Post on 02-Feb-2017
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE
DIN CRAIOVA
FACULTATEA DE MEDICINĂ
TEZĂ DE DOCTORAT
CERCETĂRI ASUPRA MANIFESTĂRILOR
TUBERCULOASE PULMONARE ŞI
EXTRAPULMONARE
APĂRUTE LA INFECTAŢII HIV
CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC
PROF. ASOC. DR. CRISTIAN DIDILESCU
Cercetător ştiinţific principal I
DOCTORAND
ANA MARIA TRĂILESCU
-Rezumat-
CRAIOVA 2011
Tuberculoza reprezintă o epidemie globală, doar în 2010, 8,8 milioane de persoane îmbolnavindu-se de
tuberculozaă şi 1,4 milioane decedând din această cauză. În România, în 2010, conform Organizaţiei Mondiale a
Sănătăţii au fost diagnosticate 12 000 noi cazuri de tuberculoză. În România, tuberculoza constituie şi în prezent o
problemă prioritară de sănătate publică, a cărei combatere se desfaşoară în conformitate cu Programul Naţional
de Control al Tuberculozei (PNCT), program elaborat pe baza recomandărilor Organizaţiei Mondialei a Sănătăţii.
Obiectivul major al Programului îl constituie stoparea cât mai rapidă a răspândirii infecţiei şi bolii în rândul
populaţiei,ceea ce presupune o diagnosticare precoce a bolii tuberculoase şi tratament corespunzător până la
vindecare. O menţiune specială trebuie însă făcută pentru infecţia HIV care a schimbat atât epidemiologia cât şi
istoria naturală a tuberculozei. Epidemia HIV a avut un impact dramatic asupra incidenţei tuberculozei (TB) şi
controlului TB atît în ţările industrializate cât şi în cele cu venituri mici, unde prevalenţa ambelor infecţii este
crescută. TB este cea mai comună cauză a morţii la indivizii infectaţi HIV. OMS estimează că TB constituie până la
1/3 din decesele persoanelor cu SIDA din lume. Când cineva este infectat cu TB, probabilitatea de îmbolnăvire
sporeşte considerabil dacă este şi HIV pozitiv.
În unele ţări, agravarea endemiei tuberculoase a fost favorizată cel puţin în parte de epidemia cu HIV
Creşterile menţionate s-au observat şi în ţări cu nivel anterior al endemiei scăzut sau foarte scăzut. Elocvente sunt
datele de incidenţă de la momentul respectiv:Danemarca 5,2%ooo ( 1984) 7%ooo (1990); Olanda 8,4%ooo (1985)-
9,2%ooo (1990); Elveţia 13,8% (1986) - 18,4%ooo (1990); SUA 9,3%ooo (1985) - 10,5%ooo (1992). Coinfecţia pare
a deveni mai frecventă, în special la imigranţii şi refugiaţii din ţările cu endemie TB şi HIV.Tuberculoza survine la
gazda infectată HIV cu o rată anuală de aproximativ 8%, prin oricare din cele doua mecanisme patogenice:
reactivarea endogenă şi reinfecţia exogenă.
MATERIAL, METODĂ ŞI REZULTATELE LOTULUI DE CERCETARE A
Lotul de cercetare (Lotul A) a inclus bolnavi adulti internaţi în Spitalul Clinic de Boli Infecţioase “ Victor
Babeş”, București, secţiile de boli infecţioase 1 şi 2 (HIV-SIDA) în perioada 2001-2006 cu diagnosticul de
tuberculoză şi infecţie HIV sau boala SIDA.
Diagnosticul de tuberculoză s-a stabilit pe baza simptomatologiei clinice, a examenului radiologic, examene de
spută Bk microscopie şi culturi, examen anatomo-patologic cu evidenţierea granulomului tuberculos, iar cel de
infecţie HIV sau boală SIDA prin confirmări serologice.
Au fost incluşi pacienţi indiferent de ordinea diagnosticării bolilor, adică: TBC a precedat HIV/SIDA, a
urmat HIV/SIDA, sau depistarea celor doua boli s-a realizat concomitent.
În Lotul A, au fost incluşi un număr de 156 bolnavi ce îndeplineau condiţiile menţionate anterior. S-au
folosit pentru documentarea cazurilor date din foaia de observaţie clinic generala a bolnavului aflată în arhiva
spitalului, registrul de bacteriologie al laboratorului de bacteriologie al Spitalul Clinic de Boli Infecţioase “ Victor
Babeş”, fişele de chimioterapie ale bolnavilor de TBC. În funcţie de anamneza terapeutică şi de biletele de trimitere
de la dispensarele TBC teritoriale, conform Ghidului Metodologic de Implementare a PNCT 2007-2011, cazurile de
tuberculoză pulmonară au fost definite astfel:
Caz nou (N) – este pacientul care nu a luat niciodată tratament cu medicamente antituberculoase
în asociere pe o perioadă mai mare de o lună de zile. La încadrarea pacientului “Caz nou” nu se ia
în considerare chimioterapia preventivă, efectuată de un singur medicament (sau cu două ca de
exemplu în cazul copiilor mici şi a persoanelor infectate HIV).
Caz cu retratament – este unul din următoarele categorii:
Recidivă (R) – pacientul care a fost evaluat vindecat sau tratament complet în urma unui
tratament antituberculos anterior şi care are un nou episod de TB confirmat bacteriologic sau
histopatologic
Cazurile de TB neconfirmate pot fi înregistrate ca “recidive” în baza deciziei colectivului medical.
Retratament pentru eşec (E) – pacientul care începe un retratament după ce a fost evaluat
“eşec” al unui tratament anterior.
Retratament pentru abandon (A) – pacientul care începe un retratament după ce a fost evaluat
“abandon” al unui tratament anterior şi este bacteriologic pozitiv sau la care medicul pneumolog
decide reluarea unui nou tratament după abandonul celui anterior.
Cronic (C) – pacientul care începe un nou retratament după ce a fost evaluat “eşec” al unui
retratament anterior.
Repartiţia pe sexe a bolnavilor incluşi în Lotul A, a evidenţiat următoarele: 102 (65%) bărbaţi, 54 (35%)
femei, deci predomina sexul masculin. (tabel 18)(figura nr.10)
Tabel 18. REPARTIŢIA PE SEXE A BOLNAVILOR INCLUŞI ÎN LOTUL A
Figura nr. 10 - Reprezentarea grafică a datelor din TABEL 18
În ceea ce priveşte provenienţa din mediul rural sau urban, repartiţia pe sexe a fost următoarea: din
totalul celor 156 pacienţi luaţi în studiu în Lotul A, 97 (62%) proveneau din mediul urban, iar 60 (38%) din mediul
rural.
Din totalul pacienţilor de sex masculin, 74 (76%) proveneau din mediul urban, iar 28 (47%) din mediul
rural, deci în rândul bolnavilor de sex masculin predomină bolnavii din mediul urban. La femeile luate în studiu, în
Lotul A, 31 (54%) proveneau din mediul rural, iar 22 (41%) din mediul urban, deci predomina pacientele din mediul
rural. Precizăm că am luat în considerare adresa din foaia de observaţie clinică generală (foarte mulţi pacienţi nu
au vize de flotant sau vize de reşedinţă temporară şi declară adresa din buletin, când ei de fapt locuiesc în altă
parte ). (Tabel 2).(figura nr. 11 )
Tabel 19: Repartiţia pacienţilor din lotul A, în funcţie de sex şi mediul de provenienţă.
SEX
Urban % Rural % TOTAL/SEX %
M 74 76 28 47 102 65
F 23 24 31 53 54 35
TOTAL 97 100 59 100 156 100
Figura nr. 11 - Reprezentarea grafică a datelor din TABEL 19
Prezentăm în continuare repartiţia bolnavilor din Lotul A pe grupe de vârstă (Tabel 20), sex şi mediul de
provenienţă (Tabel 21).
MASCULIN
FEMININ
0
20
40
60
80
URBAN RURAL
masc
femin
Tabel 20: Repartiţia pacienţilor din lotul A pe grupe de vârstă şi mediul de provenienţă
MEDIU <20 % 20-30 %
30--40 %
40-50 %
50-60 % >60 % TOTAL %
Urban 1 1 27 17 36 23 23 15 8 5 2 1 97 62
Rural -
- 19 12 23 15 16 10 1 1 -
- 59 38
TOTAL 1 1 46 29 59 38 39 25 9 6 2 1 156 100
Pacienţii din Lotul A provin două treimi (62%) din mediul urban, iar procentul cel mai mare de pacienţi (23%) din
acest mediu a fost cuprins în grupa de vârstă 30-40 ani. În mediul rural ,(38%) din pacienţii luaţi în studio, a existat
o repartiţie aproape egală între grupele de vârstă 20-30 ani (12%), 30-40 ani (15%), 40-50 ani (10%), neexistând în
mediul rural niciun pacient în grupe de vârstă peste 60 ani şi sub 20 ani.
Tabel 21: Repartiţia pacienţilor din lotul A în funcţie de mediul de provenienţă, sex şi grupe de
vârstă
SEX MEDIU
GRUPE DE VIRSTA
<20 % 20-30 % 30--40 % 40-50 % 50-60 % >60 % TOTAL %
Rural -
- 10 6 11 7 7 4 -
-
-
- 28 18
M -
Urban 1 1 18 12 27 17 18 12 8 5 2 1 74 47
Rural -
- 9 6 12 8 9 6 1 1
-
- 31 20
F
Urban -
- 9 6 9 6 5 3 -
-
-
- 23 15
TOTAL 1 1 46 30 59 38 39 25 9 6 2 1 156 100
Din procentul de 47% de pacienţi de sex masculin, din mediul urban, există procente egale de 12% în
grupele de vârstă 20-30 ani şi 40-50 ani, în timp ce pacientele din mediul urban – procentele sunt egale pentru
grupele de vîrstă 20-30 ani şi 30-40 ani, neexistând paciente din mediul urban în grupele de vârstă 50-60 ani şi
peste 60 ani.
Vârsta medie a bolnavilor incluşi în Lotul A a fost de 42,16 ± 10 ani. Vârsta medie la femei a fost de 39,87 ±
15,23 ani, iar la bărbaţi 42,16 ± 16,08. Vârstele extreme la femei au fost 24 şi 55 ani, iar la bărbaţi 26 şi 52 ani.
