitii motorii esofagiene;- diminuarea salivaiei;- absena efectelor gravitaionale.
Clearance-ul esofagian este prelungit n poziie
orizontal (prin lipsa factorului gravitaional) accentuarea simptomelor de reflux
Clearance-ul chimic este ntrziat n timpul nopii, caurmare a diminurii secreiei salivare.
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
63/148
Factorii de agresiune ai mucoasei esofagiene suntreprezentai de constituenii refluatului.
Unii cercettori au demonstrat c pepsina, aciziibiliari i tripsinaar crete susceptibilitatea mucoaseiesofagiene la injuria acid.
Dispariia simptomelor i leziunilor ca urmare asupresiei acide cu doze mari de inhibitor de pomp deprotoni (IPP) demonstreaz rolul sigur al HCl n lezareamucoasei esofagiene.
Rolul acizilor biliari i al enzimelor pancreatice rmneun subiect controversat; se pare c refluxul combinatacid/alcalin provoac lezarea mai sever a mucoaseiesofagiene.
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
64/148
BRGE i Helicobacter Pylori
rolul exact al infeciei cu Helicobacter pylori npatogeneza BRGE rmne nc neclar,
cele mai multe dovezi sugereaz c infecia cu H.pylori (n particular, tulpinile CagA-pozitive) aravea un efect protector mpotriva apariieiesofagitei i metaplaziei intestinale.
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
65/148
Epidemiologia BRGE
BRGEeroziv
BRGEatipic
BRGEnoneroziv Pacienti asimptomatici
Pacienti care consult
medicul generalist
Pacienti cu automedicatie
Pacienti adresatimedicului specialist
Complicatii BRGE
Pacienti cu simptomesevere de reflux
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
66/148
BRGE
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
67/148
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
68/148
Simptome BRGE :
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
69/148
p
Pirozisul senzaie de arsur retrosternal, care
apare mai frecvent dup mese (la 30-60 de min.)sau cnd bolnavul se apleac nainte sau st culcatla orizontal; se calmeaz la administrarea deantiacide
Pirozisul este prezent la cel puin 75% dintrebolnavii cu reflux
Frecvena apariiei i intensitatea nu se coreleazcu severitatea BRGE
Mecanismul de producere a pirozisului nu este
bine stabilit Exist i alte boli care pot determina pirozis
(ulcerul duodenal, acalazia cardiei, cancerul antro-piloric).
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
70/148
SIMPTOME BRGE
Regurgitaiaconinutului gastric n esofageste simit de ctre bolnav ca un gust acru(acid) sau amar (alcalin) n faringe.
Alte simptome ale bolii de reflux, mai puinfrecvente, includ
- sialoreea (hipersalivaia), - odinofagia (durerea la deglutiie) - eructaia
Simptomele atipice (extraesofagiene)
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
71/148
p p ( g )
- astm bronic,- fibroz pulmonar,- tuse cronic,- durere toracic noncardiac,- eroziuni dentare,
- laringit cronic etc Aproximativ 80% dintre astmatici, 33-90% dintre
copiii i adulii cu bronit cronic i fibroz
pulmonar,5-10% din pacienii cu simptome din sfera ORL ipeste jumtate dintre bolnavii cu dureri precordialeprezint dovezi certe pentru diagnosticul BRGE.
Simptome datorate complicaiilor:
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
72/148
Simptome datorate complicaiilor: disfagie
durere retrosternal hemoragie digestiv tuse i hemoptizie (pneumopatie de
aspiraie).Simptomele de alarm scderea ponderal i anemiaindic o
complicaie a BRGE sau o alt boaldigestiv sever, care necesit explorriendoscopice i radiologice imediate.
DIAGNOSTIC CLINIC prezena simptomelor
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
73/148
DIAGNOSTIC CLINICprezena simptomelortipice de reflux (pirozis i/sau regurgitaie acid)la un bolnav cu vrsta sub 50 de ani, fr semne dealarm diagnosticul este stabilit numai pe bazclinic, fr a recurge la explorri complementare
Testul terapeutic evalueaz rspunsulsimptomelor de reflux la administrarea unuiinhibitor de pomp de protoni (IPP) n doz forte(de exemplu, Omeprazol, 40 mg x 2/zi) timp de o
sptmn; dispariia sau ameliorarea net asimptomelor permite stabilirea unei relaii clare cuRGE; are avantajele simplitii, costului redus ieste neinvaziv.
