5/10/2018 036 Pascut M - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/036-pascut-m 1/3

 

SUBIECTUL 36DIAGNOSTICUL IMAGISTIC IN URGENŢE MEDICO-CHIRURGICALE ABDOMINALE

Conf. Dr. Magda Pascut – UMF "Victor Babes", Timisoara

Din punct de vedere semiotic, în radiologia clasică, urgenţele medico chirurgicale se manifestă prin pneumoperitoneu, nivele hidroaerice sau corp străin radioopac în tractul digestiv.

 Pneumoperitoneul - imagine radiotransparentă semilunară sub cupolele diafragmatice - semnifică prezenţade aer liber în peritoneu. Dacă pacientul este examinat în ortostatism, aerul se ridică sub cupolele diafragmatice.Dacă starea pacientului nu permite ortostatismul, aerul se poate vizualiza între faţa laterală a ficatului şi pereteleabdominal (pacientul în decubit lateral stâng, cu tub lateral) sau sub peretele abdominal anterior (pacientul îndecubil dorsal cu tubul orizontal).

Aerul pătrunde în peritoneu prin perforaţia unui organ cavitar (ulcer duodenal sau gastric perforat, cancer gastric / intestinal perforat ), ruperea unui organ cavitar (traumatisme, armă albă, etc) - urgenţe chirurgicale - sauiatrogen (postoperator, în scop diagnostic, post insuflaţie de trompe sau contact sexual recent).

În prezenţa pneumoperitoneului, subtanţele de contrast permise sunt cele hidrosolubile - Gastrografin - care pot pune în evidenţă locul perforaţiei.

 Nivelele hidroaerice - imagini mixte cu lichid inferior şi aer superior, cu limita dintre ele orizontală. Seevidenţiază pe o radiografie abdominală în ortostatism sau în decubit dorsal cu tub orizontal. Semnificaţianivelelor hidroaerice este de ocluzia intestinală (dinamică - postoperator, colică biliară, renală, modificărielectrolitice - sau mecanică endo sau extraluminală).

După aspectul şi dispoziţia nivelelor hidroaerice putem deduce locul ocluziei. Nivelele hidroaerice cu diametrul vertical mai mare decât cel orizontal (aspect de „ tuburi de orgă „) apar în

ocluziile de intestin subţire. Dacă ele se localizează în flancul şi hipocondrul stâng, ocluzia este pe jejun. Dacălocalizarea este în mezogastru, hipogastru şi fosa iliacă dreaptă, ocluzia este pe ileon.

 Nivelele hidroaerice cu diametrul orizontal mai mare decât cel vertical (aspect de „ cuiburi de rândunică „)ocluzia este pe colon. Dispoziţia lor este la periferia abdomenului în funcţie de anatomia topografică asegmentelor colorectale.

În ocluziile neglijate, nivelele hidroaerice sunt prezente pe tot tractul digestiv abdominal.O semnificaţie deosebită o are „ ansa sentinelă „- un nivel hidroaeric în hipocondrul stâng, eventual însoţit

de o pleurezie în cantitate mică în pleura stângă, modificări ce pot apărea într-o pancreatită acută.Corpul străin în tractul digestiv poate fi evidenţiat pe o radiografie toracică sau abdominală dacă este

radioopac. Se pot înghiţi ace, veselă, ceasuri sau întroduce pe cale rectală tuburi de spay sau diverse alte obiectece conţin atomi cu număr atomic mare.

URGENŢE ABDOMINALE

Sunt multiple putând fi grupate în următoarele sindroame :1. sindromul de iritaţie peritoneală,2. sindrom ocluziv,3. sindrom hemoragic,4. sindrom de torsiune de organ normal sau tumoral,5. sindrom abdominal supraacut,6. sindrom abdominal acut de origine vasculară,7. abdomen acut traumatic.Traumatismul abdominal Frecvenţa traumatismului abdominal în cadrul politraumatismelor este de 10 – 12%. În principiu, trebuie să

se acorde prioritate absolută oricărei leziuni precoce letale. Leziunile abdominale care interesează organelecavitare nu ameninţă imediat viaţa, pe când ruptura de organe parenchimatoase sau vase sunt marile urgenţe.Investigaţia de preferat este CT-ul. Radiografia abdominală pe gol poate depista pneumoperitoneul, nivelehidroaerice, leziuni asociate (coloană, bazin, coaste). Radiografia toracică furnizează date asupra stării parenchimului pulmonar, pleură, coaste şi diafragm.