În lotul de cercetare, Lotul A, s-au urmărit obiceiurile vicioase, cum ar fi fumatul, consumul zilnic de alcool
şi consumul de droguri Iv. Au fost incluşi în categoria fumătorilor cei care fumau un minim de 5 ţigări/zi de mai
mult de 2 ani şi foştii fumători-cei care au abandonat fumatul de cel mult 1 an. Exprimarea s-a făcut în număr
pachete/an. În ceea ce priveşte consumul zilnic de alcool s-au luat în considerare bolnavii care au declarat că au
consumat un minim de 500 ml alcool de tip bere sau vin sau 200 ml băuturi spirtoase zilnic. În ceea ce priveşte
consumul de droguri Iv au fost luaţi în considerare atât cei care îşi administrau heroină în prezent, cât şi cei care îşi
administraseră heroină în trecut şi erau în tratament actual cu metadonă şi consiliere pshihologică. (Tabel 22)
TABEL 22: REPARTIŢIA PACIENŢILOR DIN LOTUL A ÎN FUNCŢIE DE OBICEIURILE VICIOASE
SEX
OBICEIURI VICIOASE
F % F+D+A % F+A % F+D % A % NEFUM % TOTAL %
M 56 36 5 3 35 22 6 4 - - - - 102 65
F 28 24 - - - - - - 4 3 12 8 54 35
TOTAL 94 60 5 3 35 22 6 4 4 3 12 8 156 100 F: fumat D: droguri iv A: alcool
Din 156 de pacienţi luaţi în studiu în Lotul A, 138 (88,46%) erau fumători. În ceea ce priveşte repartiţia pe
sexe a pacienţilor fumatori luaţi în studiu, 102 (73,91%) erau bărbaţi, iar 42 (26,08) erau femei, deci fumatul
predomina la pacienţii de sex masculin luaţi în studiu în lotul A. Consumul de alcool a fost întâlnit la 52 (33,33%) de
pacienţi luaţi în studiu, deci consumul de alcool nu a predominat la acest Lot. 49 (94,23%) au fost bărbaţi, 3 (5,76%)
au fost femei, deci putem afirma cu certitudine că acest obicei vicios predomină în rândul pacienţilor de sex
masculin luaţi în studiu (datele rezultate sunt numai din declaraţiile pacienţilor). Consumul de droguri Iv a fost
întânlit la 6 (5,12%) bolnavi, toţi bărbaţi, deci predomina pacientii de sex masculin care se droghează în rândul
pacienţilor din Lotul A.
Am urmărit şi asocierea acestor obiceiuri vicioase: 40 (25,64%) din bolnavii luaţi în studiu au consumat
atât alcool cât şi tutun, cu o predominentă certă a persoanelor de sex masculin, 39 (97,5%). În ceea ce priveşte
asocierea celor 3 obiceiuri vicioase, 6 (4,48%) din bolnavii luaţi în studiu îndeplineau toate cele 3 criterii, toţi
(100%) fiind bărbaţi. (Tabel 23).
TABEL 23: REPARTIŢIA PACIENŢILOR DIN LOTUL A ÎN FUNCŢIE DE OBICEIURI VICIOASE, SEX ŞI MEDIUL
DE PROVENIENŢĂ
SEX MEDIU
OBICEIURI VICIOASE
F % F+D+A % F+A % F+D % A % NEFUM % TOTAL %
RURAL 10 6 - - 18 12
- - - -
- - 28 18
M
URBAN 46 29 5 3 17 11 6 4 - - - - 74 47
RURAL 20 13 - -
-
-
- - 3 2 8 5 31 20
F
URBAN 18 12 - -
-
-
- - 1 1 4 3 23 15
TOTAL 94 60 5 3 35 22 6 4 4 3 12 8 156 100 F: fumat D: droguri iv A: alcool
Am urmărit obiceiurile vicioase la pacienţii din Lotul A în funcţie de mediul de provenienţă şi constatăm că
la persoanele de sex masculin, indiferent de mediul de provenienţă, nu există nefumători, iar în mediul rural, nu
există consumatori de droguri. (Tabel 24).
TABEL 24: REPARTIŢIA OBICEIURILOR VICIOASE LA PACIENŢII DIN LOTUL A ÎN FUNCŢIE DE MEDIUL DE
PROVENIENŢĂ
OBICEIURI VICIOASE
MEDIU F % F+D+A % F+A % F+D % A % NEFUM % TOTAL %
RURAL 30 19 - 18 12 - 3 2 8 5 59 37
URBAN 64 41 5 3 17 11 6 4 1 1 4 3 97 63
TOTAL 94 60 5 3 35 22 6 4 4 3 12 8 156 100
F: fumat D: droguri iv A: alcool
Repartiţia bolnavilor Lotului A după modul de depistare a tuberculozei evidenţiază că 142 (91%) din
bolnavii incluşi în lotul A au fost depistaţi activ şi niciunul nu a fost depistat ocazional, 9% fiind depistaţi pasiv.
(Tabel 25).
TABEL 25: REPARTIŢIA PACIENŢILOR DIN LOTUL A ÎN FUNCŢIE DE MODUL DE DEPISTARE A
TUBERCULOZEI
SEX AC % P % TOTAL %
MASC 96 62 6 4 102 66
FEM 46 29 8 5 54 34
TOTAL 142 91 14 9 156 100
AC: depistare activă
P: depistare pasivă
Figura nr. 12 - Reprezentarea grafică a datelor din TABEL 25
AC: depistare activă
P: depistare pasivă
Acest lucru provine şi din faptul că marea majoritate a pacienţilor au fost depistaţi întâi cu infecţie HIV şi
apoi cu tuberculoză (se efectuau controale radiologice şi de spută periodice,intradermoreactie la 2UI PPD),
pacientul fiind în evidența specialistului de boli infecțioase). Redam si modul de depistare active sau pasiv in
functie de mediul de provenienta al pacientului. (Tabel 26, figura nr. 13).
0
20
40
60
80
100
120
AC P
MASC
FEM
TABEL 26: REPARTIŢIA PACIENŢILOR DIN LOTUL A ÎN FUNCŢIE DE MODUL DE DEPISTARE A
TUBERCULOZEI ŞI DE MEDIUL DE PROVENIENŢĂ
MEDIU AC % P % TOTAL % URBAN 88 56 9 6 97 62 RURAL 54 35 5 3 59 38 TOTAL 142 91 14 9 156 100
AC: depistare activă
P:depistare pasivă
Figura nr. 13 - Reprezentarea grafică a datelor din TABEL 26
AC: depistare activă
P: depistare pasivă
Observăm ca depistarea activă a tuberculozei predomină în mediul urban (56%) ceea ce înseamnă un
control mai bun epidemiologic în zonele urbane faţă de cele rurale. (Tabel 26).Nu au existat diferente intre
modurile de depistare a maladiei la cele doua sexe (Tabel 27)
TABEL 27: REPARTIŢIA PACIENŢILOR DIN LOTUL A ÎN FUNCŢIE DE MODUL DE DEPISTARE A
TUBERCULOZEI, SEX ŞI MEDIUL DE PROVENIENŢĂ
SEX
URBAN/RURAL DEPISTARE F % M % Total %
RURAL AC 26 48% 28 27% 54 35%
P 5 9% 5 3%
RURAL Total 31 57% 28 27% 59 38%
URBAN AC 20 37% 68 67% 88 56%
P 3 6% 6 6% 9 6%
URBAN Total 23 43% 74 73% 97 62%
Total 54 100% 102 100% 156 100% AC: depistare activă P:depistare pasivă
0
20
40
60
80
100
AC P
URBAN
RURAL
În ceea ce priveşte succesiunea de depistare a celor două comorbidităţi la 121 (77,56%) au fost depistaţi
iniţial HIV, la 25 (16,02%) TBC a fost prima maladie depistată, iar la 10 (6,41%), depistarea s-a făcut concomitent
(Tabel 28).
TABEL 28: REPARTIŢIA PACIENŢILOR DIN LOTUL A ÎN FUNCŢIE DE SUCCESIUNEA DE DEPISTARE A CELOR
DOUĂ COMORBIDITĂŢI
Aceste caracteristici ale succesiunii de depistare a celor două maladii poate proveni şi din faptul că s-au
folosit pentru alcătuirea lotului de cercetare (A) foile de observaţie de pe secţia de boli infecţioase. Fiecărui bolnav
luat în evidenţă pe secţia de pneumologie I se dă la internare un formular de consimţământ informat pentru
testarea HIV. Rezultatele se comunică pacientului personal. Testarea HIV este obligatorie la toţi bolnavii cu
suspiciune de TBC conform PNCT.
Conform recomandărilor prezente în normele metodologice de implementare a PNCT 2007-2011, am
împărţit bolnavii Lotului A în funcţie de istoricul terapeutic în cazuri noi,(CN) cazuri la retratament(Re) (recidive,
retratament pentru eşec, retratament pentru abandon terapeutic) şi cronici (Cr). Astfel s-au identificat 63% cazuri
noi de TBC, 34% cazuri de retratament şi 3% cazuri de TBC cronic. Se remarcă procentul mare de retratamnet în
rândul bărbaţilor, cazuri cronice fiind în proporţie de 80% bărbaţi, de asemenea, la cazurile de retratament,
proporţia extrem de mică de depistări pasive.Prezentam aceste date(istoric terapeutic) si in functie de modul de
depistare a tuberculozei si repartitia pe sexe (Tabel 29)
SUCCESIUNEA DE DEPISTARE A
CELOR DOUĂ COMORBIDITĂŢI
TABEL 29: REPARTIŢIA BOLNAVILOR DIN LOTUL A ÎN FUNCŢIE DE ISTORICUL TERAPEUTIC, SEX ŞI MODUL
DE DEPISTARE AL TUBERCULOZEI
CN/Re/Cr
SEX DEPISTARE CN % Cr % Re % Total %
FEM AC 34 35% 1 20% 11 21% 46 29%
P 3 3% 5 9% 8 5%
F Total 37 38% 1 20% 16 30% 54 35%
MASC AC 59 60% 4 80% 33 62% 96 62%
P 2 2% 4 8% 6 4%
M Total 61 62% 4 80% 37 70% 102 65%
Total 98 100% 5 100% 53 100% 156 100% AC: depistare activă Cr: caz cronic
P:depistare pasivă Re: retratament
CN: caz nou
Analiza simptomelor clinice la internare a fost importantă în cazul pacienţilor la care tuberculoza a fost
prima depistată, sau la care diagnosticul tuberculoză HIV/SIDA s-a realizat concomitent. La pacienţii la care
tuberculoza a fost depistată după infecţia HIV, de cele mai multe ori simptomele de TBC (şi aşa extrem de
polimorfe şi fără specificitate) au fost asemănătoare cu cele ale bolii HIV (astenie generală, subfebrilităţi nocturne,
scădere ponderală, adinamie). Am constatat caracterul extreme de polimorf al simptomelor în cele mai multe
cazuri, pacientul prezentând cel puţin 3 simptome asociate (Tabel 30, figura 14).
TABEL 30: SIMPTOMATOLOGIA CLINICĂ DE LA INTERNARE A PACIENŢILOR DIN LOTUL A
SIMPTOMATOLOGIA
CLINICĂ
Figura nr. 14 - Reprezentarea grafică a datelor din TABEL 30
Cele mai frecvente simptome întâlnite la pacienţii de sex masculin din lotul A au fost: tusea productivă
(81,63%), hemoptizia (66,66%), astenia fizică (63,63%), scăderea ponderală (63,51%). La femei, pe primul loc s-au
situate durerile toracice (68,75%), tusea seacă (38,80%) şi inapetenţa (38,57%). Se remarcă diferenţa care există
între procentul de bărbaţi (81,63%), care are tuse productivă de cel foarte mic de la femei de 18,37%. Este
adevărat că marea majoritate a fumătorilor din acest lot provin din rândul bărbaţilor şi această diferenţă foarte
mare poate proveni şi de aici. De asemenea aceasta diferenta a simptomatologiei provine si din faptul ca foarte
multe paciente de sex feminine au avut pleurezii,.si tusea, de cele mai multe ori, a fost neproductiva.
Pacienţii din Lotul A au prezentat în proporţie de 68,5% (107) doar tuberculoză pulmonară, o treime din
ei, 31,4% (49) doar tuberculoză extrapulmonară. A existat un număr de 48 de bolnavi care au asociat tuberculoză
pulmonară şi extrapulmonară.(figura 15)
FIGURA 15: REPARTIŢIA PACIENŢILOR DIN LOTUL A ÎN FUNCŢIE DE LOCALIZAREA TUBERCULOZEI
Repartiția formelor radiologice de tuberculoză pulmonară a fost următoarea: 26 de cazuri (24,29%) forme
cavitar cazeoase, 23 de bolnavi (21,49%) forme cu aspect radiologic cvasinormal, adenopatii mediastino-hilare 20
0
20
40
60
80
100
BARBATI
FEMEI
(18,69%), proporții egale câte 16 cazuri (14,95%) de forme infiltrative-ulcerate și miliare, si 6 bolnavi (5,61%) de
infiltrativ nodulare.