Metode de diagnostic n BRGE
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
74/148
g Examenul endoscopic este indicat la:
toi bolnavii care prezint simptome de alarm
(disfagie, scdere n greutate, hemoragiedigestiv superioar, anemie) bolnavii care nu rspund la tratamentul medical bolnavii vrstnici cnd se prezint la prima
consultaie pentru o simptomatologie de reflux bolnavii cu simptomatologie atipic
Evaluarea endoscopic a BRGE se practic dinurmtoarele motive:
- diagnosticul esofagitei i stabilirea gradului de
severitate - urmrirea rspunsului terapeutic (cu ctleziunile mucoasei sunt mai severe, cu att rspunsulterapeutic va fi mai slab)
- diagnosticul esofagului Barrett i supraveghereaevoluiei acestuia
Clasificarea endoscopic Los Angeles a esofagitei
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
75/148
p g gde reflux- 4 clase
A una sau mai multe eroziuni cu lungimea maimic de 5 mm
B prezena cel puin a unei pierderi de
substan mai mare de 5 mm, darneconfluent C prezena cel puin a unei pierderi de
substan extins ntre trei sau patru pliuride mucoas, necircumferenial
D pierderi de substan circumfereniale
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
76/148
Prezena RGE este sugerat de:- neregularitatea i ascensiunea linia Z
- orificiul cardiei beant- reflux gastric sau duodenal
- prezena leziunilor esofagiene
Clasificarea esofagitelor:
Savary Millergradul I eroziuni unice sau multiple
neconfluente
gradul II eroziuni multiple, confluente,
necircumfereniale
gradul IIIconfluente, circumfereniale
gradul IVulcere, stenoz, metaplazie
Barrett
EXPLORRI DIAGNOSTICE N BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
77/148
Esofagita este prezent la 30 50% dintre
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
78/148
Esofagita este prezent la 30-50% dintrebolnavii cu reflux gastroesofagian (RGE)
examinai endoscopicExamenul histologic
Hiperplazia stratului bazal epitelial ( mai
mult de 15% din grosimea total a epiteliuluiAlungirea papilelor (mai mult de 66% din
grosimea epiteliului)
d
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
79/148
Examenul radiologic
Monitorizarea pH ului esofagian
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
80/148
Monitorizarea pH-ului esofagian Monitorizarea ambulatorie esofagian ajut la
confirmarea RGE la bolnavii cu simptomepersistente (tipice sau atipice) fr afectareamucoasei esofagiene sau la pacienii cu simptomerebele la tratament.
BRGE endoscopic negativ
simptomeidentice cu cele ale bolnavilor cu leziunievideniate endoscopic
PH-metria ambulatorie permite identificarea
pacienilor cu expunere crescut a esofagului laacid, ct i a celor cu simptome corelate cu refluxulacid.
EXPLORRI DIAGNOSTICE N BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
81/148
Indicaiile actuale pentru monitorizarea pH-ului
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
82/148
p pesofagian, conform Asociaiei Americane deGastroenterologie:
evidenierea unui RGE acid anormal la un bolnav cuaspect endoscopic normal;
bolnavi care au indicaie chirurgical (indiferent de
procedeul antireflux); postoperator, cnd simptomatologia de reflux persist; bolnavii cu simptome de RGE, examen endoscopic
normal i lips de rspuns la tratamentul cu inhibitori depomp protonic (Omeprazol);
bolnavi cu astm nonalergic; bolnavi cu manifestri clinice din sferaORL; bolnavi cu durere toracic noncardiac.
E l fl l i d d t
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
83/148
Evaluarea refluxului duodeno-gastro-esofagian (refluxul alcalin) se efectueaz
prin bilimetrie msurarea concentraieide bilirubin intragastric i intraesofagiancu ajutorul unei sonde fibro-optice conectate
unui spectrofotometru. PH-METRIA combinat cu IMPEDANA
ESOFAGIAN permite msurarea ambelor
tipuri de reflux, acid i non acid, importantla un pacient fr rspuns terapeutic
Manometria esofagianeste util n evaluarea
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
84/148
gperistalticii esofagiene nainte de chirurgiaantireflux
Examenul scintigrafic prelungireacleareance-ului esofagian; metoda esteneinvaziv, dar are sensibilitate sczut.