CT-ul poate evidenţia: contuzie/ruptură de pancreas; contuzie/ruptură de ficat ± capsulă, contuzie/ruptură desplină ± capsulă, contuzie/ruptură renală ± capsulă ± căi de excreţie, ruptură de vezică urinară, sânge în

190

5/10/2018 036 Pascut M - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/036-pascut-m 2/3

 

  peritoneu, Douglas, spaţiul perihepatic, subhepatic, paracolic, bursa omentală, traumatismele căilor biliareextrahepatice, aer liber în cavitatea peritoneală.

Ecografia este orientativă.ERCP – poate fi folosit în scop diagnostic şi terapeutic prin plasare de stenturi.Arteriografia selectivă are, la fel, rol diagnostic şi terapeutic. Sindromul de iritaţie peritonealăEste cel mai frecvent. Poate fi chimic, caustic, bacterian sau mixt. Diagnosticul se bazează pe radiografia

abdominală pe gol ( peumoperitoneu, nivele hidroaerice ), examinarea cu substanţă de contrast hidrosolubilă încaz de suspiciune de perforaţie, ecografia ( pancreas, colecist, apendice, adenită, sarcină ), irigografie( diverticulită, sigmoidită ), CT pentru colecţii localizate ( abcesul bursei omentale, colecţii sub/perihepatice, paracolice, la nivelul promontoriului, pelviene laterale ).

Ocluziile intestinale - oprire completă şi persistentă a tranzitului intestinal determinată de o cauză macanicăsau dinamică care are ca şi consecinţă apariţia unor tulburări metabolice cu expresii la nivelul întreguluiorganism. Diagnosticul se precizează pe radiografia abdominală pe gol în ortostatism sau în decubit cu razăorizontală, irigografie, enteroclismă sau urmărire de tranzit pentru intestinul subţire, cu substanţă de contrasthidrosolubilă.

 Sindromul hemoragic poate fi dramatic. HDS = hemoragia de la esofag la unghiul Treitz; HDI - din restultractului digestiv. Examinarea cu substanţă de contrast nu aduce informaţii. Angiografia selectivă ( dupăendoscopie ) are rol diagnostic şi terapeutic. Ecografia Doppler de VP ( inversarea fluxului în sistemul port în

HTP ) aduce informaţii utile în diagnosticul varicelor. Sindromul torsiunii de organ = totalitatea tulburărilor consecutive fenomenului mecanic de rotire axială a

unor organe normale sau formaţiuni tumorale ( din puncul de vedere al tubului digestiv - apendice, diverticolMeckel, colon transvers, sigmoid, marele epiplon, etc. ). Pentru diagnostic apelăm la radiografia abdominală pegol, ecografie, eco Doppler, CT.

 Sindromul abdominal supraacut  Pancreatita acută - edem, hemoragie, necroză. Diagnosticul de urgenţă de pune pe CT. Ecografia poate fi

dificilă datorită parezei intestinale. Ea poate preciza litiaza biliară, eventual revărsat peripancreatic, perihepatic,omental, în Douglas sau paracolic.

În urmărirea evoluţiei PA se pot efectua: examenul baritat ( cu Gastrografin dacă se suspicionează fistuleinterne ), colangio-wirsungografia endoscopică, angiografia selectivă de trunchi celiac - în complicaţiilehemoragice - cu scop diagnostic şi terapeutic.

 Infarctul enteromezenteric poate fi arterial, venos, mixt sau fără obstrucţie vasculară (scăderea debituluicardiac, vasoconstricţie, deshidratare, şoc anafilactic, alergic ). Diagnosticul se bazează pe eco Doppler, +/- CT (nu aduce informaţii decisive în faza supraacută ), angioCT, angioIRM.

URGENŢE ONCOLOGICE

Pot fi grupate în:- efecte locale ale procesului malign- sindromul de VCS sau VCI- complicaţii tromboembolice cauzate de efectele sistemice ale tumorii- leziuni vasculare: legate de terapia intravasculară, leziuni vasculate post radioterapie, limfedemul cu

limfangită şi erizipel.Radiografia toraco-abdominală poate preciza perforaţia au ocluzia cancerelor digestive, investigaţiile cu

substanţă de contrast hidrosolubile se folosesc pentru dg. fistulelor. Angiografiile pot fi utile în scop diagnosticşi terapeutic.

BIBLIOGRAFIE

Megibow A., Balthazar E.J. – Computed Tomography of the Gastrointestinal Tract – 86Shaff M.I., Himmelfarb E.- The whirl sign:a CT finding in volvulus of the large bowel, J. Comput.Assist.Tomogr.9:410 – 412, 1985

191

5/10/2018 036 Pascut M - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/036-pascut-m 3/3