Facem precizarea că la pacienții la care imaginea radiologică a fost normală sau a prezentat doar desen
peribronhovascular accentuat, în spută, la examenul bacteriologic direct sau la culturi s-au izolat tulpini de Bk.
(Tabe 31, tabel 32).Tabelele sunt detaliate si in ceea ce priveste grupele de varsta, mediul de provenienta si sex.
TABEL 31: REPARTIŢIA PACIENŢILOR CU TUBERCULOZĂ PULMONARĂ, DIN LOTUL A ÎN FUNCŢIE DE
VÂRSTĂ, MEDIUL DE PROVENIENŢĂ ŞI FORMA ANATOMO-RADIOLOGICĂ
GRUPE DE VIRSTA
Med. prov
F.anatomo radiologice <20 %
20-30 %
30--40 %
40-50 %
50-60 % >60 % TOTAL %
C - - 3 2 7 4 3 2 1 1 1 1 15 10
IU - - 2 1 4 3 3 2 1 1 - - 10 6
IN 1 1 1 1 - - 3 2
-
- -
- 5 3
U P - -
-
- -
-
-
-
-
- -
- - -
MIL - - 2 1 7 4
-
-
-
- - - 9 6
FID - - 6 4 3 2 1 1 1 1 1 1 13 8
AH - - 3 2 5 3 5 3 2 1 - - 15 10
C - - 3 2 5 3 2 1 1 1 - - 11 7
IU - - 2 1 2 1 2 1
-
- - - 6 4
IN - -
-
- 1 1
-
-
-
- - - 1 1
R P - -
-
- -
-
-
-
-
- - - - -
MIL - - 2 1 3 2 2 1
-
- - - 7 4
FID - - 4 3 4 3 2 1
-
- - - 10 6
AH - - 3 2 2 1
-
-
-
- - - 5 3
U: urban R: rural C: cazeos-cavitar IU: infiltrativ ulcerat IN: infiltrativ nodular P: pleurezie MIL: miliară FID: formă fibroasă de TBC AH: adenopatii hilare
TABEL 32: REPARTIŢIA PACIENŢILOR CU TUBERCULOZĂ PULMONARĂ, DIN LOTUL A ÎN FUNCŢIE DE
VÂRSTĂ, MEDIUL DE PROVENIENŢĂ ŞI FORMA ANATOMO-RADIOLOGICĂ
GRUPE DE VIRSTA
SEX <20 % 20-30 % 30--40 % 40-50 % 50-60 % >60 % TOTAL %
C - - 4 3 8 5 4 3 6 1 1 1 18 12
IU - - 1 1 4 3 4 3 1 1 - - 10 6
IN 1 1 1 1 1 1 2 1 - - - - 5 3
M P - - - - - - - - - - - - - -
MIL - - 1 1 6 4 - - - - - - 7 4
FID - - 6 4 3 2 2 1 1 1 1 1 13 8
AH - - 4 3 5 3 3 2 2 1 - - 15 9
C - - 2 1 4 3 1 1 1 1 - - 8 5
IU - - 3 2 2 1 1 1 - - - - 6 4
IN - - - - - - 1 1 - - - - 1 1
F P - - - - - - - - - - - - - -
MIL - - 3 2 4 3 2 1 - - - - 9 6
FID - - 4 3 4 3 1 1 - - - - 9 6
AH - - 2 1 2 1 2 1 - - - - 6 4
TOTAL 1 1 31 22 43 29 23 16 6 5 2 2 107 100
C: cazeos-cavitar IU: infiltrativ ulcerat IN: infiltrativ nodular P: pleurezie MIL: miliară
FID: fibroză pulmonară AH: adenopatii hilare M: masculine F: feminin
Din cei 156 de pacienti luati in studiu, 50(30,05%) nu au avut imagini radiologice de tuberculoza,
20(12,82%) au prezentat adenopatii mediastinohilare. Din cei 86 cu imagini radiologice , 26(16.6%) au fost cavitari,
21(13,46%) cu aspect doar de accentuare a desenului peribronhovasc bazal bilat, desen numit de noi de” fibroza”,
17(19,89%) au avut miliara bacilara, 16(10,25%) au prezentata forme infiltrative ulcerate, iar 6(3.84%) au avut
forme infiltrativ nodulare. (tabel 33)
TABEL 33: REPARTIŢIA FORMELOR DE TUBERCULOZĂ PULMONARĂ, DIN LOTUL A ÎN FUNCŢIE DE SEX ŞI
MEDIUL DE PROVENIENŢĂ
SEX
URBAN/RURAL ARP F % M % Total lot A %
RURAL AH 5 5% 5 3%
C 4 7% 7 7% 11 7%
FID 8 15% 2 2% 10 6%
IN 1 1% 1 1%
IU 3 6% 2 2% 5 3%
MIL 6 11% 1 1% 7 4%
P 0%
Fara lez pulm 10 19% 10 10% 20 13%
Total 31 57% 28 27% 59 38%
URBAN AH 6 11% 9 9% 15 10%
C 4 7% 11 11% 15 10%
FID 1 2% 10 10% 11 7%
IN 1 2% 4 4% 5 3%
IU 3 6% 8 8% 11 7%
MIL 3 6% 7 7% 10 6%
P 0%
Fara lez pulm 5 9% 25 25% 30 19%
Total 23 43% 74 73% 97 62%
Total 54 100% 102 100% 156 100% C: cazeos-cavitar IU: infiltrativ ulcerat IN: infiltrativ nodular P: pleurezie MIL: miliară FID: fibroză pulmonară AH: adenopatii hilare ARP: aspect radiologice pulmonare
În ceea ce privește extinderea lezională, 72 (46,15%) dintre pacienți au avut leziuni pulmonare bilaterale,
iar 41 (26,28%) leziuni bacilare unilaterale, restul, 43 (27,56%), neprezentând modificări radiologice pulmonare.
TABEL 34: REPARTIŢIA FORMELOR DE TUBERCULOZĂ PULMONARĂ ŞI EXTRAPULMONARĂ, DIN LOTUL A ÎN
FUNCŢIE DE SEX ŞI GRUPE DE VÂRSTĂ
C: cazeos-cavitar IU: infiltrativ ulcerat IN: infiltrativ nodular P: pleurezie MIL: miliară FID: fibroză pulmonară AH: adenopatii hilare ARP: aspect radiologice pulmonare LETBC:leziuni extrapulmonare
Se observă că adenopatiile hilare au o frecvenţă mai mare la pacienţii de sex masculin la grupe de vârstă
cuprinse între 20-50 de ani. Adenopatiile hilare (formă de tuberculoză primară) nu au fost asociate cu tuberculoză
extrapulmonară. (tabel 34)
Singura formă de poliserozită (pericardită, peritonită, pleurezie) a fost întâlnită la o femeie cu grupa de
vârstă cuprinsă între 31 şi 40 de ani. Această poliserozită a fost asociată cu leziuni pulmonare cazeos – cavitare lob
superior drept. (tabel 34)
Toate formele de pericardită tuberculoasă au fost întâlnite doar la femei tinere.(tabel 34)
Formele cu aspect radiologic de “fibroză” sau aspecte “normale”, dar la care sputa a fost pozitivă, au fost
mai frecvent întâlnite la barbaţi şi asociate cu forme de tuberculoză extrapulmonară ca: adenopatii
supraclaviculare, pleurezie sau peritonită bacilară.
Formele de tuberculoză infiltrativ nodulară nu au fost întâlnite la femei, iar la barbaţi, cazul a asociat şi
pleurezie bacilară bilateral. (tabel 34)
Miliara pulmonară am întâlnit-o în proporţii relativ egale la ambele sexe.
Concluzionând, putem spune că în Lotul A, am întâlnit mai frecvent forme radiologice atipice de
tuberculoză, infiltrate interstiţiale slab sesizabile, aspecte miliariforme, adenopatii hilare, revărsate pleurale uni
sau bilateral, toate acestea corelând cu gradul imonosupresiei, cu cât acesta este mai avansat, cu atât radiografia
pulmonară este mai puţin sugestivă.
Tuberculoza sub formă cavitară, localizată apical, a fost mai rar întâlnită faţă de pacienţii
imunocompetenţi.
Aspect şi concluzii importante se pot observa şi din analiza unilateralităţii sau bilateralităţii leziunilor
pulmonare. Leziunile bilateral au fost depistate în cea mai mare proporţie activ, ceea ce ne arată că un grad de
imunodepresie avansat a determinat şi-o anchetă epidemiologică intensă. (tabel 35)
TABEL 35: REPARTIŢIA FORMELOR DE TUBERCULOZĂ PULMONARĂ ŞI EXTRAPULMONARĂ, DIN LOTUL A ÎN
FUNCŢIE UNILATERALITATEA/BILATERALITATEA LEZIUNILOR, SEX ŞI DEPISTAREA ACTIV/PASIV
IU: infiltrativ ulcerat IN: infiltrativ nodular P: pleurezie MIL: miliară FID: fibroză pulmonară AH: adenopatii hilare ARP: aspect radiologice pulmonare ARP -: fără aspect radiologice pulmonare AC: depistare activă P: depistare pasivă UNI: unilateralitate BIL: bilateralitate
TABEL 36: REPARTIŢIA FORMELOR DE TUBERCULOZĂ EXTRAPULMONARĂ DIN LOTUL A ÎN FUNCŢIE DE SEX
ŞI DE MODUL DE DEPISTARE AL TUBERCULOZEI
SEX DEPISTARE LETBC F % M % Total % AC (PC+Pl+PT) 1 4% 1 1% G 4 14% 23 33% 27 28% M 4 14% 3 4% 7 7% PC 2 7% 2 2% Pl 13 46% 37 53% 50 51% PT 1 4% 3 4% 4 4% AC Total 25 89% 66 94% 91 93% P M 1 4% 1 1% 2 2% Pl 2 7% 3 4% 5 5% P Total 3 11% 4 6% 7 7% Total 28 100% 70 100% 98 100% AC: depistare activă P: depistare pasivă PC: pericardită PL: pleurezie
PT: peritonită M: meningită G: adenopatii LETBC: leziuni extrapulmonare bacilare
TABEL 37: REPARTIŢIA FORMELOR DE TUBERCULOZĂ EXTRAPULMONARĂ DIN LOTUL A PE GRUPE DE
VÂRSTĂ, SEX ŞI MOD DE DEPISTARE AL TUBERCULOZEI
AC: depistare activă P: depistare pasivă PC: pericardită PL: pleurezie PT: peritonită M: meningită G: adenopatii periferice LETBC: leziuni extrapulmonare
Din totalul depistărilor active la sexul feminin, 11% au reprezentat determinări la nivelul seroaselor,
ponderea cea mai mare având-o pleureziile (8%), celelalte determinări (pericardice, peritoneale, poliserozite)
întălnindu-se în mod egal.(tabel 36) La bărbaţi au predominat pleureziile (24%) în rândul depistărilor active. În
ceea ce priveşte modul de depistare pasiv, atât la barbaţi cât şi la femei nu s-au întălnit decât pleurezii, alte forme
de determinări la nivelul seroaselor lipsind.(tabel 37)
Confirmarea diagnosticului de tuberculoză la pacienţii din Lotul A s-a făcut prin examene bacteriologice
din spută, aspirat bronşic, lichid pleural, aspirat ganglionar sau pericardic, lichid cefalorahidian, iar examenul
histopatologic din biopsie pleurală, ganglionară sau peritoneală, pericardica.