Testul perfuziei acide (Bernstein)sensibilitate de 60-80% i o specificitate de 85%;se folosete ntr-o msur limitat n diagnosticulBRGE.
Capsula telemetric ataat la mucoasaesofagian monitorizeaz prelungit (48 ore)RGE i mbuntete acurateea diagnosticului
SCINTIGRAMA ESOFAGIAN
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
85/148
SCINTIGRAMA ESOFAGIAN
Evoluia BRGE este n general benign,
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
86/148
Evoluia BRGE este n general benign,simptomele recideveaz, necesit tratament dentreinere
Complicaii:- esofagita de reflux
- stenoza esofagian benign (peptic)
- sindromul Barrett (metaplazie intestinal)- ulcerul esofagian
- perforaia
- hemoragia digestiv superioar Prognostic- bun, mortalitatea BRGE raportat
direct este foarte sczut
T l BRGE l
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
87/148
Tratamentul BRGE are urmtoareleobiective:
ameliorarea sau dispariia simptomelorvindecarea sau ameliorarea leziunilor
morfologice prevenirea complicaiilor
prevenirea recurenelor bolii
prevenirea interveniilor chirurgicale
MSURI GENERALE
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
88/148
1. Schimbarea stilului de via diminusimptomele la o parte din pacieni Ridicarea cptiului patului
scderea aportului de grsimi, alcool, cafea,ciocolat, renunarea la fumat,
evitarea clinostatismului 3 ore postprandial
MSURI GENERALE
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
89/148
Evitarea medicamentelor care scadpresiunea SEI
nitrii, anticolinergice, progesteron,
antagonitii -adrenergici, agonitii -adrenergici, diazepam, blocanii canalelor decalciu) scad expunerea acid a esofagului
distal
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
90/148
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
91/148
Medicaia antiacid - Maalox, Dicarbocalm,
Gelusil-amelioreazsimptomele BRGE- efectul antiacidelor este de scurt durat (30min) i dispare din momentul evacurii lor dinstomac
- se administreaz de 4-6 ori pe zi, la 1-2 orepostprandial
Preparatele pe baz de alginat - Gaviscon,Nicolen- - frecvent folosite pentru controlulsimptomatic - administrate n 3-4 prize pe zi
dup mesele principale, reduc semnificativprocentajul de timp n care pH-ul esofagian esteacid i amelioreaz simptomatologia bolii dereflux.
Terapia antisecretorie linia principal de tratament
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
92/148
Blocanii RH2 (ARH2) BRGE form moderat Inhibitorii de pomp de protoni (IPP) asigur o ameliorare
i vindecare rapid a esofagitei Administrarea IPP este indicat n urmtoarele situaii:
- pentru evaluarea durerilor retrosternale non-cardiace;
- ca terapie de prob la bolnavii cu simptome tipice deBRGE;- recurena simptomelor;- stenoz esofagian peptic;- esofag Barrett;- esofagit rezistent la tratamentul cu ARH2;- n tratamentul manifestrilor extraesofagiene.
ARH2/IPP Forme/
Forme severe
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
93/148
uoare/medii
Cimetidina 800mg/zi 800mg x 2/zi
Ranitidina 150mg x 2/zi 150mg x 4/zi
Nizatidina 150mg x 2/zi 150mg x 4/zi
Famotidina 20mg x 2/zi 40mg x 2/zi
Roxatidina 75mg x 2/zi 75 mg x 3/zi
Omeprazol 20mg/zi 20mg x 2/zi
Lansoprazol 15mg/zi 15mg x 2/zi
Pantoprazol 20mg/zi 20mg x 2/zi
Rabeprazol 20mg/zi 20mg x 2/zi
Esomeprazol 20mg/zi 20mg x 2/zi
Tratamentul la cerere cu IPP nu a fost
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
94/148
Tratamentul la cerere cu IPP nu a foststudiat bine, dar muli pacieni tind s-l fac
singuri n cazul esofagului Barrett, majoritatea
pacienilor vor avea nevoie de terapia cu IPPde 2 ori/zi, la doze mai mari dect cele
obinuiteA fost sugerat i administrarea unei doze
de ARH2 n timpul nopii, dei un studiu
recent susine c nu ar avea un efectpersistent
Medicamentele prokineticese utilizeaz n scopulcreterii presiunii SEI stimulrii peristaltismului
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
95/148
creterii presiunii SEI, stimulrii peristaltismuluiesofagian i accelerrii evacurii gastrice.