Doar 42,94% (mai puţin de jumătate) din pacienţii cu tuberculoză incluşi în Lotul A au fost pozitivi la
examenul microscopic Bk direct, rezultate pozitive (BAAR+) obţinându-se mai frecvent la barbaţi (Tabel 38). Acest
lucru poate fi explicat prin faptul că toţi pacienţii de sex masculin incluşi în lot erau fumători, deci expectorau mai
uşor. De asemenea, barbaţii sunt cei care, la internare, printre simptomele prezente aveau şi tuse productivă.
Examenul bacteriologic al sputei, expectorată spontan sau prin metode de provocare pentru identificarea
bacilului tuberculos a fost efectuat tuturor bolnavilor la internare. Dacă examenul microscopic al sputei, pentru
identificarea bacilului Koch a fost pozitiv la 74% dintre pacienţii de sex masculin faţă de numai 26% la sexul
feminin, culturile au fost pozitive în proporţii egale. (tabel 38)
Cazurile cronice de tuberculoză au fost confirmate în proporţie de 100%. La 3 cazuri, confirmarea a fost
dublă, prin examen de spută pentru bk şi examen histopatologic (foliculi tuberculoşi prezenţi).(tabel 38)
TABEL 38: Distribuţia rezultatelor examenelor bacteriologice de spută – microscopie Bk
DEPISTARE
MICROSCOPIE SEX AC % P % Total %
N F 28 20% 5 36% 33 21%
M 52 37% 4 29% 56 36%
N Total 80 56% 9 64% 89 57%
Poz F 18 13% 3 21% 21 13%
M 44 31% 2 14% 46 29%
Poz Total 62 44% 5 36% 67 43%
Total 142 100% 14 100% 156 100% AC: depistare activă P: depistare pasivă N: examen microscopic de spută negative Poz: examen microscopic de spută pozitiv
TABEL 39: REPARTIŢIA REZULTATELOR BACTERIOLOGICE LA CULTURILE BK LA PACIENŢII DIN LOTUL A
CORELATE CU SEXUL, MODALITATEA DE DEPISTARE A TUBERCULOZEI ŞI EXAMENUL MICROSCOPIC AL
SPUTEI.
CULTURI
MICROSCOPIE DEPISTARE SEX N- % RI % P+ % Total %
N AC F 10 33% 12 25% 6 8% 28 18%
M 10 33% 32 67% 10 13% 52 33%
AC Total 20 67% 44 92% 16 21% 80 51%
P F 2 7% 1 2% 2 3% 5 3%
M 4 5% 4 3%
P Total 2 7% 1 2% 6 8% 9 6%
N Total 22 73% 45 94% 22 28% 89 57%
Poz AC F 1 3% 17 22% 18 12%
M 7 23% 3 6% 34 44% 44 28%
AC Total 8 27% 3 6% 51 65% 62 40%
P F 3 4% 3 2%
M 2 3% 2 1%
P Total 5 6% 5 3%
Poz Total 8 27% 3 6% 56 72% 67 43%
Total 30 100% 48 100% 78 100% 156 100% AC: depistare activă P: depistare pasivă N: examen microscopic de spută negative Poz: examen microscopic de spută pozitiv RI: rezultat indisponibil la cultură N-: culturi negative P+: culturi pozitive
Prezentăm în tabelul 39 datele de confirmare bacteriologică la cultură: la o treime (30,78%) dintre
pacienţi nu am avut date disponibile din cauza unor neregularităţi în aprovizionarea cu medii de cultură a
laboratorului. Jumătate dintre pacienţii luaţi în studiu au avut culturi pozitive, iar la 19% dintre aceştia, culturile
pentru bk au fost negative(tabel 39)
Am analizat de asemenea spectrul de chimiosensibilitate al Bk in antibiogramele pe care le prezentăm în
tabelele 40, 41.
TABEL 40: REPARTIŢIA ANTIBIOGRAMELOR BK REALIZATE LA PACIENŢII DIN LOTUL A ÎN FUNCŢIE DE SEX.
ANTIBIOGRAMA BK, LOT
A
SEX Rez % S % Total %
F 2 40% 6 25% 8 28%
M 3 60% 18 75% 21 72%
Total 5 100% 24 100% 29 100% REZ: REZISTENȚĂ S: SENSIBIL
Din totalul celor 156 de pacienţi luaţi în studiu în Lotul A, la 29 dintre aceştia s-au lucrat antibiograme bk,
24 de pacienţi fiind chimiosensibili, iar 5 chimiorezistenţi. Din cei 5 pacienţi chimiorezistenţi, doi au avut rezistenţă
H, unul rezistenţă HR, iar doi HRS deci 3 pacienti erau MDR . Din cele 24 de antibiograme cu sensibilitate păstrată,
la cinci dintre ele s-a efectuat antibiogramă lărgită, la celelalte 19 s-a testat doar sensibilitatea la drogurile
antituberculoase majore HR. Am figurat în tabelul 25 repartiţia antibiogramelor bk în funcţie de istoricul terapeutic
al pacientului. Am întâlnit chimiorezistenţe primare la două paciente caz nou, celelalte trei chimiorezistenţe la
bărbaţi fiind împărţite în mod egal pe caz nou (chimiorezistență primară), două chimiorezistențe secundare - un
caz cronic și un caz de retratament. (tabel 41)
TABEL 41: Repartiţia chimosensibilităţii bk în funcţie de istoricul terapeutic al pacientului. SEX ABG BK CN Cr Re TOTAL
F
REZ
S
2
7
-
-
-
-
2
7
M
REZ
S
1
9
1
1
1
7
3
17
ABG BK: antibiograma bk REZ: chimiorezistent S: chimiosensibil Cr: caz cronic CN: caz nou Re: retratament
Au fost recoltate un număr de 58 hemoculturi bk din care au fost pozitive 28 (48,27%). Rezulatatele au
fost conforme cu figura numarul 16
Figura nr. 16 - Repartiţia hemoculturilor bk recoltate în funcţie de tipul radiologic de
tuberculoză pulmonară
MIL (14): MILIARĂ G (2): ADENOPATII PERIFERICE FID (9): FIBROZĂ C (2): CAVITAR AH (1): ADENOPATII HILARE
Se observă că hemoculturile bk au fost recoltate cu prioritate la pacienţii care aveau aspecte atipice
radiologice (fibroze, miliare). Precizăm că din aceşti 28 de pacienţi, unii aveau şi asociere de tuberculoză
extrapulmonară (20), meningită bacilară mai ales. (Figura 16).
MIL
G
FID
C
AH
PL (3): PLEUREZIE M (8): MILIARĂ AH (3): ADENOPATII HILARE PT (3): PERITONITĂ PC (2): PERICARDITĂ
Din cele 8 cazuri de meningită bacilară, 6 asociau şi miliară pulmonară, iar peritonitele asociau aspecte
radilogice de „fibroză”, singurul caz de poliserozită fiind al unei femei care are şi leziuni pulmonare cavitare.La toti
acesti bolnavi s-au recoltat hemoculturi pentru Bk. (Figura 17).
Am urmărit, de asemenea, la pacienţii incluşi în Lotul A, suprainfecţia bronşică cu un germene banal fiind
ştiut că plamânul este organul cel mai frecvent afectat în SIDA. (Figura nr. 18).Este important de cunoscut
sensibilitatea germenilor de suprainfectie bronsica la un pacient care prezinta comorbiditatea hiv-tbc, pentru a
prescrie tintit antibiotic cu spectru larg ,pentru a evita eventualele reactii adverse la pacienti la care se prescriu
oricum multe medicamente.
Germenii frecvent întâlniţi la bolnavii având spută cu floră banală au fost: Acinetobacter, Klebsiella
Pneumoniae, Moraxella Catarrhalis, Pneumocystis Carini, Staphylococcus Aureus, Streptococcus Pneumoniae.
(conform reprezentării grafice de mai jos).(figura 18)
Figura nr. 18 - Reprezentarea grafică a florei de suprainfecţie bronşică
A (1): ACINETOBACTER KP (9): KLEBSIELLA PNEUMONIAE MC (3): MORAXELLA CATARRHALIS PCAR (26): PNEUMOCYSTIS CARINI SA (16): STAPHYLOCOCCUS AUREUS SP (22): STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
Figura nr. 17 - REPARTIŢIA BOLNAVILOR CU TB
EXTRAPULMONARĂ LA CARE S-A RECOLTAT HEMOCULTURA
PL
M
AH
PT
A
KP
MC
PCAR
SA
Aceşti germeni au fost întâlniţi la un număr de 77 de pacienţi. Niciun pacient din lotul luat în studiu nu a prezentat infecţie respiratorie cu Haemophilus influenza. Repartiţia suprainfecţiilor bronşice în funcţie de sex este prezentată în tabelul 42, figura 19.
TABEL 42 Germenii de suprainfecţie bronşică identificaţi la pacienţii din Lotul A în funcţie de
sex.
SEX
EX. SPUTA FLORA BANALA F % M % Total %
A 1 2% 1 1%
KP 1 11% 8 12% 9 12%
MC 3 5% 3 4%
PCAR 5 56% 21 32% 26 34%
SA 1 11% 16 24% 17 22%
SP 3 33% 19 29% 22 29%
Total 9 100% 66 100% 77 100% A: ACINETOBACTER KP: KLEBSIELLA PNEUMONIAE MC: MORAXELLA CATARRHALIS PCAR: PNEUMOCYSTIS CARRINI SA: STAPHYLOCOCCUS AUREUS SP: STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
Figura nr 19 - Reprezentarea grafică a datelor din tabelul 42
Se observă că la sexul feminin există o incidenţă mult mai mică a infecţiilor bronşice faţă de sexul
masculin. Acest lucru corelează şi cu faptul că pacienţii de sex masculin sunt toţi fumători şi expectorează mai
frecvent. La bolnavii de sex feminin nu am întâlnit Acinetobacterii şi nici Moraxella Catarrahalis.
Germenele cel mai frecvent întâlnit Pneumocistys Carini a fost urmat îndeaproape de Streptococcus
Pneumoniae. (figura 19)
Am urmărit, de asemenea, în Lotul A şi repartiţia florei de suprainfecţie bronşică în funcţie de gradul de
imunodepresie, ştiut fiind că markerul de susceptibilitate pentru apariţia diverselor maladii este CD4/CD8, valori
ale acestora sub 250 mm³ marchează pragul apariţiei infecţiilor oportuniste, în timp de tuberculoza sau
pneumoniile apar la valori ale CD4 de 500-300 mm³.(Tabel 43).(figura 20)
0
5
10
15
20
25
A KP MC PCAR SA SP
F
M
TABEL 43 Repartiţia florei de suprainfecţie bronşică în funcţie de statusul imun la pacienţii din
Lotul A
CD4
SPUTA 1 % 2 % 3 % Total %
A 1 2% 1 1%
KP 1 3% 3 6% 5 7% 9 6%
MC 2 6% 1 1% 3 2%
FSB 14 41% 22 45% 43 59% 79 51%
PCAR 5 15% 10 20% 11 15% 26 17%
SA 6 18% 4 8% 7 10% 17 11%
SP 6 18% 9 18% 6 8% 21 13%
Total 34 100% 49 100% 73 100% 156 100% A: ACINETOBACTER CD4-1 >500 mmᶟ KP: KLEBSIELLA PNEUMONIAE CD4-2 200-500 mmᶟ MC: MORAXELLA CATARRHALIS CD4-3 199-100 mmᶟ FSB: FĂRĂ SUPRAINFECŢIE BRONŞICĂ PCAR: PNEUMOCYSTIS CARINI SA: STAPHYLOCOCCUS AUREUS SP: STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
FIGURA nr 20 -Reprezentarea grafică a datelor din tabelul 43
Deoarece prezenţa germenilor banali la examenul spută floră-banală a impus probleme de diagnostic
diferenţial, mai ales la pacienţii cu examen spută BK negative la examenul microscopic, am considerat necesar şi
analiza acestor date în funcţie de aspectele radiologice pulmonare. (Tabel 44).
Prezenţa stafilococului auriu la doi barbaţi cu leziuni cavitare sau infiltrativ ulcerate au impus diagnostic
diferenţial cu un abces pulmonar. (tabel 45)
Pneumocystis carinii a fost întâlnit mai frecvent la pacienţii care prezentau aspecte radiologice de
adenopatii hilare sau aspecte de “fibroză pulmonară”.
De asemenea, au fost pacienţi doar cu tuberculoză extrapulmonară care au asociat suprainfecţii
pulmonare cu diferiţi germeni, acest lucru coroborând şi cu gradul de imunosupresie.(tabel 45)
A
KP
MC
FSB
PCAR
SA
TABEL 44 : Repartiţia florei de suprainfecţie bronşică în funcţie de aspectele radiologice
pulmonare şi de sex la pacienţii din Lotul A. A: ACINETOBACTER TBEP: TUBERCULOZĂ EXTRAPULMONARĂ KP: KLEBSIELLA PNEUMONIAE FSB: FĂRĂ SUPRAINFECŢIE BRONŞICĂ MC: MORAXELLACATARRHALIS SA: STAPHYLOCOCCUS AUREUS PCAR: PNEUMOCYSTIS CARRINI
SP: STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
SEX
EX. SPUTA FLORA BANALA
ASPECTE RADILOGICE PULMONARE
F % M % Total %
A TBEP 1 1% 1 1%
A Total 1 1% 1 1%
KP AH 1 2% 1 1% 2 1%
C 1 1% 1 1%
FID 2 2% 2 1%
IU 1 1% 1 1%
MIL 1 1% 1 1%
TBEP 2 2% 2 1%
KP Total 1 2% 8 8% 9 6%
MC IU 1 1% 1 1%
TBEP 2 2% 2 1%
MC Total 3 3% 3 2%
FSB .IU 1 2% 1 1%
AH 3 6% 3 3% 6 4%
C 6 11% 11 11% 17 11%
FID 8 15% 5 5% 13 8%
IN 1 2% 3 3% 4 3%
IU 5 9% 4 4% 9 6%
MIL 7 13% 3 3% 10 6%
TBEP 13 24% 6 6% 19 12%
FSB Total 44 81% 35 34% 79 51%
PCAR AH 2 4% 5 5% 7 4%
FID 1 2% 1 1% 2 1%
IN 1 1% 1 1%
IU 1 1% 1 1%
MIL 1 2% 1 1%
TBEP 1 2% 13 13% 14 9%
PCAR Total 5 9% 21 21% 26 17%
SA AH 1 1% 1 1%
C 2 2% 2 1%
FID 1 1% 1 1%
IU 3 3% 3 2%
MIL 1 1% 1 1%
TBEP 1 2% 7 7% 8 5%
SA Total 1 2% 15 15% 16 10%
SP AH 4 4% 4 3%
C 2 4% 4 4% 6 4%
FID 3 3% 3 2%
IN 1 1% 1 1%
MIL 1 2% 3 3% 4 3%
TBEP 4 4% 4 3%
SP Total 3 6% 19 19% 22 14%
Total 54 100% 102 100% 156 100%
TABEL 45 : Repartiţia florei de suprainfecţie bronşică în funcţie de forma de tuberculoză şi de
sex la pacienţii din Lotul A. A: ACINETOBACTER TBEP: TUBERCULOZĂ EXTRAPULMONARĂ KP: KLEBSIELLA PNEUMONIAE FSB: FĂRĂ SUPRAINFECŢIE BRONŞICĂ MC: MORAXELLACATARRHALIS SA: STAPHYLOCOCCUS AUREUS PCAR: PNEUMOCYSTIS CARRINI
SP: STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
SEX
ASPECTE RADILOGICE PULMONARE
EX. SPUTA FLORA BANALA
F % M % Total %
.IU FSB 1 2% 1 1%
.IU Total 1 2% 1 1%
AH KP 1 2% 1 1% 2 1%
FSB 3 6% 3 3% 6 4%
PCAR 2 4% 5 5% 7 4%
SA 1 1% 1 1%
SP 4 4% 4 3%
AH Total 6 11% 14 14% 20 13%
C KP 1 1% 1 1%
FSB 6 11% 11 11% 17 11%
SA 2 2% 2 1%
SP 2 4% 4 4% 6 4%
C Total 8 15% 18 18% 26 17%
FID KP 2 2% 2 1%
FSB 8 15% 5 5% 13 8%
PCAR 1 2% 1 1% 2 1%
SA 1 1% 1 1%
SP 3 3% 3 2%
FID Total 9 17% 12 12% 21 13%
IN FSB 1 2% 3 3% 4 3%
PCAR 1 1% 1 1%
SP 1 1% 1 1%
IN Total 1 2% 5 5% 6 4%
IU KP 1 1% 1 1%
MC 1 1% 1 1%
FSB 5 9% 4 4% 9 6%
PCAR 1 1% 1 1%
SA 3 3% 3 2%
IU Total 5 9% 10 10% 15 10%
MIL KP 1 1% 1 1%
FSB 7 13% 3 3% 10 6%
PCAR 1 2% 1 1%
SA 1 1% 1 1%
SP 1 2% 3 3% 4 3%
MIL Total 9 17% 8 8% 17 11%
TBEP A 1 1% 1 1%
KP 2 2% 2 1%
MC 2 2% 2 1%
FSB 13 24% 6 6% 19 12%
PCAR 1 2% 13 13% 14 9%
SA 1 2% 7 7% 8 5%
SP 4 4% 4 3%
TBEP Total 15 28% 35 34% 50 32%
Total 54 100% 102 100% 156 100%
Am analizat la Lotul A şi existenţa comorbidităţii hepatitelor virale, boli care au cale de transmitere
comună ca şi infecţia HIV/SIDA.(tabel 46, figura 21)
TABEL 46: Repartiţia hepatitelor virale în funcţie de sex la pacienţii din Lotul A
HVB/HVC/HVD
SEX HVB % HVB,HVC % HVC % FH % Total %
F 8 40% 4 33% 1 100% 41 33% 54 35%
M 12 60% 8 67% 82 67% 102 65%
Total 20 100% 12 100% 1 100% 123 100% 156 100% FH: FĂRĂ INFECŢII CU VIRUSURI HEPATICE HVB: HEPATITĂ CU HVB HVC: HEPATITĂ CU HVC
FIGURA nr 21 : Reprezentarea grafică a datelor din tabelul 46
FH: FĂRĂ INFECŢII CU VIRUSURI HEPATICE HVB: HEPATITĂ CU HVB HVC: HEPATITĂ CU HVC
Observăm că marea majoritate a pacienţilor nu au avut infecţii cu virusuri hepatitice, cei infectaţi
predominând în rândul bărbaţilor, tot la aceştia predominând şi consumul de droguri intravenos.(tabel 47, figura
22))
TABEL 47: Repartiţia hepatitelor virale în funcţie de sex şi consumul de droguri la pacienţii din
Lotul A HVB/HVC/HVD
SEX DROGURI IV HVB % HVB,HVC % HVC % FH % Total %
F FD 8 40% 4 33% 1 100% 41 33% 54 35%
F Total 8 40% 4 33% 1 100% 41 33% 54 35%
M D 5 25% 6 50% 11 7%
FD 7 35% 2 17% 82 67% 91 58%
M Total 12 60% 8 67% 82 67% 102 65%
Total 20 100% 12 100% 1 100% 123 100% 156 100% FH: FĂRĂ INFECŢII CU VIRUSURI HEPATICE HVB: HEPATITĂ CU HVB HVC: HEPATITĂ CU HVC FD: FĂRĂ DROGURI
0
50
100
HVB HVB,HVC HVC FH
HVB/HVC/HVD - LOT A
F
M
FIGURA nr 22 : Reprezentarea grafică a datelor din tabelul 47
În ceea ce priveşte statusul imun, am analizat distribuţia pacienţilor din Lotul A în funcţie de raportul
CD4/CD8 şi în funcţie de sex (Tabel 48, figura nr. 23). Prezentăm aceeaşi repartiţie şi pe grupe de vârstă, cel mai
tănăr pacient sub 20 de ani fiind un bărbat cu CD4 cuprins între 400-299 mm³, iar cele mai în vârstă femei (3) fiind
cu CD4<200 mm³. (Tabel 49)
TABEL 48: Repartiţia pacienţilor din Lotul A în funcţie de statusul imun
SEX
CD4/CD8
1 % 2 % 3 % Total %
F 7 4 16 10 31 20 54 34
M 26 17 34 21 42 30 102 65
Total 33 21 49 31 74 48 156 100 1: CD4>500/ mm³ 2: CD4 499-200/mm³ 3: CD4<200/mm³
FIGURA nr.23 : Reprezentarea grafică a datelor din tabelul 48
0
20
40
60
80
100
HVB HVB,HVC HVC FH
HVB/HVC/HVD
F Total
M Total
0
10
20
30
40
50
1 2 3
F
M
TABEL 49: Repartiţia pacienţilor din Lotul A în funcţie de statusul imun, sex şi grupe de vârstă
SEX CD4-CD8
GRUPE DE VÂRSTĂ
<20 % 20-30 % 30--40 % 40-50 % 50-60 % >60 % TOTAL %
1 - - 6 4 5 3 11 - 4 3 - - 26 17
M 2 1 1 10 6 10 6 9 6 3 2 - - 33 21
3 - - 12 8 22 14 5 3 1 1 - - 40 26
1 - - - - 2 1 4 - 1 1 - - 7 4
F 2 - - 6 4 5 3 5 3 - - - - 16 10
3 - - 12 8 14 9 5 3 - - 3 2 34 22
TOTAL 1 1 46 29 58 37 39 25 9 6 3 2 156 100
1: CD4>500/ mm³ 2: CD4 499-200/mm³ 3: CD4<200/mm³
Cel mai mare număr de pacienţi au avut raportul CD4/CD8 <200/mm³, acest lucru explicând şi proporţia
mare de pacienţi cu tuberculoză extrapulmonară sau forme de tuberculoză pulmonară atipică. (Tabel 50)
TABEL 50: Repartiţia pacienţilor din Lotul A în funcţie de statusul imun, sex şi leziuni bacilare
pulmonare/extrapulmonare
ARP
SEX CD LETBC AH C FID IN IU MIL FLP Total
F 1 1 1 1 3
Pl 1 3 4
1
Total 2 1 1 3 7
2 G 2 2
4 2 6
Pl 1 1 6 8
2
Total 4 1 2 1 8 16
3 (PC+Pl+PT) 1 1
G 1 1 2
M 2 3 5
2 1 6 4 4 17
PC 1 1 2
Pl 2 1 3
PT 1 1
3
Total 2 5 7 4 9 4 31
F Total 6 8 9 1 6 9 15 54
M 1 G 1 7 8
1 6 1 2 10
Pl 1 1 3 2 7
PT 1 1
1
Total 1 7 3 5 10 26
2 G 2 8 10
6 2 1 9
Pl 4 1 2 1 6 14
2 6 6 3 3 1 14 33
Total
3 G 1 4 5
M 4 4
7 2 1 1 2 13
Pl 3 4 2 3 1 6 19
PT 1 1 2
3
Total 7 6 6 2 5 7 10 43
M Total 14 18 12 5 10 8 34 102
Total 20 26 21 6 16 17 49 156 FLP: FĂRĂ LEZIUNI PULMONARE LETBC: TUBERCULOZĂ EXTRAPULMONARĂ 1: CD4>500/ mm³ 2: CD4 499-200/mm³ 3: CD4<200/mm³ Pl: PLEUREZIE G: ADENOPATIE BACILARĂ EXTRATORACICĂ AH: ADENOPATII HILARE TORACICE C: CAVITAR IN: INFILTRATIV NODULAR IU: INFILTRATIV ULCERAT MIL: MILIARĂ TBC M: MENINGITĂ TBC FID: ASPECT DE FIBROZĂ PULMONARĂ
REZULTATELE STUDIULUI RETROSPECTIV AL LOTULUI MARTOR (LOTUL M)
Pentru efectuarea studiului am folosit un lot martor notat “Lotul M” format din 151 de bolnavi cu
tuberculoză pulmonară, fără boli asociate, internaţi în secţiile de pneumoftiziologie ale Spitalului Clinic de Boli
Infecţioase şi Tropicale “ Victor Babeş” din Bucureşti, în perioada 2005-2009.