Metoclopramida 10 mg x 3/zi cu 30 minutenainte de mesele principale; efecte secundare (anxietate, astenie, manifestri extrapiramidale)apar la 10-20% dintre bolnavii tratai i dispar lantrerupereatratamentului
Domperidonul 10 mg x 3/zi cu 30 minutenainte de mesele principale; efecte secundare:ginecomastie, galactoree, tulburri ale cicluluimenstrual, manifestri extrapiramidale minime
Cisaprida a fost retras de pe pia Baclofenul agonist al receptorului GABA tip B,
reduce numrul episoadelor de reflux, ct iexpunerea esofagului la acid dup o doz de 40mg, prin suprimarea relaxrii tranzitorii a SEI
Strategia tratamentului medicalS bili d i i i f f i
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
96/148
Stabilirea conduitei terapeutice se face n functiede severitatea simptomatologiei clinice i gradulesofagitei
simptome mai puin frecvente (1-2 ori pesptmn) se recomand modificarea stilului de
via i administrarea de antiacide sau prokinetice. moderatefr examen endoscopic sau cu EDS
negativ sau cu esofagit A sau B n clasificareaLos Angeles beneficiaz n plus fie de ARH2, fiede IPP n doz standard (20 mg).
simptomatologie de reflux severi esofagit grad
C sau D (clasificarea Los Angeles) se recomandIPP n doz standard, iar dac rspunsul estenefavorabil se dubleaz doza pentru o perioad de8 sptmni.
Tratamentul n trepte cuprinde dou strategii:
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
97/148
Tratamentul n trepte cuprinde dou strategii:
treapta n jos(step down)
folosete IPP ndoz standard de la nceput, timp de 6-8
sptmni cu reducerea ulterioar a dozelor sautrecerea la alte medicamente (ARH2 sauprokinetice) dac rspunsul terapeutic este
favorabil. treapta n sus (step up) ncepe cu tratamentul
cel mai puin costisitor (antiacide, prokineticesau ARH2) i se ajunge la IPP dacsimptomatologia persist
Strategia step down este cea mai potrivitpentru prevenirea recidivelor esofagitei i caraport cost-eficien, fiind n momentul de facea mai acceptat.
Cauzele eecului tratamentului medical
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
98/148
Cauzele eecului tratamentului medicalsunt:
pacient necooperant, stil de via neadecvat; existena unei boli asociate sau complicaii ale
BRGE nediagnosticate; tratament medicamentos insuficient.
Tratamentul de ntreinere!!!!- ntruct BRGE este o afeciune cronic,
este recomandat terapia continu pentrucontrolul simptomelor i prevenireacomplicaiilor
Tratamentul chirurgical
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
99/148
Chirurgia antireflux este o opiune detratament la pacienii cu BRGE bineselectai
Fundoplicatura Nissen (cu valv de 360) icea Toupet (cu valv de 180 ) sunt
procedeele chirurgicale cele mai utilizate Introducerea chirurgiei laparoscopice a
deschis o nou perspectiv terapeutic
Complicaiile tardive ale tratamentuluichirurgical sunt disfagia, sindromulmanetei strnse (eructaie dificil,flatulen marcat) i sindromul de
denervare (diaree)
Tehnicile endoscopice care s previn RGE:
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
100/148
- aplicarea de energie prin radiofrecven
- injectarea de substane cu efect de volum- gastroplicatura endoluminal
Indicaiile tratamentului endoscopic
antireflux au n vedere bolnavii cu rspunsparial la tratamentul cu IPP; refuzul de aurma un tratament pe termen lung;
neacceptarea tratamentului chirurgical; lipsade rspuns la tratament medical.
DIVERTICULI ESOFAGIENI
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
101/148
DIVERTICULI ESOFAGIENI Definiie: pung dezvoltat din peretele
esofagului, care conine toate straturileacestuia i delimiteaz o cavitate carecomunic liber cu lumenul esofagian.
Diverticolul esofagian : adevrat fals (lipsit de stratul muscular)
Topografie:
- cervicali (faringo-esofagiene);
- toracici : parabronici
epifrenici
Diverticulul congenital sau
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
102/148
dobndit
O form particular o reprezint diverticulul Zenker, localizat la nivelul peretelui
posterior al esofagului
n dreptul vertebrei C6.