Lipsesc paramentrii CD4/CD8, toţi pacienţii fiind imunocompetenţi. De asemena, la aceşti pacienţi nu s-au
lucrat hemoculturi pentru bk, cazurile selectate pentru lot fiind confirmate prin examen de microscopie Bk şi
culturi din spută sau anatomopatologic prin biopsie pleurală.
În Lotul M au fost incluşi 151 de bolnavi, 52 femei (34%) şi 99 de bărbaţi (66%) cu vârstă cuprinsă între 20
şi 60 de ani. Prezentam in Tabel 51 si figura nr. 42 aceste date si
în funcţie de repartiţia pacienţilor pe mediul de provenienţă- urban/rural.
TABEL 51: Repartiţia pacienţilor din Lotul M în funcţie de sex , mediul de provenienţă
SEX
U % R % TOTAL/SEX %
M 36 63 63 67 99 66
F 21 37 31 33 52 34
TOTAL 57 100 94 100 151 100
U: URBAN R: RURAL
FIGURA 24: Reprezentarea grafică a datelor din tabelul 51
43% din bărbaţii incluşi în Lotul M aveau vârste cuprinse între 20 şi 40 de ani, iar la femei, 35% dintre
paciente se aflau în acelaşi interval (Tabel 52, figura nr. 25 şi Tabel 53).
TABEL 52: Repartiţia pacienţilor din Lotul M pe grupe de vârstă şi sex
SEX GRUPE DE VIRSTA
<20 % 20-30 % 30--40 % 40-50 % 50-60 % >60 % TOTAL/SEX %
M -
- 38 25 27 18 19 13 15 10 -
- 99 66
F -
- 24 16 16 11 6 4 6 4 -
- 52 34
TOTAL -
- 62 41 43 28 25 17 21 14 -
- 151 100
FIGURA nr 25: Reprezentarea grafică a datelor din tabelul 52
TABEL 53: Repartiţia pacienţilor din Lotul M pe grupe de vârstă, sex şi mediul de provenienţă
SEX MEDIU
GRUPE DE VIRSTA
<20 % 20-30 % 30--40 % 40-50 % 50-60 % >60 % TOTAL %
R - - 20 13 19 13 15 10 9 6 - - 63 41
M - - - -
U - - 18 12 8 5 4 3 6 4 - - 36 24
R - - 16 11 9 6 3 2 3 2 - - 31 21
F - - - -
U - - 8 5 7 5 3 2 3 2 - - 21 14
TOTAL - - 62 41 43 28 25 17 21 14 - - 151 100
0
20
40
60
80
U R
M
F
0
10
20
30
40
20-30 30--40 40-50 50-60
M
F
Vârsta medie a bolnavilor din lotul M a fost de 41,72 ± 13,23 ani (vârsta medie la femei a fost de 38,68 ±
11,77 ani, iar la bărbaţi de 43,72 ± 15,12 ani).(tabel 53)
Analizând mediul de provenienţă al bolnavilor din lotul M, am constatat predominenţa celor din mediul
rural în proporţie de 62,6%. Bărbaţii din acest lot reprezentau 63% din totalul bolnavilor din mediul urban şi 68%
dintre bolnavii din mediul rural. Indiferent de mediul de provenienţă se constată predominenţa bărbaţilor din Lotul
M. (Tabel 52 şi Tabel 53)
Din analiza obiceiurilor vicioase ale bolnavilor incluşi în Lotul M, un alt parametru studiat la cele două
loturi, a reieşit că 52% dintre bărbaţi erau fumători, 29% consumatori de alcool, iar la un procent de 10% dintre
bolnavii acestui lot erau prezente ambele obiceiuri (fumat+consum alcool).(tabel 54) Bărbaţii incluşi în acest lot
erau fumători în proporţie de 58%, consumatori de alcool 23%, iar 17% dintre ei prezentau ambele obiceiuri
vicioase. Analizând femeile cuprinse în acelaşi lot, a reieşit ca 13% dintre ele erau fumătoare şi numai 8 (8%) erau
consumatoare de alcool.
În concluzie, 68% dintre bolnavii incluşi în Lotul M prezentau cel puţin unul dintre cele două obiceiuri
vicioase, 40% fiind nefumători. (Conform datelor din tabelele 54, 55, 56 și figurile 26, 27).
TABEL 54: Repartiţia pacienţilor din Lotul M pe grupe de vârstă, sex şi obiceiuri vicioase
OBICEIURI VICIOASE
SEX F % F+D+A % F+A % F+D % A % NEFUM % TOTAL %
M 41 27 4 3 14 9 1 1 8 5 31 21 99 66
F 17 12 - - 1 1 -
- 7 5 29 19 52 34
TOTAL 58 39 4 3 15 10 1 1 15 10 60 40 151 100 F: FUMAT D: DROGURI IV A: ALCOOL
Figura nr 26: Reprezentarea grafică a datelor din tabelul 54
TABEL 55: Repartiţia pacienţilor din Lotul M în funcţie de obiceiuri vicioase şi mediul de
provenienţă
OBICEIURI VICIOASE
MEDIU F % F+D+A % F+A % F+D % A % NEFUM % TOTAL %
R 39 26 4 3 8 5 1 1 8 5 34 23 94 62
U 19 13 - - 7 5 -
- 7 5 26 17 57 38
TOTAL 58 39 4 3 15 10 1 1 13 6 60 41 151 100 F: FUMAT D: DROGURI IV A: ALCOOL
0204060
M
F
Figura nr 27: Reprezentarea grafică a datelor din tabelul 55
TABEL 56: Repartiţia pacienţilor din Lotul M în funcţie de obiceiuri vicioase, sex şi mediul de
provenienţă
SEX MEDIU
OBICEIURI VICIOASE
F % F+D+A % F+A % F+D % A % NEFUM % TOTAL %
R 26 17 4 3 8 5 1 1 6 4 18 12 63 42
M
U 15 10
- - 6 4
-
- 2 1 13 9 36 24
R 13 9
- -
-
-
-
- 2 1 16 11 31 21
F
U 4 3
- - 1 1
-
- 13 9 21 13
TOTAL 58 39 4 3 15 10 1 1 13 6 60 41 151 100
F: FUMAT D: DROGURI IV A: ALCOOL
Depistarea tuberculozei la bolnavii incluşi în Lotul M a fost predominant pasivă (61%); prin adresarea
bolnavului la medic pentru simptome, numai 13% dintre aceştia au fost depistaţi prin acţiuni speciale întreprinse
de personalul medical, adică în mod activ, iar 26% au fost descoperiţi ocazional, prin examene medicale efectuate
în cu totul alt scop (Tabelele 57, 58, 59 si figura 28, 29,30 ).
TABEL 57: Repartiţia pacienţilor din Lotul M în funcţie de modul de depistare al tuberculozei şi
mediul de provenienţă
MEDIU A % P % O % TOTAL %
U 7 5 33 22 17 11 57 38
R 12 8 59 39 23 15 94 62
TOTAL 19 13 92 61 40 26 151 100 A: ACTIVĂ P: PASIVĂ O: OCAZIONALĂ
0
10
20
30
40
R
U
Figura nr. 28: Reprezentarea grafică a datelor din tabelul 57
Se observă din tabelul nr 58 că, indiferent de sex, depistarea s-a efectuat în mod pasiv, 61% din bolnavii
luați in studiu în lotul M, 38 % la barbați și 25% la femei.
TABEL 58: Repartiţia pacienţilor din Lotul M în funcţie de modul de depistare al tuberculozei şi
sex
SEX A % P % O % TOTAL %
M 14 9 54 38 31 21 99 66
F 5 3 38 25 9 6 52 34
TOTAL 19 13 92 61 40 26 151 100 A: ACTIVĂ P: PASIVĂ O: OCAZIONALĂ
Figura nr. 29: Reprezentarea grafică a datelor din tabelul 58
0%
20%
40%
60%
80%
100%
A P O
R
U
0
10
20
30
40
50
60
A P O
M
F
TABEL 59: Repartiţia pacienţilor din Lotul M în funcţie de modul de depistare al tuberculozei, sex
şi mediul de provenienţă
SEX
mediu depistare F % M % Total %
RURAL A 3 6% 9 9% 12 8%
O 4 8% 19 19% 23 15%
P 24 46% 35 35% 59 39%
RURAL Total 31 60% 63 64% 94 62%
URBAN A 2 4% 5 5% 7 5%
O 5 10% 12 12% 17 11%
P 14 27% 19 19% 33 22%
URBAN Total 21 40% 36 36% 57 38%
Total 52 100% 99 100% 151 100% A: ACTIVĂ P: PASIVĂ O: OCAZIONAL
Figura nr. 30: Reprezentarea grafică a datelor din tabelul 59
În funcţie de vechimea tratamentului, conform Programului Naţional de Control al Tuberculozei 2007-
2011, bolnavii lotului martor au fost împărţiţi în cazuri noi, cazuri la retratament şi cazuri cornice. (Tabel 60, figura
31)
TABEL 60: Repartiţia pacienţilor din Lotul M în funcţie sex şi istoricul terapeutic
SEX CN Re Cr TOTAL
MASC 47 50 2 99
FEM 32 20 0 52
TOTAL 79 70 2 151 CN: CAZ NOU Re: CAZ DE RETRATAMENT Cr: CAZ CRONIC
0
5
10
15
20
25
30
35
A O P A O P
RURAL URBAN
F
M
FIGURA nr.31 : Reprezentarea grafică a datelor din tabelul 60
CN: CAZ NOU Re: CAZ DE RETRATAMENT Cr: CAZ CRONIC
Analizând repartiţia pe sexe a tipului de pacienţi din Lotul M, remarcăm proporţia relativ egală a cazurilor
noi şi de retratament. De remarcat este procentul mai mare al cazurilor aflate la retratament din rândul bărbaţilor.
Din cele trei cazuri de tuberculoză cronică doua au fost de asemenea întălnite la bărbaţi.
Simptomatologia clinic, prezentă la internare, a bolnavilor din Lotul M a fost polimorfă şi nespecifică,
aceştia prezentând cel puţin două simptome sau semne clinice specificate în tabelul 61 si figurile 32, 33. Chiar şi la
bolnavii descoperiţi ocazional, s-a constatat că, acestia prezentau cel puţin un simptom neglijat in momentul
depistarii si care a fost relatat de pacient cu ocazia anamnezei amanuntite si sustinute.
Simptomele cel mai des întălnite au fost: inapetenţa, astenia fizică, tusea cu expectoraţie şi transpiraţiile
nocturne. Nu au fost diferenţe semnificative între cele două sexe privind simptomatologia de debut.
TABEL 61: Ponderea simptomatologiei clinice la internare la bolnavii din lotul M
SIMPTOMATOLOGIE CLINICĂ BĂRBAŢI % FEMEI %
TUSE SEACĂ 11 7% 29 14%
TUSE PRODUCTIVA 28 18% 31 15%
TRANSPIRAŢII NOCTURNE 25 16% 29 14%
INAPETENŢĂ 40 26% 43 21%
SCĂDERE PONDERALĂ 16 10% 29 14%
HEMOPTIZII 11 7% 15 7%
ASTENIE FIZICĂ 25 16% 28 14%
151 100% 204 100%
0
10
20
30
40
50
CN Re Cr
MASC
FEM
Figura nr. 32: Reprezentarea grafică a datelor din tabelul 61
Figura nr. 33: Reprezentarea grafică a datelor din tabelul 61 în funcţie de sex
Analizând localizarea tuberculozei la pacienţii din Lotul M, am constatat că aceştia prezintă în proporţii
egale leziuni pulmonare uni sau bilaterale. Prezentăm în tabelul 62 repartiţia pacienţilor din Lotul M în funcţie de
tipu lanatomo- radiologic de tuberculoză, mod de depistare şi sex.
01020304050
BARBATI
FEMEI
TABEL 62: Repartiţia pacienţilor din Lotul M în funcţie de tipul anatomo - radiologic de
tuberculoză, mod de depistare şi sex
leziu
ni
sex
dep
ista
reC
%IN
%IU
%M
IL%
P%
Tota
l%
bil
FA
12
%1
5%
21
%
O1
2%
14
%2
6%
15
%5
3%
P7
11
%3
12
%3
8%
31
4%
16
11
%
F T
ota
l9
14
%4
16
%5
14
%5
24
%2
31
5%
MA
46
%1
20
%1
5%
64
%
O8
13
%3
12
%5
14
%1
20
%1
5%
18
12
%
P1
32
0%
31
2%
61
7%
73
3%
29
19
%
M T
ota
l2
53
9%
62
4%
11
31
%2
40
%9
43
%5
33
5%
bil
To
tal
34
53
%1
04
0%
16
44
%2
40
%1
46
7%
76
50
%
un
iF
A2
6%
15
%3
2%
O1
2%
31
2%
43
%
P1
01
6%
28
%6
17
%4
19
%2
21
5%
F T
ota
l1
11
7%
52
0%
82
2%
52
4%
29
19
%
MA
46
%2
8%
26
%8
5%
O4
6%
41
6%
51
4%
13
9%
P1
11
7%
41
6%
51
4%
36
0%
21
0%
25
17
%
M T
ota
l1
93
0%
10
40
%1
23
3%
36
0%
21
0%
46
30
%
un
i To
tal
30
47
%1
56
0%
20
56
%3
60
%7
33
%7
55
0%
Tota
l6
41
00
%2
51
00
%3
61
00
%5
10
0%
21
10
0%
15
11
00
%
rx p
ulm
A: ACTIVĂ MIL: MILIARĂ P: PASIVĂ PL: PLEUREZIE O: OCAZIONALĂ BIL: LEZIUNI BILATERALE C: CAVITARĂ UNI: LEZIUNI UNILATERALE IU: INFILTRATIV ULCERAT IN: INFILTRATIV NODULAR
Analizând repartiţia formelor anatomo- radiologice de tuberculoză pulmonară pe grupe de vârstă şi sex
am observat următoarele (Tabel 63): formele cavitare sunt cele mai frecvente (29%) la bărbaţi, (13%) la femei. Am
întânlit 3% cazuri de tuberculoză miliară, toate la bărbaţi. Pleureziile bacilare s-au întâlnit în procente egale, atât la
bărbaţi cât şi la femei. Prezentam aceste date si in fuctie de repartitia pe grupe de varsta a pacientilor din lotul
martor.
TABEL 63: Repartiţia pacienţilor din Lotul M în funcţie de forma anatomo- radiologică de
tuberculoză, vârstă şi sex
<20 %
20-30 %
30--40 %
40-50 %
50-60 %
>60 %
TOTAL %
C
-
- 13 9 19 13 7 5 5 3
-
- 44 29
IU
-
- 6 4 4 3 5 3 8 5
-
- 23 15
M IN -
- 9 6 2 1 5 3
-
-
-
- 16 11
P
-
- 7 5 2 1 1 1 1 1
-
- 11 7
MIL
-
- 3 2
-
- 1 1 1 1
-
- 5 3
C
-
- 7 5 6 4 3 2 4 3
-
- 20 13
F IU
-
- 9 6 3 2
- - 1 1
-
- 13 9
IN
-
- 5 3 2 1 1 1 1 1
-
- 9 6
P
-
- 3 2 5 3 2 1 -
-
-
- 10 7
MIL
-
-
-
-
-
-
-
- -
-
-
- - -
TOTAL
-
- 62 42 43
27 25 17 21
14
-
- 151 100
C: CAVITARĂ IU: INFILTRATIV ULCERAT IN: INFILTRATIV NODULAR MIL: MILIARĂ P: PLEUREZIE
Situaţia bacteriologică a bolnavilor din Lotul M a fost următoarea: 52,98% dintre ei au avut un examen
microscopic pozitiv pentru BAAR, confirmările bacteriologice mai numeroase fiind la bărbaţi, 55,24% au avut
culturi pozitive, iar 28,47% din întregul lot au fost confirmaţi bacteriologic prin microscopie şi cultură (Tabelele 64,
65, 66, 67 si figurile 34,35, 36).
TABEL 64: Repartiţia pacienţilor din Lotul M în funcţie de situaţia bacteriologică la examenul
microscopic
N: EXAMEN MICROSCOPIC SPUTĂ NEGATIV POZ: EXAMEN MICROSCOPIC SPUTĂ POZITIV
MICROSCOPIE Total
N 80
Poz 71
Total 151
Figura nr. 34: Reprezentarea grafică a datelor din tabelul 64
TABEL 65: Procentul examenelor bacteriologice microscopic pozitive la bolnavii din Lotul M
MICROSCOPIE F M Total
N 28 52 80
Poz 24 47 71
Total 52 99 151 N: EXAMEN MICROSCOPIC SPUTĂ NEGATIV POZ: EXAMEN MICROSCOPIC SPUTĂ POZITIV
Figura nr. 35: Reprezentarea grafică a datelor din tabelul 65
TABEL 66: Procentul examenelor bacteriologice Bk microscopie pozitive la pacienţii din Lotul M,
în funcţie de modul de depistare al tuberculozei
depistare
MICROSCOPIE sex A % O % P % Total %
N F 2 11% 8 20% 18 20% 28 19%
M 4 21% 18 45% 30 33% 52 34%
N Total 6 32% 26 65% 48 52% 80 53%
Poz F 3 16% 1 3% 20 22% 24 16%
M 10 53% 13 33% 24 26% 47 31%
Poz Total 13 68% 14 35% 44 48% 71 47%
Total 19 100% 40 100% 92 100% 151 100%
N
Poz
0
20
40
60
N
Poz
Figura nr. 36: Reprezentarea grafică a datelor din tabelul 66
A: DEPISTARE ACTIVĂ O: DEPISTARE OCAZIONALĂ P: DEPISTARE PASIVĂ N:EXAMEN MICROSCOPIC NEGATIV Poz: EXAMEN MICROSCOPIC POZITIV
TABEL 67: Situaţia bacteriologică a pacienţilor din Lotul M în fucţie de confirmarea
bacteriologică la microscopie şi cultură
MICROSCOPIE/CULTURĂ N- P+ Total
N 27 53 80
Poz 28 43 71
Total 55 96 151 N: EXAMEN MICROSCOPIC SPUTĂ NEGATIV N-: CULTURI Bk NEGATIVE
POZ: EXAMEN MICROSCOPIC SPUTĂ POZITIV P+: CULTURI Bk POZITIVE
Analiza aspectelor bacteriologice Bk pentru microscopie si cultura evidentiaza, din păcate, nu toţi bolnavii
care au primit TSS au fost confirmaţi la cultură Bk asa cum recomandă PNCT 2007-2011, doar 96 dintre cei 151 de
pacienţi luaţi în studiu îndeplinind acest criteriu. Acest lucru s-a datorat probabil unor neconcordanţe în
aprovizionarea cu medii de cultură a laboratorului de bacteriologie. (figura 37).
Figura nr. 37: Reprezentarea grafică a datelor din tabelul 67
05
1015202530
F M F M
N Poz
A
O
P
0
20
40
60
N- P+
N
Poz
Prezentăm în continuare şi situaţia bacteriologică la examen microscopic şi cultură în funcţie de istoricul
terapeutic al pacientului.(tabelul 68) Proporţia confirmărilor fie prin microscopie şi cultură, fie doar prin cultură a
fost mai mare în rândul celor aflaţi la retratament.(tabelul 69) Procentul de confirmări la cultură este egal la cele
două sexe. Am întâlnit şi cazuri la care confirmarea prin cultură a fost negativă dar imaginea radiologică,
coroborată cu anamneza, antecedentele patologice, datele epidemiologice şi evoluţia sub tratament au fost
evocatoare pentru diagnosticul de tuberculoză. Aceste situaţii s-au întâlnit pe perioade scurte de timp datorate
discontinuităţii în aprovizionarea cu medii de cultură a laboratorului de bacteriologie. (Tabel 69).
TABEL 68: Repartiţia pacienţilor din Lotul M în funcţie de situaţia bacteriologică (ex.
microscopic şi culturi) şi istoricul terapeutic
MICROSCOPIE CN/Re/Cr N- P+ Total
N CN 26 16 42
Re 1 37 38
N Total 27 53 80
Poz CN 21 16 37
Cr 2 2
Re 7 25 32
Poz Total 28 43 71
Total 55 96 151 N: EXAMEN MICROSCOPIC SPUTĂ NEGATIV POZ: EXAMEN MICROSCOPIC SPUTĂ POZITIV N-: CULTURĂ NEGATIVĂ P+: CULTURĂ POZITIVĂ CN: CAZ NOU RE: RETRATAMENT CR: CAZ CRONIC
TABEL 69: Repartiţia pacienţilor din Lotul M în funcţie de situaţia bacteriologică (ex.