Diverticul Zenker
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
103/148
Diverticul Zenker
Diverticulii esofagieni
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
104/148
Diverticulii esofagieni diverse localizri, forme i
mrimi localizare toracic prin
mecanism de: traciune-procese
inflamatorii de vecintate, pulsiune, cu aspect regulat ,
ce apar datorit creteriipresiuniiintraluminale
Inele esofagiene Schatzki
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
105/148
Inele esofagiene Schatzki
Stenoza esofagian
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
106/148
Stenoza esofagian postcaustic:
stenoz unic situat n 1/3 inferioar aesofagului,
are caracter axial, fiind vizualizat pe
distan mare trecerea de la esofagul normal spre cel
patologic se face progresiv
este filiform, cu margini regulate idilataie suprastenotic cu mrime directproporional cu vechimea stenozei.
Stenoza esofagian
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
107/148
Stenoza esofagian
Stenoza esofagian
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
108/148
Stenoza esofagian
ESOFAGITE
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
109/148
ESOFAGITE
Definiie: inflamaii acute sau cronice alemucoasei avnd diverse etiologii.
Corelaia ntre simptomele pacienilor i
aspectele radiologice i endoscopice nu estentotdeauna satisfctoare. Examenul histopatologic are o contribue
diagnostic definitorie
Esofagitele acute
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
110/148
Infecioase :
bacterienefungicevirale : herpes, HIV, CMV
Chimice:
causticeRGE
Ageni traumatici sau fizici
dup intubaie nazo-gastricalimente foarte calde/foarte reci; bolus
alimentar iradiere intraluminal (neoplasm
esofa ian
Esofagitele cronice
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
111/148
Infecioase bacteriene : infecie descendent;prin contiguitate;
Chimice:de reflux : reflux gastric; reflux bilio-pancreatic;ingestia de metale sau praf de porelan;
Ageni traumatizani sau fizici:iritante topice :abuz de alcool, condimente
exces de fumat, mestecarea tutunului
alimente foarte fierbini/foarte reci; Staz esofagian :
stenoz cicatricial benignneoplasm esofagianachalazie
anevrism aortic Staz venoas cronic:
decompensare cardiacHTP
Alte cauze: boala Crohn
deficite de Fe, Vit. B12 (sindrom Plummer-Vinson)
ESOFAGITA DE REFLUX
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
112/148
ESOFAGITA DE REFLUX
Definiie: un proces inflamator consecutivaciunii agresive a refluatului gastric n
esofag care se manifest adesea pe fondulscderii factorilor locali de aprare aimucoasei esofagiene.
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
113/148
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
114/148
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
115/148
SINDROMUL BARRETT
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
116/148
SINDROMUL BARRETT
Definiie: nlocuirea la nivelul esofagului distal amucoasei epiteliale de tip malpighian cu o mucoasde tip glandular( epiteliu columnar) gastric sauintestinal .Sinonime: endobrahiesofag
mai frecvent la brbai( raport B/F=2:1). grupe de risc:
-pacieni n antecedente cu intervenie
chirurugical a stomacului n urma creia aparerefluxul gastro-esofagian- pacieni cu tulburri d e motilitate importante(
scleorodermia, Sindromul CREST)- pacieni cu suferine psihiatrice
Esofag Barrett
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
117/148
Esofag Barrett
Esofag Barrett :nlocuirea epiteliuluiscuamos cu epiteliu
vilos intestinal
( col.HE)
ESOFAG BARRETT I
ADENOCARCINOM ASOCIA
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
118/148
ADENOCARCINOM ASOCIAT
SINDROMUL MALLORY-WEISS
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
119/148
DefiniieSe caracterizeaz prin prezena derupturi longitudinale la nivelul jonciuniieso-gastrice ca urmare a efortului devrstur.
descris clinic din anii 30 de ctre Mallory iWeiss drept hemoragie digestiv dupvrstur.
inciden real necunoscut. EDS de urgen n HDS a evideniat o
frecven de 5-10%din cauzele HDS
nonvariceale
SINDROMUL MALLORY-WEISS
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
120/148
context anamnestic sugestiv: consum deAINS-aspirin, alcool factori favorizani: sarcina, EDS vrsturile de durat i intensitate variabil HDS exteriorizat prin hematemez i melen ,
uneori minimal sau necesitnd transfuzii desnge.