Microscopic direct şi culturi) în funcţie de sex şi istoricul terapeutic
MICROSCOPIE sex CN/Re/Cr N- P+ Total
N F CN 8 9 17
Re 1 10 11
F Total 9 19 28
M CN 18 7 25
Re 27 27
M Total 18 34 52
N Total 53 80
Poz F CN 9 6 15
Re 9 9
F Total 9 15 24
M CN 1 10 22
Cr 2 2
Re 7 16 23
M Total 8 28 47
Poz Total 17 43 71 N: EXAMEN MICROSCOPIC SPUTĂ NEGATIV POZ: EXAMEN MICROSCOPIC SPUTĂ POZITIV N-: CULTURĂ NEGATIVĂ P+: CULTURĂ POZITIVĂ CN: CAZ NOU RE: RETRATAMENT CR: CAZ CRONIC
O asociere puternică a fost şi la grupa de vârstă 30-40 de ani la care riscul e dublu faţă de totalul bolnavilor studiaţi: OR=13, CI=3.139, 53.83, x²=15.97, p=0.123
ESTIMAREA RISCULUI OR ŞI LIMITELE INTERVALULUI DE ÎNCREDERE
TYPE VALUE LOWER, UPPER TYPE
CMLE Odds Ratio 12.38 3.159, 62.71¹ 2.75, 79.74¹
Mid-P Exact Fisher Exact
Odds Ratio 13 3.139, 53.83¹ Taylor series
Etiologic fraction in pop.(Efp|OR)
70.59% 54.24, 86.93
Etiologic fraction in exposed(Efe|OR)
92.31% 68.15, 98.14
*OR=13 CI=3.139, 53.83 x²=15.97 p=0.123
Am considerat interesant să stabilim relaţia asocierii formelor clinico-radiologice de TB pulmonar, diferent pe sexe, ştiind fiind ca tuberculoza e mai frecvent întâlnită la sexul masculine. Riscul relativ estimat a fost de OR=7, CI=2.714, 18.06, x²=18.28,p=0.132.
ESTIMAREA RISCULUI OR ŞI LIMITELE INTERVALULUI DE ÎNCREDERE
TYPE VALUE LOWER, UPPER TYPE
CMLE Odds Ratio 6.856 2.703, 18.64¹ 2.496, 20.67¹
Mid-P Exact Fisher Exact
Odds Ratio 7 2.714, 18.06¹ Taylor series
Etiologic fraction in pop.(Efp|OR)
61.54% 45.59, 77.49
Etiologic fraction in exposed(Efe|OR)
85.71% 63.15, 94.46
*OR=7 CI=2.714, 18.06 x²=18.28 p=0.132
Nu am găsit corelaţie semnificativ statistic între sexe şi formele de tuberculoză miliară. Am găsit corelaţie statistică între sexul feminin şi determinările bacilare la nivelul seroaselor OR=6, CI=0.3545, 101.6, x²=1.667, p=0.0985
ESTIMAREA RISCULUI OR ŞI LIMITELE INTERVALULUI DE ÎNCREDERE
TYPE VALUE LOWER, UPPER TYPE
CMLE Odds Ratio 4.918 0.31, 194¹ 0.218, 392¹
Mid-P Exact Fisher Exact
Odds Ratio 6 0.3545, 101.6¹ Taylor series
Etiologic fraction in pop.(Efp|OR)
55.56% -0.67, 100
Etiologic fraction in exposed(Efe|OR)
83.33% -100, 99.02
*OR=6, CI=0.3545, 101.6 x²=1.667 p=0.0985
Nu am găsit corelaţie statistică între formele anatomo-radilogice de tuberculoză şi provenienţa din mediul urban sau rural: OR=7.286, CI=2.643, 20.09, x²=16.73
ESTIMAREA RISCULUI OR ŞI LIMITELE INTERVALULUI DE ÎNCREDERE
TYPE VALUE LOWER, UPPER TYPE
CMLE Odds Ratio 7.112 2.627, 20.86¹ 2.404, 23.46¹
Mid-P Exact Fisher Exact
Odds Ratio 7.286 2,643, 20.09¹ Taylor series
Etiologic fraction in pop.(Efp|OR)
62.86% 46.18, 79.54
Etiologic fraction in exposed(Efe|OR)
86.27% 62.16, 95.02
*OR=7.286 CI=2.643, 20.09 x²=16.73 p=0.000
CONCLUZII
1. Tuberculoza este una dintre infecțiile oportuniste care pot complica evoluția infecției HIV-SIDA,
afectând imunitatea de tip celular, bacilul Koch fiind un micro-organism cu dezvoltare intracelulară ce provoacă
activarea mecanismelor de apărare de tip celular. Frecvența tuberculozei la populația infectată HIV-SIDA este o
reflectare a frecvenței tuberculozei în populația generală.
2. Virusul imunodeficienței umane (HIV) are atât un efect direct cât și unul indirect asupra incidenței
tuberculozei. Efectul direct este urmarea numărului crescut de cazuri printre infectații HIV datorită susceptibilității
crescute a acestora la boală. Efectul indirect constă în creșterea transmisiei infecției cu M.tuberculosis în
comunitățile cu un nivel înalt al dublei infecții HIV/TBC.
3. Tuberculoza este cea mai comună și mai frecventă infecție la pacienții HIV pozitivi din întreaga lume,
cele două infecții fiind o asociere reciproc dezavantajoasă.
4. Infecția HIV-SIDA accelerează evoluția infecției tuberculoase, recentă sau latentă, către tuberculoza
boală, în timp ce tuberculoza este cea mai frecventă cauză de deces pentru infectații HIV.
5. Trebuie folosite toate metodele pentru confirmarea rapidă a diagnosticului de tuberculoză la bolnavii
infectați HIV-SIDA, acest lucru ducând la reducerea consecințelor epidemiologice și la instituirea tratamentului
specific precoce cu posibilitatea de îmbunătățire a prognosticului acestor pacienți.
6. Comparând aspectele clinico-radiologice și bacteriologice ale tuberculozei la pacienții infectați HIV-SIDA în
lucrarea: “CERCETARI ASUPRA MANIFESTARILOR TUBERCULOASE PULMONARE SI EXTRAPULMONARE APARUTE LA
INFECTATII HIV”, am identificat o serie de particularități imprimate de asocierea acestor două comorbidități:
Comorbiditatea TBC/HIV-SIDA afectează în mod predominant bărbații din mediul urban.
Comorbiditatea TBC/HIV-SIDA afectează în proporții crescute grupele de vârstă până la 50 de ani, pe când
în lotul martor, unde nu exista aceasta asociere, tuberculoza , afecteză predominant grupa de vârstă 20-
35 de ani.
Polimorfismul simptomatic este o caracteristică a ambelor loturi de bolnavi, o parte din simptome fiind
recunoscute de către pacienți la anamneză, ei ignorând până la internare aceste simptome.
La bărbații infectați HIV-SIDA a predominat ca simptomatologie tusea productivă si hemoptizia, femeile
din același lot acuzând predominent tuse seacă și dureri toracice.
Modificările radiologice pulmonare ale bolnavilor din cele două loturi au fost polimorfe.
Localizarea la nivelul lobilor superiori și leziunile cavitare sunt mult mai rar întâlnite la pacienții infectați
HIV-SIDA decât la pacienții imunocompetenți.
Frecvente sunt, la infectații HIV-SIDA adenopatiile hilare bilaterale, miliara sau chiar absența modificărilor
radiologice pulmonare.
Miliara TBC am întâlnit-o în proporții egale la ambele sexe în lotul de cercetare A.
Tuberculoza sub forma limfadenitei intratoracice este frecvent asociată cu forme de tuberculoză
extrapulmonară.
Din punct de vedere al extinderii lezionale, bilateralitatea leziunilor pulmonare bacilare este mai frecventă
la pacienții HIV-SIDA decât la persoanele imunocompetente.
Frecvența crescută a pleureziilor bacilare și a determinărilor la nivelul seroaselor (pericard, peritoneu) la
pacienții din lotul A de cercetare, bolnavii HIV-SIDA.
Tuberculoza extrapulmonară a fost întâlnită la o treime dintre bolnavii din lotul A și o alta treime din
pacienții cu tuberculoză pulmonară asociau și tuberculoză extrapulmonară.
Procentul ridicat al depistărilor active a tuberculozei în rândul bolnavilor din lotul de cercetare A (91%), la
acești pacienți maladia HIV-SIDA fiind prima diagnosticată. Acești bolnavi erau în evidența medicului
infecționist și se efectuau periodic examene de spută , examene radiologice pulmonare, IDR la 2 U.I P.P.D.
La lotul A, confirmarea bacteriologică a cazului de îmbolnăvire tuberculoasă a fost de 42,94%, pozitivă la
examenul microscopic direct pentru cazurile noi și de 100% la cei cu recidivă sau cronici. 76,24% examene
pozitive la spută au fost la bărbați, deci putem spune că rezultatele au fost influențate de tipul pacientului
și de sexul acestuia.
Hemocultura pentru micobacterii este un mijloc valoros pentru confirmarea diagnosticului clinic de
tuberculoză la pacienții infectați HIV-SIDA care prezintă imagini radiologice cvasi-normale, la cei cu
meningite bacilare sau la cei cu forme de tuberculoze extrapulmonară.
Statusul imun al pacientului (numărul de limfocite CD4) corelează cu localizarea bolii și cu forma
radiologică de tuberculoză. În formele cu imunodeficiența moderată apar forme tipice de tuberculoză
pulmonară, în cele cu imunudeficiență severă apar forme atipice de tuberculoză pulmonară sau
extrapulmonară, iar în cele cu imunodeficiență profundă apare miliara bacilară și asocierea de tuberculoză
pulmonară și extrapulmonară.
Cunoașterea gradului de imunosupresie (raportul CD4/CD8) este important pentru evaluarea bolnavului
cu comorbiditatea HIV-TBC:
1. CD4<100 mm3
se asociază cu miliară bacilară.
2. CD4<200 mm3
se asociază cu adenopatiile mediastino hilare.
3. CD4>200 mm3
se asociază cu pleureziile.
Bolnavii cu dublă infecție TBC-HIV prezintă frecvent și alte infecții repiratorii pulmonare de tip oportunist.
RECOMANDĂRI
1. Folosirea tuturor mijloacelor de diagnostic clasice sau moderne pentru depistarea precoce a tuberculozei
la infectații HIV, acest lucru ameliorând prognosticul pacienților.
2. Testarea obligatorie a tuturor bolnavilor cu tuberculoză pentru HIV. Existența unui circuit informațional
între sectoarele medicale care îngrijesc acești pacienți, știut fiind că bolnavii HIV-SIDA necesită consult
interdisciplinar dat fiind patologia asociată.
3. Conceperea unui document medical (caiet) sau al unui card al pacientului(colaborare cu CNSAS) care să
ușureze accesul la informații medicale a personalului medical implicat în rezolvarea acestor cazuri.
4. Implicarea medicului de familie al pacientului în finalizarea programului de tratament al acestuia.
5. Asistență socială pentru bolnavul dublu infectat cu TBC/HIV știut fiind că mulți dintre aceștia se confruntă
cu probleme sociale (lipsa locuinței sau a locului de muncă, consumatori de alcool sau droguri).
6. Asistență psihologică, a acestor pacienți, care să asigure complianța la tratament a celor două
comorbidități, ambele necesitând tratamente de lungă durată și controale periodice. Înfiinţarea de cabinete de
consultaţii psihologice cares ă funcţioneze pe lângă ambulatoriile care tratează cele două afecţiuni.
7. Optimizarea comunicării cu alte specialități, mai ales serviciile de ambulator, acești pacienți, dublu
infectați HIV-TBC având încă probleme de accesabilitate și adresabilitate la cabinetele de specialitate cu profil
conex patologiei avute.
8. Organizarea de simpozioane multidisciplinare pentru cei implicati în tratarea comorbidității HIV/TBC.