Diagnosticul : contextul clinic al efortului de
vrstur urmat de HDS i confirmat deesofagoscopie. EDS de urgen n HDS: ulceraie alungita,
superficiala, cu sngerare activ sau stigmate
recente( cheag aderent)
CANCERUL ESOFAGIAN
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
121/148
C NC U SO G N
a 9-a cauz de deces n lume, prin cancercurabil n stadiul precoce, mortalitate mare nstadiile avansate
se descriu dou subtipuri histologice majore:- carcinomul scuamos
- adenocarcinomul
CARCINOMUL SCUAMOSESOFAGIAN
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
122/148
ESOFAGIAN
Factori de risc:vrsta peste 40 ani, sex masculin
consum alcool, fumat
Variabilitate geografic Incidena >100caz/100.000 n China, Iran,
India
Incidena
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
123/148
p g
Factorii de risc:- fumatul de igarete + consumul de alcool determin inflamaia esofagului displazie;
- factori alimentari : -consumul sczut de
vitamine A, C, B; - deficien de molibden i zinc- ingestia de carcinogeni
alimentari:
-excesul de nitrozamine(conservani, ngrminte chimice);
Factorii de risc:
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
124/148
- toxine fungice din murturi- opiacee- factori fizici ce determin leziuni ale mucoasei
-lichide excesiv de fierbini;-expunerea la radiaii ionizante
(iradiere mediastinal pentru boala Hodgkin, neosn.);
-expunere la Az, Be;-factori infecioi : virali (Papilomavirus);-factori genetici;
Neoplasmul esofagian
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
125/148
p g
Stri patologice predispozante :-cancerul din sfera ORL(localizare sincron esofag n 15 %din cazuri);
-megaesofagul;-leziunile caustice (dup 30 de ani de la ingestie);
-sindromul Plummer-Winson (cu caren de Fe, disfagiaesofagian sideropriva);
-susceptibilitatea genetic: sindromul Paterson-Kelly( diafragme i inele esofagiene
congenitale) hiperkeratoza congenital : tylosis palmaris et plantaris-esofagul Barrett adenocarcinom esofagian;-diverticulii esofagiani (rar);-boala celiac
ADENOCARCINOMULESOFAGIAN
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
126/148
ESOFAGIAN
Crete dramatic n inciden n Europa devest i SUA (aprox. 50% din cazurile noi de
cancer esofagian sunt adenocarcinoame) Incidena se asociaz cu vrsta peste 40 ani,
sexul masculin, prezana esofagului Barrett
Diagnosticul:1. Anamneza i examenul clinic
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
127/148
2. Examenul radiologic3.
EDS cu biopsie/ex. citologic dg. de certitudine1.Anamneza i examenul clinic:- Ca esofagian precoce asimptomatic
anemie feripriv (HDS)- Ca esofagian avansat disfagie rapid progresiv
(90% din pacieni) odinofagie (50%)
anorexiescdere ponderal (75%)
Simptome asociate cu invazia tumoralextraesofagian:
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
128/148
durere retrosternal cu iradiere posterioar
invazie mediastin tusea fistul eso-traheal, aspiraie disfonia afectare nerv laringean recurent dureri osoase metastaze
Examenul fizic: adenopatii laterocervicale adenopatie supraclavicular
hepatomegalie tumoral caexie
2. Examenul radiologic:
Ex baritat stenoze
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
129/148
Ex. baritat- stenoze
- pseudoacalazie- fistul esotraheal, esobronice Ca. esofagian precoce
- aspect granular al mucoasei- ulceraie unic sau multiple- defecte de umplere
Ca. esofagian avansat- aspect polipoid, infiltrativ, ulcerat
Neoplasmul esofagian
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
130/148
poate apare n orice regiune a esofagului:
- forma vegetant-imagini lacunare, cusemiton i rigiditate segmentar
-forma ulcerat-imagine de ni cu
caracter de malignitate( neregulat, cusemitonuri , care se inscrie n contur, frecvent peo zon de rigiditate segmentar)
- forma infiltrativcu prezenamodificrilor de peristaltic i rigiditateconsecutiv.
Neoplasm esofagian
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
131/148
Neoplasm esofagian
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
132/148
Cancer esofagian-radiologie
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
133/148
g g
3. EDS:
id i l i i li id
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
134/148
evideniaz leziuni - polipoid vegetante
- ulcerate- infiltrativ stenozante
prelevare biopsii, citologie
coloraii cu sol. Lugol muc. normal- brun muc. anormal- galben roietic -bio
Cancer esofagian-eds
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
135/148
g
Screeningul i supravegherean cancerul esofagian
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
136/148
n cancerul esofagian
Supravegherea endoscopic a subiecilor cu risccrescut: fumtori peste 25 igarete/zi asociere fumat-alcool acalazia cardiei cu evoluie peste 20 ani stenoza poszcaustic dup 40 ani cancer scuamos cap i gt
tylosis (hiperkeratoz palme, plante) supravegherea endoscopic i bioptic a esofagului
Barrett (depistarea precoce a adenocarcinomului)
Stadializarea cancerului esofagian- TNM
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
137/148
- CT abdomen i torace
- ecoendoscopie T0, Tis, T1m, T1sm, T2, T3, T4 N0, N1, Nx
Mx, Mo, M1 St0 Tis,N0,M0 StI T1,N0,M0 StIIAT2,T3,N0,M0 StIIBT1,T2,N1,Mo StIIIT3,N1,M0 StIVT4,N,M0,M1
Principii terapeutice
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
138/148
Ca. esofagian precoce (st.0, I, IIA)tratament chirurgical
St. 0, I rezecia, ablaia endoscopic
Ca. esofagian avansat (st.IIB, III)tratament chirurgical plus radio ichimioterapie
Ca. esofagian metastatic (St.IV) paleativ radio i chimioterapie.
Tratamentul chirurgical
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
139/148
Rezecie esofagian- abord transtoracic, toracoabdominal, transhiatal
Selectarea bolnavilor- limitarea extensiei tumorale la peretele esofagian
- absena mts ganglionare- vrsta 1,5l
- FE >40%
Refacerea continuitii digestive- anastomoz esogastric intra sau extraesofagian- interpoziie de intestin (colon)
Radioterapia Cancerul scuamos esofagian sensibil la radioterapie
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
140/148
extern
Radioterapia extern
Indicaii: boala locoregional avansat sau metastaze bolnavi cu risc chirurgical crescut vrsta >75 ani
Contraindicaii: fistula eso-traheal mediastinit
HDS recent
Determin: involuia local a tumorii rspuns de scurt durat
supravieuire la 3 ani
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
141/148
Metod eficient pentru controlul boliilocalizat plus tratament chirurgical plusradioterapie
Sensibil la chimioterapie combinaia CISPLATIN-5-
FLUOROURACIL
Rspuns 20-40%
Cancerul esofagian n std. precoce
(Tis- carcinoame in situ I i IIA)
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
142/148
(Tis- carcinoame in situ, I i IIA) tratament exclusiv chirurgical
rate nalte de curabilitate 80-100%
dac refuz intervenia chirurgical rezecieendoscopic mucosal radio i chimioterapie
Cancerul esofagian n std. avansat (IIB, III)
tripl terapie (chirurugie, radio i chimioterapie) dac starea general este alterat- tratament
paleativ
Metode endoscopice de tratament Folosite n disfagia malign- cancer esofagian avansat Metode mecanice:
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
143/148
Metode mecanice:- dilatare cu sonda cu balon sau cu bujii
- proteze din plastic sau metal expandabil Metode termice:
- electrocauterizare mono i bipolar- terapie laser- coagulare n plasm de argon
Metode chimice:- injectare de ageni sclerozani (alcool absolut) n
masa tumoral Terapia fotodinamic:
- cost ridicat- inj. P..conc. n es. tumoral- lumina roie laser reacie fotochimic- necroz tumoral
Neoplasmul esofagian, aspectmacroscopic
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
144/148
macroscopic
Neoplasmul esofagian, macro iendoscopic
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
145/148
endoscopic
Neoplasmul esofagian:aspectmicroscopic HE, obiectiv mic
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
146/148
microscopic HE, obiectiv mic
Neoplasmul esofagian:aspectmicroscopic HE, obiectiv mare
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
147/148
microscopic HE, obiectiv mare
PROTEZE ENDOSCOPICE
7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat
148/148